Hiệu quả của chƣơng trình quản lý kháng sinh trong việc kiểm soát sử dụng kháng sinh tại khoa Hồi sức tích cực và

dự phòng trong phẫu thuật

TS BS Phạm Thị Ngọc Thảo

Phó Chủ tịch Hội Hồi sức – Cấp cứu – Chống độc Việt Nam

Trƣởng Bộ môn Hồi sức Cấp cứu và Chống độc ĐHYD TPHCM

Phó Giám đốc bệnh viện Chợ Rẫy

18/4/2018

NỘI DUNG

• Tình hình nhiễm khuẩn tại ICU và nhiễm khuẩn

vết mổ

• Chương trình giám sát sử dụng kháng sinh

• Kết quả thực hiện tại khoa ICU và kháng sinh dự

phòng trong phẫu thuật

• Định hướng tương lai

• Kết luận

18/4/2018

2

NGUY CƠ NHIỄM KHUẨN Ở BỆNH NHÂN ICU

• Khoảng 30% bệnh nhân HSCC tại

các nước phát triển bị ảnh hưởng

bởi ít nhất một nhiễm khuẩn bệnh

viện(1)

• Theo CDC năm 2002 tại Mỹ có

417.946 (24,6%) bệnh nhân nhiễm

khuẩn bệnh viện tại khoa HSCC(2)

• (1) WHO (2006), medical errors: The global big isse

http://www.who.int/gpsc/country_work/gpsc_ccisc_fact_sheet_en.pdf

• (2) Klevens R et al (2002). “Estimating Health CareAssociated Infections and Deaths in U.S. Hospitals”

NGUY CƠ NHIỄM KHUẨN Ở BỆNH NHÂN ICU

• Nguy cơ nhiễm khuẩn của bệnh nhân tại khoa Hồi sức

cấp cứu cao hơn các bệnh nhân khác 2- 5 lần (1)

• Ở các nước kém và đang phát triển tỷ lệ nhiễm khuẩn cao

gấp 2-3 lần so với các nước phát triển (2)

• Kết quả giám sát viêm phổi bệnh viện liên quan đến thở

máy năm 2012 tại BV Chợ Rẫy: 39,4%. BV Quân Y 103:

51,6% (3), (4)

(1) Ewans TM, Ortiz CR, LaForce FM. Prevention and control of nosocomial infection in the intensive care unit. In: Irwin RS, Cerra FB,

Rippe JM,

editors. Intensive Care Medicine. 4th ed. New York: Lippincot-Ravan; 1999. pp. 1074–80.

(2) WHO (2006), medical errors: The global big isse http://www.who.int/gpsc/country_work/gpsc_ccisc_fact_sheet_en.pdf

(3) Lê Thị Anh Thư. “Nhiễm khuẩn bệnh viện trên các bệnh nhân thở máy”

(4) Phạm Thái Dũng, Kiều Chí Thành “Giám sát viêm phổi bệnh viện liên quan tới thở tại khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện 103.”

CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN

• Ở Argentina (1), tại khoa ICU một số bệnh viện:

- Chi phí điều trị cho NKH từ catheter lên tới 4.888 USD

/ca

- Viêm phổi bệnh viện : 2.255 đô USU /ca.

• Ở Việt Nam (2):

- Nhiễm khuẩn bệnh viện chiếm khoảng 30 - 40%

- Làm kéo dài thời gian điều trị từ 10-15 ngày

- Chi phí điều trị tăng khoảng 2,9 triệu đồng/ca

(1) Francisco Higuera, et al (2015). “Attributable Cost and Length of Stay for Patients With Central Venous Catheter–Associated

Bloodstream Infection in Mexico City. Intensive Care Units: A Prospective, Matched Analysis”

(2) Bộ Y tế Việt Nam, năm 2017

NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ (Surgical site infection = SSI)

• The CDC : Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau

phẫu thuật hoặc 1 năm đối với phẫu thuật cấy ghép

( ≤ 30 days of surgery or within a year in the case of implants)

