Historia ClínicaServicio de Cirugía del “San Juan de Dios”

Fecha de ingreso:Fecha de egreso:

Datos Personales: SALA: CAMA: Nombre y Apellido: Sexo: Edad: Fecha de Nacimiento: Nacionalidad: Localidad: Domicilio: Obra social y numero: Ocupación: DNI: Teléfono: Mail:

Motivo de consulta:

Motivo de Internación:

Enfermedad actual:

Antecedentes de enfermedad actual:

Antecedentes patológicos HTA DBT DLP Cardiopatia isquemia Insuficiencia cardíaca TBC EPOC Alergias Otros Medicación habitual:

Antecedentes Quirúrgicos:

Antecedentes personales: Alimentación: Dipsia: Diuresis: Catarsis: Tabaco: Alcohol:

Drogas:

Antecedentes heredofamiliares:

Examen Físico: Estado general: Piel: TCS: Cabeza: Cuello: Respiratorio: Cardiovascular: Abdomen: Genitourinario: Osteoarticular: Neurológico:

Impresión Diagnostica:

Estudios Solicitados:

Evoluciones:

Diagnostico definitivo: (cuando sea diagnosticado)

Epicrisis: