11

HÌNH ẢNH HỌC TRONG XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN

(Imaging in subarachnoid hemorrhage (emedicine. Medscape) 2016).

Người lược dịch: Bác Sĩ . NGUYỄN VIỆT QUANG

Khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh – BVTM An Giang.

22

1. Tổng quan XHDN – SAH:

- Giới thiệu sơ lược

- Giải phẩu

- X quang can thiệp thần kinh

- Các phương pháp chẩn đoán

2. Chụp cắt lớp vi tính (CT)

3. Cộng hưởng từ (MRI)

4. Chụp mạch máu (DSA)

5. Chọc dò cột sống thắt lưng (LP - lumbar puncture)

33

1. Tổng quan xuất huyết dưới nhện:

1.1 Giới thiệu sơ lược:- Xuất huyết dưới nhện (XHDN / SAH / Subarachnoid hemorrhage) là tình

trạng máu chảy vào khoang dưới nhện bao quanh não và tủy sống.- Khoang dưới nhện (subarachnoid space) là khoang chứa dịch não tủy, nằm

giữa màng mềm và màng nhện.

Màng nhện

Màng mềm

Nhu mô não – vỏ não

44

- Khoang dưới nhện bình thường chứa đầy dịch não tủy. Dịchnão tủy bình thường là dịch trong, không màu. Trên phim CT dịch não tủy có màu đen.

Dịch não tủytrong não thấtbên.

Dịch não tủytrong rãnhSylvian

Hình ảnh bình thường

55

- Các nguyên nhân thường gặp của SAH:. Chấn thương đầu (head trauma). Vỡ phình mạch (intracrnial aneurysm). . Các nguyên nhân ít gặp hơn: dị dạng động tĩnh mạch

não (AVM); dò động – tĩnh mạch màng cứng; Xuất huyết trongnhu mô não lan rộng; u não…

SAH do chấn thương, có máu trong rãnh Sylvian(Sy), bể trên yên (SS), rãnh gian bán cầu trước (i), dập não (mũi tên đen).

SAH do vỡ phình mạch não, máu trong bể trênyên (mt vàng), bể quanh cuống não (mt đen), rãnh Sylvian (mt xanh), rãnh gian bán cầu trước(mt đỏ).

66

- Các vị trí thường gặp của SAH là quanh vòng Willis:. Nơi phân nhánh của động mạch não giữa (middle cerebral artery).

. Động mạch thông trước (anterior communicating artery).

. Động mạch thông sau (posterior communicating artery).

. Các vị trí khác: động mạch mắt, động mạch đốt sống -thân nền.

77

1. Tổng quan xuất huyết dưới nhện:1.2. Giải phẩu:- Vỡ phình mạch não chiếm 80% nguyên nhân SAH không do

chấn thương.- Phình mạch não (saccular intracranial aneurysm) thường thấy ở

các vị trí phân nhánh của hệ động mạch. - Là tổn thương mắc phải hiếm khi xuất hiện trước 30 tuổi.- Các vị trí phân nhánh của động mạch não giữa và động mạch

thông trước chiếm 60% các phình mạch não.- Các vị trí tiếp theo là động mạch thông sau và động mạch mắt.- Động mạch cột sống và thân nền chiếm (10 – 20)%.- Dị dạng động – tĩnh mạch não (Arteriovenous malformations

(AVMs)) xảy ra bất kỳ vị trí nào trong toàn nhu mô não, không phân bố theo vị trí giải phẩu.

88

1. Tổng quan xuất huyết dưới nhện:1.3. X quang can thiệp thần kinh (Neuroradiologic

intervention):- Trước khi có hình ảnh học can thiệp thần kinh

(Neuroradiologic intervention) tỉ lệ tử vong do SAH (nontraumatic – không do chấn thương) tại bệnh viện (30 – 60)%.

- Điều trị túi phình mạch não (intracranial aneurysm) bằng can thiệp nội mạch bao gồm:. Bóng chẹn (endovascular detachable balloons).. Coil.. Small-vessel angioplasty balloon catheters. (kỹ thuật này cho phép truyền papaverine điều trị chứng co thắt mạch máu nội sọ - một biến chứng nặng / muộn của SAH).

