HÌNH ẢNH GÃY MỆT CỘT SỐNGHÌNH ẢNH GÃY MỆT CỘT SỐNG(Imaging of stress fractures of the spine)(Imaging of stress fractures of the spine)

BS. Nguyễn Đại Hùng LinhBS. Nguyễn Đại Hùng Linh

Khoa Chẩn Đoán Hình ẢnhKhoa Chẩn Đoán Hình Ảnh

Bệnh Viện Chợ Rẫy Bệnh Viện Chợ Rẫy

Gãy mệt

Gãy mệt (stress, fatigue, insufficiency fracture)

Do vi chấn thương lập lại, không nhận biết được+Người trẻ: thường đậm độ khoáng xương bình

thường

+Người già: thường giảm đậm độ khoáng xương

Gãy mệt

Ở cột sống: biểu hiện đau lưng có thể liên quan: thân sống, gian mấu khớp hay cuống sống

Một số trường hợp gãy mệt từ xương cùng hay xương chậu có thể giống đau lưng thấp và có thể bỏ sót

CỘT SỐNGCỘT SỐNG

THÂN SỐNGTHÂN SỐNG

Xquang

Đánh giá ban đầu khi nghi ngờ gãy ép thân sống: Xquang thẳng (trước sau), nghiêng

Đánh giá sự thẳng hàng, chiều cao thân sống Tránh nhầm: Hình chêm nhẹ ở chỗ nối thắt

lưng- cùng, “hình cung của thần ái tình” (Cupid’s bow)

Xquang

A: Biến thể bình thường B: Hình Cupid’s bow

Phân độ gãy cột sống

Theo Genant và cộng sự: Một thân sống nằm giữa T4 và L4 giảm hơn 20% chiều cao và giảm một vùng từ 10-20% chiều cao so với đốt kế cận được xem như gãy mệt.

Phân 4 độ:+Độ 0: không giảm chiều cao thân sống+Độ 1: giảm 20-25% chiều cao thân sống+Độ 2: giảm 25-40% chiều cao thân sống+Độ 3: giảm > 40% chiều cao thân sống

Phân độ gãy cột sống

Xquang

Biến dạng hình chêm phía trước và trung tâm hay biến dạng hình hai mặt lõm có thể gặp ở gãy loãng xương

Biến dạng hình chêm phía sau hay gãy nát nghĩ nguyên nhân do tân sinh

89% gãy liên quan bề mặt trên thân sống Bề mặt trên thân sống mỏng hơn bề măt dưới, phần

trung tâm mỏng nhất, ít bè xương--> giải thích biến dạng hình chêm phía trước và trung tâm là quá trình sinh lý và biến dạng phần sau nghĩ do tân sinh

Xquang

Lõm bờ sau thân sống nghĩ lành tính Lồi bờ sau thân sống nghĩ ác tính. 20% gãy

loãng xương có lồi bờ sau thân sống Gãy cấp: tăng đậm độ dọc theo bề mặt thân

sống bị đè ép Gãy mạn: do chấn thương từ lâu hay gãy loãng

xương có thể thấy gai xương

Gãy cấp

MRI

Sagittal T1W,T2WFS, STIR, Axial T2W Mức độ phù tủy xương phản ánh độ nặng của

gãy Phù tủy xương điển hình: dạng dải, song song

bề mặt thân sống, bảo tồn được một số mỡ tủy xương

MRI

Hiện diện đường tín hiệu thấp trong vùng phù giúp tự tin xác định do gãy

Dấu hiếu hiếm xảy ra trong gãy ép do di căn là: Dấu hiệu dịch (Fluid sign): gặp 40% gãy do loãng xương: Đường tín hiệu dịch gần bề mặt thân sống gãy.

