CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊVIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN

Infective Endocarditis

Tuấn Long Nguyễn, MD

Định nghĩa

• Là tình trạng viêm nội tâm mạc có loét và sùi

• Thường xảy ra trên một nội tâm mạc đã có tổn thương bẩm sinh hoặc mắc phải

Cơ chế bệnh sinh

Du khuẩn huyết bám vào chỗ nội mạc bị tổn thương và sinh sản phát triển tạo nên sùi của viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (gồm tiểu cầu, fibrin và vi trùng)

Phân loại theo vị trí tổn thương

1. Endorsed by the ESCMID and ISC for Infection and Cancer et al., “Guidelines on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis

• VNTM trên van tự nhiên bên trái • VNTM rên van nhân tạo bên trái

• Sớm: <1 năm sau phẫu thuật• Muốn: >1 năm sau phẫu thuật

• VNTM bên phải • VNTM liên quan dụng cụ trong tim

(máy tạo nhịp hay khử rung)

Phân loại theo lâm sàng

Bán cấp (Osler) Cấp- Xảy ra ở bệnh tim có sẵn- Vi khuẩn ít độc lực- Triệu chứng từ từ + Sốt nhẹ < 39,4+ Tổn thương cấu trúc van tim chậm + Hiếm khi gây nhiễm trùng ở những nơi xa. + Tiến triển dần dần trừ khi có thuyên tắc lớn hoặc vỡ túi phình

- Xảy ra ở tim bình thường (50%)- VK độc lực cao (S.aureus)- Bệnh cảnh cấp tính và nặng+ Sốt cao (39,4-40)+ Phá huỷ nhanh cấu trúc của tim+ Nhiễm trùng theo đường máu ở các nơi khác ngoài tim.+ Không điều trị sẽ dẫn đến tử vong trong  vài tuần

Phân loại theo thể mắc

1. Endorsed by the ESCMID and ISC for Infection and Cancer et al., “Guidelines on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis

• VNTM liên quan đơn vị chăm sóc sức khỏe

• VNTM bệnh viện• VNTM đơn vị chăm sóc

• VNMT mắc phải ở cộng đồng • VNTM do tiêm chính ma túy

VNTM hoạt động – VNTM tái phát

1. Endorsed by the ESCMID and ISC for Infection and Cancer et al., “Guidelines on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis

• VNTM hoạt động • VNTM tái phát

• VNTM tái phát (VNTM do cùng 1 tác nhân trong thời điểm dưới 6 tháng từ khi bắt đầu)• VNTM tái nhiễm (VNTM với tác nhân khác/cùng một tác nhân ở thời điểm trên 6 tháng)

Nguyên nhân

• Liên cầu• Tụ cầu• Trực khuẩn đường ruột• Nhóm HACEK • Nấm• Âm tính (10-30%)

Nguyên nhân và đường vàoĐường xâm nhập  Tổn thương Vi khuẩn

Răng, miệng Nhổ răng, U hạt dính liên cầu Liên cầu

Tai mũi họng Viêm họng, viêm tai, viêm xoang Liên cầu

Tiết niệu Thông tiểu, soi b. quang, mổ tiết

niệu

Liên cầu, Tụ  cầu,

TK Gr (-)

Phụ khoa Phá  thai, viêm nội mạc tử cung Tụ cầu, liên cầu

Da Bỏng, bệnh về da Tụ cầu

Tiêu hóa Viêm túi mật, u tiêu hóa Liên cầu, tụ cầu

Ống thông   Tụ cầu

Shunt chạy thận NT   TK Gr (-), tụ cầu

Dùng ma túy   TK Gr (-)

Mổ tim   Nấm

Lâm sàng

3 hội chứng1. Nhiễm trùng hệ thống2. Tổn thương nội mạc3. Phản ứng miễn dịch

Lâm sàng

• Sốt dai dẳng > 1 tuần trên BN có bệnh tim

Ban xuất huyết Xuất huyết mảnh vụn (splinter hemorrhages)

Lâm sàng

Tổn thương Janeway Hạch Osler

Chẩn đoán Gợi ý

• Tam chứng kinh điển– Sốt – Thiếu máu – Tiếng thổi ở tim

Chẩn đoánGợi ý

1. Tiếng thổi mới phát hiện2. Biến cố tắc mạch không rõ nguồn gốc3. Nhiễm trùng huyết không rõ nguồn gốc4. Sốt kèm các yếu tố

• Van nhân tạo• Bệnh van tim, tim bẩm sinh• Suy tim• Rối loạn dẫn truyền…

1. Habib et al., “2015 ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis.”

Chẩn đoán theo tiêu chuẩn DUKE cải tiến

1. Habib et al., “2015 ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis.”

Chẩn đoán theo DUKE cải tiến

Tiêu chuẩn chính1. Cấy máu dương tính 2. Hình ảnh dương tính

• SÂT (sùi, áp xe, tổn thương van)• Bất thường quanh van nhân tạo trên

ảnh chụp hạt nhân• Tổn thương cạnh van trên MSCT

tim

1. Habib et al., “2015 ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis.”

Chẩn đoán về lâm sàng Duke cải tiến – tiêu chuẩn chính

1. Cấy máu dương tính– Từ 2 mẫu máu riêng biệt – Cấy máu dương tính bền vững– 2 mẫu máu dương tính cách nhau ít nhất 12 giờ – 3 mẫu dương tính, mẫu đầu và cuối cách nhau ít nhất 1

giờ2. Tổn thương nội tâm mạc

– Siêu âm tim điển hình (sùi, áp xe, đứt van hoặc cấu trúc van)

– Hở van mới xuất hiện.

