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HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL · Prof. Dr. Dimas Augusto Carvalho de Araújo Gerência de Atenção à Saúde Dr. Sérgio Paulo dos Santos Pinto Gerência Administrativa

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HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA / EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES - HU-UFJF/EBSERH

Superintendente

Prof. Dr. Dimas Augusto Carvalho de Araújo

Gerência de Atenção à Saúde

Dr. Sérgio Paulo dos Santos Pinto

Gerência Administrativa

Ludmilla Rodrigues Costa Gonçalves

Gerência de Ensino e Pesquisa

Profª. Drª. Angela Maria Gollner

Divisão de Gestão do Cuidado

Prof. Dr. Erich Vidal Carvalho

Divisão Médica

Prof. Dr. Ronald Kleinsorge Roland mestre

Divisão de Enfermagem

Enfª. Paula Regina Filgueiras Gazola

Setor de Farmácia Hospitalar

Farmª. Rosângela Barra Rocha Lamarca

Presidente da Comissão de Farmácia e Terapêutica

Farmª. Rouzeli Maria Coelho Pereira

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APRESENTAÇÃO

O Formulário Terapêutico (FT) do Hospital Universitário da Universidade Federal de

Juiz de Fora (HU-UFJF/EBSERH) chega em sua 7ª Edição como resultado do trabalho da

Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT) com o apoio da equipe multiprofissional de

consultores farmacêuticos, médicos, enfermeiros e administrativos.

O FT é uma ferramenta de consulta para todos os colaboradores da área assistencial

do hospital, auxiliando na correta prescrição e administração dos fármacos e promovendo

o uso racional de medicamentos.

Periodicamente o Formulário Terapêutico é atualizado com o intuito de adequar as

informações sobre os medicamentos padronizados com as alterações resultantes de

estudos discutidos pela CFT.

A introdução de novas tecnologias em saúde exige uma continua revisão e análise,

com a inclusão de novos princípios ativos e apresentações, assim como a exclusão de

tecnologias obsoletas, itens que tiveram sua produção descontinuada ou de baixo consumo

hospitalar.

A padronização procura atender a um máximo de atividades terapêuticas,

adequadas à realidade da Instituição, a fim de racionalizar o uso dos recursos disponíveis

na aquisição de medicamentos, favorecer a manutenção dos estoques e, principalmente,

resguardar a segurança e efetividade dos tratamentos.

O FT possui informações relativas ao elenco de medicamentos padronizados no HU-

UFJF/EBSERH com a Classificação Terapêutica, descrição do princípio ativo,

apresentação e código no Aplicativo de Gestão para Hospitais Universitários (AGHU).

Apresenta também orientações gerais em relação às normas de prescrição e

dispensação de medicamentos no HU-UFJF/EBSERH.

O Formulário Terapêutico 2020/2021 encontra-se disponível em versão PDF no site

do HU-UFJF/EBSERH e através de ícone na área de trabalho dos computadores nas

dependências do hospital, via Intranet.

Dedicamos o Formulário Terapêutico 2020/2021 a todos os profissionais do HU-

UFJF/EBSERH pelo empenho e zelo para que esta Instituição continue sendo reconhecida

como referência em assistência à saúde e ensino. Agradecemos a CFT e àqueles que

tornaram possível esta nova edição.

Cordialmente,

Farmª Rouzeli Maria Coelho Pereira - Presidente da CFT

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MEMBROS DA COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA

Rouzeli Maria Coelho Pereira – Presidente (Farmácia Hospitalar - UFC)

Graduada em Farmácia e Bioquímica pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF),

Especialista em Planejamento e Gestão em Serviços e Sistemas de Saúde (UFJF), Mestre

em Saúde (UFJF). Atualmente Técnico Administrativo em Educação na UFJF e Chefe da

Unidade de Farmácia Clínica do Hospital Universitário/EBSERH.

Rodrigo Daniel de Souza – Governança (GAS)

Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), Residência

Médica em Infectologia (UFJF). Atualmente é Médico Técnico Administrativo em Educação

na UFJF e Chefe do Setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente do Hospital

Universitário/EBSERH Filial Juiz de Fora.

Renata Fiuza Cruz – Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH)

Graduada em Enfermagem pela Universidade Federal da Bahia (UFBA), Especialista em

Gestão em Saúde e Controle de Infecção, Vigilância Sanitária e Vigilância Epidemiológica.

Atualmente Enfermeira do Serviço de Controle de Infecção e Chefe da Unidade de

Vigilância em Saúde do Hospital Universitário de Juiz de Fora/EBSERH.

Gilson dos Reis de Oliveira – Setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente

Graduado em Enfermagem pelo Centro Universitário Estácio Juiz de Fora e em

Administração pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), Especialista em

Planejamento e Gestão em Serviços e Sistemas de Saúde (HU UFJF); Pós-Graduando em

Gestão da Qualidade e Segurança do Paciente (FIOCRUZ). Formação Técnica com

habilitação plena de Técnico de Enfermagem (Colégio Municipal São José – SD/MG).

Atualmente é Técnico Administrativo em Educação na UFJF e Coordenador do Núcleo de

Segurança do Paciente do HU UFJF/EBSERH.

Lara Botelho Ortega – Representante da Gerência Administrativa

Graduada em Farmácia pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF). Atualmente

Assistente Administrativo do Setor de Suprimentos do Hospital Universitário de Juiz de

Fora/EBSERH, atuando no planejamento de compras.

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Rúbia Maria Borges dos Santos – Divisão de Enfermagem

Graduada em Enfermagem pela Universidade Católica do Salvador (UCSal), Especialista

em Saúde e Segurança do Trabalho, Especialista em Enfermagem Oncológica,

Especialista em Radioterapia, Especialista em Gestão de Redes de Atenção à Saúde e

Mestranda em Saúde Coletiva. Atualmente Enfermeira Assistencial no Hospital

Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora/EBSERH.

Lúcia Helena Wiereck P. Peixoto – Divisão Médica

Graduada em Medicina pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), Residência

Médica em Cirurgia Geral (SCMJF) e em Angiologia e Cirurgia vascular (Beneficiência

Portuguesa SP) com especialização em cirurgia vascular e Área de atuação em

Angioradiologia e Cirurgia endovascular. Especialista em Metodologia do Ensino Superior

(CES), Especialista em Gestão, Acreditação e Auditoria em Saúde (UFJF). Atualmente é

Médico da EBSERH na área de Cirurgia vascular (UFJF).

Flávia Moreira de Oliveira – Farmácia Hospitalar (UAD)

Graduada em Farmácia pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), Pós - Graduada

em Farmácia Clínica e Hospitalar (UNINTER). Atualmente Mestranda em Saúde Coletiva

(UFJF) e Técnico em Farmácia no Hospital Universitário/EBSERH Filial Juiz de Fora.

Erika Maria Henriques Monteiro – Gerência de Ensino e Pesquisa (GEP)

Graduada em Farmácia pela Universidade Federal de Juiz de Fora, especialista em

Farmacologia Clínica (FAMINAS) e mestre em Ciências Farmacêuticas (UFJF).

Atualmente, é farmacêutica hospitalar atuando como chefe da Unidade de Gerenciamento

de Atividades de Graduação e Ensino Técnico, preceptora e membro efetivo do Núcleo de

Avaliação de Tecnologia de Saúde no Hospital Universitário da UFJF / EBSERH.

Rozângela Magalhães Manfrini – Representante Docente

Graduada em Farmácia e Bioquímica pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF),

Mestre em Ciências Farmacêuticas (UFMG), Doutora em Ciências (UFMG), Pós em

Ciências (UFMG). Atualmente professora adjunta na UFJF.

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Felipe Martins Ferreira – Representante Discente

Graduado em Farmácia pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), especialista em

Farmácia Hospitalar e Clínica (Unyleya) e Mestre em Ciências Farmacêuticas pela UFJF.

Atualmente é residente em Farmácia do HU-UFJF/EBSERH do Programa de Residência

Integrada Multiprofissional em Atenção Hospitalar.

Graciela Paula do Nascimento Duque – Representante do NATS

Graduada em Enfermagem pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), Especialista

em Enfermagem do Trabalho (UNINTER), Mestre em Engenharia Biomédica (COPPE-

UFRJ). Atualmente Enfermeira Assistencial e membro efetivo do Núcleo de Avaliação de

Tecnologia de Saúde (NATS) do Hospital Universitário da UFJF / EBSERH.

SUPLENTES DA COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA

Joana D’arc Dias Barroso Valverde – Farmácia Hospitalar (UFC)

Flavia Cristina Rodrigues – Representante da Governança (GAS)

Bruna Arethusa C. Fróis Canedo – Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH)

Luana Mendes de Souza – Setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente

Edmar Cardoso de Lima – Representante da Gerência Administrativa

Karla Deise Melchiades Marcão – Divisão de Enfermagem

Fernando Sales – Divisão Médica

Aline da Paz Fernandes – Farmácia Hospitalar (UAD)

Luciana de Souza Santos Costa – Gerência de Ensino e Pesquisa (GEP)

Alessandra Esther de Mendonça – Representante Docente

Lizandra Resende de Souza – Representante Discente

Daniel Amaral Alves Marliére – Representante do NATS

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SUMÁRIO INTRODUÇÃO ............................................................................................................................... 8

COMO UTILIZAR O FORMULÁRIO TERAPÊUTICO................................................................... 10

COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA (CFT) ................................................................. 10

FARMÁCIA CLÍNICA ................................................................................................................... 11

SERVIÇO DE INFORMAÇÃO SOBRE MEDICAMENTOS (SIM) ................................................ 11

FARMACOVIGILÂNCIA E NOTIFICAÇÕES DE PROBLEMAS RELACIONADOS À

FARMACOTERAPIA (PRFs)........................................................................................................ 12

ORIENTAÇÕES PARA PRESCRIÇÃO/DISPENSAÇÃO DE MEDICAMENTOS ......................... 12

Pacientes Ambulatoriais (Unidade Dom Bosco) ........................................................................ 12

