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HISTORIA CLINICA, EVALUACIN MULTIAXIALY LISTADOS DE VERIFICACIN

Mara Cristina Lozano Ospina Stephania Ruz MartnezOlga Lucia Rojas Morales Paula Andrea Victoria Londoo

TutorLus Eduardo Grajales Delgado

Corporacin Universitaria Minuto de DiosGuadalajara de Buga, Marzo 04 de 2015

HISTORIA CLINICA, EVALUACIN MULTIAXIAL Y LISTADOS DE VERIFICACIN

Mara Cristina Lozano Ospina Stephania Ruz MartnezOlga Lucia Rojas Morales Paula Andrea Victoria Londoo

TutorLus Eduardo Grajales Delgado

Modelos de Intervencin IVIII Semestre de PsicologaCorporacin Universitaria Minuto de DiosGuadalajara de Buga, Marzo 04 de 2015

HISTORIA CLNICA PSICOLGICA

N de Historia _________________Entrevistador _________________ Fecha 1ra consulta _________________

I. HISTORIA PERSONAL

Nombres ________________ Apellidos _________________Sexo M___ F___ Otro __Documento de identificacin __________________Edad actual___________________Fecha de Nacimiento ________________Direccin____________ Barrio ___________Telfono _________________ Celular________________________Nivel Educativo ____________________________ Estado Civil________________ Ocupacin __________________________ Email________________________________________ Acompaante SI __NO __

Nombre del acompaante _______________________Telfono__________________

Fue Remitido? SI___ NO___ Quien Remite ____________________________E.P.S_____________________Ciudad_____________Municipio________________ Departamento____________ Fecha de Evaluacin______________ Hora:_________

II. PROBLEMA ACTUAL1. Motivo de Consulta ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Inicio y curso (sntomas)_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Episodios previos(inicio y curso sntomas)

Tiempo del problema ________________________________________Que le sucedi ese da_______________________________________El da anterior______________________________________________

4. Antecedentes Mdicos Familiares _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 5. Antecedentes psicolgicos familiares _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________6. Antecedentes mdicos personales

Actualmente padece alguna enfermedad? SI__ NO__Cual__________________________________ Esta siendo tratada? SI__ NO__ Toma medicamentos? SI__ NO__ Cual_____________________________________

Consume Alcohol SI__ NO__ Frecuencia SI__ NO__ Consume SPA SI__ NO__ Frecuencia SI__ NO__ Consume Tabaco SI__ NO__ Frecuencia SI__ NO__ Otras Adicciones SI__NO__Cuales_______________________________________________________Qu tipo de sustancias consume:_________________________________________III. DIAGNOSTICO_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IV. PLAN DE TRATAMIENTO7. Impresin diagnostica______________________________________________________________________________________________________________________________________8. reas de intervencin ______________________________________________________________________________________________________________________________________9. Pruebas aplicadas______________________________________________________________________________________________________________________________________10. Interpretacin de las pruebas______________________________________________________________________________________________________________________________________11. Modelo teraputico a utilizar______________________________________________________________________________________________________________________________________

EVALUACIN MULTIAXIAL El siguiente formato se presenta como un posible aplicativo para informar acerca delas evaluaciones multiaxiales.La informacin del formato no es la misma para los diferentes profesionales, esto depende de las necesidades. Eje I: Trastornos clnicosOtrosproblemas que pueden ser objeto de atencinCdigo diagnstico Nombre DSM-IV___ ___ ___ . ___ ___ ____________________________________________ ___ ___ . ___ ___ ____________________________________________ ___ ___ . ___ ___ _________________________________________Eje II: Trastornos de la personalidadRetraso mentalCdigo diagnstico Nombre DSM-IV___ ___ ___ . ___ ___ ____________________________________________ ___ ___ . ___ ___ _________________________________________Eje III: Enfermedades mdicasCdigo o CIE-9-MC Nombre CIE-10 o CIE-9-MC___ ___ ___ . ___ ___ ____________________________________________ ___ ___ . ___ ___ ____________________________________________ ___ ___ . ___ ___ _________________________________________

Eje IV: Problemas psicosociales y ambientalesVerificar:Problemas relativos al grupo primario.Especificar: _______________________________________________________Problemas relativos al ambiente social.Especificar: _______________________________________________________Problemas relacionados con la enseanza.Especificar: _______________________________________________________Problemas laborales.Especificar: _______________________________________________________Problemas de vivienda.Especificar: _______________________________________________________Problemas econmicos.Especificar: _______________________________________________________Problemas relativos al acceso a los servicios mdicos.Especificar: _______________________________________________________Problemas relativos a la interaccin con el sistema legal o el crimenEspecificar: _______________________________________________________Otros problemas psicosociales y ambientalesEspecificar: _______________________________________________________

Eje V: Escala de Evaluacin de la actividad globalPuntuacin: _______________________________________________________Perodo de tiempo: __________________________________________________

LISTADO DE VERIFICACIN SOMTICA

SINTOMASSINO

Presenta sudoracin

Presenta enrojecimiento del rostro

Presenta dolores de distinto tipo

Presenta temblores

Presenta insomnio

Presenta fatiga

Presenta salivacin

Presenta taquicardia

Presenta orina frecuente

LISTADO DE VERIFICACIN EMOCIONAL

SINTOMASSINO

Presenta risa desmesurada

Presenta llanto incontrolable

Presenta ira

Presenta miedo

Presenta impaciencia

Presenta angustia

Presenta frustracin

Presenta ansiedad

Se exalta ante una pregunta

LISTADO DE VERIFICACIN COGNITIVA COMPORTAMENTALESSINTOMASSINO

Actividad mental acelerada

Prdida del sentido del humor

Perdida de la memoria

Presenta estados de nerviosismos diversos (como comerse las ua o no poder quedarse quieto)

Presenta trastornos alimenticios

Presenta Hiperquinesia (hiperactividad)

Presenta indecisin

Fuma

LISTADO DE VERIFICACIN ECONMICASINTOMASSINO

Empleado

Desempleado

Independiente

Madre comunitaria

Educador

Empleado con salario integral

Fuerzas militares

Pensionado

Empresario

Funcionario publico

LISTADO DE VERIFICACIN ESCOLAR

SINTOMASSINO

Primaria

Bachillerato

Tcnico

Tecnlogo

Universitario

Posgrado

Maestra

Doctorado