Padecimiento (s) principal, síntoma (s)

El padecimiento principal es un síntoma o un conjunto de síntomas que el paciente relata con sus propias palabras como consecuencia de la aparición de algo anormal.

No es necesariamente una respuesta a la pregunta: ¿Por qué concurre usted al consultorio odontológico? Ya que el paciente probablemente conteste, necesita un examen periódico, yo deseo un puente, o mi médico me indicó que concurriera. Estos no son síntomas y por lo tanto nada tienen que ver como expresión de algún tipo de molestia. Hay habitualmente una razón por la cual un paciente piensa que necesita un examen de rutina, una obturación, o un puente, o una razón porque le ha sido referido a un odontólogo por un médico.

El padecimiento (s) principal es subjetivo en su naturaleza y se relaciona con una sensación anormal o desagradable. Es necesario que el trastorno principal se consigne como un síntoma ya que en esa forma no deja lugar a dudas sobre el tipo de problemas del paciente. Utilizando expresiones de deseo o desagrado sobre la molestia principal se deja asumir al paciente que el examinador conoce porque él quiere una obturación, etc., y también se deja al paciente establecer su propio diagnóstico y plan de tratamiento. Si el paciente intenta utilizar la afirmación, yo vengo para un examen, el examinador se enfrenta con el enigma de analizar la molestia en términos de fecha de aparición, forma de aparición, localización, carácter y síntomas relaciones.

Un padecimiento principal es la expresión de la enfermedad del paciente y esa enfermedad es la que debe ser tratada – no el diagnóstico o el deseo del paciente.

También es posible que el paciente no presente una molestia determinada. Este es un hallazgo significativo y deberá ser registrado. Sin embargo, un trastorno puede no ser fácilmente individualizado o descripto, o no ser de tal magnitud que pueda ser localizado por el paciente, puesto que la gente varia en su capacidad de adaptarse a las condiciones anormales. Así, alteraciones como las hemorragias gingivales, gusto desagradable, dientes rugosos, o dolor vago, que en un principio originan molestias al paciente, tiempo después se hacen inaparentes por el acostumbramiento del mismo. Algunos síntomas como odontalgias, abscesos periodontales, pueden aparecer como los principales trastornos para el paciente, enmascarando los síntomas de una enfermedad más generalizada.

Es posible pasar por alto un síntoma importante a causa de que el paciente no está familiarizado con los procedimientos diagnósticos y terapéuticos y piense erróneamente que el examinar conoce la causa de la alteración.

Individualizar el trastorno: Desde que el paciente no expresa sus sensaciones desagradables en términos científicos, se requiere cierto tiempo y habilidad del examinador para analizarlo; puede necesitar toda su habilidad para establecer la verdadera naturaleza del síntoma.

Cuando algún trastorno carece de los detalles científicos comunes en la terminología semiológica formal, debe ser interpretado científicamente y con todo cuidado por el odontólogo si es que quiere lograr una base racional para el diagnóstico.

Las molestias que el paciente comunica al odontólogo pueden ir acompañadas de significados y asociaciones más o menos alejadas de las definiciones científicas.

Pueden ser influenciadas por experiencias pasadas y factores culturales y circunstanciales. Así, si un paciente ha tenido una experiencia pasada con un síntoma sufrido en una anterior enfermedad, un síntoma similar será inmediatamente vinculado con una situación comparable.

Si un paciente tiene determinada manifestación debe conocer la existencia de alguna anormalidad. Este conocimiento varía de un individuo a otro. Cual será el nivel de malestar que determinará a un paciente a comunicarlo al odontólogo depende de cada individuo y de muchos otros factores tales como la edad, preocupación, salud, fatiga, experiencia pasada.

El trastorno puede expresarse en términos de localización, disfunción o de la magnitud de la incapacidad que resulta de la alteración. Consciente o inconscientemente muchos pacientes exageran sus dolencias. Debe recordarse que éstas no son corrientemente objetivas y, con frecuencia, se presentan deformadas.

La reacción de un paciente a un síntoma particular puede variar con su actitud mental o preocupación. Por ejemplo, una odontalgia puede provocar considerable distracción durante los períodos de examen, mientras que el mismo dolor podrá ser bien tolerado durante los períodos de entretenimiento, o puede ser bien tolerado durante el examen para hacerse insoportable durante una corta espera para el tratamiento.

