HỒI SỨC BỆNH NHÂN NGỘ ĐỘC CẤP

Giảng viên:

Thạc sĩ. BS Nguyễn Phúc Học

Uỷ viên BCH Hội GMHS Việt Nam & Phó Chủ tịch Chi hội GMHS Miền Trung - Tây Nguyên.

Phó Trưởng Khoa Y & Trưởng Bộ môn Lâm sàng / DTU.

Nguyên Đại tá Phó Giám đốc Bệnh viện 199 Bộ Công An (2005 – 2015) & Chủ nhiệm Khoa GMHS Bệnh viện 17 QK 5, Bộ Quốc Phòng (1985 – 2005).

1

NỘI DUNG HỒI SỨC BỆNH NHÂN NGỘ ĐỘC CẤP

I. Khái niệm 1. Đường vào của độc chất 2. Thời gian tiềm ẩn của chất độc

II. Nguyên nhân III. Cơ chế tác dụng IV. Triệu chứng lâm sàng V. Chẩn đoán và xử trí tổng quan chung với ngộ độc cấp

A. Đại cương B. Xử trí cụ thể

VI. Các trường hợp ngộ độc cụ thể 1. Thuốc tân dược 2. Các hóa chất bảo vệ thực vật 3. Các chất độc tự nhiên 4. Các chất ma túy, lạm dụng 5. Các chất độc trong môi trường, nghề nghiệp

2

I. KHÁI NIỆM

a. Chất độc: Khái niệm & định nghĩa − Chất độc (poison) là những chất vô cơ

hay hữu cơ có nguồn gốc thiên nhiên hay do tổng hợp, khi nhiễm vào cơ thể và đạt đến nồng độ nhất định có thể gây hiệu quả độc hại cho cơ thể sống.

− Gary D. Osweiler lại đưa ra định nghĩa về chất độc như sau: chất độc là những chất rắn, lỏng hoặc khí, khi nhiễm vào cơ thể theo đừơng uống hoặc các đường khác sẽ gây ảnh hưởng đến các quá trình sống của các tế bào của các cơ quan, tổ chức. Các tác động này phụ thuộc vào bản chất và độc lực của các chất độc.

− Khái niệm khác của chất độc là độc tố (toxin) được dùng để chỉ các chất độc được sản sinh (có nguồn gốc) từ các quá trình sinh học của cơ thể và được gọi là độc tố sinh học (biotoxin).

3

− Theo Paracelsus (1493 - 1541): “tất cả mọi chất đều là chất độc, không có chất nào không phải là chất độc. Liều lượng thích hợp sẽ phân biệt được một chất độc và một thuốc”.

− Aspinrin (acid acetyl salicylic) là thuốc hạ sốt chống viêm được dùng trong điều trị từ nhiều năm nay, nhưng có thể gây chết người với liều 0,2 - 0,5 g/Kg.

− Sắt, đồng, magne, kẽm là những nguyên tố vi lượng cần thiết trong thành phần thức ăn chăn nuôi, nhưng nếu quá liều thì có thể gây ngộ độc.

4

- Về mặt sinh học, một chất có thể độc với loài này nhưng lại không độc với loài khác. Carbon tetraclorid gây độc mạnh cho gan trên nhiều loài, nhưng ít hại hơn đối với gà. Một số loài thỏ có thể ăn lá cà độc dược có chứa belladon. - Một chất có thể không độc khi dùng một mình, nhưng lại rất độc khi dùng phối hợp với chất khác. Piperonyl butoxid rất ít độc với loài có vú và côn trùng khi dùng một mình, nhưng có thể làm tăng độc tính rất mạnh của các chất dùng cùng do nó có tác dụng ức chế các enzym chuyển hoá chất lạ (xenobiotic - metabolizing enzymes) của cơ thể. - Độc tính của một chất độc có thể thay đổi khi xâm nhập vào cơ thể qua các đường khác nhau như: qua đường uống, đường hô hấp, qua da, qua đường tiêm...

5

b. Ngộ độc - Khái niệm ngộ độc

Ngộ độc là trạng thái rối loạn những hoạt động sinh lý bình thường của cơ thể do chất độc gây ra. Chất độc ức chế một số phản ứng sinh hoá học, ức chế chức năng của enzym. Từ đó chất độc có thể ức chế hoặc kích thích quá độ lượng các hormon, hệ thần kinh hoặc các chức phận khác của tế bào làm cho cơ thể có những triệu chứng, phản ứng khác thường.

- Phân loại ngộ độc: Có nhiều cách phân loại ngộ độc, chủ yếu phân loại theo thời gian xảy ra ngộ độc.

+ Ngộ độc cấp tính: Ngộ độc tính cấp tính là những biểu hiện ngộ độc xẩy ra rất sớm sau một hoặc vài lần cơ thể tiếp xúc với chất độc. Tùy thuộc vào chất gây độc, đường xâm nhiễm chất độc, biểu hiện ngộ độc có thể xảy ra 1- 2 phút hoặc 30 phút đến 60 phút sau khi cơ thể hấp thu chất độc và thường là dưới 24 giờ. Đa số trường hợp ngộ độc cấp tính chuyển sang dạng á cấp tính hoặc mạn tính.

+ Ngộ độc bán cấp (á cấp tính): Xảy ra sau nhiều ngày, có khi sau 1- 2 tuần. Sau khi điều trị, khỏi nhanh nhưng thường để lại những di chứng thứ cấp với những biểu hiện nặng nề hơn. Ví dụ ngộ độc oxit carbon. Ngộ độc á cấp tính có khi chuyển sang thành dạng mạn tính.

