Hombro - Luxaciones

8/8/2019 Hombro - Luxaciones

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Luxaciones del

Hombro


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Recuerdo anatmico


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Recuerdo anatmico

La glena es plana, la concavidad aumenta gracias al rodete glenoideo.

La estabilidad est dada por la cpsula articular, los ligamentos y los msculos


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Movilidad del hombro


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Luxaciones del hombro


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Luxaciones anteriores del hombro

96 %


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Luxaciones antero-internas

Mecanismos

Cada sobre la mano

Rotacin externa + abducin

A veces, traumatismo enabducin y RE

Raro en la infancia


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Deformacin caracterstica a la inspeccin y a la palpacin Cabeza humeral desplazada hacia adelante

Se observa la punta del acromion bajo la piel (signo de lacharretera)

La cavidad glenoidea se presenta vaca

Brazo en Abducin y en Rotacin Externa


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Lesiones que acompaan a las luxaciones

antero-internas.

Lesiones constantes

Ruptura de la cpsula ligamentaria

A nivel de su insercin

O desprendimiento con el periostio

del omplato

Lesin del rodete glenoideo

Lesiones asociadas

Fractura del reborde glenoideo Muesca ceflica

Ruptura del manguito rotador

Fractura del troquter


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Radiografa de frente

La cabeza humeral no se encuentra enfrentada a lacavidad glenoidea

Esta se proyecta hacia adelante y hacia abajo

Buscar fracturas a nivel del troquter e impaccinsea sobre la cabeza humeral


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Dificultades para realizar una radiografa de perfilcuando la abducin no es posible


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Complicaciones precoces

Lesiones vasculares axilares

Parlisis del circunflejo Plexo braquial


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Tratamiento de las luxaciones antero-internas

En la urgencia:

Reduccin bajo anestesiageneral

Traccin en el eje del miembrocon contra-apoyo en la axila(con un asistente de

preferencia)

La luxacion puede ser inestable si existe una fracturade la glena


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Mtodo de reduccin progresiva sin anestesia

Traccin Rotacin externa Aduccin Rotacin interna

1 2 3 4

Tratamiento de las luxaciones antero-internas


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Siempre se debe realizar una radiografa de controlluego de la reduccin


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Tiempo de inmovilizacin: 3 semanas

Luego reeducacin

Tratamiento de las luxacionesantero-internas

Confeccion de un vendaje de Velpeau


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Otros sistemas de contencin


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1- Fracturas del troquter

Lesiones asociadas


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Lesiones asociadas

1- Fracturas del troquter

Luxacin + fractura del troquter, luego de la reduccin verificar el troquter


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Lesiones asociadas

1- Fracturas del troquterSi el fragmento no est desplazado:

La inmovilizacin se debe realizar en rotacinneutra del hombro: la mano hacia adelante(vendaje u ortesis)


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Cuando existe una fractura desplazada del troquter, la reduccinpuede ser difcil por la interposicin del tendn de la porcin larga

del bceps

1- Fracturas del troquter desplazadas


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Osteosntesis de las fracturas desplazadas del troquter

1- Fracturas del troquter desplazadas


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2- Fractura anterior de la glena

Importancia de la TACLuego de la reduccin de la luxacin elfragmento seo de la glena, puede quedar

desplazado

Tratamiento Quirrgico


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2- Fractura anterior de la glena

Tratamiento quirrgico

Secuelas de una fractura: defectodel borde anterior, luxaciones

recidivantes


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3- Impaccin ceflica


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Luego de la reduccin, la muescaceflica es visible en una radiografa

de frente en rotacin interna

O en una TAC

La muesca ceflica puede facilitar las recidivas yagravarse durante las luxaciones


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Luxacin descubierta luego de 3 meses !!

3 meses

Tratamiento quirrgico: reduccin y relleno de lamuesca ceflica con injerto seo


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4- Fractura del troqun

Avulsin del troqun(sub-escapular)

Tratamiento quirrgico (fijacin del fragmento)


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Fracturas-Luxaciones


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Enucleacin


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Evolucin de las luxaciones anteriores

Las luxaciones recidivantes son frecuentes

Intervalos asintomticos variables.

