UNIVERSIDAD DE GUAYAQUILCTEDRA DE PEDIATRA*HISTORIA CLNICA PEDITRICAAmbulatoria, en la comunidad del Recinto Eloy AlfaroDatos de filiacinNombre: Flor Mara Ureta MaldonadoEdad: 1 ao 4 mesesSexo: femeninoEscolaridad: lactante mayorRaza: mestizaPeso: 9 kgTalla: 75 cmGrupo sanguneo: no conocido por la madre.Fecha de nacimiento: 1 de marzo de 2014Lugar de nacimiento: Clnica BB. Capitn Njera y Guaranda.Procedencia: GuayaquilResidencia: GuayaquilDomicilio: Recinto Eloy AlfaroParentesco: mam

Datos de filiacin de la madreNombre: Carmen MaldonadoEdad: 16 aosFecha de nacimiento: 16 de enero de 1999Estado civil: unin libreOcupacin: Ama de casaReligin: catlicaGrupo sanguneo: desconoceDomicilio: Recinto Eloy AlfaroProcedencia: GuayaquilResidencia: Guayaquil

Datos de filiacin del padreNombre: Mauricio UretaEdad: 19 aosFecha de nacimiento: 12 de marzo de 1996Estado civil: unin libreOcupacin: obreroReligin: catlicaGrupo sanguneo: desconoceDomicilio: Recinto Eloy AlfaroProcedencia: GuayaquilResidencia: Guayaquil

Quin cuida al nio?Fecha de ingreso: no aplicaFecha de la historia clnica: 27 de junio de 2015Nombre del autor: Alba Palacios Quiroz

Motivo de consulta:Erupcin cutnea, fiebreEvolucin de la enfermedad actual:Paciente femenina de 1 ao 4 meses de edad sin APP que presenta cuadro clnico de aproximadamente 3 das de evolucin que se caracteriz por erupcin cutnea maculo-papulo-vesicular que empez en extremidad superior izquierda y se propag hacia trax, abdomen y extremidad inferior. Concomitantemente present fiebre no cuantificada, vmitos en nmero de dos y diarrea y nmero de tres, por lo que fue llevada al hospital universitario donde le dijeron que se trataba de un virus y la regresaron a la casa. Actualmente (27/06/2015), la paciente mantiene el proceso eruptivo, se encuentra afebril, pero irritable.Nota: en la primera visita se le indic a la madre cuidados para la piel de la nia durante el proceso, que como se present el signo de patrn de cielo estrellado, se diagnostic como varicela. Como se indicar en vacunacin ms adelante, la nia no tena completo el esquema de vacunacin, razn por la cual se present la enfermedad.