6

+ Ngộ độc mạn tính Ngộ độc mạn tính chỉ xuất hiện sau nhiều lần phơi nhiễm với độc chất, có khi là hàng tháng, hàng năm. Vì vậy, những biểu hiện của nhiễm độc thường là những thay đổi rất sâu sắc về cấu trúc và chức phận của tế bào, khó điều trị. Ví dụ: tác dụng gây ung thư, gây đột biến gen, gây quái thai, gây độc cho gan, thận, hệ thần kinh dẫn đến suy giảm chức năng không hồi phục. Ngộ độc mạn tính cũng có thể trở thành cấp tính trong những điều kiện nhất định (ngộ độc chì). Cùng một chất lại có thể biểu hiện tác dụng độc khác nhau tuỳ theo nhiễm độc cấp hoặc mạn: nhiều hydrocarbon gắn clor khi nhiễm độc cấp (liều cao) thì gây độc trên thần kinh trung ương, nhưng khi nhiễm độc mạn (liều thấp trong thời gian dài) thì lại có biểu hiện gây ung thư (gan), rất ít tác dụng độc trên thần kinh. * Tác dụng tiềm ẩn: là loại phản ứng không được thể hiện trong nhiều ngày, tháng hay thậm chí hàng năm (ví dụ như tác dụng gây ung thư và gây độc thần kinh của một số chất hữu cơ). Tác dụng tiềm ẩn thường xẩy ra sau khi ngừng phơi nhiễm với chất độc một thời gian dài.

7

c, Dịch tễ

- Ở Việt Nam, từ 25-30% số bệnh nhân đến bệnh viện cấp cứu là do ngộ độc cấp và số tử vong khoảng 10-12% (Vụ điều trị - Bộ y tế, 1998); trong số đó không ít người bị ngộ độc thuốc. - Tần suất: + Chiếm 5 – 10% của tổng số

bệnh nhân nhập viện + 15 – 20% các trường hợp gọi

cấp cứu để vận chuyển đến bệnh viện.

+ 20 – 40% các bệnh nhân điều trị tại khoa săn sóc đặc biệt nội khoa.

+ 35 – 40% các bệnh nhân hôn mê không phải chấn thương.

- Liệt kê 16 nguyên nhân tử vong thông thường nhất do ngộ độc cấp tính được báo cáo ở các trung tâm chống độc chất thế giới (poison centers) + Các thuốc giảm đau : 10,5 % + Các chất tẩy (cleaning substances) : 9,5 % + Các mỹ phẩm và các chất dùng cho cá nhân : 9,4 % + Các di vật : 5.0 % + Thực vật (Plants) : 4,9 % + Thuốc pha chế chống cảm cúm và ho : 4,5 % + Vết cắn/ Trúng nọc (Bites/envenomations) : 4,2 % + Thuốc an thần/Thuốc ngủ/Thuốc chống loạn tâm

thần : 4,1 % + Thuốc dùng tại chỗ (topicals) : 4,1 % + Thuốc trừ sâu (pesticides) : 4% + Thuốc chống trầm cảm (antidepressants) : 3,9 % + Thức ăn, ngộ độc thức ăn : 3,1 % + Cồn (alcohols) : 2,9 % + Hydrocarbons : 2,8 % + Antihistamines : 2,7 % + Các thuốc kháng khuẩn : 2,7%

8

1. Đường vào của độc chất Gồm: đường tiêu hoá, đường hô hấp, da và niêm mạc, đường tiêm truyền…trên thực tế lâm sàng hay gặp nhất ngộ độc qua đường ăn uống.

2. Thời gian tiềm ẩn của chất độc Chất độc cần thời gian nhất định để thấm vào máu và cơ thể để

tác dụng độc. Nếu cấp cứu trong giai đoạn chất độc còn nằm trong dạ dày, trên

da thì dễ dàng loại bỏ chất độc bằng rửa dạ dày, tắm, gội hoặc dùng sớm các thuốc giải độc ngăn không cho chất độc gây tác dụng độc giúp bệnh nhân tránh khỏi bị ngộ độc nặng.

Khi chất độc đã ngấm vào cơ thể và gây độc thì tình trạng sẽ nguy hiểm hơn, nguy cơ điều trị phức tạp, tốn kém và tử vong cao hơn.

9

KHỞI ĐẦU TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU CHỨNG TÁC NHÂN

1 giờ Nôn, mửa, đau bụng quặn Ngộ độc kim loại nặng (đồng, kẽm, thiếc, cadmium)

1 giờ Dị cảm (paresthesia) Ngộ độc scrombroid, ngộ độc sò hến, hội chứng tiệm ăn tàu, ngộ độc niacin

1-6 giờ Nôn và mửa các độc tố đã tạo sẵn của tụ cầu khuẩn và Bacillus cereus.

2 giờ Mê sảng, tăng hoạt tính phó giáo cảm, ảo giác, phản ứng disulfiram, hoặc viêm dạ dày

ruột

ăn phải nấm độc

8-16 giờ đau bụng quặn, tiêu chảy sản xuất in vivo độc tố ruột bởi Clostridium perfringens và Bacillus cereus.

6-24 giờ đau bụng quặn, tiêu chảy, tiếp theo sau là suy gan

ăn phải nấm độc (Amanita sp)

16-48 giờ sốt, đau bụng quặn, tiêu chảy Salmonella,Shigella, Clostridium jejuni, E.Coli xâm nhập Yersinia entero-colitica, Vibrio para-

hemolyticus

16-72 giờ đau bụng quặn, tiêu chảy -siêu vi Norwalk, độc tố sản xuất bởi Vibrio sp. E.coli và đôi khi Salmonella, Shigella, C.jejuni

18-36 giờ nôn, mửa, tiêu chảy, liệt botulism

172-100 giờ tiêu chảy ra máu, không sốt Enterotoxigenic E.coli, serotype 0157 : H7

Tùy từng độc chất, thời gian tiềm ẩn là khác nhau, ví dụ với nhiễm độc thức ăn:

10

- Do sơ xuất trong bảo quản chất độc hoặc do dùng quá liều quy định (10 – 15% do tai nạn). - Do nghề nghiệp tiếp xúc với hoá chất độc. (5% do nghề nghiệp). - Do uống chất độc tự tử. (80 – 90% các trường hợp ngộ độc do dùng các chất độc với mục đích tự sát). - Do bị đầu độc. - Chiến tranh chất độc: bom Clo ...