Recidivas en caso de traumatismos mnimos o simple rotacinexterna y abducin.

En los casos de luxaciones mltiples, el mismo paciente puede

reducir las luxaciones.


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Luxaciones recidivantes anteriores

(Inestabilidad crnica anterior)

Tipos de deportes de riesgo :

Rugby

Tenis

Handball


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Las luxaciones recidivantes

pueden generar lesiones.

Lesiones del rodete glenoideo


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pueden generar lesiones


Lesiones capsulares: fondo de saco capsular de

desprendimiento detrs del sub-escapular

(BROCA)


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pueden generar lesiones.


Lesiones capsulares: desprendimiento capsular detrs del sub-

escapular (BROCA)

Muesca ceflica


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pueden generar lesiones

Lesiones del rodete glenoideo Lesiones capsulares: desprendimiento capsular detrs del sub-

escapular (BROCA)

Muesca ceflica

Lesiones del reborde anterior de la glena


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pueden generar lesiones Lesiones del rodete glenoideo

Lesiones capsulares: desprendimiento capsular detrs del sub-

escapular (BROCA)

Muesca ceflica

Lesiones del reborde anterior de la glena

Lesin del manguito rotador (debe serreinsertado)


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Las recidivas son favorecidas por una

hiper-laxitud constitucional.


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hiperlaxitud constitucional

Hiperlaxitud inferior: sulcus test

Laxitud antero-posterior: cajn anterior o posterior

Test de la abducin pasiva

Test de la aprehensin


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1- Hiper-laxitud inferior: sulcus test


hiperlaxitud constitucional


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Hiper-laxitud inferior

Sulcus espontneo


hiper-laxitud constitucional


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45/95

1- Hiperlaxitud inferior : test del surco (sulcus test)

2- Laxitud antero-posterior: cajn




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1- Hiperlaxitud inferior: sulcus test


3- Test de la abducin pasiva

Normalmente la abducin est limitada a 70




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Hiperlaxitud inferior: test del surco (sulcus test)

Laxitud antero-posterior: cajn


En caso de hiper-laxitud capsular, la abducin es superior a 90




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Hiperlaxitud inferior: sulcus test

Laxitud antero-posterior: cajn


En caso de ruptura capsular la abduccin es superior a 90




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1- Hiperlaxitud inferior: sulcus test


3- Test de la abducin pasiva

4- Test de la aprehensin



La rotacin externa cuando el hombro esta en abducin, despierta una

aprehensin


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Maniobras para las inestabilidadesanteriores

Relocation test

En rotacin externa el hombro se subluxa. Si se apoya la mano delexaminador sobre la cara anterior del brazo, el hombro se reduce y

el dolor desaparece.


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Ciruga de la luxacin anterior

Incisin anterior en la

unin delto-pectoral


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Abordaje quirrgico de la glenaVara segn los autores


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Tratamiento de las luxaciones recidivantesanteriores

1- Operacin de Bankart: capsuloplastia anterior

Aplicacin de la cpsula contra el reborde seo utilizando puntos

trans-seos o por medio de pequeos tornillos


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Tratamiento de las luxaciones recidivantesanteriores

1-O

peracin de Bankart: capsuloplastia anterior

Reinsercin de la capsulaarticular contra el reborde seoutilizando puntos trans-seos(Caspari) o utilizando pequeos arpones

provistos de un hilo de sutura(MITEK)


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Tratamiento de las luxacionesrecidivantes anteriores

1- Operacin de Rockwood: capsuloplastia anterior


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Hallazgos intra-operatorios(SOFCOT 99)

Muescas: 66 % Fracturas de la glena: 41 %

Artrosis: 7 % Lesin de Bankart: 94 %


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Radiografa, artro-tomografa.

Artroscopa.

