PELAYANAN KEPERAWATAN PELAYANAN KEPERAWATAN KESEHATAN USIA LANJUT KESEHATAN USIA LANJUT

DI RUMAHDI RUMAH

Visi Pembangunan Kesehatan:INDONESIA SEHAT 2010

Visi Depkes :MASYARAKAT YANG MANDIRI UNTUK HIDUP SEHAT

4 Strategi Depkes :1. Menggerakkan dan memberdayakan masyarakat untuk hidup sehat2. Meningkatkan akses masyarakat terhadap yankes yang berkualitas3. Meningkatkan sistem surveilance, monitoring dan informasi kesehatan4. Meningkatkan pembiayaan kesehatan

Misi Depkes : MEMBUAT MASYARAKAT SEHAT

Dampak Peningkatan populasi penduduk & peningkatan UHH

Populasi Lansia meningkat Peningkatan penyakit degeneratif, penyakit kronis dan gangguan

psichososial.

Kebutuhan pelayanan kesehatanjangka panjang dan berkesinambungan meningkat

”Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah”

LATAR BELAKANG MASALAH

LANDASAN HUKUM

• Undang-Undang Kesehatan No. 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan• Undang-Undang No. 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah• Peraturan Pemerintah No. 32 tahun 1996 tentang tenaga kesehatan• Peraturan Pemerintah No. 25 tahun 2000 tentang Perimbangan

keuangan/ Pelimpahan Kewenangan Pusat ke daerah.• Permenkes 920 tahun 1986 tentang Pelayanan Medik Swasta• Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 1239 tahun 2001 tentang

Registrasi dan Praktik Perawat.• Permenkes No. 128 tahun 2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas.• Kepmenpan : 94/Kep/M.PAN/11/2001 tentang jabatan fungsional

perawat dan angka kreditnya.• Kepmenkes No 279/Menkes/SK/IV/2006 tentang pedoman

penyelenggaraan upaya keperawatan kesehatan masyarakat di puskesmas

• Kepmenkes No 812/Menkes/SK/VII/2007 Tentang Kebijakan Perawatan Paliatif

SKEMAPELAYANAN KEPERAWATAN KESEHATAN DI RUMAH

BAGIAN DARI SISTEM KESEHATAN

UpayaKesehatan

keluarga

Kelompok/ Masyarakat

Individu

sehat

sakit

Tak risti

risti

Berobat (RS, Puskesmas, Sarkes lain

Pelayanan keperawatankesehatan di rumah

KeperawatanKes. di rumah

KeperawatanPaliatif

Penyelenggara PelayananKeperawatan di rumah :

• Bagian/Unit RS

• Bagian/Unit Puskesmas

• Badan Pelayanan Keperawatan

Kesehatan di rumah

PelayananKeperawatan

KesehatanMasyarakat

Pulang kerumah

Tidakberobat

SKN

Sembuh/ mandiri

Sembuhtak optimal

Meningal

Alur prioritas pada pada pelayanan keperawatan kesehatan di rumah

Alur tidak prioritas pada pada pelayanan keperawatan kesehatan di rumah

PERAN PERAWAT DALAM PERAN PERAWAT DALAM MENYELENGGARAKAN PELAYANAN MENYELENGGARAKAN PELAYANAN

KEPERAWATAN KESEHATAN DI RUMAHKEPERAWATAN KESEHATAN DI RUMAH

• Manajer kasus • Pelaksana / Pemberi Asuhan • Pendidik • Konselor• Kolaborator• Pembela (advocate) • Penemu Kasus dan Melakukan Rujukan • Penata lingkungan rumah • Peneliti

KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN KESEHATAN DI RUMAHKESEHATAN DI RUMAH

MELAKSANAKAN MANAJEMEN KASUSMELAKSANAKAN ASUHAN KEPERAWATANMELAKSANAKAN PENDOKUMENTASIAN DAN PELAPORAN

MANAJEMEN KASUS• Seleksi kasus dan Kontrak inform concern • Pengkajian kebutuhan pelayanan,• Merencanakan kebutuhan pelayanan Klien• Melaksanakan koordinasi tim dalam pemenuhan

kebutuhan pelayanan • Pemantauan dan evaluasi pemberian pelayanan

multidisiplin.