Dấu hiệu dịch trên MRI tương ứng dấu hiệu “khe chân không trong thân sống” (Intravertebral vacuum cleft sign) đôi khi thấy trong gãy đốt sống do loãng xương trên Xq, CT

Mũi tên trắng hình B: Dấu hiệu dịch (fluid sign) thường gặp gãy ép do loãng xương

Dấu hiệu dịch Dấu khe chân không trong thân sống

MRI

Giúp phát hiện nguyên nhân gây đau: thoát vị đĩa đệm, tân sinh (thay thế mỡ tủy xương, phá hủy xương, liên quan thành phần sau…)

Có thể dùng xung khuếch tán, hình ảnh bậc hóa học giúp phân biệt thêm

Gãy ép loãng xương (nước ngoại bào) hạn chế khuếch tán > gãy do u (nước nội bào)

Hình ảnh bậc hóa học: phát hiện mỡ vi thể bảo tồn trong gãy loãng xương (mất tín hiệu trên out-phase khi so sánh với in-phase)

CT

Bệnh nhân không thể chụp MRI Ít nhạy đánh giá tủy xương Thấy bảo tồn bè xương ở những vùng không

gãy có thể giúp loại trừ tân sinh Bờ vỏ xương CT đánh giá tốt hơn MRI Dấu khe chân không trong thân sống đánh giá

CT tốt hơn MRI

CT: bảo tồn bè xương dọcMRI: lành tính

CỘT SỐNG

PHẦN GIAN MẤU KHỚP

Gãy mệt phần gian mấu khớp hay hủy eo (isthmic spondylolysis) (isthmic=narrow, spondylos=vertebral, lysis= defect)

Thường gặp thắt lưng nhưng cũng có thể gặp ở cột sống cổ.

Khuyết eo hai bên

Khuyết eo

Nguyên nhân còn bàn cãi Giả thuyết được đa số chấp nhận: do nhiều yếu

tố: vi chấn thương lập lại (gập, duỗi, xoay) chồng lắp trên những biến thể giải phẫu bẩm sinh

Đánh giá Xq, CT, MRI, YHHN

Xquang

Thẳng, nghiêng, 450

Phim nghiêng: Đường thấu quang với bờ không đều hay tròn tùy theo tuổi

Phim 450: Thấy đường ngang thấu quang qua cổ chó Scotty

Xquang

Lệch sang bên của mỏm ngang Xơ cuống sống một bên trong trường hợp

khuyết eo một bên Hở ống sống (Spinal dysraphism) Lệch sang bên và xoay mỏm gai hướng về bản

sống ngắn hơn trong trường hợp khuyết một bên hay khuyết hai bên không đối xứng

Khuyết eo một bên có thể thấy phì đại cuống sống đối bên và cung sống

Phì đại cuống sống bên (P) và cung sống/ Khuyết eo bên (T)

Trượt đốt sống

Phân 5 độ theo Meyerding (dựa vào phần trăm lệch ra trước của đốt sống trên so với dưới)

+Độ I: 0-25%

+Độ II: 26-50%

+Độ III: 51-75%

+Độ IV: 76-100%

+Độ V: > 100% (spondyloptosis)

CT

Nhạy hơn Xq trong phát hiện các dấu hiệu đặc biệt là dấu xơ + phì đại cuống sống đối bên và cung sống trong khuyết eo một bên

Giúp chẩn đoán u xương dạng xương (osteoid osteoma) (thường chẩn đoán phân biệt với khuyết eo một bên): có ổ nidus, không có khuyết eo

Xơ + phì đại cung và cuống sống (P)/ Khuyết eo một bên

CT

Đánh giá kích thước, độ lan rộng gãy, theo dõi sau làm lành

Ba giai đoạn gãy: sớm, tiến triển, cuối

+Giai đoạn sớm: khe hẹp ở phần gian diện khớp với bờ sắc nét

+Giai đoạn tiến triển: vẫn còn khe hẹp nhưng bờ tròn hơn

+Giai đoạn muộn: Khuyết rộng với bờ tròn và xơ xương

MRI

Theo Hollenberg và cộng sự

Độ 3

Một số dấu hiệu phụ

Rộng ống sống Thân sống bị khuyết eo có hình chêm phía sau Phù tủy xương một hay hai đốt sống kế cận Một số nghiên cứu cho thấy khuyết eo giai

