Reforma Psiquiátrica Reforma Psiquiátrica brasileira, da década de brasileira, da década de 1980 aos dias atuais: 1980 aos dias atuais: história e Conceitoshistória e ConceitosFernando TenórioFernando Tenório

Alunas: Aline Lopes Deborah Elias Luciana Oliveira Marinalva Polyana Esteves

Reforma psiquiátrica Reforma psiquiátrica brasileira das décadas de brasileira das décadas de

1980 e 1990 até a 1980 e 1990 até a promulgação da Lei de promulgação da Lei de Saúde Mental, em abril Saúde Mental, em abril

de 2001.de 2001.

Reforma psiquiátrica pode ser entendida Reforma psiquiátrica pode ser entendida segundo o autor Amarante (1995), segundo o autor Amarante (1995),

como o processo histórico de como o processo histórico de reformulação crítico e prática, tendo reformulação crítico e prática, tendo como objetivo o questionamento e a como objetivo o questionamento e a elaboração de propostas capazes de elaboração de propostas capazes de

transformar o modelo clássico e o transformar o modelo clássico e o paradigma da psiquiatria. paradigma da psiquiatria.

História da Loucura:História da Loucura: Pinel na época da Revolução Industrial Pinel na época da Revolução Industrial

cria o método clinico. Acreditava que o cria o método clinico. Acreditava que o doente mental padecia de uma falta doente mental padecia de uma falta moral, herdeira de um julgamento moral, herdeira de um julgamento social. Dessa forma, todos que social. Dessa forma, todos que padeciam de algum problema mental padeciam de algum problema mental deveria ser afastado da sociedade deveria ser afastado da sociedade para serem domesticados.para serem domesticados.

Segundo Tenorio (2002), existe duas Segundo Tenorio (2002), existe duas referências anteriores ao processo da referências anteriores ao processo da Reforma, que embora tenham sofrido Reforma, que embora tenham sofrido algumas criticas e reformulações do algumas criticas e reformulações do

movimento reformista atual, movimento reformista atual, originaram conceitos e valores originaram conceitos e valores

importantes para a reforma importantes para a reforma psiquiátrica brasileira. São elas: O psiquiátrica brasileira. São elas: O

modelo das comunidades Terapêuticas modelo das comunidades Terapêuticas e o Movimento da psiquiatria e o Movimento da psiquiatria

comunitária e preventiva.comunitária e preventiva.

Comunidades Terapêuticas:Comunidades Terapêuticas: Tinham como objetivo uma modificação nas Tinham como objetivo uma modificação nas

estruturas tradicionais do aparato asilar estruturas tradicionais do aparato asilar psiquiátrico, tal ideário vai de encontro com psiquiátrico, tal ideário vai de encontro com o objetivo do movimento atual de reforma, o objetivo do movimento atual de reforma, no entanto quando as comunidades no entanto quando as comunidades terapêuticas tiveram essa idéia na virada da terapêuticas tiveram essa idéia na virada da década de 1960 para 1970, tal objetivo não década de 1960 para 1970, tal objetivo não fora alcançado, sendo utilizado como fora alcançado, sendo utilizado como marketing dos manicômios que marketing dos manicômios que incorporavam uma idéia moderna, mas na incorporavam uma idéia moderna, mas na prática isso não ocorria, não passava de um prática isso não ocorria, não passava de um ideário ideológico. ideário ideológico.

Psiquiatria Comunitária:Psiquiatria Comunitária: A psiquiatria comunitária tinha como A psiquiatria comunitária tinha como

propósito um programa amplo de propósito um programa amplo de intervenção na comunidade, visando intervenção na comunidade, visando evitar um adoecimento mental. Segundo evitar um adoecimento mental. Segundo Tenório (2002), acreditavam que Tenório (2002), acreditavam que identificando na comunidade as “causas identificando na comunidade as “causas da doença de alguns” e “as razões da da doença de alguns” e “as razões da saúde de outros”, seria possível manipular saúde de outros”, seria possível manipular algumas das circunstâncias da população, algumas das circunstâncias da população, com intuito de diminuir o surgimento de com intuito de diminuir o surgimento de novos casos.novos casos.

Assim, é possível perceber que a Assim, é possível perceber que a psiquiatria comunitária tem uma noção psiquiatria comunitária tem uma noção

de saúde mental adaptacionista e de saúde mental adaptacionista e normalizadora, acreditando que as normalizadora, acreditando que as

perturbações mentais são resultantes perturbações mentais são resultantes de uma inadaptação e desajustamento, de uma inadaptação e desajustamento, dessa forma o objetivo é conseguir um dessa forma o objetivo é conseguir um

ajustamento e uma adaptação ajustamento e uma adaptação saudável para vida social. saudável para vida social.

Apesar da visão normalizadora, a Apesar da visão normalizadora, a psiquiatria comunitária trouxe influencia psiquiatria comunitária trouxe influencia na postura da reforma atual, porém com na postura da reforma atual, porém com várias modificações, dessa forma “ao se várias modificações, dessa forma “ao se propor um tratamento que mantenha o propor um tratamento que mantenha o

paciente na comunidade e faça disso um paciente na comunidade e faça disso um recurso terapêutico ao contrario de recurso terapêutico ao contrario de normalizar o social, propõe-se que é normalizar o social, propõe-se que é

possível ao louco, tal como ele é, habitar possível ao louco, tal como ele é, habitar o social”. (Tenório, 2002, p. 31) o social”. (Tenório, 2002, p. 31)

Contexto prévioContexto prévioApós a segunda metade da década de Após a segunda metade da década de

1970, começam a surgir críticas a 1970, começam a surgir críticas a respeito da ineficiência da assistência respeito da ineficiência da assistência

pública em S.M.pública em S.M.Além disso, pessoas começam a denunciar Além disso, pessoas começam a denunciar

os maus tratos, a violência e o abandono os maus tratos, a violência e o abandono que as pessoas vivenciavam no nos que as pessoas vivenciavam no nos

hospícios espalhados pelo país.hospícios espalhados pelo país.

No final da década de 1970, foi criado o No final da década de 1970, foi criado o MTSM (Movimento dos Trabalhadores MTSM (Movimento dos Trabalhadores em Saúde mental) que, através das em Saúde mental) que, através das suas reivindicações trabalhistas e o suas reivindicações trabalhistas e o discurso humanitário gerou grande discurso humanitário gerou grande

repercussão e liderou os repercussão e liderou os acontecimentos que fizeram avançar a acontecimentos que fizeram avançar a luta até o seu caráter antimanicomial. luta até o seu caráter antimanicomial.

(Tenório, 2002, p. 32) (Tenório, 2002, p. 32)

Essas recorrentes críticas às políticas de S.M. Essas recorrentes críticas às políticas de S.M. fez com que fosse criado o movimento da fez com que fosse criado o movimento da

reforma sanitária, que visava a reforma sanitária, que visava a reformulação do sistema nacional de saúde. reformulação do sistema nacional de saúde.

A década de 1980 marca a chegada do A década de 1980 marca a chegada do movimento sanitário à gestão dos serviços movimento sanitário à gestão dos serviços e das políticas públicas através da vitória e das políticas públicas através da vitória

da oposição nas eleições para governador.da oposição nas eleições para governador.Após 1982 esse movimento se confunde com Após 1982 esse movimento se confunde com

o próprio estado.o próprio estado.

A maioria das internações que aconteciam A maioria das internações que aconteciam nessa época não eram nos hospitais nessa época não eram nos hospitais

públicos, mas sim em instituições públicos, mas sim em instituições privadas remuneradas pelo SUS. Essas privadas remuneradas pelo SUS. Essas clínicas tinham seu lucro garantido a clínicas tinham seu lucro garantido a

partir do baixo custo do paciente partir do baixo custo do paciente internado, da quantidade de internos e internado, da quantidade de internos e do tempo de internação. Com isso os do tempo de internação. Com isso os pacientes tinham a disposição apenas pacientes tinham a disposição apenas uma consulta psiquiátrica espaçada, uma consulta psiquiátrica espaçada,

refeição e remédio.refeição e remédio.

As internações em instituições privadas As internações em instituições privadas aumentou consideravelmente entre os aumentou consideravelmente entre os

anos de 1965 e 1970, enquanto as anos de 1965 e 1970, enquanto as instituições públicas mantiveram o instituições públicas mantiveram o mesmo número de pacientes. Isso mesmo número de pacientes. Isso

ocorreu também em função da ocorreu também em função da subjetividade que há no critério subjetividade que há no critério

utilizado para realizar uma internação. utilizado para realizar uma internação.

Década 1980Década 1980Processos importantes para a consolidação do Processos importantes para a consolidação do

movimento da reforma:movimento da reforma:

►Ampliação dos atores sociais envolvidos;Ampliação dos atores sociais envolvidos;

► Iniciativa da reformulação legislativa;Iniciativa da reformulação legislativa;

►Surgimento de experiências bem sucedidas Surgimento de experiências bem sucedidas de cuidado em saúde mental.de cuidado em saúde mental.

