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5/9/2018 Historia Clinica Orientada Por Problemas Dr
Barrantes
BARRANTESCABRERAMoises'En las decadas del 70 y 80 del siglo
pasado, en laEscuela de Medicina de la Universidad Nacional
deTrujillo, especialmente en el DepartamentoAcademico deMedicina,
se vivio un proceso intensode conceptualizacion e implementacion de
un nuevomodelo de historia clinica, como instrumentoutilizado en la
docencia y atencion de pacientes. Esteproceso tuvo como escenario
principal al HospitalRegional Docente. Dos profesores habian
viajado alos Estados Unidos de Norteamerica, OrlandoHernandez Diaz
y Cesar Jaramillo Vereau, quienestuvieron la oportunidad de recibir
informacion deprimera mana del creador del modelo de
HistoriaClinica Orientada a Problemas, Lawrence Weed. Enel trabajo
que sigue estamos presentando losaspectos principales de los
cambios que sucedieronen la Escuela de Medicina de Trujillo y los
aportes enel desarrollo de este modelo de Historia
Clinica.Profesores ligados al quehacer de la educacionmedica y la
epistemologia estan comprometidos enesta tarea.La Historia Clinic a
es el documento que utiliza elprofesional de salud para registrar
los hechos acercade la realidad sobre las caracteristicas de un
huesped,del proceso patologico que sufre y del ambiente ycontexto
en el que se desenvuelve. Es el registro dela realidad biologica,
psicologica y social que viveun ser humano.La historia clinica
clasica, universalmente utilizada,es hecha algunas veces con
minuciosidad y otras demanera superficial, de acuerdo a las
cualidades de lapersona que realiza la historia y al medio en el
quetrabaja. Pero las partes de este documento sonesencialmente
iguales, pues tiene dos componentes:La anamnesis y el examen
fisico.La anamnesis suele incluir datos de los siguientesaspectos:
Filiacion, enfermedad actual, molestiaprincipal, tiempo de
enfermedad, enfermedad actual,forma de comienzo y curso de la
enfermedad,antecedentes patologicos, antecedentes familiares
yrevision de organos y sistemas.1 Profesor deMedicina de la
UNTEspecialista en Desarrollo UniversitarioIntegrante de la
Organizacion LatinoAmericana GARB(Grupo deApoyo al Trabajo en
Red)
El examen fisico incluye el registro de signos
vitales,somatometria, apreciacion general y la informacionque
serecoge al examinar los organos y aparatos de lacabeza, del
cuello, del torax y abdomen y de lasextremidades; terminando con la
exploracion de lossistemas musculoesqueletico y nervioso.Con esta
informacion registrada, los profesionales desalud suelen, de manera
brusca, dar elpaso siguiente,que consiste en la formulacion de los
diagnosticos ytratamientos que se administran al paciente. Estepaso
importante adquiere relevancia y determinadacalidad en
correspondencia con las competencias ycalificaciones del medico
0profesional que procesaesta historia clinica. Asi pueden haber
historias muybien logradas y otras que son mas bien superficiales
ycortas. Tambien en esta historia se acostumbra aregistrar el
resultado de los ex am en escomplementarios, los informes de
otrosprofesionales de salud tales como notas deenfermeras,
fisiatras, odontologos y de losconsultores que con frecuencia son
requeridos.Pero existe en este documento un aspecto porresolver que
es el siguiente: l,Como se realiza el pasodesde la informacion
recolectada hasta llegar a laformulacion del diagnostico? 10 que
vamos acomentar a continuacion.De los datos al
diagn6sticoRecolectada la informacion, luego se formula
eldiagnostico que, sensu estricto, es un procesocomplejo que
demanda la participacion delrazonamiento de alto nivel y la
rutilizacion deaspectos cognitivos basicos que debe reunir elmedico
0persona que realiza este paso.En la creacion de conocimiento, para
formar unconcepto sobre un objeto, la primera fase 10constituye la
observacion del objeto (fase fisiologicao fisica) y luego la
elaboracion del razonamientoque permita reproducir en lamente las
caracteristicasesenciales del objeto (fase racional). En realidad
parala creacion de conocimiento los epistemologossefialan que
suceden los siguientes procesos:
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De la historia clinica ... Analisis de las caracteristicas del
objeto(descomponer al objeto en sus partes). Sintesis (reunir las
partes del objeto). Abstracci6n (captar los elementosesenciales del
objeto).Generalizacion (darle un nombre a1conocimiento creado).