đoạn sớm trên CT thấy tăng tín hiệu trên T2W ở cuống sống cùng bên dấu hiệu chẩn đoán sớm, điều trị bảo tồn theo dõi đáp ứng bằng MRI sau 3 tháng

MRI- Khuyết eo

Dương tính giả: Hiệu ứng thể tích bán phần do gai xương từ diện khớp trên kế cận, cắt diện khớp bán phần, xơ phần gian diện khớp liên quan với di căn tạo xương

Giúp đánh giá khác: thoát vị, bệnh lý rễ thần kinh…

CỘT SỐNG

CUỐNG SỐNG

CUỐNG SỐNG

Gãy mệt ở cuống sống ít gặp hơn ở thân sống và ở phần gian mấu khớp

Vài trường hợp báo cáo, y văn Gãy cuống sống một bên thường do chấn thương,

phẫu thuật. Gãy mệt cuống sống khó xác định Một số nghiên cứu cho thấy gãy mệt cuống sống gặp

nhiều hơn ở những người bị khuyết eo một bên Hình ảnh học đánh giá: tương tự như gãy mệt thân

sống, gian mấu khớp

Gãy mệt cuống sống

Gãy mệt cuống sống

XƯƠNG CÙNG

Gãy mệt xương cùng: Đau lưng thấp Tần suất không được biết, không thường gặp. Gặp nhiều hơn ở các vận động viên nữ, phụ nữ

sau mãn kinh Có thể gặp ở bệnh nhên viêm khớp dạng thấp

(dùng corticosteroid), sau xạ vùng chậu, bệnh lý phụ khoa ác tính

Chẩn đoán: Xq, CT, MRI, YHHN

Xquang

Dải xơ hướng thẳng đứng, liên quan xương cánh xương cùng, song song khớp cùng chậu.

Có thể khó đánh giá trên Xquang vì chồng hơi ruột, vôi hóa động mạch, thiểu xương (osteopenia).

Trong nghiên cứu so sánh với CT, MRI chỉ có 3.8% phát hiện gãy mệt xương cùng trên Xq.

MRI

Phát hiện gãy mệt xương cùng: Độ nhạy 100%

Axial, Coronal oblique T1W, T2WFS hay STIR

Phù: Tăng tín hiệu trên T2W, STIR trong khi đường gãy có tín hiệu thấp

CT

Mô tả xơ và đường gãy nhạy hơn Xq. Phát hiện 74,6% gãy mệt xương cùng CT bổ sung thêm một số chi tiết hình ảnh độ

phân giải cao về vỏ xương có hay không liên quan lỗ liên hợp nhằm để tạo hình xương cùng (sacroplasty) bởi đây là những vùng có thể gây rò cement

A. Đường gãy (mũi tên); B. Phù, không rõ liên quan đường gãy với lỗ liên hợp; C. Đường gãy không liên quan lỗ liên hợp

Khung chậu

Gãy cánh xương cùng thường gặp nhất trong gãy khung chậu

Gãy mệt khung chậu gặp các vị trí: gai chậu, gần khớp mu, quanh ổ cối đau khớp háng

Đường xơ khó phát hiện trên Xq, rõ hơn trên CT

MRI: Phù tủy xương, đường gãy tín hiệu thấp.

Tóm lại

Dấu hiệu khe dịch trên MRI tương ứng dấu khe chân không trong thân sống trên CT, gặp 40% trường hợp gãy ép do loãng xương

Dấu khuyết eo trên Xq: lệch sang bên mỏm gai, xơ cuống sống một bên trong khuyết eo một bên và hở ống sống

MRI hữu ích và độ tin cậy cao trong chẩn đoán khuyết eo người trẻ

MRI độ nhạy 100% trong phát hiện gãy mệt xương cùng

TÀI LIỆU THAM KHẢOTÀI LIỆU THAM KHẢO

Naveen S. Murthy (2012), Naveen S. Murthy (2012), “Imaging of stress “Imaging of stress fractures of the spine”fractures of the spine”, Radiol Clin N Am 50: , Radiol Clin N Am 50: 799-821.799-821.

XIN CÁM ƠN !