Pasien

Tenaga Penunjang Medik :•Ahli Gizi,•Apoteker•Analis•Penata Rontgen

Terapis Komplementer

Psikolog

Keluarga &teman

Dokter:•Dokter Umum•Dokter Gigi•Dokter Keluarga•Dokter Spesialis/Sub Spesialis

Relawan

Pelaku Rawat (Care Giver)

Terapis: 2. Fisioterapis3. Okupasi Terapis3 Terapis Wicara

Perawat:•Perawat Generalis•Perawat Spesialis

Sanitarian Rohaniwan

Skema Manajemen Kasus

PROSES MANAJEMEN KASUSPROSES MANAJEMEN KASUS

1.Melakukan seleksi kasus dan melakukan kontrak informed concern terkait dengan pelayanan keperawatan kesehatan di rumah. Kasus prioritas antara lain : – Lansia dengan masalah : * Penyakit degeneratif, * Penyakit kronis, * Gangguan fungsi atau perkembangan organ– Lansia risiko tinggi– Lansia Neglect– Lansia Pasca Perawatan di RS

2. Melakukan Pengkajian Kebutuhan pelayanan & Potensi lansia / keluarga mencakup :

• Kondisi fisik lansia untuk menentukan tindakan yang diperlukan, seperti pemasangan infus, pemberian oksigen, terapi fisik, atau perlu peralatan lain

• Kondisi psikologis dan kognitif lansia untuk menentukan kebutuhan dukungan emosional

• Status sosial ekonomi keluarga untuk menentukan kebutuhan dan kemampuan mengakses pelayanan kesehatan

• Pola perilaku dan ADL lansia terkait dengan program diet, penggunaan obat, istirahat dan latihan, untuk menentukan apakah perlu rujukan atau pelayanan kesehatan lainnya

• Kemampuan Keluarga, support sistem dan sumber-sumber yang tersedia di keluarga maupun di masyarakat .

– Menentukan kebutuhan akan pelayanan yang dibutuhkan. Pilihan disesuaikan dengan kondisi pasien dan sumber yang tersedia.

3. Membuat Perencanaan Penyediaan Pelayanan (Bersama lansia, keluarga,Tim)

– Membuat rencana tindakan dikaitkan dengan pembiayaan yang diperlukan.

– Menyeleksi sumber-sumber yang tersedia di masyarakat sesuai kebutuhan lansia

– Membuat rencana kunjungan (jadwal kunjungan) yang berisi : waktu, frekuensi dan tenaga yang akan melakukan kunjungan rumah.

4. Koordinasi Tim :

Kegiatan yang dilakukan, meliputi :• Memberikan informasi kepada lansia dan keluarga

tentang : pelayanan kesehatan yang tersedia di masyarakat & sesuai dengan kebutuhannya

• Membuat perjanjian (kesepakatan) dengan pasien dan keluarga tentang tenaga kesehatan yang akan memberikan pelayanan dan jenis pelayanannya.

Lanjutan …………..• Mengkoordinasikan rencana manajemen kasus yang

telah dirancang kepada tim kesehatan yang bersangkutan sesuai jadwal kunjungan

• Bekerjasama dengan tim kesehatan lain dan melaksanakan pelayanan keperawatan berfokus pada tujuan yang telah ditetapkan hingga pasien mampu mandiri memenuhi kebutuhannya

• Melakukan rujukan dengan mempertimbangkan kondisi lansia, keterjangkauan pelayanan dan sumber-sumber yang tersedia.

5. Pemantauan dan Evaluasi Pelaksanaan Pelayanan

a. Memonitor tindakan yang dilakukan oleh tim, perubahan status medis lansia, perubahan kemampuan fungsional lansia, kebutuhan pendidikan kesehatan lansia dan keluarga.

b. Menilai respon atau hasil akhir pelayanan.

c. Evaluasi proses manajemen kasus

• Menilai keakuratan dan kelengkapan hasil pengkajian kebutuhan pelayanan

• Menilai kesesuaian perencanaan dan ketepatan melakukan rujukan

• Menilai efektifitas dan efisiensi pelaksanaan tindakan yang dilakukan oleh tim pemberi pelayanan

d. Evaluasi kualitas pelayanan :

• Mengobservasi & mendiskusikan pelayanan yg diberikan oleh Tim.

• Mengunjungi lansia dan keluarga untuk memperoleh informasi tentang persepsi mereka terhadap pelayanan yang diberikan

• Melakukan pertemuan tim untuk menilai perkembangan hasil pelayanan.

• Menyampaikan hasil pertemuan kepada lansia dan keluarga untuk menentukan RTL.

• Melakukan monitoring dan evaluasi pelayanan dan pencapaian tujuan.