Pacientes Internados ................................................................................................................. 12

Requisitos para a Prescrição Eletrônica: ................................................................................... 13

Observações: ............................................................................................................................ 13

Prescrição Verbal ...................................................................................................................... 13

Prescrição de Medicamentos Controlados a Nível Ambulatorial ................................................ 13

Medicamentos Sujeitos a Controle Especial (PORTARIA 344/98) ............................................. 14

RELAÇÃO DE MEDICAMENTOS SUJEITOS A CONTROLE ESPECIAL PADRONIZADOS NO

HU-UFJF/EBSERH ....................................................................................................................... 15

ORIENTAÇÕES PARA PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTOS ESPECIAIS ................................ 17

Antimicrobianos ......................................................................................................................... 17

Medicamentos Especiais ........................................................................................................... 18

Medicamentos Não Padronizados ............................................................................................. 18

Albumina ................................................................................................................................... 19

Ciclofosfamida e Medicamentos Antineoplásicos ...................................................................... 19

Oseltamivir (Tratamento de H1N1) ............................................................................................ 19

Medicamentos para tratamento do Tabagismo .......................................................................... 19

Esquema Profilático com Antirretrovirais (ARVs) ....................................................................... 20

Hemoderivados ......................................................................................................................... 20

Solicitação de Exclusão/Inclusão de Medicamentos .................................................................. 20

PADRONIZAÇÃO POR CLASSIFICAÇÃO TERAPÊUTICA ........................................................ 20

Anexo I - Justificativa de Uso de Antimicrobianos ..................................................................... 83

Anexo II - Requisição de Medicamentos Especiais ................................................................... 84

Anexo III - Solicitação de Compra de Medicamento Não-Padronizado ...................................... 85

Anexo IV - Formulário para Solicitação de Albumina Humana ................................................... 87

Anexo V - Formulário de Solicitação de alteração na padronização de medicamentos. ............ 88

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8 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH

INTRODUÇÃO

O HU-UFJF/EBSERH conta com Serviços de Farmácia nas Unidades Santa Catarina

e Dom Bosco, desenvolvendo atividades administrativas e clínico-assistenciais.

A Farmácia conta com profissionais qualificados nas diversas áreas que prestam

suporte técnico às equipes de enfermagem, médica e a outros profissionais assistenciais e

administrativos.

As ações desenvolvidas contemplam o ciclo da Assistência Farmacêutica que

abrange o planejamento, aquisição, armazenamento e conservação, garantia da qualidade,

avaliação farmacêutica, dispensação de medicamentos, orientações na administração de

medicamentos, preparo de antineoplásicos e doses unitárias, além da obtenção e a

divulgação de informações.

O Setor de Farmácia é constituído pela Unidade de Abastecimento e Dispensação

(UAD) e Unidade de Farmácia Clínica (UFC).

Possui uma Central de Abastecimento Farmacêutico (CAF), Setor de Dispensação,

Serviço de Informação de Medicamentos (SIM) e Central de Preparo de Antineoplásicos.

A Farmácia da Unidade Dom Bosco atende as demandas internas dos serviços e

setores da unidade e dispensação ambulatorial de medicamentos dos Programas do

Componente Estratégico da Assistência Farmacêutica como: IST/AIDS, Tuberculose,

Hanseníase, etc.

O Serviço de Farmácia utiliza o sistema informatizado Aplicativo de Gestão para

Hospitais Universitários (AGHU), criado como forma de padronização das Práticas

Assistenciais e Administrativas dos Hospitais Universitários Federais.

O Sistema de Dispensação de Medicamentos adotado pelo Serviço de Farmácia é

misto, o que consiste na dispensação de alguns itens por sistema coletivo, para

abastecimento das Unidades Assistenciais e por sistema individualizado para 24 horas, de

acordo com as prescrições médicas. A dispensação dos medicamentos é realizada no

sistema AGHU usando código de barras, o que garante segurança, rastreabilidade e

controle de estoque.

Além das práticas assistenciais, a Farmácia é também cenário de estágio curricular

para alunos do curso de Farmácia, bolsistas do Programa de Treinamento Profissional e

Residências de Farmácia dos Programas Multiprofissional em Saúde do Adulto e Atenção

Hospitalar.

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FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 9

Nesse contexto, a Farmácia Hospitalar do HU-UFJF/EBSERH vem se aperfeiçoando

com o intuito de contribuir para a melhoria da qualidade dos serviços prestados aos

pacientes, da capacitação de seus profissionais, da integração com a equipe

multiprofissional e da promoção do uso racional e seguro dos medicamentos e produtos

para saúde.

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10 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH

COMO UTILIZAR O FORMULÁRIO TERAPÊUTICO Nesta 7ª Edição, o Formulário Terapêutico do HU-UFJF/EBSERH descreve

brevemente a estrutura organizacional e funcional da Farmácia Hospitalar, bem como sobre

a Comissão de Farmácia e Terapêutica, serviços prestados pela farmácia, normas para

prescrição e dispensação de medicamentos além de orientações para a prescrição de

medicamentos controlados, antimicrobianos, medicamentos especiais e não padronizados.

O FT contém a lista atualizada de medicamentos padronizados no hospital segundo

a classificação terapêutica, sendo esta disposta em ordem alfabética, e apresenta as

orientações para inclusão e exclusão de medicamentos. Os medicamentos encontram-se

descritos de acordo com a nomenclatura genérica das substâncias ativas, apresentação

farmacêutica e código do Aplicativo de Gestão para Hospitais Universitários (AGHU) -

EBSERH.

O Formulário Terapêutico também apresenta uma lista de nomes de medicamentos

com grafia ou som semelhantes; lista de medicamentos potencialmente perigosos, com

suas as apresentações farmacêuticas e as doses máximas permitidas; e lista de

medicamentos fotossensíveis com orientações referentes a proteção dos medicamentos

da luz durante o armazenamento e administração. Por fim, o Formulário conta com um

índice remissivo com os nomes dos medicamentos organizados por ordem alfabética, com

o objetivo de facilitar a consulta.

Em caso de dúvidas, comentários ou sugestões envie um e-mail para

[email protected].

COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA (CFT) A Comissão de Farmácia e Terapêutica é uma importante ferramenta de gestão, que

visa orientar a tomada de decisão durante a seleção de medicamentos e insumos

farmacêuticos que farão parte da padronização do HU-UFJF/EBSERH. Sua utilização

estratégica auxilia no processo de assistência à saúde através da monitoração e promoção

da qualidade no uso dos medicamentos. A comissão é uma instância colegiada de caráter

consultivo e deliberativo, composta por uma equipe multiprofissional com 12 membros

efetivos e 12 suplentes, que busca obter resultados clínicos satisfatórios e diminuir riscos

potenciais ao uso dos medicamentos, além de contribuir para otimização dos recursos

utilizados nos tratamentos hospitalares.

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FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 11

FARMÁCIA CLÍNICA Com início em 2015, o Serviço de Farmácia Clínica inseriu o Farmacêutico na equipe

multiprofissional do Hospital Universitário visando sua atuação junto aos pacientes. Neste

serviço, o profissional farmacêutico efetua a análise das prescrições médicas elaboradas

via sistema eletrônico AGHU, com o objetivo de detectar problemas relacionados à

farmacoterapia (PRFs), como: inconformidades na indicação, dose, via de administração,

interações medicamentosas, incompatibilidades, estabilidade, dentre outros. Realiza ainda,

conciliação medicamentosa e participa de reuniões multiprofissionais, a fim de aprimorar os

conceitos de segurança no uso de medicamentos, promover a racionalidade deste uso e

otimizar a farmacoterapia, visando sempre o cuidado ao paciente. Atualmente, esse

acompanhamento clínico é realizado em todo o hospital e são avaliadas 100% das

prescrições médicas efetuadas, graças a presença do profissional farmacêutico em tempo

integral, participando de forma efetiva no plano terapêutico.

SERVIÇO DE INFORMAÇÃO SOBRE MEDICAMENTOS (SIM) Com o objetivo de atuar como centro de pesquisa e divulgação de informações

técnico-cientificas sobre os medicamentos padronizados no HU-UFJF/EBSERH,

viabilizando a orientação necessária para o uso racional de medicamentos, o SIM oferece

suporte às equipes assistenciais e administrativas do hospital através da elaboração de

Informes Técnicos e do Formulário Terapêutico para consultas e esclarecimento de

dúvidas. Além disso, o SIM atua no Programa de Farmacovigilância, que consiste numa

ferramenta para detecção, avaliação, compreensão e prevenção dos eventos adversos e

outros problemas associados a medicamentos (OMS, 2001).

Os Informes Técnicos produzidos pelo SIM encontram-se disponíveis, via intranet,

em versão PDF através do ícone “Medicamentos”, presente na área de trabalho dos

computadores nas dependências do hospital.

Outras informações podem ser solicitadas pelo Fale Conosco:

Telefone: (32) 4009-5129 & E-mail: [email protected]

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12 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH

FARMACOVIGILÂNCIA E NOTIFICAÇÕES DE PROBLEMAS RELACIONADOS À FARMACOTERAPIA (PRFs)

O HU-UFJF integra a Rede Sentinela coordenada pela Agência Nacional de

Vigilância Sanitária (ANVISA). A Rede tem por objetivo a vigilância sanitária de produtos

pós-uso e ou pós comercialização nos estabelecimentos de saúde, visando a diminuição

de riscos associados a esses produtos. Como participante da rede sentinela, o HU-

UFJF/EBSERH notifica e monitora eventos adversos e queixas técnicas de produtos

utilizados na instituição abastecendo o banco de dados do Sistema Nacional de Vigilância

Sanitária.

Recebe também os alertas de riscos emitidos pela ANVISA orientando a tomada de

decisões e fomentando ações corretivas e preventivas, promovendo assim, a segurança

dos pacientes.