Captar la realidad acerca de las caracteristicas de unser
humano, de su proceso patologico y del contextosocial en el que se
desenvuelve es cumplir con elproceso de observacion (en gran parte
corresponde ala fase fisiologica sensorial), que luego debe
sersometida al proceso racional para emitir una opiniono enunciado
queexplique el hecho 0 categoria pato16gica que tienedeterminada a
la persona como causante de su mal(es el diagnostico), Este paso es
complejo como ya seha dicho y requiere de competencias cognitivas
yhabilidades en el razonamiento para ser mas certeroen la
formulacion del diagnostico,En general y en forma resumida podemos
sefialarque en las Escuelas de Medicina y en la practicaprofesional
este proceso se ha ido y se vieneresolviendo de tres maneras, con
mayor 0 menorrigurosidad:
1. Llegar al diagnostico por aproximacionsindromica, En esta
estrategia metodo16gicase utiliza la formulacion de los
denominadossindromes como intermediarios entre larealidad y el
diagn6stico. Pero esteprocedimiento ha devenido en el abuso,
laconfusion y la mala utilizacion delsignificado de la palabra
sindrome. Porejemplo, sefialar a cualquier molestia comosindrome,
tales como, sindrome febril,sindrome doloroso abdominal,
sindromerespiratorio, sindrome digestivo, etc.Existen algunos
lugares donde se sigueutilizando este recurso de
maneraincorrecta.2. Otra manera ha sido y es la de emplearhipotesis
transitorias hasta llegar a unahipotesis definitiva y mas
elaborada,ampliando el razonamiento deductivo.Realmente esta
estrategia estaria aplicandoel metodo de abdueclen de Charles
Peirce,que ultimamente esta siendo estudiado enalgunas escuelas
medicas.i 1)3. Estrategia metodo16gica de la Historia
Moises BarrantesClinica Orientada a Problemas, que nosvamos a
detener en comentar.
Historia Clinica Orientada al ProblemaLawrence Weed,
microbi6logo y cliniconorteamericano, en 1968 desarrollo un modelo
dehistoria clinica, en respuesta al desorden, ladesorganizacion y
la superficialidad con que semanejaba la informacion medica de los
pacientes enlos hospitales de los Estados Unidos, y por otro ladose
buscaba la mejor manera de iniciar los procesos deauditoria en los
hospitales (2).Mediante este modelo de historia clinic a se
permitiahacer un registro dinamico de la informacion sobre
larealidad biologica, psicologica y social del
paciente,favoreciendo la docencia, la investigacion, laasistencia y
la comunicaci6n. En esta historia se dalibertad para consignar
aquellos eventosrelacionados con los cuidados de los pacientes,
queno son diagnosticos medicos pero sipueden influir enel estado de
salud de las personas y que por 10tantopueden adquirir la categoria
de problema. Estahistoria viene sufriendo tambien la influencia y
losaportes de otros educadores medicos de distintoslugares del
mundo, pero en su version originalconstaba de 5 partes, que son las
siguientes:
