24.11.2015

1

Hormonální antikoncepce

Historie

První perorální HAK bylo podáno v USA roku 1959

V Evropě 1961

Statistika

Jedná se nejvíce používaná léčiva ze všech léčiv

Odhaduje se, že HAK užívá 40% žen ve fertilním věku

Způsob podání

Kontraceptiva perorální

Kontraceptiva parenterální s depotním účinkem

Transdermální

Hormonální antikoncepce

- rozdělení 1. Kombinovaná orální kontraceptiva

2. Gestagenní perorální kontraceptiva

3. Postkoitální perorální kontraceptiva

4. Parenterální kontraceptiva

Mechanismus účinku

Inhibice ovulace

Využití zpětnovazebného kontrolního mechanismu uvolňování gonadotropinů

Podávání exogenních estrogenů potlačuje produkci FSH

Stimulace terciálního folikulu je snížená, důsledkem toho nemůže folikul dozrát a k ovulaci nedojde

24.11.2015

2

Kombinovaná estrogen –

progestinová kontraceptiva

Estrogenní složka – etinylestradiol

Progestinová složka – norgestimát, desogestrel, gestoden

Nízký obsah etinylestradiolu 15 - 30 µg

Střední obsah etinylestradiolu – 35-40 µg

Zvýšený obsah etinylestradiolu 50 µg

Kombinovaná estrogen –

progestinová kontraceptiva obsahuje vždy 2 hormony

estrogen

• 17-β-ethinylestradiol (EE)

progestin

• deriváty 19-nortestosteronu

– norethisteron, levonorgestrel, desogestrel, norgestimát,

gestoden

atypické progestiny

− cyproteron acetát, dienogest, chlormadinon,

drospirenon

Kombinovaná estrogen –

progestinová kontraceptiva Estrogen v COC:

- potlačuje sekreci FSH ⇒ brání selekci a růstu dominantního folikulu

- stabilizuje endometrium a potencuje účinek progestačních látek ⇒ ↓

dávek progestinů v COC při ↑ intracelulárních progestačních

receptorů

Progestiny v COC:

- činí endometrium necitlivým k implantaci (nidaci) vajíčka: žlázky

endometria jsou redukované a atrofické

- zahušťují cervikální hlen ⇒ nepropustný pro průnik spermií

- ↓ sekreci a peristaltiku vejcovodů, ↓ motilitu řasinkového epitelu v nich

Podle obsahu estrogenové a

progestenové složky Přípravky monofázické

• množství EE a progestinu je ve všech tabletách stejné

− umožňuje bezproblémové užívání COC v delších cyklech a posun pseudomenstruačního

krvácení podle potřeby

Přípravky bifázické

• množství EE se nemění, množství progestinu ve 2.polovině > ve 1. polovině

užívání účinných tablet

Podle obsahu estrogenové a

progestenové složky Přípravky trifázické

• dávka EE - ve 2. třetině > (výjimečně stejná) ve srovnání s 1. a 3. třetinou cyklu

• dávka progestinu: ↑ ve třech fázích (což nejpřesněji napodobuje hormonální

změny v "přirozeném" cyklu) nebo je nejvyšší ve 2.třetině cyklu

Přípravky kombifázické

• po 7 dnech užívání tablet se ↑ obsah gestagenu a ↓ obsah estrogenu

− alternativa pro ženy s nepravidelným krvácením při užívání jiných přípravků

Přípravky estrofázické

• ve třech fázích stoupá dávka EE, zatímco dávka progestinu se nemění

Spolehlivost HAK

Pearlový index – počet selhání HAK na 100žen za rok

HAK – 0.8 – 2

Vynechání jedné tablety snižuje spolehlivost na 95%

24.11.2015

3

Nežádoucí účinků

TEN 4x vyšší riziko - snížení množství antitrombinu, zvýšení množství fibrinogenu a koagulačních faktorů, nižší aktivita fibrinolýzy.

IM CMP Karcinom děložního hrdla Karcinom prsu?????? Migréna Cholelitiáza Cholestáza Adenom jater Napětí prsou Nevolnosti Deprese Nesnášenlivost kontaktních čoček Hypertenze Dyslipidemie Porucha plodnosti po vysazení