A equipe do HU conta também com um sistema de notificação interna (VIGIHOSP),

que permite notificar eventos que coloquem em risco a segurança dos serviços prestados

aos pacientes, gerando uma investigação e permitindo melhorias nos processos de

trabalho. Assim, quaisquer problemas relacionados à qualidade, efetividade ou efeitos

adversos de medicamento podem ser notificados neste sistema.

ORIENTAÇÕES PARA PRESCRIÇÃO/DISPENSAÇÃO DE MEDICAMENTOS

Pacientes Ambulatoriais (Unidade Dom Bosco)

O Serviço de Farmácia - Unidade Dom Bosco - dispensa medicamentos à pacientes

cadastrados nos Programas Especiais do Ministério da Saúde para Hanseníase, IST/AIDS,

Tuberculose, Tabagismo e Leishmaniose. O atendimento está vinculado a apresentação de

prescrição médica conforme protocolos do Ministério da Saúde e a dispensação é realizada

através dos programas Sistema de Controle Logístico de Medicamentos (SICLOM) e

Sistema Integrado de Gerenciamento da Assistência Farmacêutica (SIGAF).

Pacientes Internados

As prescrições para pacientes internados devem ser realizadas através do sistema

AGHU, com efetivação até as 14h impreterivelmente, salvo urgências/emergências.

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FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 13

No AGHU os prescritores podem acessar modelos básicos de prescrição, que foram

elaborados pela equipe da farmácia, e que seguem padrões da Agência Nacional de

Vigilância Sanitária - ANVISA.

Requisitos para a Prescrição Eletrônica:

Identificação completa do paciente: nome, prontuário, leito e enfermaria;

Medicamento prescrito pelo nome genérico - DCB ou DCI (Lei nº 9.787 de 10 de fevereiro

de 1999), constando a concentração, via de administração e posologia do medicamento;

Data correta da prescrição vigente.

Observações:

O estoque de medicamentos disponível na farmácia, destina-se exclusivamente a

pacientes internados, os quais são liberados mediante PRESCRIÇÃO ELETRÔNICA. Não

serão aceitas prescrições manuais ou verbais; exceto em casos de urgência ou problemas

de acesso ao aplicativo AGHU.

Os médicos plantonistas noturnos devem verificar diariamente, junto ao Serviço de

Farmácia, as pendências do seu setor, solucionando-as. Os prescritores devem manter

atualizados os telefones de contato de forma a permitir maior interação entre os Serviços e

solução dos problemas que possam ocorrer.

Prescrição Verbal

A prescrição verbal ou ordem verbal para administração de medicamentos é definida

por ser utilizada em situações de urgência/emergência, devendo ser realizada a prescrição

do medicamento no sistema AGHU imediatamente após a normalização da situação que

gerou a ordem. Possui elevado risco de erros e deverá ser restrita às situações para as

quais é prevista (Portaria MS 2.095/2013).

Prescrição de Medicamentos Controlados a Nível Ambulatorial

A Prescrição de medicamentos sujeitos a controle especial à nível ambulatorial deve

ser realizada em RECEITUÁRIO PRÓPRIO devidamente preenchido, e deve estar

acompanhada pela respectiva Notificação de Receita (documento que autoriza a

dispensação de determinados medicamentos à base de substâncias de controle especial

constantes nas listas A, B e C2 e C3).

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14 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH

A lista completa dos medicamentos sujeitos a CONTROLE ESPECIAL, bem como

os modelos de receituário especial e notificações, podem ser encontradas no site da

ANVISA: www.anvisa.gov.br.

A prescrição eletrônica de medicamentos controlados, via AGHU, dispensa o

receituário hospitalar branco para pacientes internados.

Medicamentos Sujeitos a Controle Especial (PORTARIA 344/98)

Classes de Medicamentos sujeitos a controle especial:

Tabela 1 - Listas de substâncias e medicamentos sujeitos a controle especial, com suas respectivas denominações.

LISTA DENOMINAÇÃO

A1 Lista de substâncias entorpecentes

A2 Lista de substâncias entorpecentes de uso permitido somente em concentrações especiais

A3 Lista de substâncias psicotrópicas

B1 Lista de substâncias psicotrópicas

B2 Lista de substâncias psicotrópicas anorexígenas

C1 Lista de outras substâncias sujeitas à controle especial

C2 Lista de substâncias retinoicas

C3 Lista de substâncias imunossupressoras

C5 Lista de substâncias anabolizantes

D1 Lista de substâncias precursoras de entorpecentes e/ou psicotrópicas

D2 Lista de insumos químicos utilizados na fabricação e síntese de entorpecentes e/ou psicotrópicos

E Lista de plantas prescritas que podem originar substâncias entorpecentes e/ou psicotrópicas

LISTA F - LISTA DE SUBSTÂNCIAS DE USO PROSCRISTO NO BRASIL

F1 Substâncias entorpecentes

F2 Substâncias psicotrópicas

F3 Substâncias precursoras

F4 Outras substâncias

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FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 15

RELAÇÃO DE MEDICAMENTOS SUJEITOS A CONTROLE ESPECIAL PADRONIZADOS NO HU-UFJF/EBSERH

Lista A1 - Substâncias Entorpecentes

NOTIFICAÇÃO DE RECEITA “A” - De cor amarela, com validade para 30 dias, podendo

conter no máximo a quantidade de 5 ampolas ou 30 dias de tratamento para outras formas

farmacêuticas de apresentação.

Lista A2 - Medicamentos Entorpecentes com Concentração Especial

NOTIFICAÇÃO DE RECEITA "A" - De cor amarela, com validade para 30 dias, podendo

conter no máximo a quantidade de 5 ampolas ou 30 dias de tratamento para outras formas

farmacêuticas de apresentação.

Lista B1 - Medicamentos Psicotrópicos

NOTIFICAÇÃO DE RECEITA "B” - De cor azul, com validade para 30 dias, podendo conter

no máximo a quantidade de 5 ampolas ou 60 dias de tratamento para outras formas

farmacêuticas de apresentação.

Lista C1 - Medicamentos de Controle Especial

RECEITA DE CONTROLE ESPECIAL - De cor branca, preenchida em duas vias, com

validade para 30 dias, podendo conter até 3 substâncias, sendo a quantidade de, no

máximo, 5 ampolas ou 60 dias de tratamento para outras formas farmacêuticas de

apresentação. As receitas de medicamentos Antiparkinsonianos e Anticonvulsivantes

podem conter quantidade correspondente a no máximo, 180 dias de tratamento.

Lista C3 - Medicamentos Imunossupressores

NOTIFICAÇÃO DE RECEITA DE TALIDOMIDA - Impressa em duas vias na cor branca,

sendo que a primeira deve ser devolvida ao paciente devidamente carimbada confirmando

a dispensação do medicamento e a segunda retida na farmácia. Terá validade de 20 dias

a partir da data de sua emissão e na Unidade Federativa onde foi emitida. A dispensação

deverá ser realizada para 30 dias de tratamento. A solicitação do talonário de notificação

deverá ser feita pessoalmente pelo profissional prescritor à autoridade sanitária, que

identificará o prescritor e o uso deste talonário será exclusivo daquele médico. Esta

notificação deverá estar acompanhada do Termo de esclarecimento e Termo de

Responsabilidade, juntos em um único formulário que deve ser assinado pelo prescritor e

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16 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH

pelo paciente e impresso em três vias: a primeira fica no prontuário do paciente, a segunda

deverá ficar retida na farmácia dispensadora e a terceira é devolvida ao paciente.

Lista D1 - Medicamentos Precursores de Entorpecentes e/ou Psicotrópicos

Sujeitas a Receita Médica sem Retenção.

Tabela 2 - Relação de medicamentos sujeitos a controle especial padronizados no HU-UFJF/EBSERH.

RELAÇÃO DE MEDICAMENTOS SUJEITOS A CONTROLE ESPECIAL

MEDICAMENTO LISTA

Fentanila A1

Metadona A1

Morfina A1

Petidina A1

Remifentanila A1

Sufentanila A1

Nalbufina A2

Paracetamol + Codeína A2

Tramadol Cloridrato A2

Clobazam B1

Clonazepam B1

Diazepam B1

Fenobarbital Sódico B1

Lorazepam B1

Midazolam B1

Nitrazepam B1

Tiopental Sódico B1

Ácido Valpróico C1

Amitriptilina C1

Biperideno C1

Bupropiona C1

Carbamazepina C1

Carbonato de Lítio C1

Ciclopentolato C1

Clorpromazina C1

Cetamina C1

Etomidato C1

(Continua na página seguinte)

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FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 17

(Continuação)

Fenitoína Sódica C1

Flumazenil C1

Fluoxetina C1

Haloperidol C1

Imipramina C1

Isoflurano C1

Lamotrigina C1

Loperamida C1

Misoprostol C1

Naloxona C1

Oxcarbazepina C1

Periciazina C1

Propofol C1

Proximetacaína C1

Risperidona C1

Sertralina C1

Sevoflurano C1

Topiramato C1

Vigabatrina C1

Talidomida C3

Efedrina D1

ORIENTAÇÕES PARA PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTOS ESPECIAIS

Antimicrobianos

Conforme normas vigentes do Serviço de Farmácia e com anuência do Serviço de

Controle de Infecção Hospitalar (SCIH) as prescrições de antimicrobianos devem estar

acompanhadas da Requisição de Antimicrobianos (ANEXO I ).

Deverá ser preenchida corretamente (nome completo do paciente, prontuário, setor,

leito, justificativa, nome genérico, posologia, tempo de tratamento, data, assinatura e

carimbo do prescritor), disto dependerá a liberação do medicamento. Recomendamos que

a farmácia seja consultada em relação à disponibilidade do medicamento antes de iniciar o

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18 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH

tratamento e que o tempo de antibioticoterapia seja controlado na prescrição diária. Ex.:

D2/D14.

Obs.: Se o ANTIMICROBIANO deixar de ser prescrito um dia, durante o período de

tratamento estipulado, nova requisição deverá ser encaminhada à Farmácia para que possa

ser reiniciado.