99

1. Tổng quan xuất huyết dưới nhện:1.4. Các kỹ thuật chẩn đoán:- CT không tiêm cản quang là lựa chọn trước tiên.- Khi CT không rõ mà lâm sàng gợi ý nhiều SAH thì có thể chọc

dò thắt lưng.- Hiện này người ta thích những kỹ thuật không xâm lấn là NECT

(CT không cản quang) + CTA (CT angiography – CT mạch máu).

- Angiography (DSA) là kỹ thuật được chọn sau CT không cản quang. Đây là kỹ thuật có xâm lấn và vẫn có một tỉ lệ nhỏ âm tính giả đối với túi phình mạch não. Trong trường hợp này phải chụp lại sau (1-2) tuần.

1010

1. Tổng quan XHDN – SAH:

- Giới thiệu sơ lược

- Giải phẩu

- X quang can thiệp thần kinh

- Các phương pháp chẩn đoán

2. Chụp cắt lớp vi tính (CT)

3. Cộng hưởng từ (MRI)

4. Chụp mạch máu (DSA)

5. Chọc dò cột sống thắt lưng (LP - lumbar puncture)

1111

2. CT (chụp cắt lớp vi tính):- Trên CT xuất huyết dưới nhện (subarachnoid hemorrhage -SAH) có hình ảnh tăng đậm độ ở các khoang dưới nhện. (bìnhthường các khoang này chứa đầy dịch não tủy và có màu đen).

- Dấu hiệu này nhìn rõ nhất: . Trong giai đoạn xuất huyết cấp (3 ngày đầu). . Vị trí là bể trên tuyến yên (suprasellar cistern) và rãnh Sylvien. . Đậm độ điển hình (50 – 60) HU. . Đậm độ sẽ giảm dần theo thời gian.. Đậm độ vùng xuất huyết phụ thuộc vào Hct của bệnh nhân. (Hct thấp thì đậm độ sẽ thấp).

1212

- Vùng xuất huyết có thể cho phép dự đoán vị trí của phìnhmạch (intracranial aneurysms):

. SAH vùng trán nghĩ vỡ túi phình ở động mạch thôngtrước (anterior communicating artery aneurysm).

. SAH vùng rãnh Sylvian nghĩ vỡ túi phình của độngmạch não giữa (middle cerebral artery aneurysm).

. SAH vùng hố sau nghĩ vỡ túi phình của động mạchthông sau (posterior circulation aneurysm)

. Khi SAH lan tỏa và bệnh nhân nằm lâu máu theo trọnglực chảy ra phía sau thì các suy luận vị trí xuất huyết không cònđúng nữa.

1313

- Năm 1980, tác giả Fisher ghi nhận số lượng xuất huyết càngnhiều và có cục máu đông trong khoang dưới nhện thì khảnăng xảy ra hiện tượng co thắt mạch máu não càng tăng. (hiện tượng này thường xảy ra vào ngày thứ (7-10) sau SAH).

Thang điểm Fisher: (CT scan sọ não)Độ 1: không thấy xuất huyếtĐộ 2: độ dày xuất huyết dưới nhện <1 mmĐộ 3: độ dày xuất huyết dưới nhện >1 mmĐộ 4: xuất huyết dưới nhện bất cứ độ dày nào kèm xuấthuyết trong não thất hoặc lan rộng trong nhu mô

1414

Mức độ tin cậy (Degree of confidence):- CT não không cản quang là kỹ thuật được chọn (study of choice) trong đánh giá ban đầu đối với các bệnh nhân nghi ngờSAH (potential SAH). - Độ nhạy (93-100)% trong vòng 24 giờ đầu. Tỉ lệ âm tính giảtrong khoảng thời gian này (0-7)%. Độ nhạy giảm dần theo thờigian (ngày thứ 5 là 85%; ngày thứ 7 là 50%) do đậm độ củavùng xuất huyết giảm dần.- Khi lâm sàng rất nghi ngờ SAH mà CT bình thường thì có thểchọc dò cột sống thắt lưng (lumbar puncture - LP). LP đượcxem là có độ nhạy cao hơn CT, nhưng độ đặc hiệu thấp hơn vàhơn nữa đây là một thủ thuật xâm lấn.