Žádoucí účinky

Zabránění nechtěného těhotenství

Snížení výskytu ovariálního a endometriálního karcinomu

Úprava dysmenorey a hypermenorey

Menší riziko anémie

Menší riziko osteoporózy

Nižší výskyt ovariálních cyst

Kontraindikace absolutní

Těhotenství

Kojení

TEN nebo plicní embolie v anamnéze

Těžký DM, hypertenze

Karcinom prsu a endometria v anamnéze

Kontraindikace relativní

Epilepsie

Migréna

Astma

RS

Silný nikotinismus

Věk přes 35 let

Obezita

Důvody k okamžitému vysazení

Porucha vidění

Silná bolest hlavy

Plánovaná operace

Dlouhodobá immobilizace

Ikterus

Těhotenství

Faktory snižující spolehlivost

Třezalka

Průjem

Zvracení

Projímadla

24.11.2015

4

Farmaka snižující

spolehlivost COC negativní ovlivnění střevní flóry ⇒ narušení reabsorpce v

enterohepatálním oběhu při poklesu bakteriální estradiol-glukuronidázy

→ antibiotika: ampicilin, amoxicilin, tetracykliny, širokospektré

cefalosporiny, rifampicin

↑ nebo ↓ (u dezogestrolu a norgestimátu) aktivity cytochromu

P450 (CYP) v játrech

• induktory CYP (převážně CYP3A4) - ↑ eliminaci EE i

progestinu: některá antiepileptika (me/fenytoin, topamirát,

ox/karbamazepin, primidon), barbituráty, rifampicin,

griseofulvin, třezalka tečkovaná, ritonavir

HAK první generace

Vysoký obsah estrogenní složky75 - 150µg

Vysoký výskyt tromboembolických příhod

HAK druhé generace

Obsah estrogenní složky35 - 50µg

Rozšířil se počet používaných progestinů

HAK třetí generace

Velmi nízký obsah estrogenní složky 15 – 30 µg

Nízká dávka progestinů

Kontraceptiva obsahující pouze

progestin - minipilulka Nepřetržité užívání pouze nízkých dávek

progestinu Ovulace nejsou potlačeny Zahuštění cervikálního hlenu a vaginálního

sekretu, zmenšuje se proliferace endometria

Výhody – použití ve vyšším věku a v době laktace

Nevýhody – dodržování časové přesnosti užívání, nízká spolehlivost, dyskomfort, nepravidelnosti krvácení

Postkoitální perorální kontraceptiva

Aplikace vysoké dávky progestinů a estrogenů, do 72 hodin po nechráněném pohlavním styku, způsobí menstruační krvácení, znemožní nidaci oplodněného vajíčka

Způsobují nauzeu, zvracení a bolest hlavy

24.11.2015

5

Transdermální kontraceptiva

Estrogenní a progestinová složka

3 týdenní náplasti pak týden přestávka

Parenterální kontraceptiva

Obsahují pouze progestinovou složku

Intramuskulárně – 3 měsíce

Nitroděložní tělísko – 5 let

Tělísko pro podkožní implantaci – 3 roky

Parenterální kontraceptiva

Indikace – nízká compliance, KI estrogenů

Obtížné řešení nežádoucích účinků

Nežádoucí účinky – dyskomfort, amenorea, atrofie endometria, nauzea, bolesti hlavy, riziko neplodnosti po vysazení.

Substituční hormonální terapie

Srovnání HAK a HRT

HAK

Užívá se v době, kdy žena fyziologicky produkuje estrogeny cca 3 – 5mg/den

V jedné tabletě HAK 0,010 – 0,035mg estradiolu

HRT

Užívá se v době, kdy žena již estrogeny neprodukuje

V jedné tabletě

2 – 4 mg estradiolu

HRT

Užívá se v době klimaktéria

Potíže spojené s klimaktériem – návaly, pocení, parestézie, deprese, palpitace, nespavost, bolest kloubů, atrofie sliznice pochvy a uretry, infekce pochvy, IMC, močová inkontinence, bolesti při pohlavním styku, tvorba vrásek, úbytek vlasů, osteoporóza, ateroskleróza.

24.11.2015

6

Mechanismus účinku

Musí se podávat v souladu s cyklem, nebezpečí vzniku karcinomu endometria

Substituce deficitních estrogenů, uměle udržují cyklické děje, typické pro fertilní věk

HRT- indikace

Klimakterický syndrom výrazně snižující kvalitu života, včetně osteoporózy

Způsoby aplikace

Perorální

Transdermální

Perkutánní

Podkožní

Depotní – inj.

Složení HRT

Perorální obsahující pouze estrogen Transdermální obsahující pouze estrogen Estradiol ve formě nosního spreje Podkožní implantát obsahující pouze

estradiol Perorální forma obsahující estrogen a

progestin

Transdermální obsahující estrogen a progestin

Tibolon

Raloxifen

Perorální přípravky

Derivát estrogenu±progestin

Cyklické (21+7) nebo kontinuální podání

Možnost ovulace a otěhotnění

Transdermální přípravky

Derivát estrogenu±progestin

Cyklické (21+7) nebo kontinuální podání

Možnost ovulace a otěhotnění

24.11.2015

7

HRT – nežádoucí účinky

Mohou stimulovat růst hormonálně dependentních nádorů

Zvyšují výskyt ca prsu

Zvyšují výskyt endometriálního ca

Zvyšují výskyt tromboembolických příhod

Zvyšují výskyt cholelitiázy

Nevolnost

Retence vody

Zvětšení prsů

HRT - kontraindikace

Karcinom prsu

Karcinom endometria

Těhotenství

Jaterní onemocnění

TEN nebo plicní embolie

CMP

IM

Hemoglobinopatie

Porfyrie

Prevence komplikací

Nutnost pravidelného mammografického vyšetření

Hormon uvolňující

gonadotropiny

Řídí uvolňování obou základních gonadotropinů – FSH, LH

Terapie neplodnosti, v rámci IVF

Terapie opožděné puberty

Mužské pohlavní hormony

Deriváty testosteronu

p.o., i.m.

Indikace : substituční terapie u hypogonadismu nebo při andropauze

NÚ : potlačení spermatogeneze, retence sodíku, nadváha

KI : karcinom prostaty, hyperplázie prostaty

Anabolické steroidy

Stimulace proteosyntézy stimulací androgenních receptorů

Zvýšení hmotnosti příčně pruhovaných svalů

Podporují erytropoézu

Podporují hojení ran

Virilizace

Zástupce : nandrolon

24.11.2015

8

(Zne)Užití anabolických steroidů

Za účelem dopingu u sportovců (i u žen)

Kachexie – snížení proteinového katabolismu, snížení negativní dusíkové bilance

Léčba osteoporózy

Podporují rekonvalescenci

Nežádoucí účinky

Virilizace (trvalá)

Neplodnost

Poruchy růstu

Imunosuprese

Nádory (jater, prostaty)

Náhlé úmrtí

Antiandrogeny

Snižují účinek androgenů

Inhibitory steroid – 5alfa – reduktázy - finasterid

Antagonisté androgenních receptorů

Indikace : benigní hyperplázie prostaty, léčba sexuálních deviací, karcinom prostaty, u žen do kombinace s estradiolem