As Fichas técnicas de antimicrobianos encontram-se disponíveis nas áreas de trabalho

dos computadores das dependências do HU-UFJF/EBSERH, na pasta “Medicamentos”.

Medicamentos Especiais

São considerados medicamentos especiais os medicamentos relacionados na

tabela de Procedimentos Especiais do SUS e Medicamentos de Alto Custo (Tabela 03).

A liberação desses medicamentos está vinculada ao preenchimento e

encaminhamento da Requisição de Medicamento Especial, com devida justificativa sobre

a necessidade de uso do medicamento (ANEXO II).

Tabela 03 - Relação de Documentos Exigidos para solicitação de Medicamentos Especiais.

RELAÇÃO DE DOCUMENTOS EXIGIDOS PARA MEDICAMENTOS ESPECIAIS

MEDICAMENTO REQUISIÇÃO ESPECIAL LAUDO SUS

Albumina Humana Assinatura do Prescritor Diário

Alteplase Assinatura do Prescritor Sim

Anfotericina B complexo lipídico

Assinatura do Staff da DIP

Não

Ciclofosfamida - Sim

Filgrastima Assinatura do Prescritor Não

Imunoglobulina Humana Assinatura do Staff Sim

Imunoglobulina Antitimócitos - Com CID

Metilprednisolona 500 mg - Sim

Octreotida Assinatura do Prescritor Não

Terlipressina Assinatura do Staff do

Serviço de Gastroenterologia

Não

Medicamentos Não Padronizados

A prescrição desses medicamentos está vinculada ao preenchimento da Requisição de

Medicamento Não Padronizado (ANEXO III), devidamente preenchida, justificada e

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FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 19

assinada pelo STAFF ou Chefe do Serviço e encaminhada à Farmácia, que após avaliação

e levantamento de custos encaminhará para avaliação da Direção Clínica e Direção

Administrativa. A aquisição do medicamento só será realizada após aprovação das

Direções.

Albumina

O atendimento a prescrição de Albumina Humana está vinculado ao preenchimento do

Formulário para Solicitação de Albumina (ANEXO IV) devidamente preenchido,

justificado e encaminhado à Farmácia. Diariamente deve ser enviado à Farmácia Laudo

do SUS* contendo dosagem da Albumina sérica, bem como posologia para 24 horas.

Ciclofosfamida e Medicamentos Antineoplásicos

Recomendamos aos prescritores que a farmácia seja consultada em relação à

disponibilidade de Farmacêutico capacitado à manipulação desses medicamentos, antes

do agendamento. Para pacientes internados a prescrição deverá ser encaminhada à

farmácia na véspera do dia da administração (com 24 horas de antecedência), pois estes

medicamentos são preparados em condições especiais que requerem planejamento.

Para pacientes atendidos no ambulatório do Dom Bosco, as prescrições devem ser

encaminhadas à Farmácia que fará o agendamento da manipulação e acordará com a

equipe de enfermagem o dia previsto para a administração.

Oseltamivir (Tratamento de H1N1)

Para pacientes internados, a prescrição do oseltamivir deverá ser feita no sistema AGHU e

o médico deve fazer contato com a farmácia para se informar da disponibilidade do item.

Deve encaminhar também receita do medicamento em duas vias com fator de risco

informado. Pacientes atendidos no ambulatório devem ser encaminhados ao HPS para

aquisição do Oseltamivir.

Medicamentos para tratamento do Tabagismo

São medicamentos de uso restrito para pacientes internados e atendidos pelo Programa de

Tabagismo do HU-UFJF.

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20 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH

Esquema Profilático com Antirretrovirais (ARVs)

O esquema profilático com ARVs é disponibilizado para funcionários do HU que tenham

sofrido acidente de trabalho, com exposição à agentes biológicos, e que tenha indicação

do SOST (Saúde Ocupacional e Segurança do Trabalhador), conforme protocolo do

Ministério da Saúde.

Hemoderivados

Os hemoderivados disponíveis no HU-UFJF/EBSERH são de uso exclusivo de pacientes

hemofílicos encaminhados pelo Hemominas para atendimentos emergenciais no

ambulatório da Hematologia.

Solicitação de Exclusão/Inclusão de Medicamentos

De acordo com o regimento da CFT, os membros do Corpo Clínico do HU-UFJF/EBSERH

poderão solicitar a Inclusão ou Exclusão de medicamentos à padronização, encaminhando

Formulário Próprio (ANEXO V) à CFT. Os pedidos serão avaliados pela CFT, que emitirá

parecer e fará os encaminhamentos necessários. Uma vez aprovado, o item irá compor o

elenco de medicamentos padronizados do HU-UFJF/EBSERH.

A listagem dos itens padronizados nessa instituição, encontra-se dividida por classe

terapêutica, conforme a seguir.

PADRONIZAÇÃO POR CLASSIFICAÇÃO TERAPÊUTICA

ADJUVANTE NA TERAPIA ANTINEOPLÁSICA

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Ácido Folínico (QT) 15 mg comprimido 114081

50 mg pó liofilizado/injetável 980323

AGENTE DE DISSOLUÇÃO DE CÁLCULOS BILIARES OU DE LITÍASE BILIAR

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Ácido Ursodesoxicólico 150 mg comprimido 151300

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FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 21

AGENTE DIAGNÓSTICO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Ácido Acético 5% solução aquosa - 1000 mL 289088

Azul de Metileno (Metiltionínio Cloreto) 2% solução injetável - 5 mL 291561

4% solução injetável - 1 mL 253952

Azul de Tripano 0,1% solução intraocular - 1 mL 288942

Azul Patente V Sal Sódico 25 mg/mL solução injetável - 2 mL 980449

Fitas para Glicemia Capilar - 290942

Fluoresceína 1% solução oftálmica - 5 mL 100994

20% solução injetável - 5 mL 291031

Lugol (Reagente de Schiller) 2% solução - 1000 mL 980223

Solução Salina Balanceada Solução injetável intraocular - 500 mL 149195

AGENTE ESCLEROSANTE

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Etanolamina Oleato 5% solução injetável - 2 mL 16152

ANALGÉSICO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Cetoprofeno 100 mg pó liofilizado/injetável 290946

50 mg cápsula 290947

Diclofenaco Sódico 25 mg/mL solução injetável - 3 mL 16411

75 mg comprimido 290945

ANALGÉSICO NARCÓTICO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Fentanila Citrato (A1) 0,05 mg/mL solução injetável - 2 mL 115240

0,05 mg/mL solução injetável - 10 mL 15091

Metadona (A1) 10 mg comprimido 247286

Morfina Sulfato (A1)

10 mg comprimido 19259

0,2 mg/mL solução injetável - 1 mL 262463

1 mg/mL solução injetável - 2 mL 189910

(Continua na página seguinte)

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22 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH

(Continuação)

Nalbufina Cloridrato (A2) 10 mg/mL solução injetável - 1 mL 180254

Paracetamol + Codeína (A2) 500 mg + 30 mg comprimido 289076

Petidina (A1) 50 mg/mL solução injetável - 2 mL 17574

Remifentanila Cloridrato (A1) 2 mg pó liofilizado/injetável 268798

Sufentanila Citrato (A1) 5 mcg/mL solução injetável - 2 mL 289182

Tramadol Cloridrato (A2) 100 mg/mL solução oral - 10 mL 166731

50 mg/mL solução injetável - 1 mL 291167

ANALGÉSICO, ANTIPIRÉTICO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Ácido Acetilsalicílico 100 mg comprimido 13544

Dipirona Sódica

500 mg/mL solução oral 14818

500 mg comprimido 980283

500 mg/mL solução injetável - 2 mL 14826

500 mg/mL solução injetável - 5 mL 14800

300 mg supositório 980420

Ibuprofeno 50 mg/mL suspensão oral 278526

Naproxeno 500 mg comprimido 17310

Paracetamol 200 mg/mL solução oral 272505

500 mg comprimido 13560

ANESTÉSICO GERAL

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Cetamina (C1) 50 mg/mL solução injetável - 2 mL 282012

50 mg/mL solução injetável - 10 mL 14087

Etomidato (C1) 2 mg/mL solução injetável - 10 mL 285156

Halonato (C1) 1 mg/mL solução injetável - 100 mL 290954

Isoflurano (C1) Solução inalatória - 100 mL 166510

Propofol (C1)

10 mg/mL emulsão injetável - 20 mL 138983

10 mg/mL emulsão injetável (seringa preenchida) - 50 mL

218499

Sevoflurano (C1) Frasco - 250 mL 224693

Tiopental Sódico (B1) 500 mg pó liofilizado/injetável 138355

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FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 23

ANESTÉSICO LOCAL

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Bupivacaína Cloridrato + Glicose (Hiperbárica)

(0,5% + 8%)/mL solução injetável - 4 mL

16535

Bupivacaína Cloridrato (Isobárica) 0,5% solução injetável - 4 mL 980260

Bupivacaína Cloridrato 0,5% solução injetável - 20 mL 13935

Levobupivacaína Cloridrato 0,5% solução injetável - 20 mL 290967

Lidocaína Cloridrato + Epinefrina

2 + 1:100.000 tubete - 1,8 mL 502720

2% + 1:200.000 solução injetável - 20 mL

16330

Lidocaína Cloridrato 2% solução injetável - 5 mL 980270

2% solução injetável - 20 mL 16489

Mepivacaína 3% tubete - 1,8 mL 502721

Prilocaína + Felipressina 30 mg + 0,03 UI solução injetável - 1,8 mL 135470

Ropivacaína Cloridrato 1% solução injetável - 20 mL 290889

ANESTÉSICO LOCAL

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Bupivacaína Cloridrato + Glicose (Hiperbárica)