1. Base de datos2. Lista de problemas3. Plan inicial de accion4.
Notas de evolucion de cada problema5. Rojas de flujo, donde se
registraban losresultados de los e x am en e scomplementarios y la
medicacionprescrita.Base deDatosLos aspectos fundamentales de esta
parte son losmismos que se registran con la historia
clinicaclasica, es decir, la informacion que se obtiene atraves del
interrogatorio y los hallazgos del examenfisico asi como los
resultados de los estudioscomplementarios que sue len
registrarsegeneralmente en la primera consulta. De maneraordenada
en esta seccion se registran los siguientesdatos:
Datos informativos (filiacion) Perfil del paciente
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De la historia clinica ... Molestia principalEnfennedad actual
Antecedentes personales y familiares yrevision por sistemas Examen
fisico Examenes complementarios
Un aporte particular de esta historia es el aspectoconocido como
perfil del paciente yaqui se recogeinformacion con relacion a las
caracteristicas de lapersona que se ha enfennado, el consumo
dealimentos en un dia cualquiera, su estilo de vida, larelacion
familiar y laboral, la opinion sobre supersona, aspectos de la
afectividad, proyectos devida y metas, hobbies 0 pasatiempos,
habitos, suestado economico (ingreso promedio mensual), suvivienda
y salubridad; tambien se registra su opinionsobre su enfennedad y
los medicos que 10 hanatendido y atienden y algunos datos
biograficospertinentes.En relacion a los antecedentes personales
yfamiliares, en este modelo seutiliza con frecuencia elfamiligrama
(representacion grafica de la familia).Lista de ProblemasEn la
Historia Clinica Orientada al Problema, L.Weed sefialo que "el
problema es todo aquello querequiere diagnostico, manejo posterior
0 interfierecon la calidad de vida, de acuerdo con la percepciondel
paciente". Uno de sus seguidores Rakel R.sefialaque "el problema es
cualquier item fisiologico,patologico, psicologico 0 social que sea
de interespara el medico 0el paciente" (3). Podemos
sefialar,entonces, de manera simple que para esta
estrategiametodologica "problema" es toda situacien 0estado real
que presenta el paciente y que necesitasolucion de dlagnostlco y
tratamiento.El problema rapidamente crea incertidumbre,ambigiiedad
y despierta interes (curiosidadepisternica), originando un
desequilibriomornentaneo y parcial en el observador(observadores)
cuya solucion no se percibe deinmediato.De esta manera podemos
obtener una lista grande yvariada de situaciones 0 hechos para
catalogarloscomo problemas y se pueden distribuir segundiversos
tipos. Por ejemplo: por el tiempo losproblemas pueden ser activos y
pasivos, por lascategorias estos pueden ser anatomicos,
fisiologicos,
' R e v i s t a . . J W t d i c a d e ' & u j i 1 l o
Moises Barrantessintomaticos, etiologicos, demograficos,
sociales ypsiquiatricos, Por su aparicion pueden ser nuevos
0conocidos. Por su duracion agudos y cronicos.Esta parte de la
Historia Clinica Orientada alProblema de L. Weed marca la
diferenciafundamental con el modelo de la historia clinicaclasica y
guia el trabajo del equipo medico acerca delenfoque del paciente y
su seguimiento. En elDepartamento de Medicina de la Escuela Medica
dela Universidad Nacional de Trujillo-Peru, lasocializacion de este
modelo creo intensa discusionentre destacados clinicos y educadores
medicospennitiendo hacer algunos aportes para contribuir almejor
procesamiento de la historia clinica, quesirvieron de ayuda para la
docencia y asistencia de lospacientes. Hemos trabajado en estas
arduasdiscusiones, entre otros, con Ramon Bocanegra,Percy Falcon,
Orlando Hernandez, Cesar Jaramillo,Victor Zavaleta y Virgilio
Rosell, quienes fueronseveros criticos de la Historia Clinica que
utilizaba elrecurso de la aproximacion sindromica para llegar
aldiagnostico, en especial cuando el pensamientomedico era muy
superficial.Un primer aspecto era entender el significado
deltermino "problema" que en este modelo de historiaclinic a se
aplica y su correspondencia con elsignificado que tiene en elmetodo