II. NGUYÊN NHÂN

11

3.1. Cơ sở phân tử của tổn thương tế bào do ngộ độc, nhiễm độc Tổn thương tế bào là cơ sở của hầu hết các tác dụng độc hại. Tác dụng gây độc của chất độc là kết quả của sự rối loạn chức năng một số quá trình sinh học trong cơ thể. Đáp ứng tế bào đối với các hoá chất độc xảy ra thông qua 2 cơ chế: ảnh hưởng đến cấu trúc và ảnh hưởng đến chuyển hoá trong tế bào. - ảnh hưởng đến cấu trúc: Tính toàn vẹn của màng tế bào bị thay đổi sẽ ảnh hưởng đến sự vận chuyển các thể dịch và chất điện phân, đến sự điều chỉnh thể tích tế bào. - ảnh hưởng đến chuyển hoá: (1)Làm giảm năng lượng sẵn có cho quá trình vận chuyển tích cực, tổng hợp các cao phân tử và duy trì cân bằng thẩm thấu (bơm kali – natri) (2)Làm xáo trộn điều khiển axit nucleic, gây biến tính protein cấu trúc dẫn đến ngừng trệ tổng hợp protein. Quá trình tăng trưởng bị ảnh hưởng (hiện tượng tăng sinh hay ung thư) do DNA bị phá huỷ, không được sao chép đúng hoặc vượt quá khả năng điều khiển sự ổn định nội môi (3)Gây tích lũy các chất béo và các sắc tố bất thường.

III. CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA CHẤT ĐỘC

12

- Một số xenobiotics (acid mạnh, base mạnh, nicotine, aminoglycoside, ethylene oxide, methyliscyanate, kim loại nặng, HCN, CO) là chất độc trực tiếp, trong khi độc tính của các chất khác lại phụ thuộc phần lớn vào các chất chuyển hóa của chúng.

- Quá trình chuyển hóa sinh học các xenobiotics thành những sản phẩm có hại được gọi là sự hoạt hóa.

- Đối với một số xenobiotics, sau chuyển hóa sinh học, tính chất lý, hóa học bị thay đổi dẫn đến tác dụng độc hại làm thay đổi cấu trúc hoặc vi môi trường của quá trình sinh học, hay gặp nhất là các các trường hợp xenobiotics khi qua chuyển hóa tạo thành các phân tử khác nhau trong cơ thể, đó là: + Electrophile: chất ái điện tử (ưa điện tử) + Free radical: gốc tự do + Nucleophile: chất ái nhân (ưa nhân) + Redox – active reactant: chất phản ứng oxy hóa khử.

13

3.2. Cơ chế gây độc đặc trưng trên cơ quan, tổ chức a. Cơ chế gây tổn thương hóa học Cơ chế gây tổn thương hoá học trực tiếp trên

các mô làm thay đổi các chức năng điều khiển sự ổn định nội môi phụ thuộc màng của tế bào.

Sự phá hủy này thường xảy ra khi màng tế bào tiếp xúc với những chất ăn mòn mạnh như axit, bazơ, các hợp chất gây đông vón protein hoặc có tác dụng phá huỷ lipid màng tế bào.

Sự tàn phá do hóa chất thường xảy ra tức thì (có nghĩa là không có giai đoạn tiềm ẩn), tại chỗ và không đặc hiệu. Những vùng nhạy cảm nhất với tổn thương hoá học là da, mắt, đường hô hấp trên và xoang miệng.

Các chất hay gây tổn thương hoá học trực tiếp là axit, bazơ, phenol, aldehid, cồn, sản phẩm cất của dầu và một số muối kim loại nặng.

b. Cơ chế gây hoại tử tế bào biểu mô Độc tố sinh học có thể gây hoại tử biểu

mô trên khắp cơ thể. Hoại tử biểu mô thường xảy ra ở các tế bào có hoạt tính chuyển hoá và khả năng sao chép mạnh, đó là tế bào của ống thận, túi mật, tuỷ xương và biểu mô ruột. Chất độc thường ảnh hưởng đến các enzyme chủ chốt hoặc các quá trình chuyển hoá trung gian trong các tế bào nói trên.

Cơ chế gây thiếu hụt năng lượng (giảm hoặc ngừng quá trình sản sinh adnosin triphosphate (ATP)) làm giảm khả năng vận chuyển chủ động và điều chỉnh các chất điện phân và nước của tế bào. Giảm tổng hợp các enzyme hoặc các protein cấu trúc.

Các chất độc gây thiếu máu cục bộ (giảm dòng chảy của máu) sẽ gây ra thiếu oxy mô bào, dẫn đến tình trạng thiếu hụt năng lượng và sự phá huỷ các tế bào.

14

c. Cơ chế tác động thông qua ức chế hoặc cạnh tranh enzyme Thông thường, các enzyme xúc tác các phản ứng của tế bào trong điều kiện nhiệt độ và nồng độ nhất định. Do tương tác hoá học trực tiếp với chất độc, các enzyme có thể bị ức chế hoặc thay đổi hoạt tính. Quá trình ức chế hay cạnh tranh enzyme bao gồm cả sự thay đổi cấu trúc không gian bậc 3, 4 của các enzyme. Sự tương tác enzyme - chất độc mạnh hay yếu ảnh hưởng đến mức độ và thời gian ngộ độc. Ví dụ thuốc diệt côn trùng organophosphate và carbamate ức chế cholinesterase. d. Cơ chế gây độc do ảnh hưởng đến các quá trình chuyển hoá hoặc tổng hợp của cơ thể Các chất độc tác động theo cơ chế này thường ảnh hưởng đến các sản phẩm cần cho năng lượng, cho cấu trúc hoặc quá trình tăng trưởng. Ví dụ Các chất diệt nấm chứa thiếc có 3 nhóm thế ức chế phosphoryl oxy hoá làm hạn chế sử dụng oxy và giảm quá trình tạo ATP. Kết quả là cơ thể cũng mệt mỏi và yếu dần tương tự như tác dụng của các chất phá ghép (oxidative uncouple) nhưng không bị sốt.