Eventos importantes:Eventos importantes:► I Conferência Nacional de Saúde MentalI Conferência Nacional de Saúde Mental► II Encontro Nacional dos Trabalhadores II Encontro Nacional dos Trabalhadores

em Saúde Mental.em Saúde Mental.Os benefícios foram a idéia de Os benefícios foram a idéia de

desinstitucionalização, o lema “Por uma desinstitucionalização, o lema “Por uma Sociedade sem Manicômios” e um novo Sociedade sem Manicômios” e um novo horizonte de ação, envolvendo a cultura e horizonte de ação, envolvendo a cultura e o cotidiano nas ações do “ato de saúde”.o cotidiano nas ações do “ato de saúde”.

Movimento da Luta Movimento da Luta AntimanicomialAntimanicomial

““...não se trata de aperfeiçoar as estruturas ...não se trata de aperfeiçoar as estruturas tradicionais (ambulatório e hospitais de tradicionais (ambulatório e hospitais de

internação), mas de inventar novos internação), mas de inventar novos dispositivos e novas tecnologias de cuidado, o dispositivos e novas tecnologias de cuidado, o que exigirá rediscutir a clínica psiquiátrica em que exigirá rediscutir a clínica psiquiátrica em

suas bases. Substituir uma psiquiatria centrada suas bases. Substituir uma psiquiatria centrada no hospital por uma psiquiatria sustentada em no hospital por uma psiquiatria sustentada em

dispositivos diversificados, abertos e de dispositivos diversificados, abertos e de natureza comunitária (...) esta é a tarefa da natureza comunitária (...) esta é a tarefa da

reforma psiquiátrica. (reforma psiquiátrica. (Tenório, 2002, p. 35)Tenório, 2002, p. 35)

Lei nº 3.657-89Lei nº 3.657-89►Construção ou contratação de novos Construção ou contratação de novos

hospitais psiquiátricos;hospitais psiquiátricos;►Direcionamento dos recursos Direcionamento dos recursos

públicospara a criação de “recursos públicospara a criação de “recursos não manicomiais de atendimento”;não manicomiais de atendimento”;

►Comunicação das internações à Comunicação das internações à autoridade judiciária. autoridade judiciária.

Novas práticas de cuidado no Novas práticas de cuidado no BrasilBrasil

►Modificações na Casa de Saúde Modificações na Casa de Saúde AnchietaAnchieta

►Centro de Atenção Psicossocial Centro de Atenção Psicossocial Professor Luiz da Rocha Cerqueira (SP)Professor Luiz da Rocha Cerqueira (SP)

NAPs e CAPsNAPs e CAPs►NAPs: estrutura 24h; hospital-dia e NAPs: estrutura 24h; hospital-dia e

hospital-noite; consultas médicas, hospital-noite; consultas médicas, psicológicas e várias atividades psicológicas e várias atividades grupais; visitas domiciliares. grupais; visitas domiciliares.

►CAPs: hospital-dia apenas; equipe CAPs: hospital-dia apenas; equipe multiprofissional.multiprofissional.

A década de 1990 – balanço A década de 1990 – balanço positivo para a Reforma positivo para a Reforma

PsiquiátricaPsiquiátrica►Nova mentalidade no campo psiquiátrico;► Permanência das diretrizes reformistas no

campo das políticas públicas com os postos de coordenação e gerência ocupados por partidários da Reforma

► Experiências renovadoras com resultados positivos em todo o país

► Novo olhar sobre a loucura (espaço social)

► 1991 – Criação de uma rede extra-hospitalar para atendimento alternativo;

► 1992 – Portaria 224 regulamentou CAPS e NAPS;

► Divisão de dois grupos para atendimento em saúde mental:

1) Hospitalar 2) Ambulatorial

►Naps e Caps: “Unidades de saúde locais-regionais que contam com população adscrita pelo nível local e que oferecem atendimento de cuidados intermediários entre o regime ambulatorial e internação hospitalar em um ou dois turnos de quatro horas, por equipe multiprofissonal” Ministério da saúde-Brasil (1994) citado por Tenório (2001);

Resultados ►Através da política de incentivo às

unidades abertas para atendimento em saúde mental reduziu-se significativamente o número de hospitais psiquiátricos. Em, cinco anos, 57 hospitais foram fechados. O número de leitos caiu de 85 mil para 62 mil. Em 2001, foi registrado 275 serviços de atenção diária em todo o país. Alves, op.cit, citado por Tenório (2001).

Consequências ►Diminuição do número de leitos e

hospitais é um índice positivo, mas é um processo em curso no país e deve ser acompanhado pela criação de alternativas de assistência.

