HjertestansHva har vi lært de siste 20 år?

Akuttdagene 2008SAS Radisson fredag 17.10

Petter Andreas SteenProfessor akuttmedisin

Universitetet i Oslo og Ullevål US

interessekonflikter: styremedlem Laerdal Medical, SNLA & NLA as

� Kortversjonen:

� Ikke noe nytt!

� Alt vi nå vet var kjent i 1892 (Maas, Berlin)

� Den lange versjonen følger i de neste 45 min.

Plutselig hjertestans utenfor sykehus

� 5000 mennesker i Norge per år

� 1 av 15 overlever

� Hvordan kan vi bedre resultatene?

Påstander prognose HLR

� ”alle” får en viss grad av hjerneskade

� Pasientene blir liggende som ”grønnsaker”

� Initialt store lysstive pupiller og lav nevrologisk ”score” initialt predikerer dårlig prognose

Prognose HLR

� Gj.snittspas: � Utenfor sykehus 63-65 år, lever i 6.1 år (samme som infarktpasient)

� 2/3 fungerer på samme nivå som før stans

� Kostnad i Oslo NOK 50 000 per leveår

(inkl sykehus og rehabiliteringskostnader)

Ca coli x2, hjertetransplantasjon x 3,5, mammografi x 0,5 - 9AC Næss dr.grad

� Overlevelsesprosent:� På hjerte-kar-lab 99 %

� andre steder ca 70 %

� faller med ca 3 % /min uten basal HLR

� faller med ca 3 % /min uten defib og avansert HLR

% overlevelse

•Overlevelsen har ikke økt på 25 år•Overlevelsen varierer mellom systemene

5

10

15

1970 1980 1990 2000 2010 20201960

-

Verst i klassen

Best i klassen

GjennomsnittUSA/Europa

Hvorfor? Flere defibrillatorer, mer kunnskap, meds, etc…

Vi har undervurdert viktigheten av

1. Kvalitet

alltid viktig

mat vin biler kirurger ……….……

2. Enkelhet under HLR

Kompleksitet kan redusere

Kvaliteten i stresset situasjon med begrensede ressurser(kan gjøre mer med flere folk)

Fokus på de tingene vi vet virker

”gjør ting enkelt”

3. Gjøre de rette tingene til rett tid

� Med nok ressurser

� etter ROSC

Enkelt når nødvendig for åholde fokus

Komplekst når det er riktig

Bare 3 faktorer som øker overlevelsen:

1. Tidlig igangsatt kvalitativt god basal HLR

2. Tidlig defibrillering ved ventrikkelflimmer/ pulsløs ventrikkeltakycardi

3. Systematisk post-ROSC behandling

Inkl. hypotermi

Pt ingen medikamenter inkl adrenalin, antiarrytmica, anti-reperfusjonsskade etc

Kvaliteten av bystander HLR påvirker overlevelse x 4

0 %

10 %

20 %

30 %

Overlevelse til sykehusutskrivelse

God HLR

Dårlig HLR

Ingen HLR

Wik et al, Resuscitation 1994

Også Van Hoeyweghen et al Resuscitation 1993, Gallagher et al, JAMA 1995

Kvaliteten av bystander HLR er relativt dårlig,

spes. ventilasjon

� I retningslinjene har det i 30 år stått at det tar 5-6 sek å gi to pust munn-til-munn

� Lekfolk trenger 10-16 sekunder for å gi to pustChamberlain D et al Resuscitation 2001

Ødegaard S et al Resuscitation 2006

� blodforsyningen til hjerte og hjerne gradvis med de første kompresjonene. “tar tid å prime pumpa”

Berg R et al. Circulation 2001

� Med M-T-M blåser lekfolk luft i magen med regurgitering 39 % (50/127) Virkkunen I et al J Int Med 2006

Flyplassene Chicago

� 51 AEDer kan nåes innen 1 min av publikum

� 14 stans på 10 måneder, 12 VF

� 9 ut i live nevrologisk intakt

� 9 behandlet av publikum Willoughby PJ et al NEnglJMed 2002

Casinoene Las Vegas� 53 % ut av sykehus i live (56/105)

� 4.4 + 2.9 min før sjokk

� 9.8 + 4.3 min før ambulanseValenzuela TD et al NEngJMed 2000

Vanlig HLR eller kontinuerlige kompresjoner uten ventilasjon?