dela ciencia.En la metodologia de la ciencia "problema" esentendido
como la interrogante que surge al observarla realidad en la que se
relacionan variables y que haoriginado un vacio en el conocimiento
y por 10 tantonecesita respuesta. La respuesta a esta interrogante
esprecisamente la hipotesis, en la que estan tambienincluidas las
mismas variables consideradas en elproblema.Si aplicamos esta
definicion al termino "problema"de la historia cinica de L.Weed
vamos a considerarque tambien existe interrogante en este modelo
sinoque esta implicita y por ello, es que, cuando elproblema es de
naturaleza biologica 0psiquiatrica,solemos plantear de inmediato la
hipotesiscorrespondiente, es decir la respuesta a la preguntadel
problema.Cuando planteamos el siguiente problema: Ictericia,de
inmediato estamos pensando en una hipotesisdiagnostica aunque no
este explicitada. Puede ser queen el contexto de la historia clinic
a (base de datos)
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De fa historia clinica ...registrada, en este caso tengamos como
posibilidad ahepatitis viral tipo A. Quiere decir que el
problemaexplicitado podria haberse formulado de la
siguientemanera:registrada, en este caso tengamos como posibilidad
ahepatitis viral tipo A. Quiere decir que el problemaexplicitado
podria haberse formulado de la siguientemanera:l,Cual es la causa
de la Ictericia en este paciente?La respuesta es: la causa de la
Ictericia en estepaciente es hepatitis viral tipo A.Problema e
hipotesis funcionan en unidadepistemica, pero 10 que se plantea es
el problema y nolahipotesis que es su complemento, que en el
modelode L.Weed esta implicita.Por otro lado, la formulacion del
problema se hacesobre la base a la experiencia y al conocimiento
delobservador que ha seleccionado de la realidadrelevante de la
historia clinica, aquellos hechos quedeben ser procesados, sin
ninguna confusion, y, porello, debemos sefialar que no son
problemas losenunciados siguientes:
Un termino vago 0no concreto, como decirartropatia, hepatopatia,
procesorespiratorio.Algo a descartar, como por ejemplo,descartar
hipotiroidismo, descartardiabetes mellitus, descartar
lupuseritematoso sistemico,
Una sospecha 0 diagnostico probable,como decir probable artritis
reumatoide,probable tuberculosis pulmonar;conjeturas que podrian
mas bien serhipotesis y no problemas.
Plan inicialEn esta parte de la historia clinica orientada
alproblema se direccionan las acciones que se tomaranpara
comprobar, tratar y monitorear el estado de losproblemas y sus
hipotesis, Existe por consiguiente,tres tipos deplanes:
Plan diagnostico Plan terapeutico Plan de educacion
En el plan diagnostico, se ordenan los examenescomplementarios y
procedimientos para comprobar
Moises Barrantesla hipotesis diagnostic a implicitamente
planteada. Aproposito de este tema en la Escuela de Medicina dela
Universidad Nacional de Trujillo a los estudiantesde pre grado y de
residentado medico les ensefiamos aformular por escrito las
hipotesis diagnosticas antesde procesar el plan correspondiente.En
el plan terapeutico se registran las indicacionessobre las medidas
no farrnaco lo g icas yfarmacologicas para resolver los
problemas(enfermedades que aquejan al paciente).En el plan
educativo se realiza una breve descripcionde la informacion que se
proporciona al pacientesobre su enfermedad y las medidas
terapeuticas parasu recuperacion.Notas de evoluclenEs recomendacion
de todos los autores que en lahistoria clinica orientada al
problema se procesennotas de evolucion bien organizadas, ordenadas
y decontenido claro, y no muy extensas, sobre todo si setrata de
emplear este modelo en los consultoriosmedicos.Se analiza
cronologica y sistematicamente cada unode los problemas activos,
que estan numerados ytitulados en la lista que se ha escrito en la
primerapagina de la historia, debajo de los datos referencialesdel
paciente.La estructura de las notas de evolucion en estahistoria
consta de cuatro partes, siguiendo la pauta delapalabra SOAP, por
un acrostico en el idioma ingles,que se respeta en el idioma
