Historia clinica familiar orientada por problemas

Ministerio de Educación Ciencia y Tecnología de la Nación

Universidad Nacional de La RiojaDepartamento de Ciencias de la Salud

Y la Educación

Carrera: MEDICINA

Cátedra: ELECTIVA II: MEDICINA FAMILIAR

Curso: 3er. Año Cuatrimestre: 2do.

Profesor Titular: Feryala, Cecilia

Alumnos:

o Guerrero, Dante

o Toro, Darío

o Duarte, Daniel

o Burgos Espeche, Daiana

Año: 2011

Historia Clinica Familiar Orientada por ProblemasMedicina Familiar

INTRODUCCION

La medicina de familia postula un abordaje de los problemas de salud desde una perspectiva que considera al proceso salud-enfermedad como un proceso histórico y social, en el cual la familia representa el ámbito bio psicosocial más próximo en el que se juegan diferentes aspectos de las condiciones de salud de un individuo y una familia.

Entre sus muchos objetivos, la medicina familiar postula:

o Lograr la integralidad de la atención: el registro de datos debe dar cuenta de los aspectos sociales, económicos, culturales, educacionales y familiares que Intervienen en el proceso salud-enfermedad de la familia.

o Sistematizar las tareas de prevención y promoción de la salud: a través de los que sirvan de registro sistematizados.

o Ser un instrumento adecuado para la evaluación de la calidad de atención.

o Ser una fuente de datos válidos para la investigación.o Ser instrumento único de registro de todo el equipo de salud: debe servir

de registro de la información necesaria y las actividades de todo el equipo.o Mejorar la atención continua.o Lograr una atención integrada.o Trabajar en equipo interdisciplinario.o Lograr un enfoque familiar y social.o Fomentar la Participación comunitaria.o Poner en énfasis en la Promoción de Salud.

Esto propone una nueva herramienta fundamental que es la Historia clínica Familiar orientada por problemas (HCOP), conforme a esta perspectiva de abordaje es necesario que el instrumento de registro que utiliza el médico de familia tenga en cuenta al individuo, la familia y comunidad. La HCOP se define como un registro escrito de todos los datos pertinentes al grupo familiar, esta información está relacionada con las características biológicas, socioeconómicas e higiénicas de la familia y sus integrantes.

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HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA A PROBLEMAS (Lawrence Weed, 1968)

En la década del ‘60, el microbiólogo Lawrence Weed desarrolló un modelo de his-toria clínica que permitía hacer un registro dinámico de la información, que favorecía la comunicación, la docencia y la investigación a la vez que también daba libertad para consignar aquellos eventos relacionados con los cuidados de los pacientes, que hasta el momento no habían sido tenidos en cuenta porque no eran diagnósticos médicos. A di-chos eventos los definió como "problemas" y a esta historia la denominó "historia clí-nica orientada a problemas" (HCOP). (Anexo 5)

En su estructura original esta historia estaba compuesta de cinco partes: la Base de Datos del paciente, la Lista de Problemas, un Plan Inicial de Acción (suprimida luego por Rakel), Notas de Evolución para cada problema consignado y Hojas de Flujo donde se registraban los resultados de exámenes complementarios y la medicación prescrita.

1. BASE DE DATOS DEL PACIENTE: Está constituida fundamentalmente por los datos obtenidos del interrogatorio, los

hallazgos del examen físico y los resultados de los estudios complementarios que se re-gistran generalmente en la primera consulta, algunos de los cuales deben re-interrogarse a lo largo de los subsiguientes encuentros con los pacientes. Forman parte de esta base:

Datos básicos de la familia: contiene información acerca de las características de la vivienda, quienes y en que trabajan, nivel de escolaridad. Estos datos permiten ha-cer una estimación del nivel socioeconómico, lo que va a determinar condiciones y esti-lo de vida que van a influir en forma positiva o negativa en el proceso salud-enfermedad de la familia. Estas pueden requerir intervenciones específicas de prevención, así como determinar las posibilidades y modalidad más convenientes de resolver un problema. Dentro del conjunto de datos básicos deben figurar también la investigación de factores de riesgo, considerando como tales a aquellas patologías que por tener un componente hereditario (DBT, algunas neoplasias), infectocontagioso (Chagas, TBC), psicosocial (alcoholismo, maltrato) o por ser de alta prevalencia (HTA, coronariopatías), pueden afectar la salud familiar y requerir una intervención preventiva o terapéutica del equipo de salud.