►Em 2001 na Conferência Municipal de Saúde, Delgado anunciou a existência de 275 serviços de atenção diária, porém Delgado analisou que o número de Naps e Caps eram insuficientes ao projetado.

II Conferência Nacional de Saúde Mental 1992

►Marco histórico da reforma psiquiátrica► Intensa participação dos movimentos sociais

20% dos participantes eram representantes dos pacientes e de seus familiares

►Ministério da saúde publicou um relatório final e adotou como diretriz oficial para reestruturação da atenção em saúde mental.

►Dois marcos conceituais Atenção integral e cidadania

►Direito dos usuários à assistência e à recusa do tratamento e obrigação do serviço em não abandoná-los à “própria sorte”.

►Maior controle sobre o funcionamento dos hospitais tem efeito sobre a saúde, seja pela limitação dos abusos, seja pela implementação de novos serviços

►É relevante que essas ações foram feitas em sintonia com os atores sociais

A reestruturação no Rio de A reestruturação no Rio de JaneiroJaneiro

►Em setembro de 1995 a Secretaria Em setembro de 1995 a Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro Municipal de Saúde do Rio de Janeiro (SMS) assumiu a gestão do SUS na (SMS) assumiu a gestão do SUS na cidade:cidade:

►Controle da rede hospitalar existente.Controle da rede hospitalar existente.►Reorganização e qualificação da rede Reorganização e qualificação da rede

ambulatorial.ambulatorial.► Implantação de uma rede de CAPs Implantação de uma rede de CAPs

regionalizada.regionalizada.

►1993 - inicio do acompanhamento da 1993 - inicio do acompanhamento da rede hospitalar pela SMS.rede hospitalar pela SMS.

► Industria da loucura: falta de controle Industria da loucura: falta de controle por parte do estado - empuxo à por parte do estado - empuxo à internação.internação.

►Controle da porta de entrada do sistema Controle da porta de entrada do sistema hospitalar: redução das internações.hospitalar: redução das internações.

►A SMS assume a gestão do SUS em A SMS assume a gestão do SUS em 1995: primeiro censo da população de 1995: primeiro censo da população de internos nos Hospitais Psiquiátricos.internos nos Hospitais Psiquiátricos.

►Os relatórios referentes às clinicas de Os relatórios referentes às clinicas de internação registraram o horror e as internação registraram o horror e as condições dos internos.condições dos internos.

►5 de junho de 1996: “relatório aponta 5 de junho de 1996: “relatório aponta violência em clinicas psiquiátricas do violência em clinicas psiquiátricas do Rio”. “censo encomendado pela SMS Rio”. “censo encomendado pela SMS aponta o descaso com que as clinicas aponta o descaso com que as clinicas tratam os deficientes mentais”. (jornal tratam os deficientes mentais”. (jornal do Brasil)do Brasil)

►Alta taxa de reinternações.Alta taxa de reinternações.►61% dos pacientes internados em 61% dos pacientes internados em

instituições credenciadas no SUS não instituições credenciadas no SUS não recebem outro tipo de atendimento recebem outro tipo de atendimento que não a consulta psiquiátrica.que não a consulta psiquiátrica.

►56% dos pacientes não seguem 56% dos pacientes não seguem tratamento após a internação.tratamento após a internação.

► Implantação dos centros de Atenção Implantação dos centros de Atenção Psicossocial (CAPs).Psicossocial (CAPs).

►Oferecer condições que não existem Oferecer condições que não existem nos ambulatórios.nos ambulatórios.

►Devem ser regionalizados e oferecer Devem ser regionalizados e oferecer um tratamento comunitário.um tratamento comunitário.

►Oferecer possibilidades expressivas, Oferecer possibilidades expressivas, relacionais, de atividades e de relacionais, de atividades e de convivência diversificada.convivência diversificada.

►1996 – Inauguração do primeiro CAPs 1996 – Inauguração do primeiro CAPs da rede municipal no Rio de Janeiro.da rede municipal no Rio de Janeiro.

►Responsável pelo atendimento de até Responsável pelo atendimento de até 150 pacientes e suas famílias.150 pacientes e suas famílias.

►Total de 16 serviços de atenção diária Total de 16 serviços de atenção diária públicos: 12 de adultos e 4 infanto-públicos: 12 de adultos e 4 infanto-juvenis. juvenis.

►Devido a precariedade da assistência Devido a precariedade da assistência em saúde mental tem convergido para em saúde mental tem convergido para os CAPs todo tipo de demanda.os CAPs todo tipo de demanda.