15

e. Cơ chế tác dụng trên hệ thần kinh Các phản xạ bình thường có thể được tăng cường thông qua phong toả sự dẫn truyền thần kinh ức chế của cung phản xạ. Kết quả là cơ thể không điều khiển được các phản xạ và kết thúc bằng các cơn co giật như bệnh uốn ván. Cơ chế tác dụng này thường gặp trong ngộ độc strichnin, do phong toả glycin (chất trung gian hóa học của quá trình ức chế) trong hệ thống phản xạ tuỷ sống. Chất độc ức chế các enzym thiết yếu cho chức năng cân bằng, làm thay đổi đặc tính dẫn truyền qua xinap thần kinh (Ví dụ: thuốc trừ sâu loại phospho hữu cơ ức chế men cholinesterase). f. Cơ chế gây tổn thương hệ mạch (mao quản) và máu Chất độc tác động trực tiếp của đến các tế bào tuỷ xương làm giảm hoặc ngừng sản sinh tế bào máu. g. Các chất có tác dụng tương tự những sản phẩm chuyển hoá và chất dinh dưỡng thông thường Các thành phần dinh dưỡng như vitamin D, selen và iod nếu vượt quá ngưỡng cần thiết có thể gây nhiễm độc các cơ quan bị ảnh hưởng khi thiếu các chất này.

16

h. Cơ chế làm suy giảm đáp ứng miễn dịch (immunosuppression) Đây là phản ứng của cơ thể đối với các chất độc công nghiệp và độc tố tự nhiên. Các chất độc này ảnh hưởng đến cả miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào gián tiếp, giảm tổng hợp kháng thể, ngăn cản bổ thể và một số quá trình khác. Chức năng trung tính của tế bào lympho thay đổi và giảm sự hình thành tế bào lympho (lymphoblastogenesis). Các chất độc ảnh hưởng đến miễn dịch gồm: kim loại nặng, dioxin và độc tố nấm (mycotoxins). i. Cơ chế tác dụng gây quái thai, chết thai Một trong các nguyên nhân gây quái thai, chết thai là do độc tố ảnh hưởng đến các tế bào mẫn cảm trong quá trình hình thành các cơ quan (organogenesis). Chất độc tác động trong ba tháng đầu tiên mang thai thường dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng đe doạ sự sống của bào thai. Hầu hết các tác dụng làm thay đổi hình thái của bào thai, gây quái thai xảy ra trong ba tháng đầu tiên mang thai. Chất độc tác động trong trimester thứ ba làm giảm sự tăng trưởng, phát triển hình thái của bào thai.

17

k. Cơ chế tác dụng gây ung thư Giai đoạn đầu của ung thư do tác động của chất độc thường kết hợp với sự phá huỷ DNA vượt trội hoặc quá trình khôi phục không hoàn thiện DNA bị phá huỷ. Các chất hoá học gây kích thích mô hoặc gây tổn thương các cao phân tử đã thúc đẩy quá trình ung thư. Dấu hiệu của ung thư do chất độc thường khởi đầu bằng sự phá huỷ DNA.

18

1. Những triệu chứng thông thường của ngộ độc: a. Rối loạn TKTW:

- Suy sụp TKTW: rối loạn tri thức hoặc hôn mê. - Kích thích TKTW: mất ngủ, lú lẩn, kích thích, dẫy dụa, run rẩy, co giật.

b. Triệu chứng dạ dầy, ruột: - Nôn, cố gắng mửa, mửa, đi lỏng.

c. Tổn thương da: - Nổi mẩn, kèm nốt phồng hoại tử trung tâm, có thể xuất hiện ở bệnh nhân mất tri thức, kéo dài 6 – 8 giờ, sau khi ngộ độc thuốc ngủ hay hướng tâm thần, các nốt phồng (gọi là nốt phồng do thuốc ngủ – phlyctenes barbituriques) nhận thấy ở mắt cá chân – đầu gối – háng – vai. - Bỏng hoá học sau khi dây phải các chất ăn mòn gây tổn thương da giống như các vết bỏng sau khi tiếp xúc với các dung môi hoà tan và các hợp chất hoá học khác.

d. Mùi hôi: mùi hôi hô hấp hoặc chất nôn có thể khêu gợi kiểu ngộ độc

IV. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

19

2.Các hội chứng độc chất thông thường nhất a. Anticholinergic – Những dấu hiệu thông thường: Sa sút trí tuệ và nói lầm bầm, tim nhịp nhanh, da đỏ và khô, giãn đồng tử, giật rung cơ (myoclonus), nhiệt độ hơi cao, bí tiểu, giảm nhu động ruột. Co giật và loạn nhịp tim có thể xảy ra trong những trường hợp nặng. – Những nguyên nhân thông thường: Thuốc kháng histamine (nntihistamines), thuốc kháng hội chứng Parkinson, atropine, scopolamine, amantadine (Amantan), antipsychotics, thuốc chống trầm cảm (antidepressants), thuốc chống co thắt (antispasmodics), thuốc giãn đồng tử (mydriatics), thuốc làm giãn cơ vân (skeletal muscle relaxants), nhiều loại dược thảo (đặc biệt là jimson weed). b.Thuốc giống giao cảm (sympathomimetic) – Những dấu hiệu thông thường : mê sảng (delusion), paranoia, tim nhịp nhanh, cao huyết áp, sốt cao, ra mồ hôi, dựng lông (piloerection), giãn đồng tử, tăng phản xạ gân xương. Co giật và loạn nhịp tim có thể xảy ra trong những trường hợp nặng. – Những nguyên nhân thông thường: Cocaine, amphetamine, methamphetamine (và những dẫn xuất MDA, MDMA, MDEA, DOB), các thuốc giảm sung huyết (phenylpropanolamine, ephedrine, pseudoephedrine). Ngộ độc caféine và théophylline gây nên những dấu hiệu tương tự, do sự phóng thích catecholamine, ngoại trừ những dấu hiệu thực thể tâm thần.