Familiograma: es la representación gráfica de la estructura y dinámica familiar, que permite en la historia clínica familiar el acceso rápido y conciso a una serie de datos relevantes en el abordaje familiar de los problemas de salud, entre los que podemos des-tacar:

conocer la estructura familiar, el tipo de familia y los subsistemas que en ella interaccionan.

Determinar la etapa del ciclo vital por la que está atravesando. Permite reconocer pautas generacionales repetidas (por ejemplo alcoho-

lismo, maltrato).

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Reconocer la presencia de acontecimientos vitales estresantes (pérdidas, embarazos, etc.)

Establecer el patrón de comunicación e interacción entre los distintos miembros.

¿QUÉ ES UN PROBLEMA?

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DATOS PERSONALES

ANTECEDENTES PERSONALES

ANTECEDENTES FAMILIARES

CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA

RIESGOS FAMILIARES

FAMILIOGRAMA


2. LISTADO DE PROBLEMASHablar de problemas en lugar de diagnóstico es más conveniente en Atención Pri-

maria porque muchas veces las consultas no concluyen con el reconocimiento de una entidad nosológica determinada y además, en general las conclusiones de nuestras con-sultas no se limitan al reconocimiento de un padecimiento físico, sino que se extienden a problemas de orden psicológico, familiar o social, que exceden la definición de diag-nóstico.

Según Weed, "Problema es todo aquello que requiera diagnóstico, manejo poste-rior, o interfiera con la calidad de vida, de acuerdo con la percepción del pa -ciente.” Más actualmente, se considera un problema a toda enfermedad, trastorno o anomalía dentro del campo bio psicosocial de la salud del paciente que deba ser objeto de atención por parte de los profesionales de la salud (Zurro, M. 1994).

La construcción del listado de problemas se realiza a partir de los datos básicos y de los datos recabados en la entrevista, examen físico y estudios complementarios en las sucesivas consultas.

SON PROBLEMAS

Un antecedente importante cáncer de mamaUn factor de riesgo tabaquismoUna intervención quirúrgicaUna enfermedad ulcera gástricaUn síndrome insuficiencia cardiaca congestivaUn síntoma tosUn signo hepatomegaliaUn trastorno social desocupaciónUna alteración familiar violencia familiarUn trastorno psicológico depresiónUna situación no patológica una alergia o un efecto adverso a una droga

La lista de problemas constituye una forma de presentación resumida y de rápido acceso de la situación del paciente. Como es un registro dinámico los problemas se cla-sifican como activos o inactivos, se los enumera para facilitar el seguimiento y van acompañados de la fecha de inicio y de resolución. Se puede además clasificarlos como agudos o crónicos según su duración sea menor o mayor a seis meses.

Habitualmente el listado de problemas se realiza en una hoja ordenada en columnas: Primera columna: se registra el número de problema. Segunda columna: la denominación del problema. Tercera columna: CIAP. Clasificación Internacional de Atención Prima-

ria es una taxonomía de los términos y expresiones utilizadas habitualmente en medici-na general. Recoge los motivos (o razones) de consulta, los problemas de salud y el pro-

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http://es.wikipedia.org/wiki/Taxonom%C3%ADa

http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Proceso_de_atenci%C3%B3n&action=edit&redlink=1

http://es.wikipedia.org/wiki/Problemas_de_salud

http://es.wikipedia.org/wiki/Raz%C3%B3n_de_consulta

http://es.wikipedia.org/wiki/Medicina_general

http://es.wikipedia.org/wiki/Medicina_general


ceso de atención. Es un tipo de clasificación de terminología médica de ámbito interna-cional.

Cuarta columna: fecha de inicio o de registro del problema. Quinta columna: la fecha de resolución del problema. Sexta columna: en algunos casos, terapéutica utilizada.

3. PLAN INICIAL: Aunque fue eliminado por Rakel en 1995, quien adaptó la HCOP para su uso en el con-sultorio, es de valor pedagógico para comprender la visión de Weed al crear esta nueva versión de Historia Clínica.Para cada problema priorizado en la primera consulta es necesario establecer un plan inicial de manejo. A diferencia de la historia clínica tradicional cuyos planes muestran diversas impresiones diagnósticas seguidas por los exámenes auxiliares a solicitarse y los tratamientos a prescribirse; en la HCOP, esta sección despliega una planificación sistematizada del abordaje de cada problema. Para ello se emplea una estructura que ayuda a evitar omisiones y a transparentar la lógica de las acciones del prestador de salud. Sus componentes son: Plan diagnóstico, Plan terapéutico, Plan de seguimiento y Plan de educación.