Mangram (1999), “Guideline for prevention of surgical site infection, Infect Control Hosp Epidemiol

18/4/2018

Jarvis, Infection Control Hospital Epidemiology 1996;17

NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ (SSI)

• Chiếm 14 -16% trong nhiễm khuẩn bệnh viện

• Khoảng 2-5% bệnh nhân phẫu thuật

• Ở Mỹ có khoảng 40 triệu cuộc phẫu thuật / năm

• SSI làm tăng thời gian nằm viện trung bình khoảng 7,5

ngày

• Chi phí tăng thêm 2.700 – 36.000 USD mỗi ca

• Làm tăng kinh phí Y tế khoảng 130 - 845 triệu USD mỗi

năm ở Mỹ

18/4/2018

7

Case Control* Study of 255 Pairs

Kirkland. Infect Control Hosp Epidemiology 2009; 20: 725

Nhiễm khuẩn không nhiễm

• Tái nhập viện 41% 7%

• Chi phí 7.531USD 3.844 USD

• Ngày nằm viện 11ngày 6 ngày

• Nhập ICU 29% 18%

• Tử vong 7.8% 3.5%

ẢNH HƢỞNG CỦA SSI

18/4/2018

8

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

• Tuổi

• Béo phì

• Đái tháo đường

• Suy dinh dưỡng

• Phẫu thuật kéo dài

• Nhiễm khuẩn vùng xa

• Sử dụng Corticoides

toàn thân

• Vệ sinh vùng mổ

• Trong quá trình phẫu

thuật

• Kỹ thuật mổ

• Ống dẫn lưu

• Sử dụng kháng sinh dự

phòng không hợp lý .

• Hút thuốc lá

18/4/2018

9

GÓI ĐIỀU TRỊ PHÕNG NGỪA SSI

1. Cho kháng sinh dự phòng 60 phút trước khi rạch

da.

2. Lựa chọn kháng sinh thích hợp cho từng bệnh

nhân phẫu thuật.

3. Ngưng kháng sinh trong vòng 24 giờ sau phẫu

thuật (trừ phẫu thuật tim nên ngưng trong 48 giờ)

4. Với phẫu thuật tim cần kiểm soát đường huyết

mỗi sáng.

18/4/2018

10

GÓI ĐIỀU TRỊ PHÕNG NGỪA SSI

5. Vệ sinh vùng mổ

6. Duy trì nhiệt độ cơ thể ở mức bình thường

quanh cuộc mổ .

7. Rút bỏ sonde tiểu trong 1-2 ngày sau mổ.

18/4/2018

11

Safe Surgery Saves Lives

ÁP DỤNG BẢNG KIỂM AN TOÀN

TRONG PHẪU THUẬT

18/4/2018

12

KẾT QUẢ ÁP DỤNG SỬ DỤNG BẢNG KIỂM AN TOÀN

Biến số Baseline Bảng kiểm P value

Số bệnh nhân 3733 3955 -

Tử vong 1.5% 0.8% 0.003

Biến chứng 11.0% 7.0% <0.001

SSI 6.2% 3.4% <0.001

Phẫu thuật lại 2.4% 1.8% 0.047

Haynes et al (2009) A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. New England Journal of Medicine 360:491-9.

18/4/2018

13

CÂN BĂNG LƠI ÍCH VÀ NGUY CƠ

Sử dụng kháng sinh sớm,

thích hợp cải thiện hiệu

quả lâm sàng

Sử dụng kháng sinh

không thích hợp làm tăng

nguy cơ, tăng chi phí,

không hiệu quả

SỬ DỤNG KHÁNG SINH

Anti-

Microbial

Stewardship

18/4/2018 14

GIÁM SÁT SỬ

DỤNG KHÁNG

SINH

QUY LUẬT 30 TRONG AMS (ASP)

- 30% bệnh nhân nội trú được dùng

kháng sinh

- 30% kháng sinh không phù hợp

- 30% kháng sinh dự phòng trong

phẫu thuật không phù hợp

- 30% chi phí thuốc là cho kháng sinh

- AMS giúp giảm từ 10-30% chi phí

điều trị kháng sinh http://www.cbc.ca/news/canada/saskatoon/saskatoon-health-region-growing-antibiotic-use-