1515

Dương tính / âm tính giả- Có các cấu trúc ngoài trục (extra-axial) có thể gây chẩn đoán dương tính giả SAH:. Liềm não và lều tiểu não.. Xuất huyết trong nhu mô não (có thể lầm với SAH số lượng ít).. Các xương vùng đáy sọ.- Âm tính giả:. Đọc sai.. Hạn chế kỹ thuật.

1616

- Sau xuất huyết vài ngày đến vài tuần các phân tử Hemoglobine bị thoái gián và được hấp thu bớt giảm đậm độ dần. Trong giai đoạn này bệnh nhân cử động nhiều lúc chụp cũng gây xảo ảnh dương tính và âm tính giả.- Giả xuất huyết dưới nhện "Pseudosubarachnoid hemorrhage" là xuất hiện những vùng có đậm độ cao trong các bể dịch nãotủy và các rãnh vỏ não ở những trường hợp phù não nặng. Cơ chế của hiện tượng này chưa rõ.- Trong 1 nghiên cứu các bệnh nhân bị SAH do phình mạch não. Có chứng cứ SAH trên CT, nhưng các bác sĩ hình ảnh họckhông nhận ra (chiếm tỉ lệ 4%; 18 trong 452 case).

1717

Hình giả SAH:

Hình CT giả XHDN ở bệnh nhân bị phù não do thiếu oxy.

Hình MRI (chuỗi xung FLAIR) giả XHDN ở bệnh nhi 2 tuổi bịviêm màng não.

1818

1. Tổng quan XHDN – SAH:

- Giới thiệu sơ lược

- Giải phẩu

- X quang can thiệp thần kinh

- Các phương pháp chẩn đoán

2. Chụp cắt lớp vi tính (CT)

3. Cộng hưởng từ (MRI)

4. Chụp mạch máu (DSA)

5. Chọc dò cột sống thắt lưng (LP - lumbar puncture)

1919

MRI (Cộng hưởng từ):- Chuỗi xung FLAIR (chuỗi xung phục hồi đảo ngược / khử tín hiệu nước) là chuỗi xung nhạy nhất trong phát hiện SAH.- Trên FLAIR, SAH có tín hiệu cao (màu trắng), trong khi dịch não tủy trong các khoang có tín hiệu thấp (màu đen).- Cộng hưởng từ mạch máu (MRA) có giá trị trong đánh giá các phình mạch và các tổn thương mạch máu khác gây SAH (dịdạng động-tĩnh mạch não, dò động-tĩnh mạch…cũng có thể gây SAH).- MRA có độ nhậy thấp đối với các phình mạch < 5 mm và không đánh giá được các phình mạch nhỏ có bờ không đều (inability to evaluate small aneurysm contour irregularities).- MRA rất khó lấy được hình ảnh chất lượng tốt do bệnh nhân SAH thường bị kích thích và lú lẩn. Đây là giới hạn của việc dùng MRI trong chẩn SAH cấp.

2020

- Trong 1 nghiên cứu 49 bệnh nhân SAH do phình mạch, người ta nhận thấy chuỗi xung T2* có khả năng dự đoán cao vị trí xuất huyết ban đầu (giá trị tiên đoán dương – PPV 95%), đặc biệt vùng bể Sylvian (PPV 100%) và rãnh gian bán cầu trước (PPV 90%).Mức độ tin cậy (Degree of confidence)- Các nghiên cứu in vivo và in vitro cho rằng FLAIR có độ nhậy bằng hoặc cao hơn CT trong đánh giá SAH cấp.- Tuy nhiên FLAIR cũng không cho phép loại trừ SAH. Trong khi đó chọc dò thắt lưng có thể cho phép loại trừ.- MRI đánh giá SAH bán cấp tốt hơn CT vì trong giai đoạn này đậm độ máu tụ giảm dần khó thấy trên CT, nhưng T2* có thểphát hiện các hemosiderine trong các bể dưới nhện (bằng chứng của xuất huyết).- Những bệnh nhân không thể chụp CT, chụp mạch máu DSA thìMRI có thể sử dụng thay thế.

