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HISTORIA CLINICA FAMILIAR ORIENTADA POR PROBLEMAS
Dra. Carmen Elisa Ruiz PuyanaEspecialista Medicina FamiliarUniversidad del ValleProfesora UMNG y El Bosque
•HISTORIA CLINICA FAMILIAR ORIENTADA POR PORBLEMAS• Es uno de los instrumentos de medicina familiar.
• Permite desarrollar eficientemente las funciones de acceso a los datos de los pacientes en forma rápida y exacta.
• Es un soporte para las acciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad
• Permite realizar investigación y genera la educación médica continua que se requiere.
•HISTORIA CLINICA FAMILIAR ORIENTADA POR PORBLEMAS
Objetivos:
• Comprender los fundamentos de HCOP
• Interpretar los motivos de consulta como problemas
• Definir las partes de la HCOP
• Aplicar la HCOP en la práctica cotidiana
•HCFOP: CARACTERÍSTICAS
La historia clínica es la
actividad más importante para
el Médico Familiar
La calidad en la ejecución es esencial para una atención
médica de calidad
Permite evaluar los servicios de
salud y las mejores
acciones en el cuidado médico
•HCFOP: CARACTERÍSTICAS
• Anamnesis
• Examen Físico
• Exámenes complementarios
Debe estar disponible y
debe contener claramente:
• Los datos deben ser hallados fácil y rápidamente
Deben ser legibles y con un lenguaje
comprensible
• pueda ser asequible a los otros prestadores de salud
Permitir que la evolución.
•HCOP: CARACTERÍSTICASRegistrar información exacta
y confiable a los auditores para elaborar las
evaluaciones de los procesos y de resultados en un sistema
de Garantía de la Calidad
Ofrecer información confiable en situaciones
legales
Compatible con la sistematización.
•CARACTERISTICAS H.C. TRADICIONAL
No se registran problemas
Para encontrar la información que se
busca se tiene que leer toda la historia
Se duplican acciones o se hacen sugerencias
innecesarias por parte de los ínter consultores
Es difícil seguir la evolución de un
problema específico
•PROBLEMA
Es todo aquello que requiere o puede
requerir una acción por parte del médico
o del agente de salud.
Es cualquier queja, observación o hecho que el paciente o el
médico perciben como una desviación
de la normalidad, que afecta o puede afectar la capacidad
funcional del paciente.
•PROBLEMA
• Un problema exige o puede exigir una acción.
• El enunciado del problema estará de acuerdo con lo que el médico conozca acerca del mismo en el momento de registrarlo.
• El enunciado será correcto siempre que refleje la realidad.
• Es correcto anotar dolor abdominal, no lo es “ probable úlcera péptica
Un problema
no exige un nivel previo
de Diagnóstico.
•PROBLEMA
•Artrosis Rodillas
•MelanomaDiagnóstico o enfermedad:
•Azoospermia
•Hipovitaminosis A
Deficiencia, incapacidad o
minusvalía:
•Cefalea
•MetrorragiaSíntomas:
•Soplos
•Edema palpebralSignos:
•Sedimento urinario patológico
•Hiperglicemia
Dato de estudio complementario
anormal:
• Eczema atópico
• Alergia al yodoAlergias:
• Rash cutáneo con penicilina
• Fotosensibilidad con tetraciclinas
Efecto adverso de un
medicamento:
• I.C.C.
• Colestásis Intra hepáticaSíndrome:
• Colecistectomía
• Hernio plastia
Intervención Quirúrgica:
• Fractura de tibia en accidente automovilísticoTraumatismos:
• Tabaquismo
• Hipercolesterolemia
• Antecedentes familiares
Factor de Riesgo
•PROBLEMA
• Divorcio
• Pérdida del empleo
Alteración familiar, social,
laboral:
• Tipo de personalidad
• Crisis familiar estructural
Trastorno psicológico /familiar:
• Paciente VIH positivo
• Falta de adherencia al tratamiento
Seguimiento de un paciente en
riesgo:
• Control de la salud
• Control prenatal
• Anticoncepción
Situación no patológica que
puede determinar una
acción
• Término vago:
• Dolorimiento
• Algo a descartar:
• Descartar Hepatitis
• Sospecha o diagnóstico probable:
• Posible hipotiroidismo
NO SON UN PROBLEMA;
•LISTA DE PROBLEMAS
• Se ubica en la primera página y actúa como un índice o tabla de contenidos.
