Documento di Registrazione
Domanda di conferimento
DR01/PQ06
Rev. 00 del 03-09-10
N°
Spett.le
R.E.I. Srl
Via B. Acquaviva d’Aragona
73020 CAVALLINO
Il sottoscritto __________________________ nato a
_____________________ il ___________, residente a
_________________________ alla via _______________________ in
qualità di legale rappresentante della ditta
_________________________________ con sede legale in
___________________________ alla via
_______________________________________ n. ____ tel.
____________________ fax ____________________ e-mail
_________________________ P.IVA _________________________ Codice
Fiscale _________________________ Codice Istat Attività Economica
___________________________
C H I E D E
di conferire nella vostra Discarica di Rifiuti sita in Galatone
– Loc. Vignali-Castellino il seguente rifiuto non pericoloso:
Codice CER ____________________
Denominazione CER
____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Prodotto in
_____________________________________________________________________
In quantità pari a
_______________________________________________________________
Per i/il giorni/o
_________________________________________________________
D I C H I A R A
· Di assumere ogni responsabilità per quanto dichiarato nella
presente domanda e nei suoi allegati;
· che ogni partita del rifiuto destinata alla discarica:
a) ha composizione omogenea;
b) è esattamente corrispondente all’analisi attestante sia il
rispetto di quanto disposto dall’art. 6 punto 1 del D.Lgs. 36/2003
sia di quanto disposto dall’art. 6 del D.M. 27/09/10;
c) è esattamente corrispondente a quanto dichiarato nella scheda
di caratterizzazione allegata alla presente domanda che
controfirmata in calce ne costituisce parte integrante;
d) non contiene rifiuti estranei;
e) è stata sottoposta a trattamento ai sensi dell’art.7 del
D.Lgs. 36/2003;
· di essere consapevole che l’attestazione di accettabilità del
rifiuto e l’autorizzazione allo smaltimento sarà rilasciata
insindacabilmente dal Responsabile del servizio Controllo Qualità
Rifiuti dell’impianto;
· di assumersi l’onere di asportazione ed allontanamento della
partita di rifiuto pervenuta in discarica qualora il servizio di
Controllo Qualità Rifiuti accerti la difformità di questa da quanto
dichiarato in fase di caratterizzazione del rifiuto e/o la non
compatibilità con la discarica;
· di obbligarsi ad informare il Gestore della discarica qualora
intervengano cambiamenti nel processo produttivo o nella fase in
cui il rifiuto si genera, fornendo la nuova caratterizzazione.
· di obbligarsi a rimborsare alla R.E.I. Srl delle spese di
analisi per dichiarazioni di omologa a prescindere dall’esito
dell’omologa medesima;
· di obbligarsi a rimborsare alla R.E.I. Srl le spese di analisi
sostenute ed effettuate in sede di verifica della conformità del
rifiuto alla normativa vigente;
· di obbligarsi a rinnovare ogni anno la caratterizzazione e le
analisi del rifiuto conferito e comunque ogni qualvolta
intervengono delle modifiche sostanziali nel processo che ha
generato il rifiuto;
A L L E G A
1) scheda di caratterizzazione del rifiuto (una per ciascun
codice CER);
2) numero schede di sicurezza, nella edizione più aggiornata,
relative a tutte le sostanze pericolose come definite nel D.M.
28/02/1992 e s.m., utilizzate o comunque originate nel processo
produttivo o nella fase di esso da cui è derivato il rifiuto (per i
rifiuti stabilizzati il processo o fase non deve intendersi quello
di stabilizzazione);
3) analisi del rifiuto e dell’eluato effettuate in data non
anteriore a sei mesi rispetto alla presentazione della presente
domanda, eseguite da laboratorio in possesso di comprovata
esperienza nel campionamento ed analisi dei rifiuti e di un
efficace sistema di controllo della qualità ed effettuate, altresì,
con metodologie di cui all’allegato 3 del D.M. 27/09/10.
