Historia Clínica Pediátrica Prope

7/25/2019 Historia Clnica Peditrica Prope

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HISTORIA CLNICA PEDITRICA

29-MAYO-2015

FICHA DE IDENTIFICACIN

NOMBRE: Hctor Ramrez FloresEDAD: 11 aos

FE!HA DE NA!"M"EN#O: 1$ Ma%o 200&

'()AR DE NA!"M"EN#O: Aca*+lco ,e +.rez /EO:Masc+lo

DOM"!"'"O: !oloa Ecolo3sta4 Aca*+lco

"NFORMAN#E: Ma,re E/!O'AR"DAD:/ec+,ara terma,a

EDAD: 6$ aos

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

MADRE 7"7E: s EDAD: 6$ aos E/!O'AR"DAD:/ec+,ara terma,a

O!(8A!"N: Ama ,e casa )E/#A: & 8ARA: & ABOR#O:0 !E/AREA: 1

#O"!OMAN"A/: o

8ADRE 7"7E: s EDAD: &0 aos E/!O'AR"DAD: Noes*ecco

O!(8A!"N: No es*ecco #O"!OMAN"A/: o

HERMANO/ N;MERO: 6 7"7O/: 6 EDADE/: 154 1< Y 20aos

E/#ADO !"7"': casa,os


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8ADE!"M"EN#O/ HEREDO-FAM"'"ARE/: 8ost=os

Da>tcos: A>+ela matera ,el *acete

Ne?r@*atas: A>+elo *atero ,el *acete "s+ceca Real !r@ca

ANTECEDENTES PERSONALES NO

PATOLOGICOS

)R(8O /AN)("NEO: 0 RH: C

/ENO MA#ERNO: s D(RA!"N: 9 mesesAB'A!#A!"ON: < meses

DE/#E#E: meses

A'"MEN#A!"ON A!#(A' mero ,e ,as *or semaa !ARNE: 6

'E!HE: $ H(E7O: & FR(#A/: 6 !EREA'E/: 17ERD(RA/: 2

'E)(M"NO/A/: - #OR#"''A/: $ FR"O'E/: 2 /O8A: 6

"NM(N"A!"ONE/

B!): 1 /AB"N: D8#: 1 H G+ezae: & /ARAM8"ON: 2R(BEO'A:2

8A8ERA/:1 HE8A#"#"/ B: & HE8A#"#"/ A: 1 7AR"!E'A:1##ANO/:&

HAB"#A!"N

E'"M"NA!"ON DE E!RE#A/: taza


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A)(A "N#RADOM"!"'"AR"A s BAIO:?amlar

!ON7"7EN!"A !ON AN"MA'E/: o

8"/O DE 'A !A/A: cemeto N(MERO DE!(AR#O/: 6

N(MERO DE 8ER/ONA/ J(E D(ERMEN EN 'A !A/A: 9

REFR")ERADOR: s #E'EFONO: oA(#OMO7"': o

E8O/"!"ON A /(/#AN!"A/ #O"!A/: o

ANTECEDENTES NEONATALES

EMBARAO NK: & !(R/O NORMA': s)E/#A!"ON: 6$ semaas

/"#"O DE A#EN!"ON DE 8AR#O: Hos*tal Re3oal L7cete )+errero"M//

8AR#O E(#O!"!O: o !A(/A: *resetac@ *l=ca

8E/O: 6400 3 #A''A: 51 cm R(8#(RA 8REMA#(RA DEMEMBRANA/: o

ANE/#E/"A: s !(A': e*,+ral A8NEANEONA#A': o

!ON7('/"ONE/: o HEMORRA)"A: o "!#ER"!"A: o!"ANO/"/: o

F(E REAN"MADO 8OR 8ER/ONA' !A8A!"#ADO: o

DE/ARRO''O 8/"!OMO#OR *recsar e,a, e meses

/")("O OBE#O/: 6 m /ONR": 2 m /O/#(7O !ABEA: 5 m/E /EN#: < m

/E 8ARO: 11 m )A#EO: 9 m !AM"NO: 16 m 1eras8A'ABRA/: 1 m


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!ON#RO' DE E/F"N#ERE/ 7E/"!A': 25 m ANA': 2 m