Mientras la percepción de un síntoma puede ser aguda para un paciente, para otro, el mismo síntoma, de igual intensidad, puede no revestir ninguna importancia.

Otro factor que puede conformar al síntoma es la incapacidad del paciente para comunicar su experiencia anormal al examinador. Esto puede deberse a la incapacidad misma de expresarse del paciente o que su falta de experiencia anterior le haga carecer de la terminología necesaria para realizar una adecuada descripción. Aunque es verdad que el vocabulario del lego y el odontológico son diferentes, el odontólogo puede suministrar adecuada ayuda al paciente para expresarse apropiadamente desde el punto de vista comparativo. Sin embargo, debe cuidarse el inducir al paciente a relatar una historia incorrecta. Muchas veces los pacientes percibirán sensaciones mal definidas, por ejemplo, una vaga sensación en la parte posterior de la boca, presión en el pecho, una obturación alta en un lado de la boca, etc.

En esas circunstancias, el odontólogo debe ayudar al paciente sugiriéndole los términos adecuados que describan la molestia con exactitud. Gestos, expresiones faciales, actitudes del cuerpo, y demostraciones físicas, pueden ser elementos demostrativos de si incapacidad para expresarse, pero también ser una parte de sus medios de comunicación.

También debe recordarse que la conformación del síntoma depende, a veces, de la memoria del paciente. Muchas veces éste olvida el síntoma en sí y sólo recuerda su reacción entre él. Esto es probablemente provocado porque la reacción síquica del “stress” resulta más intensa que cualquier manifestación funcional de enfermedad. El síntoma puede complicarse porque algunos individuos sienten temor aún antes las formas mínimas, o son reacios a consultar.

Muchos pacientes creen que debe evitarse toda visita al odontólogo salvo para fuertes odontalgias; para algunos, una visita al odontólogo es solo un paso hacia la dentadura completa.

Aparentemente la edad del paciente influye sobre la calidad del síntoma. A los niños pequeños habitualmente les interesa más que pasa a su alrededor que cualquier molestia particular que puedan padecer. Otros pacientes están más interesados en el significado que en la molestia en sí. Los adolescentes suelen estar más preocupados por sus exámenes, clases, deportes, que por describir adecuadamente sus molestias salvo que ellas sean realmente agudas.

Aún frente a problemas agudos suele importarles más que es lo que está por hacerse que la solución del problema. Aunque es verdaderamente corriente que los pacientes más jóvenes tienen una percepción más aguda de los síntomas que la gente de edad, son en cambio menos capaces de describirlos bien.

Por otra parte, aunque los pacientes ancianos duelen ser más lentos en procesos mentales, están en mejores condiciones de contar sus síntomas a través de la experiencia pasada en casos parecidos.

El prestigio del odontólogo y su comportamiento pueden también influir sobre la conformación del síntoma. No es infrecuente que los pacientes crean que el odontólogo conoce muy bien su problema y, por lo tanto, necesita muy poca i9nformacion. Muchas veces los pacientes ancianos son reacios a dar una detallada información a un examinador, especialmente en un examen completa, si no entienden bien sus intenciones.

Otros, en cambio, piensan que un examinador joven carece de experiencia y, por lo tanto, necesita de toda la ayuda que ellos puedan darle. Algunos piensan que la edad y los cabellos grises son manifestaciones de experiencia y capacidad y que no es necesaria su ayuda ya que la sabiduría en esos casos es suficiente para reconocer sus males.

El examinador debe ser rápido para determinar el pensamiento del paciente buscando un acercamiento con él y debe estar listo para efectuar el tipo de relación paciente-odontólogo y de examen que establecerá la más armoniosa relación. El odontólogo que procede rígidamente, con todos los pacientes en forma similar, solo tendrá éxito con aquellos que aprecian esa personalidad y método particular.

El malestar puede ser presentado en una forma si él encuentra que el examinador es simpático; y puede hacerlo en una forma enteramente diferente en caso contrario. Sin embargo, un examinador excesivamente simpático se expone a escuchar muchas materias irrelevantes.

Algunos pacientes no se molestan por entrar en materia directamente mientras que otros se resisten a hacerlo enseguida y requieren de formas especialmente receptivas por parte del examinador. Muchos pacientes buscan en el examinador la confirmación de su malestar y una autorizada aquiescencia por parte de ésta; si ello no ocurre, eligen otra forma de dolencia en la esperanza de que la misma sea confirmada.