Plan Diagnóstico: Programa el uso de medios diagnósticos considerados necesarios para aclarar el origen de un problema. Este plan incluye tanto la información a ser recogida en un posterior interrogatorio, exámenes de laboratorio o complementa-rios, imágenes de diferentes tipos, etc.

Plan Terapéutico: Registra las indicaciones terapéuticas orientadas a fa-vorecer la solución del problema. Ello incluye tanto el tratamiento farmacológico, como las recomendaciones dietéticas, de cambios de estilos de vida, de terapias complementa-rias, y otras recomendaciones farmacológicas relevantes.

Plan de Seguimiento o Monitoreo: Selecciona diversos indicadores, los cuales deben ser medidos regularmente o requeridos de manera seriada para controlar la evolución de cada problema. Ello incorpora tanto elementos propios de la prestación, ta-les como el peso o exámenes auxiliares, como aspectos del auto-monitoreo y auto-cui-

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1º COLU

MN

A

2º COLU

MN

A

3º COLU

MN

A

4º COLU

MN

A

5º COLU

MN

A

6º COLU

MN

A

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dado del paciente, tales como la medida de glicemia capilar, o un diario de síntomas. Lo importante es que sean válidos para mostrar la tendencia del problema. Los parámetros para seguimiento, idealmente deben ser confiable y de costo asequible, estableciéndose anticipadamente la frecuencia con la que será evaluado y el nivel en que alerte la toma de decisión. Pueden usarse hojas de flujo cuando es relevante.

Plan Educativo: Breve descripción de la información que el paciente debe recibir acerca de su enfermedad, manejo y pronóstico. En el caso de programas educativos estructurados puede colocarse el nombre del paquete seleccionado.

Grilla de control periódico de saludConsiste en un gráfico de doble entrada en el que se indica en el eje horizontal la

edad y en el eje vertical una serie de datos a explorar. Constituye una guía recordatorio de los aspectos a considerar en el examen de salud.

Los datos señalados incluyen:-hábitos:

Alimentación Adicciones actividad física

-algunos aspectos del examen físico:

Talla Peso TA

-exámenes complementarios: PAP Mamografía Colesterolemia

Los apartados referidos las mujeres están integrados por la lista de problemas, la historia clínica perinatal base del CLAP, la hoja de evolución y la grilla de control de salud.

18 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75TA- PESO- ALTURAOBESIDADCOLESTEROL HOMBRE

MUJERPAPMAMOGRAFIACA COLORECTALOSTEOPOROSISALCOHOLVISION AUDICIONDOBLE ADULTOSMMRNEUMOCOCOINFLUENZARIESGO CV HOMBRE

MUJERINGESTA DE CALCIOTABACO DROGASHAIV ANTICONCEPCIONNUTRICIONACTIVIDAD FISICA

Los apartados para niños contienen la lista de problemas, una hoja pre configurada que contiene antecedentes perinatales y control de salud y la hoja de evolución.

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Tomando como base esta tabla, la HCOP posee una planilla de control diario, con los aspectos más importantes del examen periódicos.

4. LAS NOTAS DE EVOLUCIÓN:

La historia clínica familiar orientada a problemas se diferencia de las historias clíni-cas convencionales en la existencia de una estructura definida para construir las notas de evolución. Estas están constituidas por cuatro apartados que forman la sigla SOEP.

S (subjetivo) síntomas referidos por el paciente, registrados preferente-mente con los términos utilizados por el paciente. Es el espacio reservado para explorar la dolencia.

O (objetivo) se registran los signos del paciente y sus modificaciones y los resultados de los estudios complementarios.

E (evaluación) interpretación y reevaluación de los problemas del pa-ciente.

P (plan) este apartado hace referencia a cuatro aspectos: plan diagnóstico (datos del interrogatorio al paciente y/o familiares y exámenes complementarios), plan terapéutico (medicamentos, cirugías, psicoterapia), plan educacional (resumen de la in-formación aportada al paciente y su familia para la comprensión y manejo de su proble-ma) y plan de seguimiento (datos del examen físico o de estudios complementarios que serán de utilidad para valorar la evolución de la enfermedad y la respuesta terapéutica).