E/!O'AR"DAD A!#(A': *rmara

DA#O/ ANORMA'E/ DE DE/ARRO''O: 3+o

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

EAN#EMA#"!A/: 8ro*as ,e la ?aca

A'ER)"A/: 8re3+ta,as % e3a,as

!"R()"A/: 8re3+ta,as % e3a,as

#RAN/F(/"ONE/: 8re3+ta,as % e3a,as

HO/8"#A'"A!"ONE/: 8re3+ta,as % e3a,as

#RA(MA#"/MO/: 8re3+ta,as % e3a,os

PADECIMIENTO ACTUAL

8acete masc+lo ,e 11 aos ,e e,a, +e ca stomatolo3a co3oal3a ,erecPa4 6 meses ,e e=ol+c@ trata,o e casa co*aracetamol4 tee Pstora *re=a ,e ?ar3tsQ *osterormete seo>ser=@ + a+meto ,e =ol+me % tem*erat+ra 3ra,+almete Pasta=ol=erse ca*actate Reere ,olor e ca,era ,erecPa ,e 2 meses ,ee=ol+c@4 ,olor e co,o ,erecPo ,e 3+al tem*o ,e e=ol+c@ losmsmos trata,os co *aracetamol los c+ales ?+ero a+meta,o ,etamao % tem*erat+ra local Pasta =ol=erse ca*actate DcPosstomas ?+ero a3ra=.,ose e las ltmas 2& Poras co e>re oc+atca,a4 soste,a4 =@mtos ,e cote,o 3.strco4 ,olor tesoe co,os % ro,lla los c+ales se =ol=ero ca*actates4 mot=o *or elc+al es tra,o a esta +,a,

EXPLORACION FISICA


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8E/O: 6 3 #A''A: 155 cm

#A: 1200 mm H3 F!: +ea colorac@ e P,ratac@

!ABEA: Normoc?alo4 >+ea m*latac@ ,e ca>ello

OO/: 8+*las soc@rcas ormorreGScas4 s ,atos ,e 3+amal?ormac@

O"DO/: 8a>ell@ a+rc+lar >e m*lata,o4 co,+cto a+,t=o eStero*ermea>le

BO!A Y FAR"N)E: !a=,a, oral P,rata,a4 am3,alas *alatasormotr@cas4 o se o>ser=a *reseca ,e materal *+r+leto

!(E''O: !l,rco4 co *reseca ,e *+lsos carot,eos4 sa,eome3alas r3,ez ,e +ca

A8ARA#O RE/8"RA#OR"O: Frec+eca res*ratora rtmca4 cam*os*+lmoares >e =etla,os4 s estertores4 mo=metos ,e am*leS@% am*leSac@ smtrcos

A8ARA#O !ARD"O7A/!('AR: 8+to ,e m.Smo m*+lso *al*a>le e el+to es*aco tercostal a =el ,e la lea me,o cla=c+lar No se*al*a ?rmto R+,os car,acos ,sm+,os co so*lo Polosst@lco ""7"e el ?oco mtral +e se rra,a a la aSla s 3alo*e !ar,ome3alal3era s s3os ,e "!!

ABDOMEN: Bla,o4 ,e*res>le4 o ,oloroso a la *al*ac@4 co

*erstalss ormoact=a


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E#REM"DADE/: Artrts m+% ,olorosa4 r+>or4 calor % a+meto ,e=ol+me so>reto,o ,e las 3ra,es artc+lacoes: ca,era4 co,o %ro,llas

)EN"#A'E/: A,ec+a,os ,e ac+er,o a e,a, % seSo

ANO Y RE!#O: / alteracoes

7A/!('AR 8ER"FER"!O: 8+lsos *er?rcos *resetes4 s alteracoes

NE(RO'O)"!O: !oscete4 alerta4 oreta,o e tem*o % l+3ar4coo*era,or4 le3+aTe claro4 >e a,a*ta,o a la st+ac@4 too a?ect=oormal 8ares craeales s alterac@ ReGeTos osteote,ososcoser=a,os