• ASUHAN KEPERAWATANASUHAN KEPERAWATAN

• Pengkajian, • Diagnosis keperawatan, • Perencanaan, • Implementasi • Evaluasi

Pengkajian

Beberapa Aspek yang perlu dikaji :

• Riwayat Kesehatan Lansia• Status kesehatan fisik dan perubahan yg. terjadi• Kemungkinan Penyakit kronis yang ada dan kebiasaan

penggunaan obat• Fungsi Kognetif Lansia• Aktifitas kehidupan lansia sehari-hari• Status kesehatan mental lansia• Dukungan keluarga dan support sistem• Struktur & Fungsi Keluarga

Hal-Hal Yang Perlu Diperhatikan Dalam Hal-Hal Yang Perlu Diperhatikan Dalam Melakukan Pengkajian pada LansiaMelakukan Pengkajian pada Lansia

• Lakukan pengkajian lebih dari sekali pd. waktu berbeda• Ukur penampilan lansia pd kondisi yang menyenangkan• Menjamin alat bantu berfungsi dengan benar• Untuk validasi data dari lansia lakukan interview dengan

keluarga/ sahabat• Gunakan komunikasi efektif untuk meningkatkan

partisipasi lansia• Sadari status emosi dan masalah lansia yang dapat

mempengaruhi keakuratan data• Ciptakan kenyamanan lingkungan saat mengkaji• Pertimbangkan kemungkinan adanya efek fisik,

fungsional dan psichososial terhadap data yang diperoleh.

Diagnosa KeperawatanDiagnosa Keperawatan

Masalah Keperawatan utama pada Lansia • Kurang pengetahuan (Knowledge deficit)• Perubahan proses pikir (Confuse, Demensia)• Gangguan mobilitas fisik• Penurunan Kemampuan Aktifitas (Activity intolerance)• Gangguan integritas kulit• Gangguan kenyamanan• Self Care Deficit• Tidak efektifnya fungsi pernapasan• Potensial tidak bereaksi terhadap terapi

Lingkup Kegiatan Asuhan KeperawatanLingkup Kegiatan Asuhan Keperawatan

• Mengatasi keluhan / gejala penyakit• Mempertahankan kemandirian dan kemampuan klien

berfungsi• Mencegah gangguan kemampuan fisik• Memberikan bimbingan dan petunjuk pengelolaan

perawatan pasien di rumah pada keluarga / pendamping• Membantu pasien dan keluarga dalam pemenuhan

kebutuhan aktifitas sehari-hari• Identifikasi masalah keselamatan dan keamanan

lingkungan• Menyediakan bantuan pemenuhan kebutuhan dasar dan

psichososial lansia dan keluarga• Identifikasi sumber yang ada di masyarakat untuk

memenuhi kebutuhan klien/ keluarga• Mengkoordinir pemenuhan kebutuhan pelayanan klien

BEBERAPA HAL YANG PERLU PERHATIANBEBERAPA HAL YANG PERLU PERHATIAN

Faktor risiko kecelakaan lansia di rumahKeadaan yang menyebabkan status gizi jelek:

• Penyakit• Pola makan jelek• Gigi ompong / gangguan gigi mulut• Kesulitan ekonomi• Penurunan kontak sosial• Pengobatan ganda (Multiple medicine)• Memerlukan bantuan perawatan diri• Usia lansia di atas 80 tahun

Bahaya-bahaya lansia kurang gerak (Imobilitas) :Bahaya-bahaya lansia kurang gerak (Imobilitas) :

• Kerusakan kulit• Gangguan otot dan tulang (Muskuloskeletal) :

Kelemahan Otot, osteoporosis, nyeri sendi, nyeri punggung

• Kardiovaskuler : Peningkatan workload jantung, hipotensi orthostatik, pembentukan trombus, edema perifer

• Pernapasan : asidosis respiratorius, Pnemonia, Penumpukan sekret

• Ginjal : Batu ginjal, kesulitan kencing• Gastrointestinal : Konstipasi, Pengerasan faeces• Psichologis : Depresi, Jenuh

Masalah Kesehatan Akibat Proses Penuaan al:Masalah Kesehatan Akibat Proses Penuaan al:

• Kerusakan Kulit• Kesulitan BAB (Konstipasi)• Sulit Buang air kecil (Incontinensia Urine)• Kehilangan / Penurunan Rasa/ Sensori• Keterbatasan mobilitas• Nyeri• Depresi, Bingung (Confusion)• Mengasingkan diri (Isolasi sosial)• Penelantaran (Neglect)• Penyalahgunaan obat (Drug Abuse, Alkohol)• Penyakit kronis (Penyakit Jantung, Penyakit Paru,

Hipertensi, DM)• Penyakit menular (Pnemonia, Influenza)

• Indikator Neglect pada Lansia :• Higiene jelek• Tanda decubitus• Dehidrasi• Integritas kulit jelek• Kontraktur / Kaku sendi• Malnutrisi• Eskoriasi• Impaction

PENDOKUMENTASIAN DAN PELAPORANPENDOKUMENTASIAN DAN PELAPORAN

DOKUMENTASI Jenis Dokumentasi Kasus mencakup:

• Dokumentasi kunjungan • Pertemuan Multidisiplin • Tindakan multidisiplin, • Rujukan kasus dan • Penghentian perawatan di rumah.

Jenis Dokumentasi Asuhan keperawatan mencakup • Dokumentasi Pengkajian• Diagnosa Keperawatan• Perencanaan Asuhan Keperawatan • Implementasi Asuhan Keperawatan• Evaluasi Asuhan Keperawatan.

PELAPORANHal yang dilaporkan mencakup:

• Periode kunjungan (frekuensi kunjungan dan lama perawatan)

• Tingkat keberhasilan pelayanan yang diberikan (kemandirian pasien dan keluarga), kepuasan klien/ keluarga, atau meninggal dunia, pindah/ lepas asuhan.

• Tenaga kesehatan dan non kesehatan yang memberikan pelayanan

• Jenis pelayanan yang diterima pasien dan keluarganya di rumah

LANGKAH-LANGKAH PENGHENTIAN LANGKAH-LANGKAH PENGHENTIAN PELAYANAN KEPERAWATANPELAYANAN KEPERAWATAN

• Tentukan alasan penghentian pelayanan • Lakukan penilaian perkembangan hasil pelayanan • Identifikasi berbagai kegiatan yang telah dilakukan

dalam pelayanan keperawatan kesehatan di rumah• Tentukan apakah hasil pelayanan sesuai tujuan• Kordinasikan rencana penghentian pelayanan bersama-

sama manajer kasus• Berikan penjelasan kepada lansia dan keluarganya

tentang perkembangan yang dicapai berdasarkan hasil pertemuan tim

• Pengesahan penghentian pelayanan di tanda tangani oleh manajer kasus dengan klien/ keluarga.

DAFTAR PUSTAKADAFTAR PUSTAKA

• Allender et al (1999). Community Health Nursing.Philladelphia ; Lippincott• Ayers et al.( ).Community – Based Nursing Care.Philladelphia ;Mosby• Cookfair, Joan M. (1996).. Second Edition Nursing Care in The Community. Mosby : St. Louis• Departemen Kesehatan RI. Departemen Kesehatan RI. (2002), Pedoman Perawatan Kesehatan di

Rumah. Direktorat Keperawatan, Ditjend. Yanmed.: Jakarta• -------. (2004). Sistem Kesehatan Nasional. Jakarta ; Depkes.• Friedman, Marilyn M (1998). Family Nursing, Research, Theory & Practice. Fourth Edition. Appleton &

Lange : USA• Gilliss C.L et al (1989). Toward a Science of Family Nursing. California ; Addison.• Hanson S.M.(2001). Family Health Care Nursing : Theory, Practise, and Research. Philladelphia ;

F.A Davis.• Howard J.R. (1990). Community Health Nursing. Pensylvania ;Springhouse.• Humphrey C.J. (1998). Homecare Nursing Handbook. Maryland ; Aspen.• Jo. Clark, Mary (1999). Nursing in the Community, Dimensions of Community Health Nursing. Third

Edition. Appleton & Lange : USA• Keputusan menteri kesehatan RI. Nomor : 1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang Registrasi dan Praktik

Perawat, Jakarta : Depkes.• Keputusan menteri kesehatan RI. Nomor : 279/Menkes/SK/IV/2006 tentang Pedoman

Penyelenggaraan Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat di Puskesmas. Jakarta : Depkes.• Keputusan Menpan Nomor : 94/Kep/M.PAN/11/2001 tentang Jabatan fungsional perawat dan angka

kreditnya.• Rice R. ( 1996 ). Home Health Nursing Practice:Concepts and Application (edisi 2). Missouri: Mosby• Stanhope et al.(1996). Nursing Community Health. Philladelphia ;Mosby.• Swanson et al.(1997). Community Health Nursing: Promoting the Health of Aggregates.

Philladelphia ; W.B Saunders Company.

Terima KasihTerima Kasih