Hallazgos intraoperatorios(SOFCOT 99)


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Actualmente, existen diferentes tipos de reparacin de

la cpsula anterior por artroscopa o a cielo abierto


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Operacin de Bankart (capsulorrafia)


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Resultados de la operacin de Bankart

Intervencin confiable ( 87 % de pacientes

satisfechos)

Complicaciones Complicaciones neurolgicas: 2 %

Limitacin de los movimientos: 4 %

(prdida de la rotacin externa: 13)

Recidivas: 5 %

Artrosis

Osteofitosis: 40% y artrosis : 11 %


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Artrosis post Bankart: 51 %

Estadio I: 38 % Estadio II: 8 %

Est. III y IV: 11 %

1999

1985

Resultados de la operacin de Bankart


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2- Glenoplastia anterior (Bute).

Injerto seo fijado al borde anterior

de la cavidad glenoidea

Tratamiento de las luxacionesrecidivantes anteriores


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Glenoplastia (Bute)


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3- Transposicin de la apfisis coracoides

Tcnica de Latarjet Modificada por Bristow

(seccin del subescapular). (a travs del msculo).


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Tcnicade Trillat


El subescapular es conservado

Los tendones insertados sobre lacoracoides desplazan al subescapular

hacia atrs, el cual desplaza a lacabeza humeral


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Tcnica

de Trillat

La apfisis coracoides debe ser fijada al ras de la glena sin desbordar

i


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Resultados de la tcnica

quirrgica para la luxacin

recidivante

Tasa de recidivas inferior a 5 %

Retorno a las actividades deportivas

A veces limitacin de la rotacin externa

Posible evolucin hacia la artrosis


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La luxacin erecta: una forma particular

Traumatismo en abducin.

Reduccin por traccin enabducin.


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Luxacin posterior

MecanismosCada sobre la mano, brazo en rotacininterna.

Traumatismo directo anterior sobre el

hombro.Crisis convulsivas, electrocucin.

Examen

La cabeza humeral se encuentra desplazadaen la regin posterior.

Existe un vaco articular anterior

Movilizacin imposible, dolor

No se debe movilizar si se visualiza una

muesca (riesgo de fractura)


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Doble contorno en la radiografa de frente.

Perfil difcil de realizar


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Luxacin posterior

Muesca en la cara anterior de la cabeza humeral

L acin poste io


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Luxacin posterior

Lesiones asociadas

Muesca y fractura del reborde posterior de la glena


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Reduccin de una luxacin posterior

Reduccin en la urgencia bajo anestesia general

Traccin en abducin y luego rotacin externa

Inmovilizacin en ligera abducin, antepulsin y ligera rotacinexterna


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Se puede inmovilizar en abducin,rotacin neutra y ligera antepulsin


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Se puede inmovilizar en abducin,rotacin neutra y ligera antepulsin


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Cuales son las posibles lesiones en caso

de una luxacin anterior del hombro ?

Lesiones cpsulo-ligamentarias

Lesin del rodete glenoideo o del reborde anterior.

Muesca en la cabeza humeral

Posible ruptura del manguito rotador


Compresin de arterias y venas axilares

Compresin de elementos del plexo braquial

Compresin del nervio circunflejo (anestesia del

mun del hombro y parlisis del deltoides)


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Cual es la conducta a seguir frente a una

luxacin anterior del hombro?

Reduccin progresiva, sin anestesia general :

Brazo longitudinal al cuerpo mas rotacin externaEn caso de fracaso: aduccin y rotacin externa,

luego rotacin interna

En caso de fracaso: reduccin bajo anestesia general:

Traccin con contra-extension sobre el trax Radiografas de control para buscar las fracturas

asociadas (troquter, cuello humeral o glena).


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Qu buscar al examen de unaluxacin anterior del hombro?

Prominencia del acromion (signo de la charretera)

Desplazamiento de la cabeza humeral hacia adelante

La cavidad glenoidea se encuentra vaca

Sensibilidad del mun del hombro (nervio circunflejo)

Palpar el pulso radial (compresin de la arteria axilar)


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Casos clnicos

Un ciclista cae violentamente sobre el hombro. Se encuentra muy plido,


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y p ,

pero consciente. Es la primera vez que sufre un traumatismo del hombro.

El hombro es doloroso y presenta impotencia funcional. El miembro

superior est bloqueado en abducin y rotacin externa.

Al llegar al hospital, el hombro se encuentra tumefacto y el importantehematoma local dificulta el examen clnico. La movilizacin pasiva del

hombro es muy dolorosa y existe insensibilidad a nivel del hombro. Los

pulsos arteriales perifricos estn presentes.