!O'(MNA 7ER#EBRA': "te3ra s ,atos *atol@3cos

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE


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Ra,o3ra?a ,e t@raS m+estra sl+eta car,aca a+meta,a4 ce?alzac@,e G+To % co3est@ *le+ral m*ortate

DIAGNSTICO

FIEBRE REUMTICA

EVOLUCION

Est+=o tera,o *or c+atro semaas ,+rate las c+ales s+ e=ol+c@?+e 3ra,+almete a la meTora4 co rea>sorc@ ,el ,errame*erc.r,co % *le+ralQ la car,ome3ala ,sm+%@4 mostra,o +a>+ea ?racc@ ,e e%ecc@ co re3+r3tac@ mtral 3ra,o " co clase?+coal "B


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Act+almete se le maeTa co ,3tal % ,+rtco % s3+e co *rolaSs*ara ?ecc@ estre*toc@cca ca,a 21 ,as co *ecla >ezatca4 %re=s@ car,ol@3ca ca,a tres meses

TRATAMIENTO

8ecla *rocaca e ,oss ,e &00 000 ( "M ca,a 2& Poras *or 10,as "M

Uc,o Acetlsalclco &0 m33 Poras 7O

8re,soa 1-2m33 +a toma % ,sm+r 3ra,+lamete

!a*to*rl 25 m3 7O c12 Poras los *rmeros 6 ,as4 l+e3o c,a,+rate < ,as

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

COMENTARIO BIBLIOGRAFICO

'a FR es +a e?erme,a, ,?+sa ,el teT,o coect=o +e a?ecta alcoraz@4 las artc+lacoes4 el sstema er=oso cetral tral4 los =asossa3+eos % el teT,o cel+lar s+>c+t.eo /e le cos,era +a sec+elatar,a o s+*+rat=a ,e ?eccoes ,e =as res*ratoras altas ca+sa,as


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*or el estre*tococo >eta Pemoltco ,el 3r+*o A E el ao 200 eMSco se ?ormaro 90 casos +e=os 'os esta,os co m.s alta tasa,e c,eca so #a>asco4 A3+ascaletes4 !am*ecPe4 /oora %!PP+aP+a

E#"O'O)VA ESste cos,era>le e=,eca +e a*o%a la relac@ etrelas ?eccoes ,e la =a res*ratora s+*eror *or E)A % la e>rere+m.tca % la e?erme,a, re+m.tca car,aca !as ,os tercos ,e los*acetes co + e*so,o ,e e>re re+m.tca *reseta atece,etes,e ?ecc@ ,e las =as res*ratoras s+*erores =aras semaas ates% los *cos ,e e,a, % ,e c,eca estacoal ,e e>re re+m.tca so*aralelos a los ,e las ?eccoes *or E)A 'os *acetes co e>rere+m.tca cas sem*re *reseta e=,eca serol@3ca ,e ?ecc@

recete *or E)A /+s tt+los ,e atc+er*os so cos,era>lemetema%ors +e los o>ser=a,os e los *acetes co ?ecc@ *or E)A se>re re+m.tca

E#"O8A#O)EN"A No se Pa esclarec,o a el mecasmoeto*ato3co etre la ?ecc@ ,e la =a res*ratora s+*eror *or E)A% el ata+e ,e e>re re+m.tca a3+,a4 caracterza,o *or a?ectac@ ,e@r3aos % teT,os aleTa,os ,e la ?ar3e 'a teora ,e la ctotoSc,a,s+3ere +e +a toSa ,e E)A *+e,e estar m*lca,a e la

eto*ato3ea ,e la e>re % ,e la car,o*ata re+m.tcas

MAN"FE/#A!"ONE/ !'VN"!A/ Y D"A)N/#"!O De>,o a +e 3Pallaz3o clco o ,e la>oratoro es *ato3om@co ,e e>re re+m.tcaa3+,a4 # D+cett oes *ro*+so e 19&& +as 3+as *ara a%+,ar e el,a3@stco % *ara lmtar el so>re,a3@stco 'os crteros ,e oes4re=sa,os e 1992 *or la Amerca Heart Assocato Ha% ccocrteros ma%ores % c+atro meores % se re+ere +a e=,ecaa>sol+ta mcro>ol@3ca o serol@3ca ,e ?ecc@ recete *or E)A El