� Bedre overlevelse hos griser med KK enn med standard basal HLR

� Mange dyr har åpne luftveier i ryggleie med god ventilasjon fra kompresjoner alene 6-8 liter/min hos 35 kg griser

� Peter Safar 1962: Ingen slik ventilasjon hos mennesker uten en fri luftvei

� Vi laget derfor en dyremodell hvor det ikke var noen ventilasjon fra kompresjonene

�

30:2

CC

Tim e (seconds)0 20 40 60 80 100 120 140

0

20

40

60

80

100

Oxygen

metning

So what? Heller ikke så klinisk riktig”Perfekte” mekanisk kompresjoner bruker opp O 2 mye fortereBare 4-5 sekunders pause for ventilasjoner 30:2

Dorph et al, Resuscitation, 2004

Lettere ROSC med 30:2

Pasientdata:AMK veiledet HLR i Seattle

Overlevelse til sykehusutskrivelse (p=0.18). Hallstrom et al N Engl J Med 2000

AMK veiledet HLR i Seattle med 4 min ambulanse responstid er ikke relevant for resten av verden

Groh et al N Engl J Med 2000Safar et al Resuscitation 1998

0

2

4

6

8

10

12

14

16

CC Reg CPR

241 pas 279 pas

Japan Lancet 2007;368:920-926

4068 pasienter (5464 ekskludert), 439 KK, 712 vanlig HLR, 2917 ingen HLR

30 dagers overlevelse med god hjerne

P=.15 P=.04

Overlevelse Oslo 2004-2006

Bare kompresjoner 11 % (16/149)Vanlig HLR 10 % (24/241)Ikke HLR 7 % (18/249)

Olasveengen T et al Resuscitation 2008

Overlevelse Sverige 1990-2005

Bare kompresjoner 6.7 % (77/1145)Vanlig HLR 7.2 % (591/8209)Bare M-T-M 4.5 % (86/1921)

Bohm K et al. Circulation 2007

Hva vet vi i dag om bystander HLR?

1. Mye dårig kvalitet

2. Øker overlevelsen hvis god kvalitet

3. Lik overlevelse bare kompresjoner og vanlig HLR??

4. Lekfolk kan bruke automatisert defibrillator.

Trenger ikke delegering fra lege hvis ikke det inngår i funksjon/jobb.

Hva vet vi i dag om profesjonell HLR?1. Mye dårig kvalitet

2. Øker overlevelsen hvis god kvalitet

Ventilasjoner målt via forandringer i elektrisk motstand i thorax via defibrillator-elektrodene

Kompresjoner målt via en ekstra pad klistret påbrystbeinet

Kvaliteten av HLR målt på 176 pasienter i London, Stockholm og Akershus uten feedback til ambulansepersonalet

48 %

Wik et al JAMA 2005

Halvparten av tiden uten HLR

Sjansen for ROSC synker ved pause i brystkompresjoner

0 %

10 %20 %

30 %

40 %50 %

60 %

0 5 sec 10 sec 15 sec 20 sec

Sunde et al resuscitation

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

antal

l kom

pres

joner

dybde i mm

Kompresjonsdybde. n = 234 000

Wik et al JAMA 2005

� 883 defibrillering-sjokk til 156 pasienter� Pause før sjokk 19-20 sek

� Tid fra monitorering til HLR, asyst 29 sek

� Tid fra monitorering til HLR, PEA 109 sek

� Arizona� VF: Ingen HLR i 104 sek med 3-sjokk serie

Valenzuela et al Circulation2005

Sunde K et al Resuscitation 1999

Kortere pauser I brystkompresjoner, men mer feil

gitte sjokk med manuell enn AED defibrillering635 manuelle sjokk (Chicago Univ Hosp, Norwegian EMS) 530 AED sjokk (London EMS, Stockholm EMS)

05

10152025

Pre-

shock

Inter-

shock

Post-

shock

Manual

AED

Kramer-Johansen et al Resuscitation 2006

Se

co

nd

s

Feil sjokk (ikke VF/VT):

26% manuelle vs 6% AED, OR 5.7 (95% CI; 3.8-8.7)

150 (78%) feil sjokk på regelmessig, organisert rytme

Flere feil manuelle sjokk av leger Chicago sykehus 33% enn paramedics Akershus 21% OR 1.9 (1.3-2.7)

Økt overlevelse med 3 min HLR førstfor > 5 minutter ambulanse respons tid

0 %

10 %

20 %

30 %

40 %

50 %

0 5 10 15 20

Response time (minutes)