espafiol segun el esquemasiguiente (4):S Sub'ective Datos
sub'etivos
Datos objetivosEvaluaci6nNuevos planes
o ObjectiveA AssesmentP Plan
En los datos subjetivos se consignan los datosrecogidos al
interrogar al paciente asi como lasimpresiones subjetivas del
medico.En los datos objetivos se anotan los datos positivos (ylos
negativos si el caso 10 requiere) del examen fisicoy examenes
complementarios.En la parte de la evaluacion el medico evalua
la
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De la historia clinica ...informacion anterior y expresa, por
medio de unenunciado, su opinion 0pensamiento con relacion alestado
actual del problema.Finalmente, en la parte del plan, el medico
actualizaen el momenta en que evalua los planes
diagnostico,terapeutico y educativo.Hojas de flujoLas hojas de
flujo son componentes de la historiaclinica donde se registra los
resultados de losexamenes complementarios, las
medicionesfundamentales que se hacen al paciente(somatometria) y la
medicacion prescrita. Estosregistros tienen la virtud de
proporcionarrapidamente informacion de la evolucion de un datode
interes sin tener que revisar toda la historiaclinica, como 10
seiiala Carlos Cantlla (4).Existe preocupacion permanente en la
docencia,asistencia y administracion hospitalaria por disponerde un
documento que retina informacion util,ordenada, sistematizada,
confiable, que sirva para lainvestigacion y que pueda ser sometida
a auditoriacon practicidad. Cuando se trata de documentos
depacientes hospitalizados, elaborados por medicosresidentes 0 por
intemos, las historias clinicaspueden ser muy amplias y la base de
datos resultarmuyextensa.La Escuela de Medicina de la Universidad
Nacionalde Trujillo tiene tres aportes fundamentales a
estemodelo:
1. Cuando se trata de problemas medicos, eltermino problema
tiene la connotacion quese le da en el metodo de la ciencia,
cuyospasos son los siguientes: Realidad (base de datos)
Problema (interrogante implicita 0explicita) Hipotesis
(posibilidad diagnostica) Plan de comprobacionConclusion
2. Para propositos de docencia y asistencia losestudiantes de
pre grado, intemos demedicina y residentes deben explicitar
lashipotesis diagnosticas despues de laformulacion del problema
:&vista . . .M l d i c a dt ' T n t j i U o
Moises Barrantes
3. Recogida la informacion por elinterrogatorio, examen fisico y
examenescomplementarios se elabora de maneraordenada el Resumen de
la Base de Datos.Este resumen de la base de datos sirve parala
elaboraci6n de los problemas del paciente.
Con el proposito de hacerla mas operativa y facil enla
aplicacion de la historia clinica orientada alproblema, se puede
elaborar un software que sea utilen el consultorio del medico. Este
softwarecontemplara el registro de la siguiente informacionBase de
datos
Resumen de la base de datos Listadeproblemas Plan inicial para
cada problema Notas de evolucion Rojas de flujo
El entrenamiento constante en el uso de este modelodara
resultados satisfactorios en ellugar donde se lautilice, 10 que
requiere del control por parte de lostutores y responsables de su
aplicacion, No son pocaslas desviaciones y mala aplicacion del
modelo que seobserva en los lugares donde se descuida este
control.Por ejemplo se ha observado que se confunde elproblema con
la hipotesis, que se hace una evolucionen conjunto del estado de
salud del paciente y no decada problema como exige el modelo y que
seelabora la historia clinica sin respetar todos suscomponentes,
por ignorancia, ociosidad 0 error. Delcuidado y la rigurosidad con
que se aplique elmodelodepende su exito,Referencias1. Atoche
Aliseda. La abduccion como cambioepistemico: C. S. Peirce y las
teorias epistemicosen inteligencia artificial. UNAM,
Mexico.Analogia 12 (1998),125-144.2. Weed Lawrence. Control de
calidad e historiaclinica.ArchIntemMed. Vol. 127. January 1971.
3. Rakel R. Texbook of Family Practise. 5th ed.Philadelphia,
PA.W.B Saunders, 1995.4. Cantale Carlos R. Historia Clinica
Orientada aProblemas; El Generalista. N 1 enero- febrero2002, pags.
29-32