,a3@stco ,e e>re re+m.tca a3+,a4 se3 crteros ,e oes4 seesta>lece c+a,o + *acete ree ,os crteros ma%ores o +oma%or % ,os meores % c+m*le el re+ermeto ,e e=,eca ,e?ecc@ *or E)A "cl+so a*lca,o estrctamete los crteros ,eoes4 se *+e,e *ro,+cr + so>re,a3@stco o + ?ra,a3@stcoESste tres crc+stacas e las c+ales se *+e,e lle3ar al ,a3@stco,e e>re re+m.tca a3+,a s c+m*lr estrctamete los crteros ,eoes 'a corea *+e,e ser la ca ma?estac@ ,e la e?erme,a,Del msmo mo,o4 la car,ts ,olete *+e,e ser la ca ma?estac@e los *acetes +e rec>e atec@ m,ca *or *rmera =ez meses,es*+s ,el co ,e la e>re


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!rteros ma%ores Ha% cco crteros ma%ores 'a *reseca ,e ,os ,eellos T+to co e=,eca mcro>ol@3ca o serol@3ca ,e ?ecc@recete *or E)A c+m*le el crtero ,a3@stco

8O'"AR#R"#"/ M")RA#OR"A E el $5W ,e los *acetes co e>rere+m.tca a3+,a se *ro,+ce artrts4 +e ,e ?orma caracterstca a?ectaa 3ra,es artc+lacoes4 e *artc+lar a las ro,llas4 los to>llos4 lasm+ecas % los co,os

!ARD"#"/ 'a car,ts % s+ res+lta,o4 la car,o*ata re+m.tca cr@ca4so las ma?estacoes m.s 3ra=es ,e la e>re re+m.tca a3+,a % aellas se ,e>e la mor>l,a, % mortal,a, asoca,as co la e?erme,a,

'a car,ts re+m.tca se caracterza *or *acar,ts4 co Gamac@act=a ,el mocar,o4 ,el e,ocar,o % ,el *ercar,o 'a s+ceca=al=+lar es caracterstca tato ,el *ero,o a3+,o como ,e laco=alececa ,e la e>re re+m.tcaQ *or el cotraro4 la esteoss=al=+lar s+ele a*arecer aos o cl+so ,ca,as ,es*+s ,e lae?erme,a, a3+,a

!OREA 'a corea ,e /%,ePam se *reseta e + 10-15W ,e los*acetes co e>re re+m.tca % s+ele ma?estarse como + trastoro

e+rol@3co ,el com*ortameto asla,o4 Pa>t+almete s+tl

ER"#EMA MAR)"NA#(M /e trata ,e + eSatema raro X6W ,e los*acetes co e>re re+m.tca *ero caracterstco ,e la e>rere+m.tca

ND('O/ /(B!(#UNEO/ 'os @,+los s+>c+t.eos so *oco?rec+etes


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El +so ,e at>@tcos se ,ca ,e la s3+ete ?orma:

8ecla >ezatca 00 000 a 1 200 000 (" "M

Ertromca 20 m33,a4 =o *or 10 ,

!e?a,roSlo 60 a 50 m33,a4 =o *or 10 ,

El atGamatoro m.s a,ec+a,o s3+e se,o la as*ra4 msma +ese ,ca *or < semaas com*letas a raz@ ,e 90 a 120 100 m33,4ca,a& P *or 2 semaasQ l+e3o se ,sm+%e a $5 m33,a *or a 9semaas m.s ,e mo,o +e se mate3a =eles srcos ,e A/A etre15 % 25 m3100 m'