Ejemplo de notas de evolución:

NOTA DE EVOLUCION Fecha: N y A: Problema nº:S- viene por control, tiene diabetes que trata con dieta desde hace 5 años, no se contro-la.O-Ex. Físico: IMC 29, TA 140/90, lesiones (solución de continuidad, descamación) en los espacios interdigitales ambos pies.A- Diabetes no insulino dependienteSobrepesoTensión Arterial elevadaMicosis interdigital

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MATRIZ DE GRILLA

DIAS

ITEMS


P-Diagnostico:Glucemia, creatinina, micro albuminuria, Hb glicosilada, colesterol total, HDL, LDL, Triglicéridos.P-Terapéutico:Diabetes y Sobrepeso_ a) dieta ordenada, balanceada, sin azúcar, b) caminatasMicosis_ a) lavado y secado de los pies b) antimicótico local en aerosol en el calzado y en los piesP-Seguimiento:Diabetes, monitoreo ambulatorio por enfermería 8, 12, 16, y 20 hs.Sobrepeso, monitoreo semanal del peso.Tensión Arterial elevada, monitoreo ambulatorio por enfermería determinaciones en días diferentes.P-Educación: Hablo sobre la Diabetes, complicaciones (micosis), riesgos, problemas asociados (HTA, Obesidad), importancia de la dieta, el control.

5. HOJAS DE FLUJO:Las hojas de Flujo son apartados de la historia clínica donde se registran los resultados de exámenes complementarios, registros de crecimiento (percentiles), la medicación prescrita, etc. Estos registros nos permiten ver rápidamente la evolución de un dato de interés sin tener que revisar toda la historia. Son registros complementarios.

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HISTORIA CLÍNICA FAMILIAR Y SU APLICACIÓN EN LA CIUDAD DE LA RIOJA

En la actualidad no hay registro del uso de este tipo de historia clínica en Cen-tros de Atención Primaria, como en Hospitales de mayor complejidad. Lo que realiza el médico de familia como otra alternativa integrando los datos de los integrantes de las familias a través de otras historias clínicas como:

Historia Clínica Perinatal (Anexo 1): es de uso sencillo y está destinada al nivel primario de atención de baja complejidad. Reúne en una sola hoja datos mí -nimos indispensables para los cuidados perinatales primarios y la investigación en los servicios de salud. Para facilitar la toma de decisiones en el nivel primario, cuenta con un sistema de advertencia sobre algunos factores que pueden elevar el riesgo perinatal. Permite, además, la codificación automática de los datos por cal-cado directo a una hoja inferior, en el momento que estos se registran en la hoja superior de la historia.

En primer lugar se anotan los datos de identificación, edad y nivel sociocul-tural y se continúa con aquellos antecedentes familiares personales u obstétricos que sean de reconocida importancia para el pronóstico del embarazo actual.

En la sección “embarazo” figuran los datos o exámenes que deben anotarse o recordarse en cada control, lo que lleva al cumplimiento de una serie de accio-nes de atención perinatal.

La sección “parto o aborto” incluye la información básica para el control del período de dilatación, así como los datos del parto y alumbramiento más im -portantes para el control futuro de la puérpera y el neonato.

La sección “recién nacido” contiene los datos fundamentales que determinan el tipo y el nivel de cuidado requerido.

En la sección “puerperio” se resumen las acciones desarrolladas en el pos-parto o postaborto.

Tanto el componente neonatal como el materno finalizan con el estado al egreso y las patologías diagnosticadas. En lo que se refiere a las madres se inclu -ye además un capítulo dedicado al asesoramiento en métodos anticonceptivos.

Historia Clínica Pediátrica (Anexo 2): Es un documento en el que se registran los antecedentes biológicos, patológicos y evolutivos del niño. Junta todos los hechos que permiten evaluar a un niño. Esta etapa está condicionada por características de la fa-milia, constitución familiar, antecedentes perinatales, patologías de recién nacido, ali-mentación, control de tala, peso y perímetro cefálico. En este último caso, los percenti -les y la vacunación se asientan en fichas independientes.

Historia Clínica del Adolescente (Anexo 3): facilita el registro y evaluación inte-gral de salud del adolescente, contemplando la percepción de vida que tenga de sí mis-mo. Permite además el registro de la percepción y observaciones de los profesionales del equipo interdisciplinario de salud en los sectores destinados específicamente.

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Los datos fundamentales para la atención y seguimiento de los adolescentes se han condensado en dos páginas, que se proponen como el registro institucional básico de la atención del adolescente.

La Consulta Principal se divide en 16 sectores: identificación del adolescente, moti-vos de consulta, antecedentes personales, antecedentes familiares, familia, vivienda, educación, trabajo, vida social, hábitos y consumos, antecedentes gineco-urológicos, se-xualidad, situación psicoemocional, examen físico, impresión diagnostica integral, indi-caciones e interconsultas.