Cuando un paciente conoce la existencia de una enfermedad y tiene en el pasado alguna experiencia con ella, muestra tendencia a interpretar todos sus síntomas en relación a esa enfermedad conocida. Así, un paciente que ha conocido los efectos de un molar retenido asintomático, tiene tendencia a atribuir cualquier síntoma vinculado a sus dientes o maxilares a la retención dentaria y acomoda su malestar en términos de esa anormalidad.

El paciente al que se le ha mencionado en algún momento que tiene una enfermedad cardíaca está especialmente predispuesto a reaccionar ante palpitaciones y describirlas en términos desproporcionados en cuanto a su gravedad y significación.

La publicidad dada a algunas enfermedades con propósitos de educación popular dirigidos a su diagnóstico precoz puede influir también sobre la interpretación del paciente de su malestar. No es infrecuente que pacientes que tienen en su boca lesiones banales como el liquen plano observen imaginarias transformaciones de la lesión hacia el cáncer, precisamente porque ellos temen al cáncer.

Como muchas enfermedades tales como la “piorrea”, sífilis, gonorrea, tuberculosis, son consideradas socialmente inaceptables, muchos pacientes son reacios a expresar su malestar en forma que pueda dirigir la atención hacia esas enfermedades, en cambio, dejan al examinador para sí mismo una historia o síntomas de esas enfermedades. También muchos pacientes evitan mencionar todos los síntomas que puedan implicar un significado serio o desesperante.

Puede ocurrir que sólo luego de un lapso prolongado o cuando el malestar se ha hecho agudo el paciente se decida a relatar sus síntomas. En muchos casos en que se teme un determinado diagnóstico, el paciente puede intentar ocultar o disimular los síntomas más salientes (síntomas tales como disfagia asociada con cancerofobia) o presentarlos en tal forma como si se deseara evitar que el examinador haga ese diagnóstico.

Algunos pacientes aparentemente alimentan síntomas que resultan más atractivos para ellos y, al mismo tiempo, tienden a minimizar en su mente síntomas menos aceptables, aunque ellos presientan que tienen más significación. Por ejemplo, hay pacientes que piensan que los resultados estéticos obtenidos con un determinado aparato protético no coinciden con sus propios puntos de vista, aunque en opinión del protesista experimentado el resultado obtenido sea el mejor que puede lograrse para ese paciente.

Tales personas pueden soportar estoicamente el uso de malas prótesis con la esperanza de que su continuo sufrimiento obligará al prostodoncista a rehacer una prótesis cuyo aspecto estético responde a lo que ellos suponen lo mejor para sí. Es bastante corriente que pacientes ancianos, portadores de prótesis completas, piensen que deberían tener “dientes blancos como perlas” tales como los que ven en las jóvenes estrellas de cine.

La duración de un trastorno tiene considerable significación. El tiempo empleado por una enfermedad en su desarrollo suele incidir en el relato que el paciente efectúa en el momento del examen. Éste tiene dificultades para recordar los primeros síntomas y muestra mayor interés por los más recientes que pueden ser de naturaleza más severa. También es significativa su falta de habilidad para localizar los síntomas.

Aquellos que están bien localizados sueles ser mejor definidos. En cambio, los difusos, irradiados y que parecen migrar, son definidos con dificultad. Debe recordarse que los síntomas pobremente definidos pueden ser orgánicos o de origen síquicos. Un paciente puede sufrir por una incomoda obturación y por bruxismo e ignorar completamente otros síntomas de origen psíquico.

Algunos casos son difíciles de evaluar, por ejemplo, aquellos pacientes que conocen los síntomas de una determinada enfermedad pueden adaptar su trastorno en correspondencia con aquellos. Esto ocurre frecuentemente con el auto diagnóstico y cuando un amigo ha tenido síntomas similares.

La frecuencia, duración y magnitud de los síntomas afectan apreciablemente el informe al examinador. Por ejemplo, un leve dolor de corta duración en una pieza dentaria es considerado a menudo intrascendente, mientras que un dolor de la misma intensidad pero continuo y que interfiere con el trabajo, sueño y diversiones, es considerado de importancia.

Es necesario determinar el padecimiento principal del paciente ya que es su preocupación principal inmediata. Es también la base para efectuar el resto de la historia y el plan de tratamiento. El padecimiento principal no es necesariamente el ultimo que presenta el paciente y nunca constituye un diagnostico.