Antecedentes personales no patolgicosAntecedentes PrenatalesEdad materna: 16 aosEdad al momento del embarazo: 14 aosMes en que se enter del embarazo: 3 mesesMtodo de deteccin: amenorrea, prueba de orina, prueba de sangre.Nmero de gestas: 1Nmero de abortos: 0Nmero de cesreas: 1Nmero de partos vaginales: 0Nmero de hijos vivos: 1Nmero de hijos muertos: 0Controles prenatalesGinecoobsttricosI trimestre1=02=03=1nota: 3er mes se enter del embarazoII trimestre4=15=16=1nota: sin novedadesIII trimestre7=18=19=1nota: sin novedades Total de controles: 7Lugar de los controles: Clnica de PascualesEcogrficosI trimestre1=02=03=1nota: 3er mes confirmacin del embarazoII trimestre4=05=16=0nota: determin sexo del bebIII trimestre7=08=19=0nota: posicin del beb, se decide cesrea Total de controles: 3Lugar de los controles: Clnica de PascualesOdontolgicosNmero: no se realiz ningunoComplicaciones: no aplicaMes: no aplicaProcedimiento: no aplicaGanancia de pesoI trimestre: la dieta de la madre no present mayores cambios. No present sntomas como nuseas o vmitos ni prdida del apetito. II trimestre: la dieta de la madre no present mayores cambios. No present prdida del apetito. III trimestre: la dieta de la madre no present mayores cambios. Present pequea alza del apetito. No cambi sustancialmente la calidad, aunque s la cantidad. Total de kg ganados: 6 kgEnfermedades durante el embarazoI trimestre: no present ninguna enfermedadII trimestre: no present ninguna enfermedadIII trimestre: no present ninguna enfermedadMedicamentos durante el embarazoI, II, III trimestre: cido flico, hierro, vitamina C, calcio, complejo BExposicin a Rayos XI trimestre: no refiereII trimestre: no refiereIII trimestre: no refiereTraumatismosI trimestre: no refiereII trimestre: no refiereIII trimestre: no refiereInmunizacionesTTANOSMes: 5 7 mesDosis: 0,5 ml IMInmunizacin completa: no se coloc refuerzo despus del ao.INFLUENZAMes: 3 mesDosis: 0,5 ml IMAlimentacin de la madreI trimestre:Nmero de comidas: 3Tamao: platos medianosContenido: alta en carbohidratos, baja en lpidos y protenas. Frutas en pocas ocasionesII trimestre:Nmero de comidas: 3Tamao: platos medianosContenido: alta en carbohidratos, baja en lpidos y protenas. Frutas y verduras en pocas ocasionesIII trimestre:Nmero de comidas: 3Tamao: platos grandesContenido: alta en carbohidratos y mediana en protenas, baja en lpidos.Consumo de 3 o 4 frutas semanales.Aspecto biopsicosocialFue planeado? No Fallo anticonceptivo? No usabaFue aceptado? SAgresin? NoAlcohol: NoTabaco: NoDrogas: NoPadre presente durante los controles: SAntecedentes perinatalesMenarquia: 12 aosFUM: 8 de junio de 2013FPP: 1 de marzoFecha de parto: 1 de marzoTipo de parto: distcicoTiempo de parto: 1 horaFases:Lenta: no aplicRpida: no aplicPrdromos: no presentLugar del parto: Clnica BBDoble circular de cordn: noPresentacin fetal: ceflicaCaractersticas de lquido amnitico: transparente, sin anormalidadesCaractersticas de la placenta: sin anormalidadesUso de frceps: noAnestesia: raqudeaApego: noTest de APGAR1 minuto5 minutos FC130 lpm (2)133 lpm (2)FR51 rpm (2)50 rpm (2)Irritabilidadestornudo (2) (2)Tono muscularcierta flexin (1)movimiento activo (2)Coloracin de pielrosada (2)rosada (2)Total 1 minuto: 9Total 5 minutos: 10Interpretacin: producto en condiciones clnicamente satisfactoriasTest de USHERPliegues plantares: cubren 2/3 de la plantaPabelln auricular: algo de cartlagoBotn mamario: 5 mmPelo: sedoso, separadoGenitales femeninos: labios mayores cubren menoresEdad gestacional: producto femenino de 37 semanas aproximadamente.Test de SilvermanAleteo nasal: ausenteDisociacin toracoabdominal: sincronizadaRetraccin costal: ausenteRetraccin xifoidea: ausenteQuejido respiratorio: ningunoTotal: 0Interpretacin: sin dificultad respiratoriaSomatometra Peso: 3000 gTalla: 47 cmPC: no recuerdaPT: no recuerdaPA: no recuerdaAntecedentes postnatalesTamizaje: 4 dasSeno materno: sCada del cordn: 6 dasVacunas:VacunaTotal dosisDosisVa de administracinFrecuencia