4)
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Luogo e data __________________________
In fede
_________________________________
(Timbro e firma Legale Rappresentante)
Scheda Caratterizzazione dei Rifiuti
Produttore
Ragione Sociale:
_________________________________________________________________
Sede legale:
_____________________________________________________________________
Legale rappresentante:
____________________________________________________________
P.IVA:
_________________________________________________________________________
Cod.Fisc.:
______________________________________________________________________
Telefono:
_______________________________________________________________________
Fax:
____________________________________________________________________________
e-mail:
_________________________________________________________________________
Sede dello stabilimento ove il rifiuto viene prodotto:
____________________________________
________________________________________________________________________________
Codice Istat attività economica:
______________________________________________________
Responsabile ambiente:
___________________________________________________________
Telefono:
_______________________________________________________________________
Fax:
____________________________________________________________________________
e-mail:
_________________________________________________________________________
Classificazione del rifiuto da conferire
□ non pericoloso;
□ contenente fibre minerali non pericoloso;
codice CER:
_____________________________________________________________________
nome attributo:
__________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Iscrizione C.C.I.A.A. di ________________________ N°
_________________ del _____________
Iscrizione Albo Smaltitori di ___________________ N°
_________________ del _____________
Iscrizione SISTRI ________________________ N° _________________
del ____________
Firma e timbro
Detentore
Ragione Sociale:
_________________________________________________________________
Sede legale:
_____________________________________________________________________
Legale rappresentante:
____________________________________________________________
P.IVA:
_________________________________________________________________________
Cod.Fisc.:
______________________________________________________________________
Telefono:
_______________________________________________________________________
Fax:
____________________________________________________________________________
e-mail:
_________________________________________________________________________
Sede dello stabilimento ove il rifiuto viene prodotto:
____________________________________
________________________________________________________________________________
Codice Istat attività economica:
______________________________________________________
Responsabile ambiente:
___________________________________________________________
Telefono:
_______________________________________________________________________
Fax:
____________________________________________________________________________
e-mail:
_________________________________________________________________________
Iscrizione C.C.I.A.A. di ________________________ N°
_________________ del _____________
Iscrizione Albo Smaltitori di ___________________ N°
_________________ del _____________
Iscrizione SISTRI ________________________ N° _________________
del ____________
Firma e timbro
Intermediario
Ragione Sociale:
_________________________________________________________________
Sede legale:
_____________________________________________________________________
Legale rappresentante:
____________________________________________________________
P.IVA:
_________________________________________________________________________
Cod.Fisc.:
______________________________________________________________________
Telefono:
_______________________________________________________________________
Fax:
___________________________________________________________________________
e-mail:
________________________________________________________________________
Responsabile ambiente:
___________________________________________________________
Telefono:
_______________________________________________________________________
Fax:
___________________________________________________________________________
e-mail:
________________________________________________________________________
Iscrizione C.C.I.A.A. di ________________________ N°
_________________ del ___________
Iscrizione SISTRI ________________________N° _________________
del ____________
Firma e timbro
Caratteristiche del rifiuto
Colore:
_________________________________________________________________________
Morfologia:
_____________________________________________________________________
Odore:
_________________________________________________________________________
Caratteristiche di pericolo:
________________________________________________________
Stato fisico: □ solido pulverulento □ solido non pulverulento □
fangoso palabile
Capacità di produrre percolato: □ bassa □ media □ alta
Trasformazione nel tempo: □ stabile □ biodegradabile □
decomponibile □ altro
Frazione secca sul tal quale ≥ 25%: □si □no
Contiene sostanze esplosive: □si □no
Contiene sostanze comburenti: □si □no
Contiene sostanze infiammabili□si □no
Contiene sostanze facilmente infiammabili: □si □no
Contiene una o più sostanze corrosive:
classificate come R35 in concentrazione totale ≥ 1%: □si □no
Contiene una o più sostanze corrosive:
classificate come R34 in concentrazione totale > 5%: □si
□no
Contiene materiale specifico a rischio (D.M. 29/09/2000)
o materiale ad alto rischio (D.Lgs. 14/12/1992, n° 508): □si
□no
Contiene o è contaminato da PCB (D.Lgs. 209/1999)
in concentrazione >10 ppm: □si □no
Contiene o è contaminato da diossine e/o furani
in concentrazione >2 ppb: □si □ no
Contiene o è contaminato da CFC e HCFC
in concentrazione > 0.5 % in peso: □si □no
Contiene sostanze chimiche non identificate e/o nuove
provenienti da attività di ricerca, di sviluppo o di
insegnamento
i cui effetti sull’uomo e/o sull’ambiente non sono noti:□si
□no
Possiede un PCI > 13000 KJ/Kg: □si □no
Contiene le sostanze cancerogene previste dalla Tab. 1, all. 1
al D.M. n. 471 del 25/10/99
in concentrazione >1/10 della loro CL: □si □no
Contiene le sostanze cancerogene previste dalla Tab. 1, all. 1
al D.M. n. 471 del 25/10/99
con sommatoria per tutte le diverse sostanze superiore allo
0,1%: □si □no
L’eluato rispetta i limiti fissati dalla tabella 5 dell’art.