La parte de la historia donde se realiza un análisis de uno o más síntomas principales y sus características, tiempo de aparición, curso de evolución, carácter y síntomas correlacionados, se denomina “enfermedad actual”

Enfermedad actual

La enfermedad actual es un relato cronológico de la manifestación principal y sus síntomas correlacionados, desde su aparición hasta el momento de realizar la historia.

Las nuevas manifestaciones serán registradas a medida que aparecen y en relación con la principal. En lo posible se registraran datos cuantitativos, por ejemplo, “odontalgia suficientemente intensa como para impedir al paciente dormir, comer y trabajar”; “disnea después de subir un tramo de escaleras que anteriormente no la provocaba”; “dolor agudo y lancinante, constante, y asociado con la masticación de los alimentos”.

En primer término se hará un breve relato del padecimiento principal, forma de aparición, carácter, localización, relación con ciertas actividades tales como movimiento, alimentación, sueño, frio, calor, etc., y asociación con la complicaciones.

Cada síntoma deberá ser investigado a través de un interrogatorio detallado sobre su desarrollo y relación con otros síntomas, por ejemplo, si el síntoma es una lesión lingual, deberá tratar de establecer si se hallan presentes otras manifestaciones asociadas que puedan sugerir la influencia de una enfermedad general como una anemia perniciosa.

Puede sospecharse una sífilis congénita cuando el paciente se queja del aspecto antiestético de sus incisivos con muescas, pero antes de sugerir un diagnostico de sífilis deberán investigarse la presencia de otros signos y síntomas asociados tales como molares en panal de miel, queratitis intersticial, sordera, ragadíes bucales, nariz en silla de montar e historia familiar.

Deberán ser incluidos todos los síntomas, tanto positivos como negativos, para establecer en la forma más completa la identidad y gravedad de la enfermedad.

Por ejemplo, un diente que primero reaccionaba dolorosamente al frio y luego al calor y actualmente no responde a ningún estimulo, sugiere una necrosis popular. Si se considera la posibilidad de la existencia de diabetes mellitus como factor asociado, deberán investigarse algunos síntomas y signos positivos tales como polifagia, polidipsia, poliuria, predisposición a las infecciones piógenas, abscesos periodontales y reducción del flujo salival. El registro de la enfermedad actual incluirá la reacción personal del paciente a la enfermedad. Cuando la vida del paciente no está en peligro, él puede no observar su enfermedad como algo de importancia.

El tratamiento de tales personas algunas veces representa problemas por su falta de colaboración. El plan de tratamiento y el pronóstico pueden requerir modificaciones ante tal situación. La enfermedad actual registrara también signos y síntomas constitucionales tales como una reciente perdida o ganancia de peso, fatiga, fiebre, transpiración nocturna y una opinión del paciente sobre sus probables causas.

Deberán describirse los diagnósticos previos, medicaciones y tratamientos relacionados con el trastorno principal, su forma, propósitos perseguidos si se los conoce y efectos aparentes.

Así, como una historia sobre la existencia de un diagnostico y tratamiento previo de tuberculosis del pulmón tiene relación con la cirugía del tórax, el diagnostico y tratamiento previo de una infección de Vincent tendrá relación con el diagnostico y tratamiento de una enfermedad periodontal existente.

La adaptación del paciente a su medio y el efecto de su enfermedad sobre sus relaciones personales puede mencionarse brevemente en la enfermedad actual para luego hacerlo mas extensamente en la historia social.

Es importante saber porqué el paciente nos consulta a nosotros, porqué ha sido enviado, que se le ha dicho que puede esperar y qué piensa él sobre la causa de su afección.

Un relato valioso y comprensible de la enfermedad actual requiere buenos conocimientos básicos de las enfermedades de la cavidad bucal por parte del examinador y que éste sea capaz de orientarse adecuadamente con los informes suministrados por el paciente durante la entrevista.

En algunos casos, el examinador tendrá en cuenta ya, durante el interrogatorio, algunas posibilidades de diagnostico. Esto puede implicar, ya sea la eliminación de ciertos diagnósticos como la necesidad de mayor investigación.

Desde que la enfermedad actual trata de los detalles de la afección principal, el empleo del tiempo necesario y el cuidadoso interrogatorio sobre el particular al obtener la historia pueden ahorrar tiempo y entrevistas.