Historia clnica
Hospital: ROBERTO GILBERT
Sala: F1
Cama:5
DATOS DE FILIACIN
NOMBREJacob Sebastin Molina Roca
EDAD6 aos , 2meses
SEXOMasculino
ESCOLARIDAD Escolar
RAZA Mestiza
PESO25.1
TALLA 111cm
GRUPO SANGUINEO
FECHA DE NACIMIENTO27 de mayo del 2008
LUGAR DE NACIMIENTO Guayaquil
PROCEDENCIA Guayaquil
DOMICILIOSamanes 4 mz 409 villa 17
DATOS DE LA MADRE
NOMBREMarie Roca
EDAD27 aos
ESTADO CIVILsoltera
OCUPACINActualmente ama de casa
GRUPO SANGUNEORELIGINAB+
PROCEDENCIAGuayaquil
RESIDENCIAGuayaquil
DOMICILIOSamanes 4 mz 409 villa 17
DATOS DE LA PADRE
NOMBREIvn Molina
EDAD38 aos
ESTADO CIVILdivorciado
OCUPACINOperador
GRUPO SANGUNEORELIGINO+
PROCEDENCIAGuayaquil
RESIDENCIAGuayaquil
DOMICILIOSexta y Maldonado
Fecha de ingreso Guayaquil,10 de agosto del 2014
Fecha historia clnica Guayaquil, 15 de agosto 2014
Nombre de interrogadorasDiana Cruz , Ingrid Rodrguez, Maritza
Zambrano Cruz
MOTIVO DE CONSULTA
Dolor abdominal
Evolucin de la enfermedad
Paciente masculino de 6 aos dos meses de edad cuya madre nos
refiere que llegaron a la emergencia en la maana por dolor
abdominal de aparicin brusca que se localizaba en el hipocondrio
derecho de gran intensidad (7/10) que al pasar las horas se fue
irradiando hacia toda el rea abdominal que alivio poco a poco luego
de la introduccin de S.S AL 0.9 % IV, concomitantemente la madre
nos refiere que el paciente comenz a edematizarse desde las cara y
que fue descendiendo rpidamente llegando a anasarca , el edema era
frio, plido que respetaba genitales todo esto se present en las
primeras horas de hospitalizacin Actualmente el paciente cursa su 5
da de hospitalizacin: el dolor abdominal desapareci, presenta una
fascie edematosa ms el edema generalizado pero ha disminuido en su
volumen, nos refiere la madre; despus de haber retirado las VI, se
le controla uresis a 300ml /24 horas
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOSPRENATALES
EDAD MATERNA27 aos
EDAD AL MOMETO DEL EMBARAZO22 aos
MES EN QUE SE ENTER DEL EMBARAZO3 mes
COMO DETECT EL EMBARAZOPrueba casera
NMERO DE GESTAS1
NMERO DE ABORTOS0
NMERO DE CESREAS1
NMERO DE PARTOS VAGINALES0
NMERO DE HIJOS VIVOS1
NMERO DE HIJOS MUERTOS0
CONTROLES PRENATALAS3 mes: 14 mes: 15 mes: 16 mes: 17 mes: 18
mes: 19 mes: 3TOTAL: 9 controles prenatales
LUGAR DE CONTROLESParticular
CONTROLES ECOGRFICOS3 mes: 14 mes: 15 mes: 16 mes: 17 mes: 18
mes: 39 mes: 1
CONTROLES ODONTOLGICOSSi 1
GANANCIA DE PESO16 lbs
ENFERMEDADS DEL EMBARAZO Hipertensin reflujo nauseas
INGESTA DE MEDICAMENTOSHierro, ac. Flico
EXPOSICIN A RAYOS XNo
TRAUMATIASMOS2 veces en el 8vo mes
INMUNIZACIONES DT 1 DOSIS AL 5 MES1 DOSIS AL 9 MESREF. Al sig.
Ao
ALIMENTACIN3 primeros meses hubo inapetencia, a partir del 4 mes
dieta normo calrica y normoproteica.
ASPECTO BIOPSICOSOCIALEl embarazo fue inesperado pero fue
aceptado por ambas partes .
ALCOHOLNO
DROGAS NO
TABACONO
ESTUVO PADRE EN LAS CONSULTAS TODAS
ANTECEDENTES PERINATALES
FUMNO recuerda
FPP
TIEMPO DE GESTACION 41 SEMANAS
FECHA DEL PARTO27 DE MAYO DEL 2008
TIPO DE PARTODISTOCICO : CESAREA
TIEMPO DE PARTO 2 HORAS
TEST DE APGAR
FCLlanto fuerte :22
FR
TONOHipertnico: 2
IRRITABILIDAD Aceptable: 2
COLORACIONRosado:2
VALOR : 10Clnicamente aceptable
TEST DE USHER
EDAD GESTACIONAL41
CABELLOGrueso y separado
PABELLON DE LAS OREJAS Rgido por cartlago grueso
DIAMETRO MAMARIO 7mm
TESTICULOS Y ESCROTOTestculos descendidos y coloracin oscura
PLIEGUES PLANTARES Plantas cubiertas de pliegues
SOMATOMETRIA R.N.
PESO3.500g
TALLA50cm
P.C.No recuerda
P.Abd.No recuerda
PTNo recuerda
ANTECEDENTES POSTNATALES
TAMIZAJE Aun no se implementaba
VACUNAS
MENOSRES DE 12 MESES BCG:1 dosis en 28 das de nac.HB:1 dosis en
28 das de nac.Rotavirus: 2 dosis al 2 y 4 mes Pentavalente: tres
dosis 2-4-6 mes OPV: 3 dosis al 2-4-6 mesNeumococo conjugada : 2
dosis al 2-4 mes
DE 12 A 24MESES SRP: 1 dosis 12 meses Neumococo conjugada
refuerzo 12 mesesVaricela: 1 dosis 15 meses Fiebre amarilla: 1
dosis 15 mesesOPV refuerzo: 18 mesesDifeteria Tetano Tosferina
refuerzo 18 meses
5 a 9AOSDT : 5 AOS REFSRP: 6 aos 1 dosisVaricela : 6 aos 1
dosis
Alimentacin Actualmente como la dieta familiar pero
hiposodica
Ablactacin A los 6 meses con papillas, no tomo la leche materna
porque es intolerante a la lactosa tomo leche de soya prescrita por
la pediatra
Destete A los 4 aos
Diagnostico nutricionalpaciente de 6 aos dos meses de edad con
peso de 25.1 kg kg peso idealPeso real: 25.1kg21.3100%25.1 ?
100RESP: paciente distrfico con sobrepeso
CRECIMIENTO
EDAD6aos 2 meses
TALLA111cm
PESO25.1
PERIMETRO CEFALICO
PERIMETRO ABDOMINAL
PERIMETRO TORACICO
DESARROLLO OSEO
DENTICION PRIMARIAIncisivos centrales mandibulares 6
mesesIncisivos centrales maxilares 8 mesesIncisivos laterales
mandibulares 12 mesesIncisivos laterales maxilares 10 mesesCaninos
maxilares 18-24 meses Caninos mandibulares 18-24 mesesPrimeros
premolares maxilares 12-18 mesesPrimeros premolares mandibulares
12-18 mesesSegundos premolares maxilares 24 a 30 mesesSegundos
premolares mandibulares 21-30 mese