(0,5% + 8%)/mL solução injetável - 4 mL

16535

Bupivacaína Cloridrato (Isobárica) 0,5% solução injetável - 4 mL 980260

Bupivacaína Cloridrato 0,5% solução injetável - 20 mL 13935

Levobupivacaína Cloridrato 0,5% solução injetável - 20 mL 290967

Lidocaína Cloridrato + Epinefrina

2 + 1:100.000 tubete - 1,8 mL 502720

2% + 1:200.000 solução injetável - 20 mL

16330

Lidocaína Cloridrato 2% geleia - 20 g 16489

2% solução injetável - 5 mL 980270

Mepivacaína 3% tubete - 1,8 mL 502721

Prilocaína + Felipressina 30 mg + 0,03 UI solução injetável - 1,8 mL 135470

Ropivacaína Cloridrato 1% solução injetável - 20 mL 290889

ANESTÉSICO OCULAR

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Proximetacaína Cloridrato (C1) 0,5% solução oftálmica - 5 mL 18945

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24 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH

ANESTÉSICO TÓPICO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Lidocaína Cloridrato

2% geleia - 10 g 503176

2% geleia - 30 g 15865

10% spray - 50 mL 16322

ANSIOLÍTICO/ SEDATIVO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Clonazepam (B1) 2,5 mg/mL solução oral - 20 mL 13404

2 mg comprimido 14192

Diazepam (B1) 5 mg comprimido 14630

5 mg/mL solução injetável - 2 mL 14664

Lorazepam (B1) 2 mg comprimido 289022

Nitrazepam (B1) 5 mg comprimido 17400

Midazolam (B1)

15 mg comprimido 269907

1 mg/mL solução injetável - 5 mL 291145

2 mg/mL suspensão oral - 10 mL 289027

5 mg/mL solução injetável - 10 mL 289028

5 mg/mL solução injetável - 3 mL 17272

ANTAGONISTA DO RECEPTORE DE ANGIOTENSINA II

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Losartan 50 mg comprimido 264369

ANTI-HANSENÍASE

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Calendário Multibacilar Adulto (GRS) - 291055

Calendário Multibacilar Infantil (GRS) - 27243

Calendário Paucibacilar Adulto (GRS) - 291065

Calendário Paucibacilar Infantil (GRS) - 291056

Clofazimina (GRS) 100 mg cápsula 184403

(Continua na página seguinte)

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FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 25

(Continuação)

Dapsona (GRS) 100 mg comprimido 14508

Prednisona (GRS) 20 mg comprimido 291097

Prednisona (GRS) 5 mg comprimido 980325

Talidomida (C3) (GRS) 100 mg comprimido 291106

ANTI-HELMÍNTICO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Albendazol 400 mg comprimido mastigável 153451

ANTI-HIPERTENSIVO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Anlodipino 5 mg comprimido 181099

Atenolol 25 mg comprimido 290949

Captopril

5 mg/mL solução oral - 20 mL 289124

12,5 mg comprimido 222666

25 mg comprimido 13978

Carvedilol 3,125 mg comprimido 280632

12,5 mg comprimido 269174

Clonidina Cloridrato 0,150 mg comprimido 14214

0,150 mg/mL solução injetável - 1 mL 271412

Diltiazem Cloridrato 60 mg comprimido 18686

Enalapril Maleato 10 mg comprimido 142077

Esmolol Cloridrato 10 mg/mL solução injetável - 10 mL 279445

250 mg/mL solução injetável - 10 mL 270894

Hidralazina Cloridrato 25 mg drágea 980240

Losartan 50 mg comprimido 264369

Metildopa 500 mg comprimido 16039

Metoprolol Tartarato 100 mg comprimido 16144

1 mg/mL solução injetável - 5 mL 142964

Nifedipino 10 mg comprimido 289107

20 mg comprimido (ação prolongada) 278891

Nitroprussiato de Sódio 50 mg pó liofilizado/injetável 17426

(Continua na página seguinte)

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(Continuação)

Propranolol Cloridrato 40 mg comprimido 17809

Verapamil 80 mg comprimido revestido 18244

2,5 mg/mL solução injetável - 2 mL 18252

ANTI-HISTAMÍNICO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Dexclorfeniramina Maleato 0,4 mg/mL solução oral 14591

2 mg comprimido 14583

Hidroxizina Cloridrato 2 mg/mL solução oral 253731

25 mg comprimido 289004

Prometazina 25 mg comprimido 17752

25 mg/mL solução injetável - 2 mL 17760

Ranitidina Cloridrato

15 mg/mL xarope 218510

150 mg comprimido 161217

25 mg/mL solução injetável - 2 mL 144495

ANTI-INFLAMATÓRIO ESTEROIDAL (CORTICÓIDE) SISTÊMICO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Beclometasona Dipropionato

50 mcg/dose suspensão nasal - 200 doses

153206

50 mcg/dose aerossol bucal - 200 doses

180572

250 mcg/dose aerossol bucal - 200 doses

180980

Dexametasona 4 mg comprimido 16390

4 mg/mL solução injetável - 2,5 mL 980276

Hidrocortisona Succinato Sódico 100 mg pó liofilizado/injetável 15474

500 mg pó liofilizado/injetável 15482

Metilprednisolona Succinato 125 mg pó liofilizado/injetável 106496

500 mg pó liofilizado/injetável 16420

Prednisolona Fosfato Sódico 3 mg/mL solução oral 270975

Prednisona 5 mg comprimido 17671

20 mg comprimido 17680

(Continua na página seguinte)

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FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 27

(Continuação)

Prednisona (GRS) 5 mg comprimido 980325

20 mg comprimido 291097

Triancinolona Acetanido 20mg/mL solução injetável - 5 mL 263605

ANTI-INFLAMATÓRIO ESTEROIDAL (CORTICÓIDE) TÓPICO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Hidrocortisona Acetato 10 mg/g creme - 15 g 17256

ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO-ESTEROIDAL (AINE) SISTÊMICO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Ácido Acetilsalicílico 100 mg comprimido 13544

Cetoprofeno 50 mg cápsula 290947

100 mg pó liofilizado/injetável 290946

Diclofenaco Sódico 75 mg comprimido 290945

25 mg/mL solução injetável - 3 mL 16411

Dipirona Sódica

500 mg/mL solução oral 14818

500 mg comprimido 980283

500 mg/mL solução injetável - 2 mL 14826

500 mg/mL solução injetável - 5 mL 14800

300 mg supositório 980420

Ibuprofeno 50 mg/mL suspensão oral 278526

Naproxeno 500 mg comprimido 17310

ANTI-INFLAMATÓRIO OFTÁLMICO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Dexametasona 0,1% solução oftálmica - 5 mL 14540

1 mg/g pomada oftálmica - 3,5 g 100773

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28 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH

ANTI-REUMÁTICO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Hialuronato de Sódio 10 mg/mL solução injetável (seringa

preenchida) - 2 mL 221759

ANTIÁCIDO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Bicarbonato de Sódio Pó 19860

Carbonato de Cálcio 500 mg comprimido 284077

Hidróxido de Alumínio + Hidróxido de Magnésio

(40 mg + 30 mg)/mL suspensão oral - 200 mL

291022

ANTIAGREGANTE PLAQUETÁRIO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Ácido Acetilsalicílico 100 mg comprimido 13544

Cilostazol 100 mg comprimido 288956

Clopidogrel Bussulfato 75 mg comprimido 273025

Dipiridamol 5 mg/mL solução injetável - 2 mL 14796

ANTIANÊMICO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Ácido Fólico 2 mg/5mL solução oral 289090

5 mg comprimido 12750

Eritropoietina Humana Recombinante 2000 UI solução injetável 130117

4000 UI solução injetável 273731

Hidróxido de Ferro III (Sacarato Endovenoso)

100 mg/5mL solução injetável - 5 mL 289039

Sulfato Ferroso

25 mg/mL de Ferro II solução oral 286262

40 mg de Ferro II/300 mg Sulfato comprimido

18007

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FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 29

ANTIANGINOSO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Anlodipino 5 mg comprimido 181099

Atenolol 25 mg comprimido 290949

Diltiazem Cloridrato 60 mg comprimido 18686

ANTIANGINOSO (CONTINUAÇÃO)

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Isossorbida Dinitrato

5 mg comprimido sublingual 16497

1,25 mg comprimido sublingual 291233

10 mg comprimido 289010

Isossorbida Mononitrato 20 mg comprimido 175706

10 mg/mL solução injetável - 1 mL 142921

Nifedipino 10 mg comprimido 289107

20 mg comprimido (ação Prolongada) 278891

Nitroglicerina 5 mg/mL solução injetável - 10 mL 291657

Propranolol Cloridrato 40 mg comprimido 17809

Verapamil 2,5 mg/mL solução injetável - 2 mL 18252

80 mg comprimido revestido 18244

ANTIANGIOGÊNICO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Talidomida (C3) (GRS) 100 mg comprimido 291106

ANTIARRÍTMICO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Adenosina 3 mg/mL solução injetável - 2 mL 209244

Amiodarona 200 mg comprimido 13757

50 mg/mL solução injetável - 3 mL 13765

Esmolol Cloridrato 10 mg/mL solução injetável - 10 mL 279445

250 mg/mL solução injetável - 10 mL 270894

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ANTICOAGULANTE

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Enoxaparina

20 mg/0,2 mL seringa preenchida 242845

40 mg/0,4 mL seringa preenchida 980261

60 mg/0,6 mL seringa preenchida 292268

ANTICOAGULANTE (CONTINUAÇÃO)

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Fondaparinux 2,5 mg/0,5 mL seringa preenchida 502926

Heparina Sódica

5000 UI/0,25 mL solução injetável - 0,25 mL

16349

5000 UI/mL solução injetável - 5 mL 15431

Varfarina Sódica 2,5 mg comprimido 273609

5 mg comprimido 235369

ANTICOLINÉRGICO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Atropina Sulfato 0,25 mg/mL sol. Inj. - 1 mL 13862

Biperideno Cloridrato (C1) 2 mg comprimido 16772

Biperideno Lactato (C1) 5 mg/mL solução injetável - 1 mL 13897

ANTICOLINESTERÁSICO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Neostigmina 0,5 mg/mL solução injetável - 1 mL 17345

Piridostigmina Brometo 60 mg comprimido 17612

ANTICONVULSIVANTE

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Acetazolamida 250 mg comprimido 13587