(a =ez terma,o el tratameto ,e < semaas4 se retra lossalclatos co lett+,

E los casos co car,ts4 ,e>e +tlzarse tam> estero,es/e s+3ere *re,soa o *re,soloa 2 m33, MaS: 0 m3, etres ,oss ,aras *or 6 a & semaas % l+e3o se ,sm+%e la ,oss ,emaera 3ra,+al

'a corea se trata *oe,o al *acete e + am>ete tra+lo %o?rec,ole al3 se,ate s+a=e como la cloro*romaza o el,aze*am E caso ,e +e la corea sea m+% ca*actate se *+e,e+tlzar tam> el Palo*er,ol o al3+ >ar>trco

!OM8'"!A!"ONE/ 'a artrts % la corea ,e la e>re re+m.tca a3+,a seres+el=e s ,eTar sec+elas 8or ello4 las sec+elas a lar3o *lazo ,e lae>re re+m.tca se lmta al coraz@

8RON/#"!O El *ro@stco ,e los *acetes co e>re re+m.tca,e*e,e ,e las ma?estacoes clcas *resetes e el mometo ,ele*so,o cal4 ,e la 3ra=e,a, ,e ste % ,e la *reseca ,erec+rrecas A*roSma,amete + $0W ,e los *acetes co car,ts

,+rate el e*so,o cal se rec+*era s car,o*ata res,+alQ c+atom.s 3ra=e es la a?ectac@ car,aca cal4 ma%or es el res3o ,ecar,o*ata res,+al 'os *acetes s car,ts e el e*so,o cal o


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s+ele *resetarla e las rec+rrecas 8or el cotraro4 los *acetesco car,ts e el e*so,o cal es *ro>a>le +e la =+el=a a*resetar ,+rate las rec+rrecas % el res3o ,e les@ car,aca*ermaete a+meta co ca,a rec,=a 'os *acetes +e Pa s+?r,o

e>re re+m.tca so s+sce*t>les a crss rec+rretes ,+rate lasre?eccoes ,el tracto res*ratoro s+*eror *or E)A4 *or tato4re+ere +mo*rolaSs cot+a a lar3o *lazo

COMENTARIO PERSONALEl *acete *reset@ los s3+etes crteros ma%ores: *olartrts4car,ts caracterza,a *or *acar,ts co e,ocar,ts e=,eca,a *or+ so*lo Polosst@lco e el ?oco mtral % el ?orme co s+cecamtralQ mocar,ts *or P*ertroa ,e las ca=,a,es z+er,as4 a,em.s,e ter=alo 8R *rolo3a,o re*orta,o e la electrocar,o3ra?a %,es=el e3at=o JR/ ma?esta,o P*ertroa =etrc+lar z+er,a

8reset@ los s3+etes crteros meores: artral3a4 e>re4 ele=ac@,e los reactates ,e ?ase a3+,a le+coctoss4 =eloc,a, ,eertrose,metac@

E=,etemete4 se c+m*l@ a ca>al,a, co los crteros ,a3@stcos,e oes *or lo +e el ,a3@stco al es e>re re+m.tca a3+,a

/a>e,o +e la c,eca % *re=aleca ,e e>re re+m.tca Pa,sm+,o ota>lemete Po% e este caso *reseta,o me ,o% c+eta+e a Pa% ,cos ,e *acetes *a,ece,o esta e?erme,a,

De>,o a +e esta relacoa,a co ?eccoes como la?ar3oam3,alts se ,e>e ,e Pacer ca*e e el c+,a,o ,e la sal+,,e los *acetes *e,atrcos % tartar ,e resol=er este c+a,ro *ara*o,er e=tar e>re re+m.tca

REFERENCIA BIBLIOGRFICA.

1- NE'/ON #RA#ADO DE 8ED"A#R"A 1


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2- ROBER#O MAR#"NE Y MAR#"NE /A'(D Y ENFERMEDAD DE'N"IO Y DE' ADO'E/!EN#E K ED"!"ON MAN(A' MODERNOME"!O 2009

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