Pro

bability o

f hospital

dis

charg

e

HLR først

Defib først

Også i Seattle Cobb et al JAMA

Også i Wisconsin Kellum et al AmJMed 2006;

200 kompresjoner før enkelt-sjokk, IKKE EKG/pasient sjekk etter sjokk

16/33 (48 %) overlevde nevrologisk normal vs. 14/92 (15 %)

med tidligere HLR retningslinjer

Wik et al JAMA 1999

Australia Jacobs et al Emerg Med Austr 2005

HLR først Defibrillering først

ROSC 9 % 8 %

Utskrevet i live 4 % 5 %

Problem : Ikke kontroll av HLR kvalitet

5:1 kompresjon:ventilasjon ratio

Veldig lav ROSC rate!

Min spekulative konklusjon:Dårlig kvalitet HLR øker ikke overlevelsenNødvendig å måle HLR kvalitet i all forskning (og klinisk til daglig med debrief/feedback)

Nytt treningsprinsipp: Dukke med direkte tilbakemelding

”Trykk hardere”

”Blås langsommere”

”Dette går fint” ” Fortsett som nå”

� Gir nøyaktig tilbakemelding etter satte krav

� Kan justeres etter nye retningslinjer

� Brukes uten instruktør

3 minutter uten og med feedback Wik et al Resusc 2001

0 %

20 %

40 %

60 %

80 %

100 %

Innblåsing for rask Korrekt innblåsing Korrekt kompr.

ikke Feedback

med Feedback

Automated verbal feedback

Filtered ventilation,derived from trans thoracic impedance.

ECG.

Compressions, each down stroke represents one compression, scale 0-60 mm.

IN

ST

IT

UT

E F

OR

EX

PE

RIM

EN

TA

L M

ED

IC

AL

RE

SE

AR

CH

Effekt av feedback fra defib på kompresjonsdybde

Kompresjoner med korrekt dybde økte fra 24 til 53 %, P<0.001.

Baseline Feedback

20

40

60

Co

mp

res

sio

n

de

pth

(m

m)

34 ± 9 mm 38 ± 6 mm

176 108

Kramer-Johansen et al Resuscitation

Baseline Feedback

60

90

120

150

180

Co

mp

res

sio

n

rate

(c

/min

)

Kompresjonsrate

P=0.001

121 ± 18 min-1 109 ± 12 min-1

Kramer-Johansen et al Resuscitation

Tid uten kompresjoner

Baseline Version 1 Version 2

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

No

flo

w r

ati

o

17669

39

0.48±0.17 0.47±0.17 0.40±0.16

Feedback software ble forandret under studien. Kvaliteten forandret seg etter det.

ns P=0.03

Kramer-Johansen et al Resuscitation

Ventilasjoner per minutt

Baseline Version 1 Version 2

0

10

20

30V

en

tila

tio

ns

pe

r m

inu

te

16361

37

11 ± 5 11 ± 4 11 ± 4

ns ns

Kramer-Johansen et al Resuscitation

Hvorfor kvalitetsproblem selv med feedback? Ikke fordi de ikke greidde det fysisk. 40 par ambulansepersonell gjorde nesten alle kompresjoner som retningslinjene (38-50 mm) i 5 min selv på de stiveste dukke-brystkassene (manikin 4)

�

Ødegaard et al Resuscitation 2007

0

10

20

30

40

50

60

1 2 3 4

Manikins

Com

pre

ssio

n d

epth

(m

m)

Akershus

London

Kan resultatene bedres hvis vi 1. viser ledelse/trenere kvalitetsproblemene og 2. gjør en ny treningsrunde?

0

10

20

30

40

50

60

70

80

No Flow ratio Compr/min Compr. Depth

Før ny trening Etter ny trening

Olasveengen T et al 2007

Er det ikke mulig å få bedre kvalitet?

Olasveengen T et al. 2008

Hvorfor kvalitetsproblem selv med feedback?

80 ambulansepersonnel

�39 % (47 % med en mening) mente kompresjonsdybde etter retningslinjene ofte resulterte i alvorlig pasientskade.

� 1/4: mente mulig nytte av kompresjonsdybde etter retningslinjene ikke forsvarte mulig skade.

� 3/4 brukte egenvurdering av korrekt kompresjonsdybde og kraft (I stedenfor feedback).