2121

Dương tính / âm tính giả:- Môi trường từ tính không đồng nhất có thể dẫn đến sự gia tăng tín hiệu trong các rãnh não ở bề mặt vỏ não trong chuỗi xungFLAIR, hình ảnh này rất giống SAH. - Dòng chảy của dịch não tủy có thể tạo ra hình ảnh giống như SAH trên T1 và T2.- Huyết khối tĩnh mạch nội sọ có thể tạo ra các xảo ảnh trên chuỗi xung time-of-flight (TOF) một dạng của gradient-echo (GRE) trong cộng hưởng từ mạch máu (MRA). - Bệnh nhân không hợp tác có thể tạo ra các xảo ảnh do cử động (motion artifacts) có thể gây dương tính giả và âm tính giả khi đọc kết quả.

2222

- Tăng tín hiệu ở các bể dưới nhện trong chuỗi xung FLAIR cóthể gặp trong viêm màng não, các dạng của ung thư màng não.- Bệnh nhân chụp MRI có tiêm gado trước đó cũng có thể gây xảo ảnh, khuyến cáo nên chụp sau 48 giờ để có thời gian thải hết gado (chất cản từ).- Bệnh nhân thở oxy 100% cũng có thể gây xảo ảnh tăng tín hiệu trên chuỗi xung FLAIR.

2323

Trên xung Gradien Echo (trong hình này là T2*) máu và các sản phẩm thoái gián của máu có tín hiệu thấp – màu đen.

Chuỗi xung FLAIR máu trong các rãnh não tăng tín hiệu – màu trắng.

Xuất huyết dưới nhện khó nhìn thấy trên T1 & T2.

2424

1. Tổng quan XHDN – SAH:

- Giới thiệu sơ lược

- Giải phẩu

- X quang can thiệp thần kinh

- Các phương pháp chẩn đoán

2. Chụp cắt lớp vi tính (CT)

3. Cộng hưởng từ (MRI)

4. Chụp mạch máu (DSA)

5. Chọc dò cột sống thắt lưng (LP - lumbar puncture)

2525

Chụp Mạch máu (Angiography / DSA):- DSA được xem là kỹ thuật hình ảnh chuẩn để phát hiện các phình mạch não (intracranial aneurysms), các dị dạng động tĩnh mạch não - arteriovenous malformations (AVMs), và các dò động tĩnh mạch não (fistulae). - DSA phải chụp nhiều tư thế (trước sau, nghiên, chếch nhiều góc độ, dưới cằm-dọc (submentovertical) mới có khả năng bọc lộ hết các vùng phân nhánh của động mạch não giữa và nhánh độngmạch thông trước là các vị trí thường có phình mạch…- Có thể phải sử dụng kỹ thuật đè ép một bên động mạch cảnh…- DSA có thể cho biết:

. Có bao nhiêu túi phình

. Túi phình nào gây chảy máu

. Vị trí, hình dạng, kích thước túi phình.

. Tỉ lệ cổ túi phình / đường kính tối đa túi phình

. Cho phép dự đoán nên mổ hở hay can thiệp nội mạch

2626

Mức độ tin cậy (Degree of confidence):- DSA có độ chính xác cao.- Tỉ lệ âm tính giả thấp (1-2)%.- Nếu chụp lần đầu không phát hiện, có thể chụp lại lần 2 sau 14 ngày.- Có những kỹ thật chụp chọn lọc để loại trừ nguyên nhân dò động tĩnh mạch não…Dương tính / âm tính giả:- Có những trương hợp chụp DSA lần đầu không phát hiện phình mạch có thể do hiện tương co mạch lúc chụp. Cần phải theo dõi và chụp lần 2.- Có những trường hợp mạch máu chạy ngoằn nghoèo (tortuosity) tạo nên hình ảnh bóng đôi, chỗ lồi bất thường…dẫnđến dương tính giả. Nên cần chụp trên nhiều bình diện.

2727

1. Tổng quan XHDN – SAH:

- Giới thiệu sơ lược

- Giải phẩu

- X quang can thiệp thần kinh

- Các phương pháp chẩn đoán

2. Chụp cắt lớp vi tính (CT)

3. Cộng hưởng từ (MRI)

4. Chụp mạch máu (DSA)

5. Chọc dò cột sống thắt lưng (LP - lumbar puncture)

2828

Chọc dò cột sống thắt lưng (Lumbar Puncture – LP):- LP thường được chỉ định khi:

. CT không thấy bất thường mà lâm sàng nghi ngờ SAH.