(Continua na página seguinte)

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(Continuação)

Ácido Valpróico (C1)

50 mg/mL xarope 13668

250 mg cápsula 13650

100 mg/mL solução injetável - 5 mL 501520

Carbamazepina (C1) 20 mg/mL suspensão oral - 100 mL 169650

200 mg comprimido 13994

Clobazam (B1) 10 mg comprimido 152846

Clonazepam (B1) 2,5 mg/mL solução oral - 20 mL 13404

2 mg comprimido 14192

ANTICONVULSIVANTE (CONTINUAÇÃO)

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Diazepam (B1) 5 mg comprimido 14630

5 mg/mL solução injetável - 2 mL 14664

Fenitoína Sódica (C1) 100 mg comprimido 15024

50 mg/mL solução injetável - 5 mL 15040

Fenobarbital Sódico (B1)

40 mg/mL solução oral - 20 mL 15067

100 mg comprimido 15059

100 mg/mL solução injetável - 2 mL 233412

Lamotrigina (C1) 25 mg comprimido 200700

Lorazepam (B1) 2 mg comprimido 289022

Midazolam (B1)

15 mg comprimido 269907

2 mg/mL suspensão oral - 10 mL 289027

1 mg/mL solução injetável - 5 mL 291145

5 mg/mL solução injetável - 3 mL 17272

5 mg/mL solução injetável - 10 mL 289028

Oxcarbazepina (C1) 60 mg/mL suspensão oral 501514

Sulfato de Magnésio 10% solução injetável - 10 mL 289023

50% solução injetável - 10 mL 18015

Topiramato (C1) 25 mg comprimido 269457

Vigabatrina (C1) 500 mg comprimido 208892

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ANTICORPO MONOCLONAL

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Basiliximabe 20 mg pó liofilizado/injetável 262366

ANTIDEPRESSIVO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Amitriptilina (C1) 25 mg comprimido 13820

Bupropiona (C1) (GRS) 150 mg comprimido revestido 270057

Fluoxetina (C1) 20 mg cápsula 161349

ANTIDEPRESSIVO (CONTINUAÇÃO)

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Imipramina (C1) 25 mg comprimido revestido 15610

Sertralina (C1) 25 mg comprimido 501518

ANTIDIARREICO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Loperamida Cloridrato (C1) 2 mg comprimido 15911

Subgalato de Bismuto 10 mg 502534

ANTÍDOTO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Ácido Folínico (QT) 15 mg comprimido 114081

50 mg pó liofilizado/injetável 980323

Atropina Sulfato 0,25 mg/mL solução injetável - 1 mL 13862

Carvão Ativado Pó - 50 g 253430

Flumazenil (C1) 0,1 mg/mL solução injetável - 5 mL 138363

Hialuronidase 2000 UTR pó liofilizado/injetável 172502

Mercaptoetanossulfonato Sódio (MESNA)

100 mg/mL solução injetável - 4 mL 17248

N-acetilcisteína 600 mg pó para solução oral 160601

(Continua na página seguinte)

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(Continuação)

Naloxona (C1) 0,4 mg/mL solução injetável - 1 mL 116246

Protamina 5000 UI solução injetável - 5 mL 181277

ANTIEMÉTICO, ANTIVERTIGINOSO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Dimenidrinato + Vitamina B6 + Glicose Solução Injetável - 10 mL 269618

ANTIEMÉTICO, PROCINÉTICO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Bromoprida

4 mg/mL solução oral 253359

10 mg cápsula 980408

5 mg/mL solução injetável - 2 mL 288949

Domperidona 1 mg/mL suspensão oral 270215

Metoclopramida Cloridrato

4 mg/mL solução oral 16098

10 mg comprimido 16080

5 mg/mL solução injetável - 2 mL 16101

Ondansetron Cloridrato 2 mg/mL solução injetável - 4 mL 141097

ANTIEPILÉTICO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Carbamazepina (C1) 20 mg/mL suspensão oral - 100 mL 169650

200 mg comprimido 13994

ANTIESPASMÓDICO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Atropina Sulfato 0,25 mg/mL sol. Inj. - 1 mL 13862

Hioscina (Escopolamina Butilbrometo) 10 mg comprimido 290883

20 mg/mL solução injetável - 1 mL 15555

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ANTIFISÉTICO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Dimeticona 75 mg/mL solução oral 17922

40 mg comprimido 17914

ANTIFÚNGICO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Voriconazol 200 mg comprimido 273627

200 mg pó liofilizado/injetável 273312

ANTIFÚNGICO LOCAL

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Cetoconazol + Betametasona Dipropionato + Neomicina Sulfato

20 + 0,5 + 2,5 mg/g pomada dermatológico - 30 g

288954

Nistatina 25.000 UI/g creme vaginal - 60 g 17370

100000 UI/mL suspensão oral 17388

ANTIFÚNGICO SISTÊMICO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Anfotericina B 50 mg pó liofilizado/injetável 980271

Anfotericina B Complexo Lipídico 5 mg/mL suspensão injetável - 20 mL 500414

Anfotericina B Lipossomal 50 mg pó liofilizado/injetável 238678

Cetoconazol 200 mg comprimido 16268

Fluconazol

10 mg/mL suspensão oral 290932

150 mg cápsula 288997

2 mg/mL injetável - 100 mL 151041

Itraconazol 100 mg cápsula 189197

Micafungina 100 mg pó liofilizado/injetável 287969

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ANTIGLAUCOMATOSO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Acetazolamida 250 mg comprimido 13587

Carbacol Cloreto 0,1 mg/mL solução injetável

intraocular - 2 mL 290865

Fenilefrina Cloridrato 10% solução oftálmica - 5 mL 14990

Pilocarpina 4% solução oftálmica - 10 mL 290931

ANTIGOTOSO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Alopurinol 100 mg comprimido 13684

Colchicina 0,5 mg comprimido 14451

ANTIMALÁRICO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Cloroquina (GRS) 150 mg comprimido 223190

250 mg cápsula 233331

Hidroxicloroquina 400 mg comprimido 259748

Pirimetamina 25 mg comprimido 17620

Primaquina (GRS) 15 mg comprimido 183679

ANTIMICROBIANO AMINOGLICOSÍDEO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Amicacina Sulfato 250 mg/mL solução injetável - 2 mL 13692

Estreptomicina (GRS) 1 g pó liofilizado/injetável 187020

Gentamicina Sulfato 40 mg/mL solução injetável - 2 mL 15202

ANTIMICROBIANO ANFENICOL

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Cloranfenicol 4% solução oftálmica - 10 mL 980275

1 g pó liofilizado/injetável 290929

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ANTIMICROBIANO CARBAPENEMICO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Imipenem + Cilastatina Sódica 500 mg pó liofilizado/injetável 18708

Meropenem 500 mg pó liofilizado/injetável 213780

Ertapenem 1 g pó liofilizado/injetável 277846

ANTIMICROBIANO CEFALOSPORINA 1ª GERAÇÃO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Cefalexina 50 mg/mL pó para suspensão oral 14060

500 mg cápsula 14052

Cefazolina Sódica 1 g pó liofilizado/injetável 248681

ANTIMICROBIANO CEFALOSPORINA 3ª GERAÇÃO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Ceftazidima 1 g pó liofilizado/injetável 18660

Ceftriaxona 1 g pó liofilizado/injetável 16969

ANTIMICROBIANO CEFALOSPORINA 4ª GERAÇÃO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Cefepime Cloridrato 1 g pó liofilizado/injetável 980257

ANTIMICROBIANO GLICILCICLINA

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Tigeciclina 50 mg injetável 289177

ANTIMICROBIANO GLICOPEPTÍDEO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Teicoplanina 400 mg pó liofilizado/injetável 143855

Vancomicina Cloridrato 500 mg pó liofilizado/injetável 18465

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ANTIMICROBIANO LINCOSAMIDA

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Clindamicina 150 mg/mL solução injetável - 4 mL 14168

300 mg cápsulas 206636

ANTIMICROBIANO MACROLÍDEO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Azitromicina

40 mg/mL pó para suspensão oral 157678

500 mg comprimido 269929

500 mg pó liofilizado/injetável 273311

Claritromicina

50 mg/mL suspensão oral 250414

500 mg comprimido 224685

500 mg pó liofilizado/injetável 224669

Eritromicina Estolato 50 mg/mL suspensão oral 135593

ANTIMICROBIANO NITROFURANO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Nitrofurantoína 100 mg cápsula 17418

ANTIMICROBIANO NITROIMIDAZOL

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Metronidazol

40 mg/mL suspensão oral 16136

250 mg comprimido 16128

5 mg/mL solução injetável - 100 mL 980225

ANTIMICROBIANO OFTÁLMICO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Cloranfenicol + Acetato de Retinol + Aminoácidos + Metionina

(5 mg + 10.000 UI + 25 mg + 5 mg)/g Pomada oftálmica - 3,5 g

279457

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38 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH

ANTIMICROBIANO OFTÁLMICO + CORTICÓIDE

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Neomicina Sulfato + Polimixina B Sulfato + Dexametasona

(5 mg + 6.000 UI + 1 mg)/mL Solução oftálmica - 5 mL

980397

ANTIMICROBIANO OXAZOLIDINONA

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Linezolida 600 mg comprimido 270937

2 mg/mL solução injetável - 300 mL 270058

ANTIMICROBIANO PENICILINA

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Amoxicilina 50 mg/mL pó para suspensão oral 16853

500 mg cápsula 18627

Amoxicilina + Clavulanato de Potássio

(50 mg + 12,5 mg)/mL pó para suspensão oral

144517

500 mg + 125 mg comprimido 154059

500 mg + 100 mg injetável 290948

1 g + 200 mg pó liofilizado/injetável 167290

Ampicilina 500 mg pó liofilizado/injetável 13803

1 g pó liofilizado/injetável 13811

Ampicilina + Sulbactam 1 g + 500 mg pó liofilizado/injetável 290928

Benzilpenicilina Benzatina 1.200.000 UI injetável 17531

Benzilpenicilina Potássica 5.000.000 UI pó liofilizado/injetável 17540

Benzilpenicilina Procaína + Benzilpenicilina Potássica

300.000 UI + 100.000 UI pó liofilizado/injetável

17566

Oxacilina 500 mg injetável 17469

Piperacilina + Tazobactam 4 g + 500 mg pó liofilizado/injetável 248665

ANTIMICROBIANO POLIMIXINA

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Polimixina B 500.000 UI pó liofilizado/injetável 272925