BCG10.1 mlIntradrmica 5 da

HEPATITIS B10.5 mlIM5 da

ROTAVIRUS21 mlVO2 mes4 mes

OPV32 gotasVO2 mes4 mes7 mes

PENTAVALENTE30.5 mlIM2 mes4 mes7 mes

NEUMOCOCO30.5 mlIM2 mes4 mes7 mes

SRP10.5 mlSC16 mes

FIEBRE AMARILLA10.5 mlSC16 mes

INFLUENZA20.25 mlIM7 mes11 mes

Nota: el esquema se haba interrumpido hasta la vacuna neumococo, porque cuando la nia iba a ser vacunada, le dio influenza. As que se pospuso, pero present varicela (1era visita), por lo cual se le recomend esperar dos semanas para que complete el esquema de vacunacin, indicando en el centro de salud las novedades presentadas. Para la tercera visita, se le haba aplicado a la lactante las vacunas que correspondan, excepto varicela por haber presentado la enfermedad.AlimentacinGrupos de alimentos por semana: tres comidas con raciones medianas. En su mayor parte carbohidratos, pocos lpidos y protenas. Casi no consume hortalizas, verduras y frutas.Ablactacin: a los tres meses, con dieta similar a la que consume la familia, pero triturada o en purIntegracin a la dieta familiar: 8 mesesDestete: no, la nia an consume leche maternaInicio de la denticin: 9 10 meses. Actualmente tiene incisivos centrales y laterales en maxilar superior e inferior (8 dientes)Fontanelas: cierre de lambda al mes. Fontanela bregma an permeable.CrecimientoSomatometra:Edad: 1 ao 4 mesesPeso: 9 kgTalla: 75 cmPC: 45 cmPT: 46 cmPA: 44 cmDiagnstico nutricional:Frmula: (edad en meses x 0.5) + 4Peso ideal: 12 kgPeso real: 9 kg12 kg-----100%9 kg----- X = 9 x 100 / 12 = 75 %100 75 = 25%Diagnstico: lactante mayor distrfica con desnutricin grado II.Desarrollo: Valoracin de Denver II.1 mes:Motor grueso: supino, cabeza pndula; prono, slo mueve barbillaMotor fino: abre manos dormido, succiona todo lo que se le ofreceLenguaje: llora, reacciona a sonidos y voces, se calma cuando la madre lo arrullaSocial: duerme y llora desorganizadamente2 meses:Motor grueso: supino, levanta cabeza con mayor tono; prono, levanta mentnMotor fino: coordina movimientos circulares con los ojosLenguaje: se comunica llorando, gira la cabeza a voces conocidas (mam)Social: sonre al examinador, fija la mirada, disfruta el bao3 meses:Motor grueso: supino, cabeza debajo del hombro; prono, levanta cabeza y parte anterior del traxMotor fino: observa con mayor campo visual, observa sus manos y las lleva a la lnea mediaLenguaje: sonidos guturales, llora para llamar la atencinSocial: reconoce a la madre por odo y olor.4 meses:Motor grueso: supino, cabeza a nivel del hombro; prono, levanta la cabeza, apoya codos en la camaMotor fino: coordinacin mano-boca, prensa cbito-palmar voluntariaLenguaje: se re a carcajadas, disminuye llanto, sonre espontneamenteSocial: es incmodo con extraos, imita sonidos, se balbucea a s misma5 meses:Motor grueso: rolado de supino a pronoMotor fino: prensin palmar con objetos que desea, dedos completamente separadosLenguaje: deja de llorar cuando le hablan, hace caras imitandoSocial: empieza a reaccionar al llamado, solicita deseos con vocalizacin6 meses:Motor grueso: coordinacin mano-pie-boca, rola de lateral a dorsal, se sienta con manos en lnea media, se cae con facilidadMotor fino: prensin palmar-radial.Lenguaje: emite monoslabos, deja de llorar en respuesta a la msicaSocial: prefiere jugar con personas, encuentra objetos7 meses:Motor grueso: se sienta sin sostn, se arrastra o balancea, inicia posicin en 4Motor fino: prensin con pinza inferior, toma objetos grandes.Lenguaje: dice monoslabos indiscriminadamente mamama, papapaSocial: se asusta con extraos, se emociona con el juego, explora cuerpo con boca y manos8 meses: Motor grueso: sentada con espalda rectaMotor fino: aplaude, agarra tetero o bibernLenguaje: fase de parloteo, bislabos direccionados (pap), entiendo toma, dameSocial: participa en los juegos, juega a escondidas, dice adis con la mano9 meses:Motor grueso: Intenta pararse impulsndose hacia arriba, gatea con alternancia, se mantiene de pie y da pasos con apoyo.Motor fino: inicia prensa fina digital superiorLenguaje: Mejora la imitacin de los sonidos, mejora la comprensin de rdenes sencillasSocial: Comparte sentimientos a travs de los juguetes, llora cuando otro llora, quiere jugar cerca de la madre.10 meses:Motor grueso: Se para y se sienta sostenindose de objetos, camina apoyada, paso de caballeroMotor fino: Perfecciona la pinza digitan superior, pone y saca objetos de un contenedor, intenta coger un objeto cadoLenguaje: Perfecciona la imitacin de gestos y sonidosSocial: Le gusta estar acompaado, intenta sealar parte de su cuerpo11 meses:Motor grueso: camina con apoyo y domina el gateoMotor fino: perfecciona pinza fina, apunta con el dedo ndice, mete, saca e inserta objetos pequeos en una caja, lanza una pelotaLenguaje: sigue rdenes sencillas con gestos, aprende una palabra distinta a pap y mamSocial: ensea un objeto y se lo ofrece a un adulto, alarga el pie o la mano cuando se lo viste, baila con la msica12 meses:Motor grueso: marcha tambaleante, se puede agachar a coger un objeto, pierde el equilibrio al detenerseMotor fino: pasa pginas de un libro de 2 o 3, puede beber de un vaso, construye torres de 3 bloquesLenguaje: usa dos palabras adems de pap y mam, parloteo inmaduro (agrupa varias palabras)Social: puede dar un beso cuando se le pide, viene cuando se le llama13 meses:Motor grueso: camina ms estable, patea un balnMotor fino: hace rayas con un lpiz, apunta con el ndice para pedir lo que necesitaLenguaje: usa hasta seis palabras adems de pap y mam, repeticin de una palabra o fraseSocial: imita acciones, le gusta esconderse14 meses:Motor grueso: camina con mayor estabilidadMotor fino: construye torres de 4 bloques, puede manejar dos objetos al mismo tiempoLenguaje: obedece rdenes simples, emplea frases sencillasSocial: agarra con mayor seguridad los alimentos, intenta vestirse por s mismo15 meses:Motor grueso: camina estable, sube y baja escaleras gateandoMotor fino: construye torres de 5 cubos, pinta una lneaLenguaje: jerga inmadura, dice mam, pap, agua, pan, pip, etc.Social: abraza a los padres, indica deseos sealando16 meses:Motor grueso: camina hacia atrs, patea una pelota hacia adelante, sube a sillas con ayudaMotor fino: ayuda a vestirse, bebe de una taza, garabatea trazos verticalesLenguaje: vocabulario de 6 a 8 palabras, pide comer con sonidosSocial: duerme una sola siesta en el da. Juega sola y con otros niosNota: lactante mayor con desarrollo normal acorde a la edad que tiene