6 del D.M. 27/09/2010: □si □no
Per i rifiuti di amianto o contenenti amianto:
Contenuto di amianto (% in peso) ≤ 30 □si □no
Densità apparente (g/cm3) > 2 □si □no
Densità relativa (%) > 50 □si □no
Indice di rilascio <0.6 □si □no
Parametri critici per la verifica di conformità:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Per i rifiuti pericolosi stabili e non reattivi
contenuto in TOC (da sostanze organiche chimicamente attive)
>5% □si □no
pH < 6 □si □no
Processo produttivo
Dettagliata descrizione del processo produttivo o della fase di
esso da cui si genera il rifiuto (per i rifiuti stabilizzati il
processo o fase non deve intendersi quello/a di
stabilizzazione):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Principali componenti del rifiuto:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nome chimico di ciascuna sostanza contenuta nelle materie prime
o comunque originata nel corso del processo e della fase da cui si
genera il rifiuto:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Il rifiuto si genera regolarmente dal processo o fase: □si
□no
(se no deve essere caratterizzato ciascun lotto con relativa
domanda di conferimento e suoi allegati)
Produzione annua prevista _________________________□kg □ton
Trattamento del rifiuto
Il rifiuto rispetta una delle seguenti condizioni previste
dall’art. 7, c. 1 del D.Lgs. 36/2003 o dall’art. 6 del D.M.
27/09/10
□ il rifiuto viene preventivamente sottoposto al/i seguente/i
trattamento/i:
- _____________________________
- _____________________________
- _____________________________
□ ai sensi dell’art. 7, c. 1, lett. a), trattasi di rifiuto
inerte il cui trattamento non è tecnicamente fattibile.
□ il rifiuto non viene trattato in quanto, ai sensi dell’art. 7,
c. 1, lett. b) del D.Lgs. 36/2003, il suo trattamento non
contribuisce al raggiungimento delle finalità di cui all’art. 1,
della stessa norma, riducendone la quantità o i rischi per la
salute umana e l'ambiente, e non risulta indispensabile ai fini del
rispetto dei limiti fissati dalla normativa vigente.
□ il rifiuto rientra nella lista positiva di cui all’art. 6,
c.1, lettera b) del D.M. 3/08/2005.
Precauzioni supplementari
Devono essere prese delle precauzioni particolari da parte del
gestore della discarica e/o dagli addetti che in essa operano: □si
□no
Se si, descrivere quali:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Categorie di discarica
Il produttore dichiara che il rifiuto è ammissibile in discarica
classificata, in base all’art. 6 comma 6 lettera c) del D.M.
27/09/10, per rifiuti pericolosi.
La presente scheda di caratterizzazione è stata redatta da:
(nome, cognome)
________________________________________________________________________________
ricoprendo in azienda la seguente funzione:
________________________________________________________________________________
Luogo e data __________________________
Firma e timbro
10 di 10