• Enumera los problemas más significativos de la vida de un paciente
• Orienta sobre los factores que pueden afectar su manejo.
• Es un reflejo de la situación dinámica de la clínica de los pacientes
• Permite una rápida evaluación de la situación clínica
•PROBLEMAS
Activos:
• Son los que generan una acción o influyen activamente en el momento actual.
• Ej.: Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial, Depresión etc.
Inactivos:
• Son los que no requieren acción inmediata para los propósitos de diagnóstico y tratamiento, pero es útil que se muestren en la lista de problemas crónicos debido a que el conocimiento de su existencia afecta el manejo de otros.
• Ej.:Ca. de mama en la hermana, Antecedentes de consumo de cocaína.
•PROBLEMAS
• Debe registrarse la fecha del problema al lado del nombre del problema
• Los problemas activos se pueden volver inactivos y viceversa.
• Problemas agudos o transitorios son los que duran menos de 6 meses:
• EJ.: Esguince, lumbalgia, cuadro gripal.
•DATOS BASICOS DE HCFOP
BASE DE DATOSHistoria ClínicaExamen Físico
Datos PsicológicosEstudios deLaboratorio
LISTADO DE PROBLEMASAnatómicos FisiológicosPatológicos
SintomáticosSocial
EconómicoPsiquiátrico o comportamiento
NOTAS PROGRESIVAS•Subjetivo•Objetivo•Análisis o •Diagnóstico•Planes:
• Tratamiento• Seguimiento• Diagnóstico• Tamizaje• Consejería• Inmunizaciones• Quimioprofilaxis
DiagramasListado MedicamentosFamiliograma, Ecomapa
Actualización
constante
•NOTAS PROGRESIVAS: SOAP
Fecha:_____ Nombre__________________________________Problema No._____ Subjetivo: Queja del paciente
SíntomasAntecedentes FamiliaresHistoria SocialAntecedentes Personales
Objetivo:Hallazgos FísicosSignosDatos de Laboratorio
Análisis o Diagnóstico: Estado del ProblemaPlan: Terapéutico (Tx): medicamentos ordenados
Seguimiento (Mx): Tareas a seguir por el paciente (autocontrol), recomendaciones
Diagnóstico (Dx): Exámenes ordenados para aclarar diagnóstico diferencial
Educativo (Ex): Acciones para lograr adherencia a tratamiento, tipo de enfermedad, aclarar dudas sobre creencias.
Consignar qué se educó
Edad 25 años
Consulta por cefalea intensa de 10 días de
evolución, asociada a dificultad para
dormir, duerme solamente 3 horas al
comienzo de la noche; y se ha sentido con
sobre carga de trabajo. La cefalea se ubica
en la cara, aumenta al agacharse y en
ocasiones se ubica en región nucal y
cuello
Trabaja 8 horas frente al computador y
estudia en jornada nocturna en la
universidad.
AP: Bajo peso.Rinitis alérgica
AF: Madre hipertensa, padre diabético
AQ:Amigdalectomía a los 14 años.
Afarmacológicos: (-)
A.Alérgicos: Polvo, camarones, penicilina.
G/O: G2P1A1
2007
Marzo
23
7:
00
Dolor a la palpación de cuello y nuca con
Puntos gatillo en cuello, espalda dorsal, en
Caderas y muslo.s
Dolor a la palpación de nervios supraóticos
bilaterales, transiluminación positiva.