Antecedentes patolgicos personalesClnico: no refiereTraumatolgico: no refiereAlrgico: al polvoQuirrgico: no refiere

Antecedentes patolgicos familiaresMam: no refierePap: no refiereAbuelos: no refiereAbuelas: no refiereTos: no refiere

Hbitos y encuestaVivienda: mixtaNmero de dormitorios: 2Nmero de habitantes: 5Servicios bsicos: todos, excepto alcantarillado, tienen pozo spticoVentilacin: regularAnimales: no refiere

Examen fsicoGeneralNivel de alerta: despierta, reactiva.Postura: bipedestacinActitud: activa electivaFacies: tranquila, no elementos que llamen la atencin.Estado de nutricin: distrfico, desnutricin grado IIEstado de hidratacin: normohidratadaPiel y faneras: hidratada, de pigmentacin normal, cicatriz queloide en extremidad superior derecha (vacuna BCG). Cuando present cuadro variceloso, cubierta de mculas, ppulas, vesculas. En la ltima visita, no hay secuelas de la enfermedad.Biotipo morfolgico: normosmica.Marcha: no valorable (18 meses)Signos VitalesFC: 115 lpmFR: 37 rpmTemperatura: 37CExamen regionalCara cabeza cuello: pupilas isocricas, oculomotilidad normal. Orejas bien implantadas, Conducto auditivo externo permeable, buena audicin. Mucosa oral rosada, no malformaciones del paladar, deglucin normal. Cuello corto, simtrico sin presencia de ganglios o zonas dolorosas.Examen fsico del aparato respiratorioInspeccin estticaForma y tamao del trax: trax simtrico de tamao normalMamas: simtricas, sin presencia de politeliaPartes blandas: conservadasSin teleangectasias ni circulacin colateralInspeccin dinmicaFrecuencia respiratoria: 37 rpmTipo de respiracin: toracoabdominalAleteo nasal: ausenteDisociacin toracoabdominal: sincronizadaRetraccin costal: ausenteRetraccin xifoidea: ausenteQuejido respiratorio: ningunoSilverman: 0, no dificultad respiratoriaPalpacin superficialTemperatura: normotrmicaTejido blando: conservadoTejido adiposo: conservadoTejido seo: conservadoPuntos dolorosos: no hay dolor a la palpacin superficialPalpacin profundaGanglios retroauriculares: no palpablesCervicales: no palpablesMandibulares: no palpablesSubmaxilares: no palpablesExpansibilidad del trax: conservada y simtrica en ambos hemitraxPuntos dolorosos: Valleix no dolorososVibracin vocal: presente, simtrica en ambos hemitraxPercusinNo valoradaAuscultacinRuido laringotraqueal: audible en regin anterior del cuelloMurmullo vesicular: audible en todos campos pulmonares, buena entrada de aire bilateral.Ruidos agregados: no presentes

DiagnsticosDiagnstico nutricional: lactante mayor distrfica con desnutricin grado II.Nota: en vista de la desnutricin de la paciente, se le hizo la entrega de un Pediasure junto con las indicaciones de la administracin y se la pes dos semanas despus, habiendo un aumento de 1 kg, lo que hace que el resultado del clculo d 17% de dficit y por lo tanto, desnutricin grado I. tambin se le hizo la entrega de un men con 5 comidas para los 7 das de la semana y se est a la expectativa de que la paciente alcance su peso ideal.Diagnstico de desarrollo: lactante mayor con desarrollo acorde a su edadDiagnstico sindrmico: Sndrome eruptivoSndrome febrilDiagnstico diferencial: varicela, sarampin, rubeolaDiagnstico etiolgico: varicela por virus del Herpes zoster Nota: cuadro que se presenta por esquema de vacunacin incompleto (ver en vacunacin)Diagnstico definitivo: varicela.