1.3855446

18/4/2018

15

MỤC TIÊU GIÁM SÁT SỬ DỤNG KHÁNG SINH

• Sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn

• Rút ngắn thời gian nằm viện

• Giảm chi phí sử dụng thuốc

• Giảm tình trạng đề kháng kháng sinh

18/4/2018

16

QUÁ TRÌNH THỰC HIỆN AMS

2009

2010

2013

2015

2016

2017

2020

Thu thập

dữ liệu vi

sinh

1st

Guideline

2nd

Guideline

Pilot AMS

• All of

departments

• 3rd Guideline

IT

AP 1st

Guideline

2nd

Guideline

3rd

Guideline

Mô hình

chuẩn

18/4/2018

17

AMS TẠI KHOA ICU

• Phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn

• Tỷ lệ tuân thủ Hướng dẫn sử dụng kháng sinh

• Theo dõi tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện

• Tình hình vi khuẩn đa kháng

• Đáp ứng điều trị của bệnh nhân và lượng

kháng sinh sử dụng

TỶ LỆ TUÂN THỦ

95.5

96

96.5

97

97.5

98

98.5

99

99.5

100

100

97.2

Gửi mẫu trước khi

dùng kháng sinh (%) Tỷ lệ tuân thủ Guideline (%)

PHÂN TẦNG

TẦN SUẤT VAP/ 1000 THỞ MÁY- NGÀY TẠI ICU

Tháng

34.78

39.58

35.84

35.53

38.16

36.84

24.61

21.38

32.01

26.97

30.20

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

TẦN SUẤT CLABSI/ 1000 ĐƢỜNG TRUYỀN TM- NGÀY

3.27

5.12

2.22

3.48

7.35

3.33

0.00

2.15

1.10

6.90

2.13

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Tháng

TẦN SUẤT UTI/ 1000 SONDE TIỂU-NGÀY TẠI ICU

3.17

1.28

3.38

4.53

2.21

0.00

6.45

1.10

1.14 1.06

1.11

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Tháng

PHÂN BỐ CÁC LOẠI VI KHUẨN ĐA KHÁNG

57.7 46.2 53.2 53.5 58.3

0

100 100

50

25.1 39.4 33.5 28.3 27.3

100

0 0

0

17.2 14.2 13.3 18.2 14.5 0 0 0

50

%BV %CĐ %TD

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH THEO HƢỚNG DẪN

86,7% đáp ứng tốt với điều trị (n=811)

Hết nhiễm khuẩn

Giảm TT nhiễm khuẩn

TT nhiễm khuẩn không thuyên giảm

Đang điều trị chưa đánh

giá

59.8

26.9 12.1

1.2

AMS TRONG KHÁNG SINH DỰ PHÕNG

• Xây dựng hướng dẫn sử dụng kháng sinh (2010,

2013, 2016)