►Lidar com agenciamento de uma Lidar com agenciamento de uma demanda espontânea.demanda espontânea.

►Redefinição institucional do CAPs – Redefinição institucional do CAPs – assumir a responsabilidade plena assumir a responsabilidade plena perante o território.perante o território.

A Lei 10.216A Lei 10.216Em 6 de Abril de 2001, o presidente da

República sancionou a Lei de Saúde Mental (lei 10.216), aprovada pelo Congresso Nacional.

Essa lei dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental.

A Lei 10.216 é a conquista de uma luta social que durou 12 anos, apresentado pelo Deputado Paulo Delgado. E durante esse período houve várias mudanças no texto, amenizando, mas produzindo uma lei progressista.

Tenório (2002) cita alguns Artigos:

Artigo 4º, § 1º, a lei estabelece que o tratamento tem “como finalidade permanente, a reinserção social do paciente em seu meio”.

No Artigo. 4º, § 2º, obriga que o tratamento em regime de internação contemple atendimento integral, inclusive não-médico e com atividades de lazer e ocupacionais.

No Artigo 4º, § 3º, proíbe internações em instituições asilares.

No artigo 5º, determina que os pacientes há longo tempo hospitalizados, ou para os quais se caracterize  situação de grave dependência institucional, sejam objeto de política específica de alta planejada e reabilitação psicossocial assistida.

A partir do artigo 5º a lei faz referência aos chamados “serviços residenciais terapêuticos”, ou seja, moradias assistidas, para os pacientes que não podem mais abster-se de um cuidado institucional, pela sua doença ou pelas consequências de internações asilares prolongadas.

Esse serviço é constituída para responder às necessidades de moradia de pessoas portadoras de transtornos mentais graves, egressas de hospitais psiquiátricos ou não.

Essas casas devem ser capazes de garantir o direito à moradia e de auxiliar o morador em seu processo de reintegração na comunidade.

Nas últimas duas décadas, se deu uma nova direção ao modelo assistencial e conseguiu estabelecer uma nova maneira de tratar a doença mental. A entrada em vigor da lei progressista representa um novo impulso, uma mudança qualitativa, à medida que pudermos tirar dela as consequências necessárias.

Deste modo, a lei é a mudança do modelo de tratamento:

No lugar do isolamento, o convívio na família e na comunidade.

Cenário atual• Tendência de reversão do modelo hospitalar

para uma ampliação significativa da rede extra-hospitalar, de base comunitária;

• Entendimento das questões de álcool e outras drogas como problema de saúde pública e como prioridade no atual governo;

• Ratificação das diretrizes do SUS pela Lei Federal 10.216/01 e III Conferência Nacional de Saúde Mental (Ministério da Saúde).

Dados Importantes• 3% da população geral sofre com

transtornos mentais severos e persistentes; • 6% da população apresenta transtornos

psiquiátricos graves decorrentes do uso de álcool e outras drogas;

• 12% da população necessita de algum atendimento em saúde mental, seja ele contínuo ou eventual;

• 2,3% do orçamento anual do SUS para a Saúde Mental (Ministério da Saúde).

Desafios• Fortalecer políticas de saúde voltadas para

grupos de pessoas com transtornos mentais de alta prevalência e baixa cobertura assistencial;

• Consolidar e ampliar uma rede de atenção de base comunitária e territorial, promotora da reintegração social e da cidadania;

• Implementar uma política de saúde mental eficaz no atendimento às pessoas que sofrem com a crise social, a violência e desemprego;

• Aumentar recursos do orçamento anual do SUS para a Saúde Mental (Ministério da Saúde).

Conclusão

A reforma psiquiátrica é um processo positivo e até aqui bem-sucedido. Ela tem alcançado seus objetivos, ainda que haja muito por fazer.

A reforma psiquiátrica é uma tentativa de dar ao problema da loucura uma outra resposta social, a proibição de internações asilares, a internação como último recurso terapêutico, agenciar o problema social da loucura de modo que o louco se mantêm na sociedade.

O sucesso da reforma reside em larga medida na construção de cuidados para sustentar a existência de pacientes, sem isso, eles estavam condenados ao esquecimento, ou seja, uma hospitalização quase permanente.

“A reforma psiquiátrica tem efeitos positivos também do ponto de vista da cidadania brasileira. Ela aponta para a construção de uma sociedade mais inclusiva e para a recuperação do sentido público de nossas ações. Trata-se, enfim, de uma transformação generosa e radical de algumas das mais importantes instituições sociais de nosso tempo” (TENÓRIO, 2002, p. 57).

Referência Bibliográfica