Hipertrofia de cornetes y rinorrea purulenta
posterior, marcada halitosis
138/90
70 x’
19 x´
37°
Sat:90
%
75kg
T:1.60
PA:90
15
I.Adulto Joven
II.Familia en Etapa de
-Expansión
-Fase:
-Estadio: Procreación
Tipología Familia
III. Fibromialgia
Insomnio terminal
Sinusitis frontal
Hipertrofia Cornetes
Sobrecarga laboral
IV.Riesgos
Depresión
Transtorno reflractivos
Amoxacilina 500mg
C/8horas #45
Acetaminofén 500mg
C/8horas #40
Trazodone 50 mg
C/noche #30
Rx senos paranasales
Recomendaciones
Manejo Estrés,
utilización
Recursos familiares
para el cuidado del
hijo
Ejercicio durante el
uso del computador y
mejorar postura
Control en 15 días
Edad40años
Consulta control en el momento
asintomática
Antecedentes:
Hipertensión arterial en manejo con
Losartán 50 mg cada 12 horas
Diabetes mellitus tipo 2 en manejo con
Metformina 850 mg con el almuerzo
Acido acetil salicílico 100 mg cada dia
Casada con Pedro Martínez 44 años
Tienen 3 hijos: Lina de 22 años
Carlos 19 año y Patricia de 8 años
Viven juntos y tiene relacion dificil con
Carlos
Trae paraclínicos:
Glicemia basal: 250 mg/dl-HbA1c 9% -
Cr: 1 mg/dl CT: 230 TG: 350 HDL: 40 –
TSH 15- microalbum:200 mg/24h-K:4-
EKG: BCRDAH- Citología
cervicovaginal: ASCUS
2007
Marzo
23
7:
00
138/90
68 x’
37°
I. Adulto joven- Intimidad
Vs aislamiento
II. Familia en Etapa de
- apertura
-Fase: plataforma de lanza
-Estadio: emancipación
Tipología Familia nuclear
III. DM tipo 2 no controlada
Hipertensión arterial no contr
Dislipidemia mixta
Sobrepeso IMC 29 kg/m2
ERC estadio 2
Hipotiroidismo
BCRDAH
Falla cardiaca estadio A
Síndrome metabólico
ASCUS
Relación estresante
Micro albuminuria
Disfunción familiar moderada
IV. Riesgos
Depresión
Enfermedad coronaria
Evento cerebro vascular
Ca de cervix
Obesidad
Enferm renal cronica
Mantenimiento salud:
Tamizaje: visual
Transtorno reflractivos
138/90
70 x’
19 x´
37°
Sat:90
%
75kg
T:1.60
PA:90
13
Sin cambios al examen físico
EL FAMILIOGRAMA
Hombre
Mujer
Sexo indeterminado
Embarazo
a
Suicidio
Adoptada
Muerte (M)
Gemelos
Hermanos
Mortinatos
ambos sexos
Aborto
Matrimonio(m)
Unión libre (u)
Separación (s)
Divorcio (d)
Conflictivas
Repulsivas
Dominante
Distante
En conflicto
Enlace
moderado
E. intenso
Separación emocional
Proceso Separación
Agresión física
Relación cont. Estable
Matrimonio consanguíneo
Unión con hijo no conviven
SE
>>>>>
-o-o-o-oFamilia
nuclear
Persona
índice
•FAMILIOGRAMA
•FORMATOS HCFOP
Familiograma y Ecomapa
Escala de reajuste social de Holmes y Rahe
Seguimiento de exámenes de laboratorio y Rx
Listado de medicamentos utilizados por el paciente
•AMERICAN BOARD OF FAMILY PRACTICE
• Los registros de la H.C. deben ser legibles
• PERFIL DEL PACIENTE:• Edad y fecha de nacimiento• Sexo• Ocupación• Nivel educativo alcanzado• Nivel socioeconómico• Estructura familiar• Patrón de actividad física• Peso, Talla, IMC• Tensión Arterial
Registros de los
RIPS(obligación del
prestador de salud)
•AMERICAN BOARD OF FAMILY PRACTICE
Factores de riesgo:
• Historia familiar de enfermedades hereditarias
• Hábitos como beber fumar
• Riesgos ambientales
• Estilo de vida
• Factores estresantes
•AMERICAN BOARD OF FAMILY PRACTICE
• Intolerancia a medicamentos
ALERGIAS:
• Enfermedades previas
• Cirugías previas
• Problemas menores recurrentes
Antecedentes Personales
•AMERICAN BOARD OF FAMILY PRACTICE
• Información adecuada y fácilmente identificable:
• Problema primario
• Asociación con otros problemas
• Medicinas que recibe
• Estado de inmunización
• Resultados de exámenes de laboratorio, Rx etc.
Registros de los
RIPS(obligación del
prestador de salud)
•AMERICAN BOARD OF FAMILY PRACTICE
•Notas progresivas bien organizadas y completas:
• Estado de salud del paciente
• Observaciones de los problemas del paciente
• Conclusiones
• Pruebas aplicadas
Reglamentación deLa Historia ClínicaResolución 1995
de 1999
•AMERICAN BOARD OF FAMILY PRACTICE
• Información adecuada sobre el manejo, por cada elemento del cuidado del paciente:
• Plan terapéutico
• Plan de seguimiento
• Educación al paciente
Registros de los
RIPS(obligación del
prestador de salud)