• Tập huấn, đào tạo cho nhân viên

• Ra quy định phân loại nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ

• Đưa kháng sinh dự phòng và hội chẩn duyệt mổ

• Thực hiện việc giám sát khi duyệt mổ và giám sát

ngẫu nhiên trên hồ sơ

• Theo dõi và phản hồi

25

18/4/2018

NGHIÊN CỨU NĂM 2016

• Khảo sát cắt ngang: 301 ca phẫu thuật sạch,

sạch nhiễm năm 2015

• Khảo sát 311 ca phẫu thuật sạch, sạch nhiễm

năm 2016

• So sánh tỷ lệ tuân thủ

• So sánh tỷ lệ nhiễm khuẩn vùng mổ nông

• So sánh chi phí điều trị

18/4/2018

26

18/4/2018 27

LIỀU KHÁNG SINH DỰ PHÕNG PHÙ

HƠP TĂNG Liều kháng sinh dự phòng

Nhận xét: Tỷ lệ chỉ định đúng liều KSDP năm 2016 cao

hơn 2015 là 10,1% và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

với p=0,0028

Liều 2015 2016

Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Đúng 168 58,7 214 68,8

Sai 118 41,3 79 25,4

Tổng số 286 100,0 293 94,2

Nhận xét: Có mối liên quan giữa liều KS và NKVM. Tỷ lệ

NKVM nông ở nhóm chỉ định sai liều cao hơn nhóm BN có chỉ

định liều đúng với p <0,05

Liều Tỷ lệ SSI năm 2015 Tỷ lệ SSI năm 2016

Có Không Có Không

Đúng 9 (5,3%) 160 (94,7%) 4 (1,9%) 210 (98,1%)

Sai 8 (6,8%) 110 (93,2%) 9 (11,4%) 70 (88,6%)

Tổng

số 17 (5,9%) 270 (94,1%) 13 (4,4%) 280 (95,6%)

LIỀU KHÁNG SINH DỰ PHÕNG VÀ SSI

28

18/4/2018

TỶ LỆ TUÂN THỦ 2015 -2016

P = 0,0028

18/4/2018

29

TỶ LỆ NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ NÔNG GIẢM

Nhận xét: Tỷ lệ NKVM nông năm 2016 giảm 2% so với

năm 2015 với p<0,05

30

18/4/2018

Năm 2015 2016

Biến số Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ %

Hợp lý 33 14.0 128 62,4

Không hợp

lý 202 86.0 77 37,6

Tổng số 235 100.0 205 100.0

Giảm 48,4 % bệnh nhân sử dụng kháng sinh không hợp lý

Giảm 30.000 - 50.000 ngày điều trị kháng sinh

SO SÁNH HIỆU QUẢ KINH TẾ

18/4/2018

31

TỶ LỆ TUÂN THỦ THEO CÁC THÁNG/ 2017

71.9

35

73.8 73.1

59.8

90.4

73.2

83.3

77.2 80.7

90.4

80.6

T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12

Tỷ lệ sử dụng KSDP trong PT theo HDBV (%)

TỶ LỆ TUÂN THỦ KHÁNG SINH DỰ PHÕNG TỪ 2015-2017

14

62.4 76,6

Năm 2015 Năm 2016 Năm 2017

Tỷ lệ sử dụng KSDP theo HDBV (%)

p<0,05

21,3% 20,4% 18,5%

17,2% 17,05%

2013 2014 2015 2016 20172 M

USD 1 M

USD 200.000

USD

TỶ LỆ KHÁNG SINH SỬ DỤNG TỪ 2013 -2017

Nhiễm khuẩn bệnh viện

NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN VÀ 5 VI KHUẨN

KHÁNG THUỐC THƢỜNG GẶP

5 loại vi khuẩn kháng thuốc thƣờng gặp

KẾ HOẠCH TƢƠNG LAI

• Triển khai giám sát toàn bộ các cuộc phẫu thuật

và tất cả các khoa lâm sang.

• Áp dụng nhiều biện pháp can thiệp tổng thể

• Tiếp tục đo lường, đánh giá kết quả dài hạn

• Ứng dụng công nghệ thông tin trong giám sát

18/4/2018

36

BÀI HỌC KINH NGHIỆM

• Cần sự quyết tâm của người đứng đầu

• Biết cách làm việc nhóm

• Động viên, khen thưởng

• Đặt mục tiêu trước mắt và mục tiêu lâu dài

• Cung cấp bằng chứng khoa học, khách quan

18/4/2018 37

KẾT LUẬN

• Chương trình AMS đem lại kết quả tích cực tại khoa

ICU và kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật.

• Tỷ lệ tuân thủ tăng theo thời gian, lượng kháng sinh

sử dụng giảm

• Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện giảm

• Vi khuẩn đa kháng được theo dõi, kiểm soát.

• AMS có thể triển khai ở các bệnh viện khác nhau.

18/4/2018

38

“No action today, no cure tomorrow” adopted from WHO World Health Day 2011