Chẩn đoán về lâm sàng Duke cải tiến – tiêu chuẩn phụ

1. Tiến sử– Có bệnh van tim từ trước – Tiêm chích ma túy

2. Sốt > 38 độ3. Tắc mạch (nhồi máu phổi, xuất huyết niêm mạc mắt, tổn

thương Janeway…)4. Miễn dịch (viêm cầu thận, nốt Osler, chấm Roth, yếu tố thấp)5. Vi khuẩn

– Cấy máu dương tính không đủ tiêu chuẩn chinh – XN huyết thanh với tác nhân VNTM có bằng chứng hoạt

động 6. Siêu âm (hình ảnh nghi ngờ)

Chẩn đoán về lâm sàng Duke cải tiến

• Xác định– 2 tiêu chuẩn chính – 1 tiêu chuẩn chính + 3

tiêu chuẩn phụ– 5 tiêu chuẩn phụ

• Có thể– 1 tiêu chuẩn chinh + 1

tiêu chuẩn phụ – 3 tiêu chuẩn phụ

• Loại trừ– Triệu chứng biến mất

hẳn sau 4 ngày dùng kháng sinh

– Không có bằng chứng giải phẫu bệnh sau 4 ngày dùng kháng sinh

Cận lâm sàngCấy máu

• 3 lần ở vị trí khác nhau (cách nhau tối thiểu 30 – 60 phút) trong 24 giờ– Nếu âm tính sau 48 - 72 giờ nên cấy thêm 2-

3 mẫu nữa– Nếu đã dùng kháng sinh trước đó, cấy máu

nên thực hiện 24 - 48 giờ sau ngưng kháng sinh

Tiếp cận VNTM theo kết quả cấy máu

1. Habib et al., “2015 ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis.”

Xét nghiệm đối với các tác nhân hiếm gặp

1. Habib et al., “2015 ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis.”

Cận lâm sàngSiêu âm tim

• Tổn thương sùi – có thể tồn tại sau 3 năm khi khỏi trên lâm sàng

Tiếp cận chẩn đoán VNTM với SÂT

1. Endorsed by the ESCMID and ISC for Infection and Cancer et al., “Guidelines on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis

Vai trò SÂT trong VNTMChẩn đoán 1. Là chọn lựa đầu tiên2. SÂTQ khi lâm sàng nghi ngờ

và SÂQTN bình thường3. SÂT lập lại trong 7–10 ngày

khi cấy máu âm nhưng lâm sàng vẫn nghi ngờ

4. …Theo dõi điều trị nội khoa5. Lập lại khi nghi có biến

chứng6. Lập lại với VNTM không biến

chứng xác định biến chứng im lặng và kích thước khối sùi

Siêu âm trong mổTheo dõi sau khi hết điều trị

1. Endorsed by the ESCMID and ISC for Infection and Cancer et al., “Guidelines on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis

Các dấu hiệu VNTM trên SÂT

Khối sùiAbscessGiả phìnhRò Túi phình van timNứt van nhân tạo

1. Endorsed by the ESCMID and ISC for Infection and Cancer et al., “Guidelines on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis

SÂT gợi ý nguy cơ phẫu thuật

1. Larry M. Baddour et al., “Infective Endocarditis Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications Circulation 111, no. 23

Nguyên tắc điều trị

• Kháng sinh liệu pháp• Xem xét chống đông • Can thiệp phẫu thuật• Phòng ngừa

KHÁNG SINH LIỆU PHÁP

Kháng sinh liệu pháp

• Kháng sinh kinh nghiệm – Nghi ngờ + không triệu chứng không cần – Sau khi lấy 2/3 mẫu máu – Bao phủ Staphylococcus, Streptococci,

Enterococcus VANCOMYCIN• Kháng sinh tĩnh mạch, liều cao, kéo dài,

điều chỉnh theo kháng sinh đồ, theo dõi chức năng gan thận để điều trị

VNTM do liên cầu còn nhạy cảm Penicillin

• 4 tuần (chuẩn)Penicilline/Amoxicillin/Ceftriaxon• 2 tuầnPenicilline/Amoxicillin/Ceftriaxon + Gentamycin• Dị ứng betalactamVancomycin

1. Habib et al., “2015 ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis.”

VNTM do liên cầu kháng tương đối penicillin

• Chuẩn Penicilline/Amoxicillin + Gentamycin• Dị ứng betalactamVancomycin + Gentamycon

1. Habib et al., “2015 ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis.”

VNTM do tụ cầutrên van tự nhiên

1. Habib et al., “2015 ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis.”

Nhạy cảm methicillin• Oxacillin • Cotrimoxazole + ClindamycinDị ứng betalactam/kháng methicillin• Vancomycin• Daptomycin• Cotrimoxazol + Clindamycin