�14 % prioriterte iv linje og intubasjon når de kom til pasienten og 19 % stoppet brystkompresjonene under disse prosedyrene

Ødegaard et al Resuscitation 2007

Fremtiden?

1. Koble på defibrillator og følge ordre

2. Defibrillatoren1. Analyserer rytmen

2. Veileder i HLR med tilbakemeldinger

3. Bestemmer når hjertemuskelen er i best form for defibrillering

3. Mekanisk brystkomprimering1. HLR også under defibrilleringen

Manuell vs. mekanisk brystkompresjon Autopulse studiene

Ong et al, Richmond,VA, JAMA 2006

� First responder, mean 4.5 min

� Ambulance response 6.3 min

� VF/VT initial rhythm 21 %

� Bystander CPR 31 %

Survival to hosp discharge� Manual CPR 2.9 %

� Autopulse 9.7 %

Hallstrom et al, Seattle +, JAMA 2006

� First responder, mean 5.7 min (5 min )

� Ambulance response 6.8 min (8.5)

� VF/VT initial rhythm 31 % (32 %)

� Bystander CPR 34 %

Survival to hosp discharge� Manual CPR 9.9 % (Seattle 26 %)

� Autopulse 5.8 % (Seattle 11%)

Post-ROSC faktorer in-hospitalt

� Signifikante forskjeller i overlevelse mellom sykehus som ikke kan forklares med prehospitale faktorer alene.

� Mellom to sykehus i Gøteborg� Engdahl J et al. Resuscitation 2000;43:201

� Ut av sykehus i live av inn i sykehus i live:

� Stavanger 56 %

� Østfold 44 %

� Akershus 36 %

� Oslo 34 %� Langhelle A et al. Resuscitation 2003

Faktorer av betydning under sykehusoppholdet etter stans

� Bedre overlevelse ved:� Lavere kroppstemperatur (ikke feber!)

� Lavere blodsukker

� Ikke kramper

� Mindre acidose

Langhelle A et al. Resuscitation 2003

Standard behandling post resuscitering, Ullevål, Oslo, 2003

� Therapeutisk hypothermi comatøse 80 %

� Percutan coronar intervensjon (PCI) 49 %

� Blodsukkerkontroll Insulin 44 %

� Sirkulasjonskontroll Inotrope 80%, IABP 15 %, Nitrogl 0 %

� Krampebehandling 22 %

� Pasient fokus! Team arbeid! All ivrige med innsats! Lokal helt!

Sunde K et al Resuscitation 2006

Suksess med protokoll implementering

61 % overlevelse 2003-6 vs. 31 % årene før

90 % normale i hodet vs. 50-60%

Vitenskap x opplæring x implementering =

Overlevelse

Økt overlevelse avhengig av teaminnsats

1. Kunnskap e læring

2a. Individuell kompetanse dukker med auto. feedback

2b. Team funksjon simulatortrening

3. Implementering Kontinuerlig kvalitetsforbedring

Regionalt traume senter i Virginia, USA, innførte standardisert forskningsbasert protokoll for hodeskader.

� Ble fulgt i 50% det første året, 85% andre året.

� Gjentatte opplærings-seminarer, siterte stadig vitenskapelige

bakgrunn for protokollen og tillot debatt. Fakhry SM et al. j Trauma 2004

Norsk intensiv-avdeling innførte forskningsbasert protokoll for avvenning fra respirator. Etter ett år fulgt i bare 50 % av tilfellene. Viktigske faktor som korrelerer med ikke-følging er vakthavende lege (”som vet best”??)

Meget begrenset suksess i å få helsepersonell til å implementere nødvendige forandringerMcGlynn et al NEnglMedJ 2003, Grimshaw et al Clin Care 2001, Grol et al Med J Aust 2004

Følging av lokale retningslinjer for behandling av hjertestanspasienter etter ROSC pre-hospitalt Kirves H et al. Eur J Emerg med 2007;14:75-81

40 % ble behandlet etter protokollenMonitorere BT, SAO2, ETCO2. Behandling styrt etter spesifikke mål

Positiv kobling mot:

�Mannlige pasienter

�Initial VF/VT

�Tilstedeværelse av akuttmedisinsk lege prehospitalt

Dårlig overlevelse var assosiert med manglende

følging av protokoll

odds ratio 2.5 (95% CI 1.1-6.3) i multivariate analyse

Odegard et al Resuscitation 2007