8/20/2019 HISTRIA PSICOLOGICA

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HISTORIA PSICOLOGICA

I.-DATOS DE FILIACION:

 APELLIDOS Y NOMBRES : ---------------------------------------------------------edad-------

FECHA DE NACIMIENTO : --------------------------------------

LUGAR DE NACIMIENTO : -----------------------------------

GRADO Y SECCION : -----------------------------

RELIGION : ---------------------------

DIRECCION Y TELEFONO : ---------------------------------------------------------------------

EXAMINADOR ---------------------------------------------------

FECHA DE CONSULTA : ------------------------------------------------------

II.-ESTADO ACTUAL:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- III.-

ANTECEDENTES:--------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

---------

IV.-HISTORIA PERSONAL:

- NACIMIENTO:

PARTO NORMAL: SI ( ) NO ( ) EXPLIQUE:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PESO AL NACER: ----------------------------------------------------

TALLA: ---------------------------------------------------------------------------

DURANTE EL PROCESO DE GESTACION TUBO ALGUNAENFERMEDAD: SI ( ) NO ( ) EXPLIQUE:

TUBO PROBLEMAS FAMILIARES DE CONSIDERACION: SI ( ) NO ( )EXPLIQUE:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

DESARROLLO:

LACTANCIAMATERNA----------------------------------------------------------------------------------

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--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-ANTECEDENTES PRE-NATALES.-…………………………………………………….………………………………………………………………………………………………..-ANTECEDENTES POST-NATALES…………………………………………………….…………………………………………………………………………………………….-ENFERMEDADES…………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………I.-EDUCACION……………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………II.-ESCOLARIDAD:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………III.-TRABA!O………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………….IX.-CAMBIO DE RESIDENCIA………………………………………………………………………………………………………………………………………………………X.-HABITOS…………………………………………………………………………….

XI.-RECREACION Y IDA SOCIAL………………………………………………..…………………………………………………………………………………………XII.HISTORIASEXUAL………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….XIII.-INTERESES………………………………………………………………………

XIV.-SERVICIO MILITAR……………………………………………………………

XV.-DELINCUENCIA RECOR POLICIAL Y JUDICIAL……………………..

……………………………………………………………………………………………..

XVI.-HISTORIA FAMILIAR………………………………………………………..

PADRE:………………………………………….

EDAD:……………………………………….

OCUPACION:………………………………………….

GRADO DE INSTRUCCI"N:………………………………………………

HABITOS E INTERESES:………………………………………………………..

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TOMA FUMA:……………………………………………………………………..

CAR#CTER:…………………………………………………………………….

RELACION CON EL PACIENTE:

MADRE:………………………………………………………………………..

EDAD:……………………………………………………………………………..

OCUPACION:…………………………………………………………………….

GRADO DE INSTRUCCI"N:……………………………………………………..

HABITOS E INTERESES:………………………………………………………..

TOMA FUMA: ……………………………………………………………………….

CAR#CTER: ----------------------------------------------------------------------------------RELACION CON EL PACIENTE:

HERMANO--------------------------------------------------------------------------------------

EDAD:………………………………………………………………………………

OCUPACION:……………………………………………………………………..

GRADO DE INSTRUCCI"N:……………………………………………….

HABITOS E INTERESES:…………………………………………………..

TOMA FUMA:………………………………………………………………….

CAR#CTER: ………………………………………………………

RELACION CON EL PACIENTE:

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INFORME PSICOLOGICO

I.-DATOS DE FILIACION.-

 APELLIDOS Y NOMBRES :

EDAD : SEXO:

FECHA DE NACIMIENTO :

LUGAR DE NACIMIENTO :

GRADO Y SECCION : TURNO:

RELIGION :

DIRECCION Y TELEFONO :

EXAMINADOR :

FECHA DE EALUACION :

FECHA DE ENTREGA :

II.-EUTOSCOPIA.-

S$e%d& 'a…… e*e+, +&% 'a &e/a+$0% DEL PACIENTE ……….de 1……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

III.-TEST ADMINISTRADOS.-e%de……………………………………..

I.-RESULTADOS:……………………………………………..

2.- MADURACION

MADURACION ISOMOTOR………………..

NUMERO TOTAL DE ERRORES…………….

EDAD MADURACIONAL……………………..

EDAD CRONOLOGICA……………………….

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DX. DE MADURACION………………………..

3.- INDICADORES DE ORGANICIDAD.-

ERRORES ALTAMENTE SIGNIFICATIOS………….

NO SIGNIFICATIOS…….

DX. DE ORGANICIDAD…………….

4.- INDICADORES EMOCIONALES.-

TIMIDES……………

 AGRESIIDAD………………

TRANQUILO…………….

DX. EMOCIONAL……………..

.SUGERENCIA………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………