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ANTIMICROBIANO QUINOLONA

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Ciprofloxacino

2 mg/mL solução injetável - 100 mL 174653

2 mg/mL solução injetável - 200 mL 502758

500 mg comprimido 238813

Levofloxacino 500 mg comprimido 248614

Moxifloxacino 400 mg comprimido 281556

1,6 mg/mL solução injetável - 250 mL 290935

Norfloxacino 400 mg comprimido 13480

Ofloxacino (GRS) 400 mg comprimido 225401

ANTIMICROBIANO SULFONAMIDA

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Sulfadiazina 500 mg comprimido 17973

Sulfametoxazol + Trimetoprima

(40 mg + 8 mg)/mL suspensão oral - 1 mL

18414

400 mg + 80 mg comprimido 291531

800 mg + 160 mg comprimido 290930

(80 mg + 16 mg)/mL solução injetável - 5 mL

12858

ANTIMICROBIANO TETRACICLINA

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Doxiciclina 100 mg drágea 17027

ANTIMICROBIANO TÓPICO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Metronidazol 100 mg/g geléia vaginal 279587

Mupirocina 20 mg/g creme 150746

Neomicina + Bacitracina (5 mg + 250 UI)/g pomada - 10 g 17337

Nitrato de Prata 20 mg/ml solução tópica - 20 mL 291035

100 mg/ml solução tópica - 20 mL 146170

(Continua na página seguinte)

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(Continuação)

Sulfadiazina de Prata 1% creme - 50 g 289181

1% creme - 400 g 290809

Sulfadiazina de Prata + Nitrato de Cério

1% + 0,4% - 50 g 289071

ANTIMICROBIANO TUBERCULOSTÁTICO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Etambutol (GRS) 25 mg/mL solução oral 290955

400 mg comprimido 135631

Isoniazida (GRS) 100 mg comprimido 135607

Isoniazida + Rifampicina (GRS) 75 mg + 150 mg comprimido 291080

Isoniazida + Rifampicina + Pirazinamida + Etambutol (GRS)

75 mg + 150 mg + 400 mg + 275 mg comprimido

286242

ANTINEOPLÁSICO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Bussulfano (QT) 6 mg/ml injetável - 10ml 501880

Ciclofosfamida (QT)

50 mg drágea 14095

1000 mg pó liofilizado/injetável 14117

200 mg pó liofilizado/injetável 14109

Citarabina (QT) 500 mg pó liofilizado/injetável 120847

Etoposido (QT) 20 mg/mL solução injetável - 5 mL 16713

Fludarabina Fosfato (QT) 50 mg pó liofilizado/injetável 243981

Lomustina (QT) 40 mg cápsula 276708

Melfalano (QT) 2 mg comprimido 16004

50 mg pó liofilizado/injetável 158461

Metotrexato (QT)

2,5 mg comprimido 16209

25 mg/mL solução injetável - 2 mL 291331

100 mg/mL solução injetável - 5 mL 501184

Mitomicina C 0,04% solução oftálmica - 5 mL 16748

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ANTINEURÍTICO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Vitamina B1 (Tiamina) + Vitamina B6 (Piridoxina) + Vitamina B12

(Cianocobalamina)

(100 mg + 100 mg + 5 mg)/mL solução injetável

154806

ANTIPARASITÁRIO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Albendazol 400 mg comprimido mastigável 153451

Ivermectina 6 mg comprimido 265217

Mebendazol 20 mg/mL suspensão oral 15962

100 mg comprimido 15946

Meglumina Antimoniato (GRS) 300 mg/mL solução injetável - 5 mL 176346

Metronidazol

100 mg/g geléia vaginal 279587

40 mg/mL suspensão oral 16136

250 mg comprimido 16128

5 mg/mL solução injetável - 100 mL 980225

Nitazoxanida 500 mg comprimido 292280

Praziquantel 150 mg comprimido 278426

Tiabendazol 50 mg/mL suspensão oral 18082

500 mg comprimido 18074

ANTIPARKINSONIANO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Biperideno Cloridrato (C1) 2 mg comprimido 16772

Biperideno Lactato (C1) 5 mg/mL solução injetável - 1 mL 13897

ANTIPROTOZOÁRIO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Meglumina Antimoniato (GRS) 300 mg/mL solução injetável - 5 mL 176346

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ANTIPSICÓTICO, NEUROLÉPTICO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Clorpromazina Cloridrato (C1)

40 mg/mL solução oral 14389

100 mg comprimido 14370

5 mg/mL solução injetável - 5 mL 14397

Haloperidol (C1)

2 mg/mL solução oral 15415

1 mg comprimido 15393

5 mg comprimido 15407

5 mg/mL solução injetável - 1 mL 15423

Haloperidol Decanoato (C1) 50 mg/mL solução injetável - 1 mL 292024

Periciazina (C1) 10 mg/mL solução oral gotas 289166

40 mg/mL solução oral gotas 269693

Risperidona (C1) 1 mg/mL solução oral gotas 501516

1 mg comprimido 253367

ANTIRRETROVIRAL

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Abacavir 20 mg/mL solução 272873

300 mg comprimido 280112

Atazanavir Sulfato 300 mg cápsula 291139

Darunavir 300 mg comprimido 291141

Dolutegravir 500 mg comprimido 503318

Efavirenz + Lamivudina + Tenofovir 600 mg + 300 mg + 300 mg

comprimido 501188

Efavirenz 30 mg/mL solução 272874

600 mg comprimido 291438

Enfuvirtida-T20 90 mg/mL pó liofilizado/injetável 501883

Estavudina 30 mg comprimido 291439

Etravirina-ETR 100 mg comprimido 501886

Everolimo 1 mg comprimido 503182

Tenofovir + Lamivudina 300 mg + 300 mg comprimido 501189

Lamivudina + Zidovudina 150 mg + 300 mg comprimido 291441

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(Continuação)

Lamivudina (3TC) 10 mg/mL solução oral 272871

150 mg comprimido 291440

Lopinavir + Ritonavir (80 mg + 20 mg)/mL solução oral 274081

Maraviroque-MVQ 150 mg comprimido 501885

Nevirapina 10 mg/mL solução 272872

200 mg comprimido 291444

Raltegravir-RAL 400 mg comprimido 291142

Ritonavir 100 mg cápsula 291442

Saquinavir 200 mg cápsula gelatinosa 291445

Tenofovir 300 mg cápsula 291447

Tipranivir-TPV 100 mg/mL solução 501888

250 mg comprimido 501879

Zidovudina (AZT)

10 mg/mL xarope 291747

100 mg comprimido 19135

10 mg/mL solução injetável 232890

ANTISSÉPTICO BUCAL

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Cetilpiridínio Cloreto (Sem Álcool) 0,5 mg/mL solução bucal 290625

Clorexidina Digliconato 0,12% colutório - 1.000 mL 500944

0,12% colutório - 250 mL 198650

ANTISSÉPTICO OCULAR

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Iodopovidona (PVPI) 5% solução oftálmica - 10 mL 186104

ANTISSÉPTICO TÓPICO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Água Oxigenada 10 volumes - 1.000 mL 289120

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(Continuação)

Álcool Etílico

70% - 100 mL 980425

70% - 1000 mL 290808

70% gel - 800 mL 291048

70% espuma - 1000 mL 502322

Clorexidina Digliconato

0,5% solução alcoólica - 100 mL 205125

0,5% solução alcoólica - 1000 mL 289130

2% solução degermante - 100 mL 290975

2% solução degermante - 1000 mL 289154

Escova para Degermação com Clorexidina à 2%

- 290257

Escova para Degermação com PVP-I 1%

- 290258

Iodopovidona (PVPI)

10% (Iodo Ativo 1%) solução degermante - 100 mL

980419

10% (Iodo Ativo 1%) solução degermante - 1000 mL

289147

10% (Iodo Ativo 1%) solução aquosa - 100 mL

980421

10% (Iodo Ativo 1%) solução aquosa - 1000 mL

980417

Ortoftalaldeído 0,55% Galão - 5 L 500655

Sabonete Líquido Neutro Refil - 800 mL 290855

Frasco - 1000 mL 291071

ANTITABAGISMO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Bupropiona (C1) (GRS) 150 mg comprimido revestido 270057

Nicotina (GRS)

14 mg adesivo 276524

2 mg goma de mascar 291037

21 mg adesivo 260819

4 mg pastilha 291036

7 mg adesivo 277057

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FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 45

ANTIULCEROSO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Omeprazol 20 mg cápsula 136085

40 mg pó liofilizado/injetável 980241

Ranitidina Cloridrato

15 mg/mL xarope 218510

150 mg comprimido 161217

25 mg/mL solução injetável - 2 mL 144495

ANTIVERTIGINOSO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Flunarizina Dicloridrato 10 mg comprimido 162248

ANTIVIRAL

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Aciclovir 200 mg comprimido 16926

250 mg pó liofilizado/injetável 16934

Ganciclovir Sódico 1 mg/mL solução injetável - 250 mL 290937

Oseltamivir (GRS)

15 mg/mL solução oral - 50 mL 284329

30 mg cápsula 291321

45 mg cápsula 291319

75 mg comprimido 271851

BETA-1-SELETIVO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Atenolol 25 mg comprimido 290949

BETABLOQUEADOR

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Atenolol 25 mg comprimido 290949

Esmolol Cloridrato 10 mg/mL solução injetável - 10 mL 279445

250 mg/mL solução injetável - 10 mL 270894

(Continua na página seguinte)