1- Cules son su diagnsticos probables?

2- Luego del examen fsico, en qu complicaciones piensa usted?

3- Qu exmenes complementarios pide usted en urgencias?

4- Cul es la conducta teraputica a seguir?

5- Usted ha realizado el tratamiento y, pese a esto, el hombro presenta

rigidez y dolor al igual que la mueca, el hombro se volvi sensible sinatrofia. En qu complicacin secundaria pensara usted?

6- Cul es el tratamiento y cual es su pronstico?

7- Cuales son las complicaciones tardas a temer?

Un ciclista cae violentamente sobre el hombro. Se encuentra muy plido, pero


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1- Cules son su diagnsticos probables?

y p p

consciente. Es la primera vez que sufre un traumatismo del hombro. El hombro es

doloroso y presenta impotencia funcional. El miembro superior est bloqueado en

abducin y rotacin externa.

Al llegar al hospital, el hombro se encuentra tumefacto y el importante hematomalocal dificulta el examen clnico. La movilizacin pasiva del hombro es muy

dolorosa y existe insensibilidad a nivel del hombro. Los pulsos arteriales

perifricos estn presentes.

Luxacin antero-interna con lesin del nervio circunflejo (atencin, en una

luxacin no esta presente el hematoma)

Asociacin posible de una fractura de la extremidad proximal del humero

traumatismo de alta energa fractura hematoma



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2- Luego del examen fsico, en qu complicaciones piensa usted?

y







Parlisis del nervio circunflejo



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3- Qu exmenes complementarios pide usted en urgencias?

Control radiolgico:

Hombro, frente y perfil (a veces el perfil clsico es imposible)

Hmero, frente y perfil.

Crneo Columna cervical




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Al llegar al hospital, el hombro se encuentra tumefacto y el importante

hematoma local dificulta el examen clnico. La movilizacin pasiva delhombro es muy dolorosa y existe insensibilidad a nivel del hombro. Los


4- Cual es la conducta teraputica a seguir?

1- Si la radiografa no muestra fractura del cuello humeralReduccin de la luxacin (podemos realizar una reduccin lenta/progresiva,

si esto no es posible reduccin bajo anestesia general)

Radiografa de control

2- Si la radiografa muestra una fractura del cuello humeral

Hospitalizacin y exmenes pre-operatorios

Reduccin quirrgica y osteosntesis de la fractura (placa + tornillos, o

clavos elsticos

Inmovilizacin con frula (3 semanas) y luego movilizacin suave.



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5- Usted ha realizado el tratamiento y, pese a esto, el hombro presenta

rigidez y dolor al igual que la mueca, el hombro se volvi sensible sin

atrofia. En qu complicacin secundaria pensara usted?

Sndrome Hombro-Mano: Algodistrofia del miembro superiorFase caliente (sin trastornos trficos).



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6- Cul es el tratamiento ?

* Suspensin de la kinesioterapia

* Tratamiento analgsico

* Calcitonina (intramuscular o subcutneo todos los das durante 15 a

21 das)

tratamiento por lo general mal soportado: nauseas* Bifosfonatos en ausencia de contraindicaciones



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7- Cuales son las complicaciones tardas a temer?

La rigidez dolorosa del hombro


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Cules son los elementos de la

deformacin en una luxacin antero-

interna?


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Deformacin caracterstica a la inspeccin y a la palpacin.

Cabeza humeral hacia adelante

Saliente del acromion hacia afuera (signo de la charretera)

Vaco de la glena

Brazo en abducin y en rotacin externa


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9- Cules son las lesiones que pueden

acompaar a una luxacin antero-interna?

Lesiones durante la luxacin antero-interna


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es o es du e u c e o e

Lesiones constantes

Ruptura de la cpsula

ligamentaria

O desgarro a nivel de su

insercin

O desprendimiento de la capsula

con el periostio del omplato

Lesin del rodete glenoideo

Lesiones asociadas

Fractura del reborde de la

glena

Muesca ceflica

Ruptura del manguito de los

rotadores


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