20

c. Opiate/thuốc an thần – Những dấu hiệu thông thường: Lú lẫn/suy sút hệ thần kinh trung ương, co đồng tử, hạ huyết áp, tim nhịp chậm, hạ thân nhiệt, phù phổi, giảm nhu động ruột, giảm phản xạ gân xương, những vết kim chích. – Những nguyên nhân thông thường : Chất ma túy (narcotics), barbiturates, benzodiazepines, ethchlorvynol, glutethimide, methyprylon, d. Cholinergic – Những dấu hiệu thông thường: Lú lẫn/ suy giảm hệ thần kinh trung ương, yếu người, tiết nước bọt, chảy nước mắt, són tiểu và phân. Đau quặn dạ dày-ruột, nôn, chảy mồ hôi, co cứng cơ cục bộ, phù phổi, co đồng tử, tim nhịp chậm (hay tim nhịp nhanh), co giật. – Những nguyên nhân thông thường : thuốc trừ sâu organophosphate và carbamate, physostigmine, edrophonium, vài loại nấm (Amanita muscaria, Amanita pantherina, Inocybe, Clitocybe). e. Serotonin – Những dấu hiệu thông thường : Sốt, run rẩy, mất điều hòa, kích động, thay đổi trạng thái tâm thần, ra mồ hôi, giật rung cơ (myoclonus), ỉa chảy, cứng. – Những nguyên nhân thông thường : Fluoxetine, sertraline, paroxetine, venlafaxine, clomipramine.

21

A. Đại cương Xử trí bệnh nhân ngộ độc cấp bao gồm 2 nhóm công việc: Nhóm 1: Các biện pháp hồi sức và điều trị các triệu chứng, bao gồm: − Cấp cứu ban đầu − Hỏi bệnh, khám, định hướng chẩn đoán. − Các biện pháp điều trị hỗ trợ toàn diện Nhóm 2: Các biện pháp chống độc đặc hiệu, bao gồm: − Hạn chế hấp thu − Tăng đào thải độc chất − Thuốc giải độc đặc hiệu. Làm gì trước: + Khi bệnh nhân đã có triệu chứng, ưu tiên các biện pháp nhóm 1 và thuốc giải

độc (nếu có); + Khi bệnh nhân đến sớm chưa có triệu chứng, ưu tiên các biện pháp nhóm 2

V. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ TỔNG QUAN CHUNG VỚI NGỘ ĐỘC CẤP

22

B. Xử trí cụ thể Nhóm 1: Các biện pháp hồi sức và điều trị các triệu chứng, bao gồm:

1. Cấp cứu ban đầu (hay ổn định các chức năng sống của bệnh nhân = ưu tiên số 1)

Nhiệm vụ: ngay khi tiếp xúc với bệnh nhân, trong vòng vài ba phút đầu tiên, xác định và thực hiện ngay các biện pháp cần tiến hành nhằm bảo đảm tính mạng và ổn định tình trạng bệnh nhân (không để bệnh nhân chết trong khi đang thăm khám…). Việc xác định được thực hiện bằng: nhìn bệnh nhân, sờ mạch và lay gọi bệnh nhân. Các tình huống cần giải quyết ngay thuộc về 3 hệ cơ quan sống còn: Hô hấp, tuần hoàn và thần kinh. 1.1 Hô hấp: Độc chất có thể gây suy hô hấp qua các cơ chế sau: ức chế thần kinh trung ương gây thở chậm, ngừng thở (heroin, morphin, gardenal và các thuốc ngủ, an thần); gây liệt cơ toàn thân bao gồm cơ hô hấp (ngộ độc Phospho hữu cơ, tetrodotoxin - cá nóc…); gây tổn thương phổi do độc chất (paraquat) hoặc do sặc, thiếu ôxy đơn thuần hay hệ thống Tùy tình huống cần can thiệp kịp thời + Mục đích can thiệp nhằm: Khai thông đường thở, bảo đảm thông khí, thở oxy để bảo đảm tình trạng oxy hoá máu. + Các biện pháp can thiệp: ngửa cổ, thở oxy, hút đờm dãi, đặt canun mayo, đặt nội khí quản, mở khí quản, thổi ngạt, bóp bóng ambu, thở máy, dùng các thuốc giãn phế quản…

23

1.2 Tuần hoàn: Có 2 tình trạng cần xử lí cấp: loạn nhịp và tụt huyết áp. - Loạn nhịp:

+ Nhịp chậm dưới 60 chu kỳ/phút: atropine 0,5mg tĩnh mạch, nhắc lại cho đến khi mạch > 60 lần /phút hoặc tổng liều = 2mg. Nếu nhịp chậm không cải thiện, thường kèm với tụt huyết áp: truyền adrenaline TM 0,2 g/kg/phút, điều chỉnh liều theo đáp ứng. + Nhịp nhanh: ghi điện tim và xử trí theo loại loạn nhịp: nhanh thất, rung thất, xoắn đỉnh: sốc điện khử rung; nhanh xoang, nhanh trên thất: tìm và điều trị các nguyên nhân (VD mất nước, thiếu ôxy, kích thích), digoxin,…

- Trụy mạch – tụt huyết áp: do giảm thể tích, do sốc phản vệ, giãn mạch, do viêm cơ tim nhiễm độc…

+ Trước hết xác định có giảm thể tích tuần hoàn không; nếu có truyền dịch. Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm để theo dõi áp lục tĩnh mạch trung tâm (CVP) và điều chỉnh dịch truyền. Nếu giảm thể tích trong lòng mạch do thoát mạch mất huyết tương cần truyền dung dịch keo: huyết tương, dịch truyền thay thế huyết tương (ví dụ gelatin, gelafundin,…). + Khi đã loại trừ giảm thể tích và CVP ≥ 5 cm nước mà vẫn tụt HA thì cho thuốc vận mạch: dopamin (5-15 g/kg/phút); nếu tụt HA do viêm cơ tim nhiễm độc: dobutamin: bắt đầu 10 g/kg/phút, tăng liều nếu chưa đáp ứng, mỗi lần có thể tăng 5 - 10 g/kg/phút cho đến khi đạt kết quả hoặc đạt 40g/kg/phút; + Nếu tụt HA do giãn mạch giảm trương lực thành mạch: dùng noradrenaline, bắt đầu 0,05 g/kg/phút, điều chỉnh theo đáp ứng, phối hợp với các thuốc vận mạch khác: thường là dobutamin nếu có suy tim, nếu không có dobutamin có thể phối hợp với dopamine hoặc adrenalin.