Pone el acento en los logros que el adolescente ha realizado y en su estilo de vida, de acuerdo a su propia percepción. Es un instrumento confidencial entre el adolescente y el equipo de salud.

Va acompañada también de una ficha de control de percentiles de talla y peso.

Historia Clínica de Salud Reproductiva (Anexo 4): diseñada con el objetivo de recoger toda la información de la salud de la mujer o su biografía sanitaria. Sirve como vehículo de comunicación entre los diferentes profesionales que participan en su cuida-do y también entre los diferentes niveles de atención hospitalaria y comunitaria. En su confección, se exploran inevitablemente áreas como las que hacen referencia al status social, el núcleo familiar, los antecedentes reproductivos, la sexualidad y enfermedades de transmisión sexual. Es necesario que estas áreas sean tratadas con tacto y compren-sión.

Historia Clínica Clásica

A través de estas variedades de historias clínicas, a pesar de que se puede llevar un seguimiento, lo más adecuado y eficiente seria el uso de HCOP ya que permitiría una mejor vigilancia, integridad de todos los problemas que pueden presentar el ám-bito familiar, para una mejor prevención, promoción y protección de la salud.

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CONCLUSION

Los registros de salud son el centro de todas nuestras actividades para colectar y utilizar la información sobre pacientes y usuarios. Las historias clínicas de buena calidad son esenciales para una adecuada aproximación diagnóstica, una correcta evaluación de los servicios de salud, y un óptimo cuidado médico.Desafortunadamente, las historias clínicas convencionales presentan algunas deficien-cias estructurales para su aplicación en la Atención Primaria, tales como:

Su información, que no está estructurada, frecuentemente hace necesario leer toda la historia clínica para encontrar una información específica.

Su contenido, prioritariamente compuesto por texto suelto, complica el segui-miento de la evolución del cuidado médico —especialmente para problemas cró-nicos— y con frecuencia induce la repetición de sugerencias o reiteración de es-tudios diagnósticos por interconsultantes.

Su dificultad para la compilación de datos, la hace poco útil para la educación y la investigación.

Su foco en el diagnóstico de los motivos de consulta inmediatos, dificulta el cui-dado preventivo del paciente.

Su abordaje de cada profesional por separado, limita la información compartida por los diferentes miembros del equipo de Atención Primaria de Salud.

El manejo por problemas nos confiere una visión más amplia del paciente que la aporta-da por el motivo de consulta, abarcando además otros problemas importantes para su salud. Paradójicamente a su aspecto aparentemente analítico en vez de sintético, los pro-blemas son una guía para el manejo integral y no fragmentado del paciente.El manejo por problemas nos recuerda la necesidad del cuidado del paciente como un TODO, y no solo del problema actual. La suma de los problemas del paciente es lo que lo hace único.

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BIBLIOGRAFIA

Ciuffolini Beatriz, Jure Humberto, Didoni Marisa. “Historia clínica familiar orientada a problemas” disponible en: http://www.scob.intramed.net/Historiacl_nicafamilIar.pdf .Consultado por última vez en el 13/11/2011

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Curso Básico de Medicina Familiar 2003, Dr.Carlos R. Cantal “Historia clínica orienta-da a problema”disponible en:http://jaimebueso.files.wordpress.com/2007/07/historia-clinica-orientada-a-problemas.pdf. & http://www.intramed.net/UserFiles/Files/HCOP.pdfConsultados por última vez en el 13/11/2011

Gloria Seguranyes Guillo.”Enfermería maternal” .Editorial El Saver. España. (2006)

Adolfo Rubinstein “Medicina Familiar y Práctica ambulatoria” Ed. Panamericana (2001)

Luis de la Revilla “Conceptos e instrumentos de la Atención Familiar” Ed. Doyma

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http://auditoriamedica.wordpress.com/author/auditora/


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ANEXO 1: HISTORIA CLINICA PERINATAL + CARNET PERINATAL

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ANEXO 2: HISTORIA CLINICA PEDIATRICA + CARNET DE PERCENTILOS

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ANEXO 3: HISTORIA CLINICA DEL ADOLESCENTE + TABLAS DE PERCENTI-LES

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ANEXO 4: HISTORIA CLINICA DE SALUD REPRODUCTIVA + FICHA DE SE-GUIMIENTO DE POBLACION

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ANEXO 5: HISTORIA CLINICA ORIENTADA POR PROBLEMAS

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