HIV

CLINICAL PATHWAY

H I V

DISUSUN O L E H :

CAESARINA PUTRI SOLIN

208210144

DOKTER PEMBIMBING :

dr. NAMSO SARAGIH, Sp.PD

RSUD DR. DJASAMEN SARAGIH PEMATANG SIANTAR

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS METHODIST INDONESIA

2013

STATUS ORANG SAKIT

I. ANAMNESE PRIBADI

Nama: Sarmaulina Damanik

Umur: 35 tahun

Jenis Kelamin: Perempuan

Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga

Suku: Batak

Agama: Kristen

Alamat : Tanah Jawa

Tanggal Masuk : 29 November 2012

Tanggal Keluar: 02 Desember 2012

II. ANAMNESE PENYAKIT

Keluhan Utama : Demam

Telaah:

Hal ini telah dialami os 3 hari yang lalu, demam bersifat tidak teratur dan memberat dalam 1 hari terakhir sebelum di bawa ke RSUD dr. Djasamen Saragih Pematang Siantar. Demam tidak turun walaupun os sudah mengkonsumsi obat penurun demam. Demam juga sering dialami os dalam 1 tahun terakhir. Demam disertai dengan batuk yang tak kunjung sembuh, sakit kepala dan sering berkeringat, keringat tidak dipengaruhi oleh cuaca. Os juga mengaku pernah merantau ke batam selama 2 tahun.

Keluhan Tambahan :

Os mengaku nyeri pada ulu hati, mual (+), muntah (+), nafsu makan menurun, BAB (+) N, BAK (+) N. Selain itu os juga mengaku bibirnya luka-luka dan terasa sakit.

RPT: tidak diketahui dengan jelas

RPO: tidak diketahui dengan jelas

III. STATUS PRESENT

Sensorium: Compos mentis

Tekanan Darah: 100/60 mmHg

Denyut Nadi : 78x/i

Pernafasan: 20x/i

Temperatur: 39,2C

Refleks Fisiologis : (+) Normal

Refleks Patologis : (-) Normal

TB: 155 cm

BB: 41 kg

IV. PEMERIKSAAN FISIK

KEPALA

Mata : anemis (+), icterus (-), dyspnoe (-), oedem palpebral (-),

sianosis (-), refleks cahaya (+) pupii isokor kana=kiri

Telinga: tidak ada kelainan

Hidung: tidak ada kelainan

Mulut : mukosa bibir lembab, luka-luka (+), anemis (-), lidah kotor

(+), sianosis (-), tremor (-), faring hiperemis (-), tonsil To-To

LEHER: TVJ (R-2) cmH2O, trachea letak medial, pembesaran KGB (-)

DADA

Inspeksi: simetris fusiformis

Palpasi: stem fremitus kanan=kiri

Perkusi: sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi: SP = vesikuler, ST = (-)

ABDOMEN

Inspeksi: simetris

Palpasi: soepel, nyeri tekan pada epigastrium, hepar/lien tidak teraba

Perkusi: tympani

Auskultasi: peristaltik (+) normal

GENITALIA: tidak ada kelainan

EKSTREMITAS : tidak ada kelainan

V. RESUME

seorang pasien bernama Sarmaulina Damanik, umur 35 tahun, jenis kelamin perempuan dating ke RSUD dr. Djasamen Saragih dengan keluhan demam sejak 3 hari yang lalu, demam bersifat tidak teratur dan memberat dalam 1 hari ini, demam tidak turun walaupun os sudah mengkonsumsi obat penurun demam. Demam juga sering dialami os dalam 1 tahun terakhir. Demam disertai dengan batuk yang tak kunjung sembuh, sakit kepala dan sering berkeringat, keringat tidak dipengaruhi oleh cuaca. Os juga mengaku pernah merantau ke batam selama 2 tahun. Keadaan penyakit sedang, keadaan umum tampak lemah, kesadaran compos mentis, tanda TD: 100/60 mmHg, nadi : 78x/i, pernafasan: 20x/i, temperatur: 39,2C. Paru-paru (TAK), jantung (TAK), abdomen (TAK), abdomen (TAK).

VI. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah Rutin

Hb : 9,2 gr/dl

Ht: 36,5%

WBC: 13.200/mm3

Trombosit: 245.000 u/l

LED: 29 mm/jam

VII. DIAGNOSA BANDING

1. AIDS

2. Demam Thypoid

3. TBC

4. Malaria

VIII. DIAGNOSA SEMENTARA

HIV + Stomatitis berat

IX. PENATALAKSANAAN

Aktivitas: bedrest

Terapi :

IVFD NaCl 0,9% 20gtt/i

Inj. Novalgin 1amp/8jam

Inj. Kenalog 1amp/8jam

Inj. Metronidazole 1amp/8jam

Inj. Nexium 40gtt/I dalam otsu NS/hari

Neurodex 3x1

Xanda syr 3xcth1

OBH syr 3xcth1

X. RENCANA PENJAJAKAN

Pemeriksaan ELISA HIV

Widal test

Foto thorax

Pemeriksaan malaria

XI. PENGOBATAN AIDS

Rujuk ke Medan

PENANGANAN DI IGD

Care Unit

IGD

Diet

MB TKTP

Activity

Tirah baring (pilih posisi nyaman)

Penjajakan

Analisa darah, widal test

Assesement

Vital sign

TD : 100/60 mmHg

HR : 78x/i

RR : 20x/i

T : 39,2C

Supportive treatment


Terapi medikamen

Inj. Ranitidine 1amp/8jam

Inj. Cefotaxime 1amp/8jam (skin test)

OBH syr 3xcth 1

Consul

Internis : bagian Gastroenterologi

Discharge planning

Memberi penyuluhan

Pemberian cairan

Target

Menurunkan demam

Mengobati batuk

Mengobati stomatitis

Menggerakkan supaya mau makan

PENANGANAN DARI HARI KE HARI

Care unit

Hari I

Hari II

Hari III

Diet

MB

MB

MB

Activity




Penjajakan

Analisa darah nomal

Widal test

Foto thorax

Pemeriksaan malaria

Pemeriksaan ELISA : suspect HIV

Assesement

Vital sign

TD : 100/60 mmHg

HR : 78x/i

RR : 20x/i

T : 39,2C

Vital sign

TD : 100/70 mmHg

HR : 80x/i

RR : 24x/i

T : 39,4C

Vital sign

TD : 100/60 mmHg

HR : 76x/i

RR : 20x/i

T : 36,5C

Supportive treatment


Neurodex 3x1

Xanda syr 3xcth1


Neurodex 3x1

Xanda syr 3xcth1

Neurodex 3x1

Xanda syr 3xcth1

Terapi medikamen

komplikasi










Etiologi

-

-

-

Discharge planning

Menurunkan demam

Mengobati batuk

Memberi penyuluhan tentang penyakit HIV

Rujuk ke RSU H. Adam Malik Medan

Target

Demam turun

Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi

Dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri

Documents

HIV