24

1.3 Thần kinh: co giật hay hôn mê là hai trạng thái mà nhiều độc chất gây ra và cần được điều trị kịp thời : - Co giật: cắt cơn giật bằng các loại thuốc với liều hiệu quả là phải cắt được cơn giật,

không phải liều tối đa trong các dược điển. + Seduxen ống 10 mg tiêm TM (trẻ em tiêm 1/3 đến một nửa ống) nhắc lại cho đến khi cắt được cơn giật. Sau đó truyền TM hoặc tiêm bắp duy trì khống chế cơn giật. + Thiopental lọ 1g; Tiêm TM 2 - 4 mg/kg, nhắc lại cho đến khi cắt cơn giật; duy trì 2mg/kg/giờ. Điều chỉnh để đạt liều thấp nhất mà cơn giật không tái phát. + Nếu co giật kéo dài hay tái phát, có thể thay thuốc duy trì bằng gacdenal viên 0,1g uống từ 1 đến 20 viên/ ngày tùy theo mức độ. + Kinh nghiệm tại Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai: bé 6 tuổi co giật do hóa chất bảo vệ thực vật, được truyền thiopental 6 g/5 giờ mới khống chế được cơn giật. Sau đó chuyển mydazolam và propofol để tránh viêm gan do liều cao thiopental. Cháu được cứu sống mà không có bất cứ di chứng nào. Hai BN ngộ độc hoá chất bảo vệ thực vật co giật kéo dài đã phải dùng gardenal kéo dài hàng tháng, liều cao nhất 2g / ngày, giảm dần sau 2 tháng xuống 2 viên/ ngày. BN tự ngừng thuốc và lên cơn co giật tái phát, một BN tử vong và BN còn lại lại tiếp tục được điều trị nhiều tháng sau.

- Hôn mê: + Glucose ưu trương 30% 50ml TM, kèm vitamin B1 200mg. + Naloxon 0,4mg TM chậm để loại trừ quá liều heroin. + Bảo đảm hô hấp chống tụt lưỡi, hít phải dịch trào ngược…

25

2. Hỏi bệnh, khám, định hướng chẩn đoán. - Khoảng 95% chẩn đoán nguyên nhân ngộ độc là do hỏi bệnh; cần kiên trì,

hỏi người bệnh, người nhà, nhiều lần, để nắm được thông tin trung thực. Yêu cầu người nhà mang đến vật chứng nghi gây độc (đồ ăn uống, vỏ lọ, bao bì thuốc, hoá chất…) sẽ rất hữu ich cho việc chẩn đoán độc chất.

- Khám toàn diện phát hiện các triệu chứng, tập hợp thành các hội chứng bệnh lý ngộ độc để giúp cho việc chẩn đoán nguyên nhân; xét nghiệm độc chất và các xét nghiệm khác giúp cho chẩn đoán độc chất, chẩn đoán mức độ, chẩn đoán biến chứng.

3. Các biện pháp điều trị hỗ trợ toàn diện - Các biện pháp điều trị triệu chứng, hồi sức toàn diện: gan, thận, huyết

học, nước điện giải…. - Giáo dục phòng chống ngộ độc tái diễn trước khi ra viện.

26

Nhóm chất độc

HA

M

Hô hấp T

Thần kinh Đồng tử Tiêu hóa Mồ hôi Khác

Kích thích

giao cảm (amphetamin,

ecstasy,…)

↑ ↑ ↑ ↑ Kích thích, sảng

Giãn ↑Co bóp

↑ Đỏ da

Thuốc an thần/gây ngủ, rượu

↓ ↓ ↓ ↓ ↓ Co ↓ ↓ ↓ phản xạ

Anticholinergic (VD atropin)

+/- ↑ ↑ ↑ Kích thích sảng

Giãn Liệt ruột

↓ da khô, đỏ,

cầu bàng quang (+)

Cholinergic

(phospho hữu cơ, carbamate)

↓ ↓ loạn nhịp

Co thắt,

↑tiết

PQ

Máy cơ, liệt

Co nhỏ ↑ co, nôn, ỉa chảy

↑ Tăng tiết các tuyến và co thắt các cơ

Opioids ↓ ↓ ↓ ↓ Hôn mê Co nhỏ

↓ ↓ Có thể phù phổi cấp

TÓM TẮT MỘT SỐ HỘI CHỨNG NGỘ ĐỘC

27

Nhóm 2: Các biện pháp chống độc đặc hiệu, bao gồm: 1. Hạn chế hấp thu 1.1 Chất độc qua đường hô hấp đưa nạn nhân ra khỏi nơi nguy hiểm, vùng thoáng khí. 1.2 Da, niêm mạc:

- Cởi bỏ quần áo bẩn lẫn hóa chất độc, tắm rửa bằng xối nước ấm và xà phòng, gội đầu. Chú ý nếu có nhiều người cùng bị ngộ độc hóa chất thì phải xối nước đồng loạt cùng một lúc, tránh để trì hoãn, đợi chờ.

- Rửa mắt khi chất độc bắn vào: cần rửa mắt liên tục 15 phút bằng dòng nước muối 0,9% chảy liên tục trước khi đưa đi khám chuyên khoa mắt.

1.3 Chất độc qua đường tiêu hoá - Gây nôn: Chỉ định: nếu mới uống, ăn phải chất độc và nạn nhân còn tỉnh

táo, chưa có triệu chứng ngộ độc. Chống chỉ định: nạn nhân lờ đờ, hôn mê hay co giật , ngộ độc axít hay kiềm mạnh. Gây nôn bằng cách: cho nạn nhân uống 100 – 200 ml nước sạch rồi ngay lập tức dùng tăm bông, hoặc ống xông ngoáy họng, cúi thấp đầu nôn, tránh sặc vào phổi. Quan sát chất nôn, giữ lại vào một lọ gửi xét nghiệm.

28

- Uống than hoạt : + Cho than hoạt với liều 1g/kg thể trọng hoà trong 100 ml nước sạch cho nạn

nhân uống. Sau 2 giờ có thể uống nhắc lại nếu thấy cần. + Kèm theo than hoạt bao giờ cũng phải cho sorbitol với một lượng gấp 2 lần

than hoạt. + Tốt nhất uống hỗn hợp than hoạt + sorbitol (Antipois - B. Mai của Trung tâm

chống độc). - Rửa dạ dày: + Hiệu quả nhất trong 60 phút đầu bị ngộ độc cấp; Còn hiệu quả trong 3 giờ đầu và đã uống than hoạt; + Còn hiệu quả trong 6 giờ đầu với ngộ độc: các thuốc gây liệt ruột, hoặc uống một số lượng lớn, bệnh nhân tụt huyết áp. + Chỉ định : . Hầu hết các ngộ độc đường tiêu hóa . Cho các bệnh nhân không gây nôn được + Chống chỉ định: . Sau uống các chất ăn mòn : acid, kiềm mạnh . Sau uống các hoá chất : dầu hoả, ét xăng, parafin: đặt sonde nhỏ mềm và hút để phòng tránh biến chứng sặc vào phổi . Bệnh nhân hôn mê, co giật trừ khi được đặt ống NKQ bơm bóng chèn và dùng thuốc chống co giật.

29

+ Kỹ thuật: . Bệnh nhân nằm nghiêng trái, đầu thấp . Xông dạ dày cỡ 37- 40F cho người lớn; 26-35F cho trẻ em, bôi trơn đưa qua miệng hay mũi vào tới dạ dày. . Nước đưa vào mỗi lần 200ml với người lớn, 50-100ml với trẻ em, sóc bụng rồi tháo ra. Không dùng máy hút điện. Nhắc lại nhiều lần cho tới khi sạch dạ dày. . Dùng nước sạch, ấm pha với muối 5g muối/lít nước, tổng số lượng nước rửa thường 5 -10 lít với các trường hợp uống thuốc trừ sâu, 3-5 lít nước với hầu hết các trường hợp khác.

- Nhuận tràng: + Nhằm kích thích co bóp ruột tống chất độc ra ngoài. Thường dùng là sorbitol 1-4g/kg uống ngay sau dùng than hoạt, hoặc trộn vào than hoạt.

30

2 Tăng đào thải độc chất • Bao gồm các biện pháp: bài niệu tích cực, uống than hoạt đa liều, lọc

ngoài thận, thay huyết tương, thay máu. Chỉ thực hiện ở bệnh viện. 2.1 Bài niệu tích cực:

- Chỉ định: ngộ độc các loại độc chất được đào thải qua đường tiết niệu: VD gardenal, paraquat, hoặc tình trạng tiêu cơ vân trong ngộ độc (ong đốt, rắn hổ mang cắn…). Chống chỉ định: suy tim, suy thận thể thiểu niệu hoặc vô niệu.

- Thực hiện: truyền dịch với tốc độ 150-200ml/giờ ở người lớn, 20- 100ml/giờ ở trẻ em tùy theo cân nặng và tổng số dịch truyền.

- Dịch truyền thường là dịch đẳng trương (một nửa là glucose 5%; một nửa là natri clorua 0,9%; nếu là gardenal thì truyền glucose 5%, natriclorua 0,9% và natribicarrbonat 1,4% theo tỉ lệ 2:2:1 với khối lượng toàn bộ bằng 50- 80ml/kg cân nặng nhằm kiềm hóa nước tiểu với những độc chất gây toan máu).

- Theo dõi lượng nước tiểu theo giờ, nếu không đạt 100-200 ml/ giờ cho người lớn và 2-4 ml/kg cân nặng cho trẻ em thì cho thêm thuốc lợi tiểu mạnh (furosemide). Điều chỉnh lượng dịch truyền vào theo lượng nước tiểu/giờ.

31

2.2 Lọc ngoài thận: - Khi kích thước phân tử chất độc đủ nhỏ để qua được lỗ lọc, thể tích phân

bố thấp, chất độc gắn ít với protein huyết tương, bài niệu tích cực không có tác dụng, hoặc BN suy thận, ngộ độc với số lượng lớn.

- Chỉ định chống chỉ định phụ thuộc vào biện pháp lọc, và từng chất độc riêng.

- Các kỹ thuật đang áp dụng phổ biến hiện nay là thận nhân tạo ngắt quãng, siêu lọc liên tục (CVVH).

2.3 Thay huyết tương hoặc thay máu: - Có thể được chỉ định với các chất độc có tỷ lệ gắn protein cao và các biện

pháp thải trừ khác không có hiệu quả; - Thực hiện vào các thời điểm chất độc có nồng độ trong máu cao nhất,

chất độc gắn protein nhiều. 2.4 Lọc máu hấp phụ: bằng than hoạt hoặc resin.

- Chỉ định cho các độc chất có trọng lượng phân tử cao, không đáp ứng với các biện pháp lọc máu khác.

- Đã được ứng dụng trong lọc máu cho bệnh nhân ngộ độc paraquat với hiệu quả giảm tỷ lệ tử vong từ 70% xuống dưới 50%.

32

3 Thuốc giải độc đặc hiệu. 3.1 Đinh nghĩa: Thuốc giải độc (antidote) là các chất có tác dụng đặc hiệu chống lại tác động hoặc hiệu quả độc hại của một chất độc. 3.2 Cơ chế tác dụng - Giải độc qua tương tác hoá học - Giải độc qua tác dụng dược lý. - Cạnh tranh thể cảm thụ - Đối kháng tác dụng - Phục hồi chức năng bình thường

33

3.3 Về liều thuốc giải độc: - Thuốc giải độc phải dùng đúng, đủ liều mới phát huy tác dụng. Hiện mới có ít thuốc giải độc có phác đồ điều trị cụ thể đã được kiểm chứng qua lâm sàng (PAM và atropin trong ngộ độc phospho hữu cơ; N-acetylcystein trong ngộ độc paracetamol; naloxon trong quá liều heroin,…) - Rất nhiều thuốc giải độc chưa xác định được liều tối ưu. Các liều khuyến cáo thường dựa trên thực nghiệm trên súc vật và trên người bình thường. - Người bị ngộ độc sẽ đáp ứng khác với người bình thường; và lượng thuốc giải độc phải tương đương (để trung hòa độc chất…) hoặc thậm chí nhiều hơn độc chất (để tranh chấp thể cảm thụ, để đối kháng tác dụng, để phục hồi chức năng…). - Dùng không đủ thuốc giải độc sẽ không có tác dụng; ngược lại dùng quá liều thuốc giải độc có thể sẽ trở thành tác nhân gây ngộ độc. Vì vậy người bác sĩ điều trị phải quyết định liều lượng cho từng người bệnh và theo dõi chặt phản ứng của người bệnh khi dùng thuốc giải độc

34

VI. CÁC TRƯỜNG HỢP NGỘ ĐỘC CỤ THỂ (Xem chi tiết trong H199 & [1]) 1 Thuốc tân dược

1) NGỘ ĐỘC BARBITURAT 2) NGỘ ĐỘC BENZODIAZEPIN 3) NGỘ ĐỘC ROTUNDIN 4) NGỘ ĐỘC PARACETAMOL

2. Các hóa chất bảo vệ thực vật 1) NGỘ ĐỘC CẤP HÓA CHẤT TRỪ SÂU PHOSPHO HỮU CƠ 2) NGỘ ĐỘC NEREISTOXIN 3) NGỘ ĐỘC PARAQUAT 4) NGỘ ĐỘC CẤP HÓA CHẤT DIỆT CHUỘT LOẠI MUỐI PHOSPHUA

(PHOSPHUA KẼM, PHOSPHUA NHÔM) 5) NGỘ ĐỘC CẤP HÓA CHẤT DIỆT CHUỘT LOẠI NATRI FLUOROACETAT VÀ

FLUOROACETAMID 6) NGỘ ĐỘC CARBAMAT 7) NGỘ ĐỘC CLO HỮU CƠ 8) NGỘ ĐỘC CẤP STRYCHNIN 9) NGỘ ĐỘC CẤP CÁC CHẤT KHÁNG VITAMIN K

35

3. Các chất độc tự nhiên 1) RẮN HỔ MANG CẮN (Naja atra,

Naja kaouthia) 2) RẮN CẠP NIA CẮN 3) RẮN HỔ MÈO CẮN 4) RẮN LỤC CẮN 5) RẮN CHÀM QUẠP CẮN 6) ONG ĐỐT 7) NGỘ ĐỘC MẬT CÁ TRẮM, CÁ TRÔI 8) NGỘ ĐỘC NẤM ĐỘC 9) NGỘ ĐỘC TETRODOTOXIN 10) NGỘ ĐỘC LÁ NGÓN 11) DỊ ỨNG DỨA 12) NGỘ ĐỘC NỌC CÓC 13) NGỘ ĐỘC ACONITIN

4. Các chất ma túy, lạm dụng 1) NGỘ ĐỘC RƯỢU ETHANOL 2) NGỘ ĐỘC RƯỢU METHANOL 3) NGỘ ĐỘC CẤP AMPHETAMIN 4) NGỘ ĐỘC MA TÚY NHÓM ÔPI 5. Các chất độc trong môi trường, nghề nghiệp

1) NGỘ ĐỘC CHÌ 2) NGỘ ĐỘC KHÍ CARBON MONOXIDE

(CO) 3) NGỘ ĐỘC CYANUA 4) NGỘ ĐỘC CẤP CÁC CHẤT GÂY

METHEMOGLOBIN

36

1. HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC (Ban hành kèm theo Quyết định số 3610/QĐ-BYT ngày 31/8/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

2. Bộ y tế (2007), điều dưỡng cấp cứu hồi sức, NXB Y Học, Hà Nội. 3. Bộ y tế (2008), điều dưỡng nội khoa (tập 2), NXB Y Học, Hà Nội. 4. Vũ Văn Đính (2005), hồi sức cấp cứu toàn tập, NXB Y Học, Hà Nội. 5. Vũ Văn Đính (2007), cấp cứu ngộ độc, NXB Y Học, Hà Nội. 6. Nguyễn Thị Dụ. Tư vấn chẩn đoán và xử trí nhanh ngộ độc cấp. NXB Y học,

2004. 7. Đại Học y Dược Huế (2008), giáo trình bệnh học nôi khoa (tập 2), NXB Y

Học, Hà Nội. 8. Đại Học Y Dược TP.HCM (2004), hồi sức cấp cứu nội khoa, NXB Y Học,

TP.HCM. 9. Đại Học Y Dược TP.HCM (2006), thần kinh học, NXB Y Học, TP.HCM. 10. References : Emergency Medicine Secrets. 11. Cấp cứu ngo đốc số 1 : ngộ độc thuốc an thần và thuốc ngủ:

http://yduocngaynay.com/3-NgVThinh_CCNgoDoc1_AnThanThuocNgu.htm

12. Cấp cứu ngộ độc số 2 : ngộ độc thức ăn http://yduocngaynay.com/3-3NgVThinh_CCNgoDoc2_FoodPoisoning.htm

TÀI LIỆU THAM KHAO

CHÂN THÀNH CẢM ƠN

37