. Không có các chống chỉ định (hiệu ứng choáng chỗ; tăng áp lực nội sọ; não úng thủy do tắc nghẽn; đã thấy có SAH trên CT rồi...- LP đi tìm:

. Hồng cầu trong dịch não tủy.

. Xanthochromia- LP có thể âm tính khi thực hiện trước 2 giờ kể từ khi có xuất huyết dưới nhện (SAH).- LP nhậy nhất khi thực hiện sau 12 giờ kể từ khi có xuất huyết.

- Mẫu kết quả nên đọc sớm trước 24 giờ sau khi chọc dò (vì đểlâu có thể làm tăng số lượng bạch cầu và giảm hồng cầu...).

2929

- Người ta so sánh số lượng hồng cầu trong ống đầu và ống cuối. Nếu do LP chạm mạch thì số lượng hồng cầu ở ống cuối giảm hơn. Nhưng cũng có trường hợp SAH có số hồng cầu thấp ở ống cuối. (phương pháp này không chắc chắn).

- Phương pháp tốt hơn trong phân biệt LP chạm mạch và SAH là quay ly tâm dịch não tủy tìm xanthochromia (dịch não tủy có màu hồng hoặc vàng) do sự thoái biến các hồng cầu và sự phóng thích các sắc tố (heme pigments).

3030

- Xanthochromia sẽ xuất hiện sau khi có xuất huyết (2 – 4) giờ.

- Gần 100% bệnh nhân có SAH, xanthochromia sẽ xuất hiện sau khi chảy máu 12 giờ.

- Xanthochromia tồn tại 3 tuần sau xuất huyết 70%.

- Xanthochromia tồn tại 4 tuần sau xuất huyết 40%.

- Tìm Xanthochromia bằng đo phổ quang học (spectrophotometry)

nhậy hơn nhìn bằng mắt thường.

- Tuy nhiên bệnh nhân có SAH nhưng LP vẫn có âm tính giả(10 – 15)%.

3131

Hunt and Hess Scale-Thang điểm Hunt and Hess có từ 1968, như là một hệ thốngphân độ lâm sàng để tiên lượng XHDN.

Độ 1: không triệu chứng, hay đau đầu nhẹ, gáy cứng. Tỷ lệ sống sót 70%.

Độ 2: đau đầu trung bình, vừa, cứng gáy , không có dấu thần kinh khu trú ngoại trừ liệt dây thần kinh. 60%

Độ 3: ngủ gà, dấu thần kinh khu trú tối thiểu. 50%

Độ 4: sững sờ, liệt nữa người trung bình, nặng, rối loạn thần kinh thực vật. 20%

Độ 5: hôn mê sâu, mất não, hấp hối. 10%(* * Thêm một độ cho bênh nhân có bệnh THA, ĐTĐ, xơ vữa nặng, COPD, hay co thắt mạch não nặng trên chụp mạch).

3232

- Năm 1980, tác giả Fisher ghi nhận số lượng xuất huyết càngnhiều và có cục máu đông trong khoang dưới nhện thì khảnăng xảy ra hiện tượng co thắt mạch máu não càng tăng. (hiện tượng này thường xảy ra vào ngày thứ (7-10) sau SAH).

Thang điểm Fisher: (CT scan sọ não)Độ 1: không thấy xuất huyếtĐộ 2: độ dày xuất huyết dưới nhện <1 mmĐộ 3: độ dày xuất huyết dưới nhện >1 mmĐộ 4: xuất huyết dưới nhện bất cứ độ dày nào kèm xuấthuyết trong não thất hoặc lan rộng trong nhu mô

3333

- Tài liệu tham khảo:

1.Imaging in subarachnoid hemorrhage (emedicine. Medscape) 2016.

2.Subarachnoid hemorrhage (Radiopeadia)

3.Subarachnoid hemorrhage (American Journal of Roentgenology 2014).

4.Các tài liệu khác.