VNTM do tụ cầutrên van nhân tạo

1. Habib et al., “2015 ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis.”

Nhạy cảm methicillin• Oxacillin + Gentamycin + RifampinDị ứng betalactam/kháng methicillin• Vancomycin + Gentamycon + Rifampin

VNTM do trực khuẩn đường ruột

1. Habib et al., “2015 ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis.”

Nhạy cảm methicillin betalactam và gentamycin• Amoxicillin + Gentamycin• Ampicillin + Ceftriaxone• Vancomycin + Gentamycin

VNTM cấy máu âm tính

1. Habib et al., “2015 ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis.”

Kháng sinh kinh nghiệm hoặc không cấy ra vi khuẩn – van tự nhiên

1. Habib et al., “2015 ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis.”

VNTM cộng đồng trên van tự nhiên hoặc van nhân tạo >12 tháng• Ampicillin + Oxacilline + Gentamycin• Vancomycin + Gentamycin VNTM van nhân tạo sớm hoặc NKBV• Vancomycin + Gentamycin + Rifampin

Kháng sinh kinh nghiệm hoặc không cấy ra vi khuẩn – van nhân tạo

• Vancomycin + Gentamycin + Rìampin• VNTM trên van nhân tạo sau mổ >12 tháng xử trí như VNTM

trên van tự nhiên

1. Habib et al., “2015 ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis.”

Kháng sinh chích đối với BN ngoại trú

• Nếu tình trạng bệnh nhân ổn định• Chú ý

• Giáo dục bệnh nhân • Đánh giá tình trạng tuân thủ (gặp điều

dưỡng 1 lần/ngày, gặp bác sĩ 1-2 lần/tuần )

Theo dõi điều trị

• Hết sốt sau điều trị thích hợp 3-5 ngày• Ngoài trừ

– VNTM staphylococcus aureus: 5-7 ngày – VNTM bên phải và tắc mạch phổi nhiễm trùng:

sốt lâu• Đánh giá đáp ứng vi sinh

– Cấy máu lại sau điều trị 48-72 giờ• Định kỳ khám: suy tim, tắc mạch, biến

chứng

Chỉ định và thời điểm phẫu thuật đối với VNTM trên van tự nhiên

1. Habib et al., “2015 ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis.”

• Suy tim• Nhiễm trùng không kiểm soát được • Dự phòng thuyên tắc

Chỉ định và thời điểm phẫu thuật đối với VNTM trên van nhân tạo

• Suy tim• Nhiễm trùng không kiểm soát được • Dự phòng thuyên tắc

1. Habib et al., “2015 ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis.”

Tiếp cận VNTM có biến chứng thần kinh

Sử dụng chống đông trong VNTM• Chỉ ngưng kháng tiểu cầu khi có chảy

máu lớn• Nhồi máu não không có xuất huyết,

thay thế kháng đông đường uống bằng heparin KPĐ và theo dõi sát

• Ngưng kháng đông khi xuất huyết • Xuất huyết não trên van cơ học có thể

bắt đầu sớm heparin KPĐ sau khi đánh giá cẩn thận

• Khi không có đột quỵ, thay thế kháng đông đường uống bằng heparin KPĐ khi VNTM do tụ cầu vàng và theo dõi sát

• Tiêu huyết khối không được khuyến cáo

Kháng sinh dự phòng cho những đối tượng nguy cơ cao

• Có van nhân tạo hoặc sửa van bằng vật liệu nhân tạo

• Từng bị VNTM• Bệnh tim bệnh sinh và

• Mọi loại TBS có tím• Mọi TBS được phẫu thuật/can thiệp

đặt vật liệu nhân tạo trong 6 tháng hoặc suốt đời nêu thông còn tồn lưu

• Kháng sinh dự phòng không còn khuyến cáo cho các dạng TBS hoặc bệnh van tim khác

1. Habib et al., “2015 ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis.”

Tiên lượng tồiĐặc điểm bệnh nhân• Già• Van nhân tạo• ĐTĐ phụ thuộc insulin• Bệnh kèmCó biến chứng• Suy tim• Suy thận• Đột quỵ• Choáng nhiễm trùng• Biến chứng quanh vanTác nhân • Tụ cầu, nấm, TK Gram (-)SÂ tim• Biến chứng quanh vòng van• Hở nặng• EF thấp• Tăng áp phổi• Sùi lớn• Van nhân tạo hỏng nặng

Nguy cơ của VNTM tái phát

• Kháng sinh không đủ• Tác nhân kháng thuốc • Nhiều loại tác nhân• Kháng sinh kinh nghiệm khi cấy máu âm tính• VNTM trên van nhân tạo• Nhiễm trùng dai dẵng• Kháng kháng sinh cổ điển• Cấy bệnh phẩm van dương tính• Sốt kéo dài đến ngày 17 sau phẫu thuật

1. Habib et al., “2015 ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis.”

Các thủ thuật cần được dự phòng VNTMở đối tượng nguy cơ cao

Kháng sinh dự phòng

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN!