HKMB_PPSP_3-final-2012-06-30

7/25/2019 HKMB_PPSP_3-final-2012-06-30

http://slidepdf.com/reader/full/hkmbppsp3-final-2012-06-30 1/9

HKMB-PPSP-ZK 3.0-Izd1

Radna skupina za dijagnostiku !e"erne bolesti u trudno"i

LABORATORIJSKA DIJAGNOSTIKA

!E"ERNE BOLESTI U TRUDNO"I

Standardni laboratorijski postupak

#lanovi Radne skupine za dijagnostiku !e"erne bolesti u trudno"i

Dr.sc. Marijana Vu$i" Lovren$i", spec. medicinske biokemijeZavod za klini$ku kemiju i laboratorijsku medicinuKlini$ka bolnica „Merkur“, Zagreb

Dr.sc. Lorena Honovi", spec. medicinske biokemijeDjelatnost za laboratorijsku dijagnostiku, Op"a bolnica Pula

Dr.sc. Sa!a Kralik, spec. medicinske biokemijeKlini$ki zavod za laboratorijsku dijagnostiku, Klini$ki bolni$ki centar Zagreb

Mr.sc. Jasminka Matica, spec. medicinske biokemije

Klini$ki zavod za laboratorijsku dijagnostiku, Klini$ki bolni$ki centar Rijeka

PREPORUKE POVJERENSTVA ZA STRU#NA PITANJA

ZAPISI ZA KORISNIKE

PPSP-ZK

3.0-1/9

Radna skupina za

dijag.!e".bolesti u

trudno"i

Laboratorijska dijagnostika !e"erne bolesti u trudno"i


30.06.2012.

7/25/2019 HKMB_PPSP_3-final-2012-06-30



Uvod:

%e"erna bolest u trudno"i (gestacijski dijabetes, GD) je poreme"aj metabolizma glukoze koji

se prvi put pojavi ili otkrije tijekom trudno"e1. Nastaje kao posljedica nedostatnog izlu$ivanja

inzulina u uvjetima poja$ane potrebe za inzulinom tijekom fetalnog razvoja i fiziolo!ke

inzulinske rezistencije trudnice. Postavljanje dijagnoze, temeljem me&unarodno preporu$enih

kriterija utemeljenih na znanstvenim dokazima, i odgovaraju"a skrb o trudnici s gestacijskimdijabetesom od iznimnog su zna$enja za zdravlje majke i djeteta. Kriteriji za postavljanje

dijagnoze gestacijskog dijabetesa donedavno su bili neujedna$eni. Temeljem rezultata

multicentri$nog istra'ivanja „Hyperglycaemia and Adverse Pregnancy Outcomes“ (HAPO),

koje je na velikom uzorku trudnica dokazalo jaku, kontinuiranu vezu izme&u !tetnih ishoda

trudno"e i razine glikemije2, me&unarodna udruga radnih skupina za istra'ivanje !e"erne

bolesti u trudno"i (engl. International Association for the Diabetes and Pregnancy Study

Groups; IADPSG) objavila je 2010.g. preporuke za primjenu novih kriterija za dijagnozu

gestacijskog dijabetesa3. Dijagnozi gestacijskog dijabetesa obvezno prethodi isklju$ivanje

dijagnoze manifestne, prethodno prisutne !e"erne bolesti, koja nije bila otkrivena prije

trudno"e. Kriteriji za dijagnozu manifestnog i gestacijskog dijabetesa prikazani su u Prilozima

4.1 i 4.2.

Hrvatsko perinatolo!ko dru!tvo je prihvatilo preporuke IADPSG i izradilo postupnik za probir i

dijagnozu !e"erne bolesti u trudno"i4 (Prilog 4.3). Prema postupniku, tijekom prve prenatalne

vizite (prvi trimestar trudno"e), predvi&eno je klasificirati status glikemije u svih trudnica

mjerenjem glukoze (nata!te ili nasumi$no) ili HbA1c. Kod trudnica kod kojih se izmjeri glukoza

nata!te u rasponu od 5,1–7,0 mmol/L postavlja se dijagnoza gestacijskog dijabetesa ve" u

prvom trimestru trudno"e. Kod trudnica s vrijednostima glukoze (7,0 nata!te ili (11,1 u

nasumi$nom uzorku, ili HbA1c (6,5% (48 mmol/mol) postavlja se dijagnoza manifestne

!e"erne bolesti. Samo u trudnica kod kojih je u prvom trimestru izmjerena glukoza nata!te

<5.1 mmol/L, a anamnesti$ko-klini$ki pokazatelji upu"uju na gestacijski dijabetes, potrebno

je izme&u 24.-28. tjedna trudno"e u$initi oralni test optere"enja glukozom (oGTT).

Prilagodba i harmonizacija laboratorijske prakse nu'na je za kvalitetnu primjenu ovih

preporuka u Republici Hrvatskoj. Laboratorij je klju$ni $imbenik u ovom procesu, jer se

dijagnoza postavlja temeljem rezultata mjerenja glukoze nata!te i tijekom oralnog testa

optere"enja glukozom, izvedenih na standardizirani na$in, uz rigoroznu kontrolu

predanaliti$kih, analiti$kih i postanaliti$kih uvjeta .5,6.

U ovom dokumentu opisan je standardni laboratorijski postupak za dijagnozu !e"erne bolesti

u trudno"i, uskla

&en s navedenim preporukama.

3-6

PREPORUKE POVJERENSTVA ZA STRU#NA PITANJAZAPISI ZA KORISNIKE

PPSP-ZK3.0-2/9

Radna skupina zadijag.!e".bolesti u

trudno"i



30.06.2012.

7/25/2019 HKMB_PPSP_3-final-2012-06-30



1. Predanaliti$ka faza

1.1. Priprema pacijentice:

Test se izvodi ujutro, nakon prekono"nog gladovanja (8-14 sati). Tri dana prije izvo&enja

testa potrebno je provoditi uobi$ajenu prehranu, bez promjena u unosu koli$ine i vrste hrane

i pi"a. Najmanje 24 sata prije izvo&enja testa potrebno se suzdr 'ati od ja$e tjelesne

aktivnosti (npr. teretana, vo'nja bicikla i tome sli

$no). Za vrijeme testa pacijentica mora

mirovati, ne smije pu!iti, jesti, piti kavu i druga pi"a osim vode. U prilogu 4.6 se nalazi

predlo'ak obavijesti za trudnice upu"ene na oGTT.

1.2. oGTT:

Priprema otopine glukoze:

• Otopina glukoze se priprema na na$in da se u vodi potpuno otopi to$na odvaga

glukoze (za jedan test optere"enja 75 g bezvodne glukoze u 250 ml vode). Otapanje

se olak!ava laganim zagrijavanjem. Pri otapanju je potrebno paziti da na dnu $a!e ne

zaostaje talog glukoze. Ukoliko se otopina prire&uje dan ranije potrebno ju je pohraniti

u hladnjaku, te je na dan kori!tenja izvaditi iz hladnjaka barem 30 minuta prije

kori!tenja kako bi se postigla izomerizacija glukoze. Radi pobolj!anja okusa mo'e se

otopini glukoze dodati malo limunske kiseline.

Provedba testa:

• Prije optere"enja glukozom uzima se uzorak venske krvi (venska plazma) u

odgovaraju"u epruvetu s antikoagulansom i inhibitorom glikolize (npr. epruveta sa

sivim $epom). Va'no je napomenuti da niti jedan poznati inhibitor ne mo'e u

potpunosti sprije$iti glikolizu. Radi toga epruvetu nakon uzorkovanja treba staviti na

hladno (hladnjak, ledena kupelj), a plazmu !to je mogu"e prije (30 minuta od

uzimanja krvi) odvojiti od stani$nog dijela centrifugiranjem.• Slijedi optere"enje otopinom glukoze: pacijentica popije 75 g glukoze otopljene u 250

ml vode, unutar 5 minuta.

• Drugi uzorak venske krvi uzima se na isti na$in kao i prvi, 60 minuta nakon

optere"enja.

• Tre"i uzorak venske krvi uzima se na isti na$in kao prvi i drugi, 120 minuta nakon

optere"enja.

• Izme&u uzimanja krvi, za vrijeme testa pacijentica mora mirovati, ne smije pu!iti, jesti,

piti kavu i druga pi"a, osim vode.


ZAPISI ZA KORISNIKE

PPSP-ZK

3.0-3/9

Radna skupina za

dijag.!e".bolesti utrudno"i

Laboratorijska dijagnostika !e"erne bolesti u trudno"iStandardni laboratorijski postupak

30.06.2012.

7/25/2019 HKMB_PPSP_3-final-2012-06-30



2. Analiti$ka faza

Dijagnoza !e"erne bolesti u trudno"i postavlja se mjerenjem glukoze u plazmi u laboratoriju,

automatiziranim postupkom i jednom od dviju preporu$enih metoda.6 Mjerenje glukoze i

ketona u mokra"i nije potrebno.5

Radi nedostatne analiti$ke to$nosti, kori!tenje glukometara („point-of-care“ ure&aji

namijenjeni samokontroli glikemije u oboljelih od!e"erne bolesti) ne preporu

$a se za

mjerenje glukoze u svrhu pretra'ivanja ili postavljanja dijagnoze gestacijskog dijabetesa.3,5

Biolo!ka varijacija je jo! uvijek temelj u procjeni ciljeva analiti$ke varijabilnosti te osnova za

racionalne i realne smjernice. Rabe"i biolo!ku varijabilnost kao osnovu za ra$unanje

analiti$ke varijabilnosti, za glukozu se predla'e ukupna laboratorijska preciznost !2,9%, bias

!2,2% i ukupna pogre!ka !6,9%. 5

Preporu$ene metode za odre&ivanje glukoze u Republici Hrvatskoj su enzimske metode s

heksokinazom ili glukoza oksidazom.6 Metode su dobro standardizirane i premda imaju malu

analiti$ku nepreciznost pri koncentracijama glukoze koje se koriste za postavljanje dijagnoze

!e"erne bolesti, pogre!ke u klasificiranju mogu biti posljedica relativno velikih

intraindividualnih biolo!kih varijacija.5.

3. Postanaliti$ka faza: Izvje%tavanje o rezultatima

Dijagnoza !e"erne bolesti (u trudno"i i izvan trudno"e) ne postavlja se temeljem

populacijskih referentnih intervala, ve" temeljem dijagnosti$kih vrijednosti, definiranih u

odgovaraju"em sustavu klasifikacije (Prilog 4.4).

Izvje!tavanje o rezultatima laboratorijskih pretraga za dijagnozu gestacijskog dijabetesa

(laboratorijski nalaz) treba uskladiti s usvojenim op"enitim preporukama

6

uz primjenuodgovaraju"ih referentnih intervala, odnosno dijagnosti$kih vrijednosti, te navo&enje izvora

kriterija.

Radi razlika u dijagnosti$kim kriterijima za !e"ernu bolest u trudno"i i izvan trudno"e, te

vremenskom protokolu testa oralne podno!ljivosti glukoze, na nalazu je potrebno jasno

nazna$iti o kojem dijagnosti$kom postupku se radi (Prilog 4.5).


ZAPISI ZA KORISNIKE

PPSP-ZK

3.0-4/9

Radna skupina za



30.06.2012.

7/25/2019 HKMB_PPSP_3-final-2012-06-30



4. Prilozi

4.1 Grani$ne vrijednosti glukoze i HbA1c za postavljanje dijagnoze manifestne

!e"erne bolesti3,4

Glukoza u venskoj plazmi (mmol/L) HbA1c

Nata!te Nasumi$no (%) (mmol/mol)

& 7,0 & 11,1 & 6,5 & 48Dijagnosti ! ki kriterij za manifestnu " e# ernu bolest: bilo koja vrijednost glukoze ili HbA1c jednaka ili ve# a od grani ! ne

4.2 Grani$ne vrijednosti glukoze u venskoj plazmi tijekom oralnog testa

optere"enja glukozom (oGTT, 75 g) za postavljanje dijagnoze gestacijskog

dijabetesa(3,4.

Glukoza u venskoj plazmi (mmol/L, oGTT 75 g)

Nata!te 60 minuta 120 minuta

& 5,1 & 10,0 & 8,5Dijagnosti ! ki kriterij za GD: jedna ili vi " e vrijednosti glukoze jednaka ili ve# a od grani ! ne


ZAPISI ZA KORISNIKE

PPSP-ZK

3.0-5/9

Radna skupina za



30.06.2012.

7/25/2019 HKMB_PPSP_3-final-2012-06-30



4.3 Postupnik za otkrivanje i dijagnostiku %e'erne bolesti u trudno'i

I trimestar trudno'e:

Glukoza u plazmi (GUP, nata!te ili nasumi$no) ili HbA1c

DA Manifestni dijabetes ? (v. Prilog 4.1)

Dg: MANIFESTNI DIJABETES Terapija i pra# enje u skladu s klini ! kim smjernicama

NE

GUP nata%te GUP nata%te & 5.1 < 7.0 mmol/L < 5.1 mmol/L

Dg: GESTACIJSKI DIJABETES oGTT 75 g

24.-28. tjedan trudno'e

Dg: Gestacijski dijabetes ?(v. Prilog 4. 2)

prilago&eno prema4


PPSP-ZK3.0-6/9


trudno"i



30.06.2012.

7/25/2019 HKMB_PPSP_3-final-2012-06-30



4.4 Interpretacija rezultata glukoze u plazmi u skladu s va(e'im dijagnosti$kim

kriterijima za %e'ernu bolest

KategorijaGlukoza

(venska plazma, mmol/L)Izvor

Gestacijski dijabetes-nata%te & 5,13,4

Normoglikemija, izvan trudno'e-nata%te <6,1 7

Manifestna %e'erna bolest-nata%te &7,0 3,4,7

Manifestna %e'erna bolest-nasumi$ni uzorak & 11,1 3,4,7

4.5 Preporu$eni izgled nalaza oGTT u trudno'i

TEST ORALNE PODNO!LJIVOSTI GLUKOZE U TRUDNO"I (oGTT, 75g)

Pretraga/Analit Rezultat Jedinica Referentni

interval

Napomena

(vP) Glukoza-nata!te mmol/L < 5,1

(vP) Glukoza-60 minuta mmol/L < 10,0

(vP) Glukoza-120 minuta mmol/L < 8,5

IADPSG 2010.


PPSP-ZK3.0-7/9


trudno"i



30.06.2012.

7/25/2019 HKMB_PPSP_3-final-2012-06-30



4.6 Predlo(ak obavijesti za trudnice

ORALNI TEST OPTERE"ENJA GLUKOZOM (oGTT) U TRUDNO"I

Trudnica ste i Va! lije$nik Vas je uputio na oralni test optere"enja glukozom.

Test traje dva sata, tijekom kojih se tri puta vadi krv.

Va!a suradnja je iznimno va

'na za to

$nost nalaza.

Molimo Vas da se pridr 'avate navedenih uputa:

• 3 dana prije izvo&enja testa konzumirajte svoje uobi$ajene obroke, bez promjena u

unosu koli$ine i vrste hrane i pi"a.

• 24 sata prije izvo&enja testa zabranjena je ja$a fizi$ka aktivnost (plivanje, teretana,

vo'nja bicikla)

• Ve$er prije izvo&enja testa, od 23 sata nadalje, zabranjen je unos hrane i pi"a. U

navedenom periodu smijete piti samo obi$nu vodu.

• Ujutro, na dan izvo&enja testa , zabranjena je konzumacija hrane i pi"a (osim obi$ne

vode), te pu!enje.

• Javite se u laboratorij nata%te, u jutarnjem terminu. Uzet "e Vam se uzorak krvi

nata!te.

• Polako, u malim gutljajima, popit "ete $a!u glukoze otopljene u vodi.

• To$no 60 i 120 minuta nakon !to se popili glukozu, javite se u laboratorij na drugo i

tre"e uzimanje krvi.

• Tijekom izvo&enja testa zabranjena je fizi$ka aktivnost, konzumacija hrane, pi"a i

pu!enje. Mirno sjedite u $ekaonici i pazite na to$no vrijeme javljanja u laboratorij.

• Nakon tre"eg uzimanja krvi (120. minuta) dozvoljena je i preporu$ljiva konzumacija

hrane i pi"a.


ZAPISI ZA KORISNIKE

PPSP-ZK

3.0-8/9

Radna skupina za



30.06.2012.

7/25/2019 HKMB_PPSP_3-final-2012-06-30



5. Literatura:

1. American Diabetes Association. Clinical practice recommendations 2001: gestational

diabetes mellitus. Diabetes Care 2001;24:S77-S79

2. The HAPO Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and Adverse

Pregnancy Outcomes. N Engl J Med 2008;358:1991-20023. IADPSG Consensus Panel. International Association for the Diabetes and Pregnancy

Study Groups Recommendations on the Diagnosis and Classification of

Hyperglycaemia in Pregnancy. Diabetes Care 2010;33:676-682

4. )elmi! J, Ivani!evi" M, Juras J, Herman M. Dijagnoza hiperglikemije u trudno"i.

Gynaecol Perinatol 2010;19:86-89

5. Sacks DB, Arnold M, Bakris GL, Bruns DE, Horvath AR, Kirkman, MS, Lernmark A,

Metzger BE, Nathan DM. Guidelines and Recommendations for Laboratory Analysis

in the Diagnosis and Management of Diabetes Mellitus. Clin Chem 2011;57:e1-e47

6. Stavljeni" Rukavina A, #vori!"ec D. Harmonizacija laboratorijskih nalaza u podru$ ju

op"e, specijalne i visokodiferentne medicinske biokemije. HKMB. Zagreb: Medicinska

naklada; 2007; 19.

7. World Health Organization: Definition and of Diabetes Mellitus and Intermediate

Hyperglycaemia, WHO, Geneva, 2006


PPSP-ZK3.0-9/9


trudno"i



30.06.2012.

Documents

HKMB_PPSP_3-final-2012-06-30