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46 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH

(Continuação)

Metoprolol Tartarato 100 mg comprimido 16144

1 mg/mL solução injetável - 5 mL 142964

Propranolol Cloridrato 40 mg comprimido 17809

BLOQUEADOR DO CANAL DE CÁLCIO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Anlodipino 5 mg comprimido 181099

Diltiazem Cloridrato 60 mg comprimido 18686

Nifedipino 10 mg comprimido 289107

20 mg comprimido (ação Prolongada) 278891

Nimodipino 30 mg comprimido 168432

Verapamil 80 mg comprimido revestido 18244

Verapamil 2,5 mg/mL solução injetável - 2 mL 18252

BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Atracúrio Besilato 10 mg/mL solução injetável - 2,5 mL 17205

10 mg/mL solução injetável - 5 mL 289127

Cisatracúrio Besilato 2 mg/mL solução injetável - 5 mL 290885

Pancurônio Brometo 2 mg/mL solução injetável - 2 mL 17507

Rocurônio Brometo 10 mg/mL solução injetável - 5 mL 242888

Suxametônio Cloreto 100 mg pó liofilizado/Injetável 289072

BRONCODILATADOR

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Aminofilina 100 mg comprimido 980273

Aminofilina 24 mg/mL solução injetável - 10 mL 13722

Fenoterol Bromidrato 5 mg/mL solução para inalação -

20 mL 16756

Formoterol Fumarato 12 mcg cápsula pó inalante 274106

(Continua na página seguinte)

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(Continuação)

Ipratrópio Brometo

0,25 mg/mL solução para inalação - 20 mL

150916

20 mcg/dose solução aerossol bucal - 200 doses

174661

Salbutamol

0,4 mg/mL solução oral 236187

100 mcg/dose aerossol bucal - 200 doses

135950

AGENTE CAUTERIZANTE

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Ácido Tricloroacético

20% solução aquosa - 20 mL 161950

35% solução aquosa - 20 mL 291672

50% solução aquosa - 20 mL 289116

90% solução aquosa - 20 mL 291107

Nitrato de Prata 20 mg/mL solução tópica - 20 mL 291035

100 mg/mL solução tópica - 20 mL 146170

COLINÉRGICO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Carbacol Cloreto 0,1 mg/mL solução injetável

intraocular - 2 mL 290865

CONTRASTES

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Sulfato de Bário 100% suspensão - 150ml 288943

Gadodiamina 287 mg/mL (equivalente a 0,5

mmol/mL) solução injetável - 10 mL 502396

Gadoteridol 279,3 mg/mL solução injetável - 10 mL 500956

Gadoversetamida 330,9 mg/mL solução injetável -

10 mL 291020

Iopamidol 300 a 320 mg/mL solução injetável -

50 mL 502508

Iopromida 370 mg/mL solução injetável - 50 mL 291057

Ioversol 678 mg/mL solução injetável - 50 mL 502292

(Continua na página seguinte)

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48 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH

(Continuação)

Ioxitalamato de Meglumina 250 mg/mL solução injetável - 20 mL 290941

Ioxitalamato de Meglumina e de Sódio 350 mg/mL solução injetável - 50 mL 289189

Óleo de Papoula Iodado 480 mg/mL solução injetável - 10 mL 289109

CORTICOSTEROIDE

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Beclometasona Dipropionato

50 mcg/dose suspensão nasal - 200 doses

153206

50 mcg/dose aerossol bucal - 200 doses

180572

250 mcg/dose aerossol bucal - 200 doses

180980

DEBRIDANTE

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Colagenase 0,6 UI/g pomada - 30 g 288965

DESINFECTANTE

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Ácido Cítrico 50% solução aquosa - 5 L 291551

Ácido Dicloroisocianúrico (DCIA) Pastilha 500940

Ácido Peracético 20% solução aquosa - 1 L 502304

20% solução aquosa - 5 L 282624

Ácido Peracético + Peróxido de Hidrogênio

3,5% solução aquosa - 5 L 156957

Ácido Peracético + Peróxido de Hidrogênio e Ácido Acético

5% solução aquosa - 5 L 292270

Hipoclorito de Sódio 10% - 50.000 mL 291239

Álcool Etílico

70% - 100 mL 980425

70% - 1000 mL 290808

70% gel - 800 mL 291048

70% espuma - 1000 mL 502322

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DIGESTIVO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Pancreatina Associada 25.000 UI de lípase cápsula 291066

DIURÉTICO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Acetazolamida 250 mg comprimido 13587

Hidroclorotiazida + Amilorida 25 mg + 2,5 mg comprimido 502722

Clortalidona 25 mg comprimido 274430

Espironolactona

2 mg/mL suspensão oral - 100 mL 291018

25 mg comprimido 14923

100 mg comprimido 14931

Furosemida

10 mg/mL solução oral - 50 mL 289141

40 mg comprimido 15172

10 mg/mL solução injetável - 2 mL 15180

Hidroclorotiazida 2 mg/mL solução oral - 100 mL 289101

25 mg comprimido 281190

Manitol 20% solução injetável - 250 mL 15938

ELETRÓLITO, DILUENTE

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Água Destilada (Estéril e Apirogênica)

10 mL injetável 253812

100 mL injetável/sistema fechado 143723

250 mL injetável/sistema fechado 274893

500 mL injetável/sistema fechado 274894

1000 mL injetável/sistema fechado 274895

Bicarbonato de Sódio 8,4% solução injetável - 10 mL 13889

8,4% solução injetável - 250 mL 277275

Cloreto de Potássio 19,1% solução injetável - 10 mL 288961

(Continua na página seguinte)

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50 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH

(Continuação)

Cloreto de Sódio

0,9% solução injetável - 10 mL 288962

20% solução injetável - 10 mL 290839

0,9% solução injetável/sistema fechado - 100 mL

202550

0,9% solução injetável/sistema fechado - 250 mL

201588

0,9% solução injetável/sistema fechado - 500 mL

201570

0,9% solução injetável/sistema fechado - 1000 mL

190110

Glicose

5% solução injetável/sistema fechado - 100 mL

201553

5% solução injetável/sistema fechado - 250 mL

201545

5% solução injetável/sistema fechado - 500 mL

201561

5% solução injetável/sistema fechado - 1000 mL

194298

50% solução injetável - 10 mL 15334

50% solução injetável - 20 mL 172286

Gluconato de Cálcio 10% solução injetável - 10 mL 15342

Ringer + Lactato de Sódio Solução injetável/sistema fechado -

500 mL 980237

ELETRÓLITO, ORAL

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Cloreto de Potássio 60 mg/ml solução oral 14311

600 mg drágea 16381

Sais para Reidratação Oral 27,9 g pó 17876

Sulfato de Magnésio 10% solução injetável - 10 mL 289023

50% solução injetável - 10 mL 18015

ESCABICIDA E PEDICULICIDA TÓPICO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Deltametrina 0,2 mg/mL shampoo - 100 mL 19267

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ESTABILIZADOR DO HUMOR

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Carbonato de Lítio (C1) 300 mg comprimido 14010

ESTIMULANTE ADRENÉRGICO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Dobutamina Cloridrato 12,5 mg/mL solução injetável - 20 mL 16861

Dopamina 5 mg/mL solução injetável - 10 mL 14834

Efedrina Sulfato (D1) 50 mg/mL solução injetável - 1 mL 13250

Epinefrina (Adrenalina) 1 mg/mL solução injetável - 1 mL 14885

Fenilefrina Cloridrato 10 mg/mL solução injetável - 1 mL 290858

Norepinefrina Hemitartarato 2 mg/mL solução injetável - 4 mL 155284

ESTIMULANTE DA FORMAÇÃO DE CÉLULAS SANGUÍNEAS

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Filgrastima 300 mcg/mL solução injetável - 0,5 mL 500477

300 mcg/mL solução injetável - 1 mL 141631

ESTIMULANTE UTERINO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Metilergometrina 0,2 mg/mL solução injetável - 1 mL 16055

Misoprostol 200 mcg comprimido vaginal 172707

Ocitocina 0,5 UI/mL, solução injetável - 1 mL 502923

EXPANSOR DO VOLUME PLASMÁTICO E FRAÇÕES DO PLASMA

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Albumina Humana 20% solução injetável - 50 mL 980252

Hidroxietilamido + Cloreto de Sódio 130/0,4 + 6% solução

injetável/sistema fechado 286472

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GÁS MEDICINAL

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Dióxido de Carbono Comprimido Cilindro - 4,5 kg 500689

Nitrogênio Grau 4.6 Comprimido Cilindro - 9 m³ 500690

Nitrogênio Líquido Comprimido Contêineres - 50 L 502978

Nitrogênio Líquido Comprimido Tanque - 1.400 m³ 500698

Óxido Nitroso Comprimido Cilindro - 28 kg 500691

Oxigênio Gasoso Comprimido Cilindro - 10 m³ 500696

Oxigênio Gasoso Comprimido Cilindro - 1 m³ 500694

Oxigênio Líquido Comprimido Tanque - 1.740 m³ 500700

GLICOSÍDEO CARDIOTÔNICO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Deslanosídeo 0,2 mg/mL solução injetável - 2 mL 12769

Digoxina 0,05 mg/mL elixir - 60 mL 138673

0,25 mg comprimido 14745

HEMOSTÁTICO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Ácido Aminocapróico 200 mg/mL solução injetável - 20 mL 175250

Ácido Tranexâmico 50 mg/ml injetável - 5 mL 145050

Cianoacrilato 0,5 ml injetável 501522

Octreotida Acetato 0,1 mg/mL solução injetável - 1 mL 213659

Terlipressina Acetato 1 mg pó liofilizado/injetável 273427

Vitamina K (Fitomenadiona) 10 mg/mL solução injetável - 1 mL 18384

HIDRATANTE E PROTETOR EPIDÉRMICO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Ácidos Graxos Essenciais + Vitamina A + Vitamina E

Loção tópica - 200 mL 249564

Óleo de Amêndoas Doce Solução tópica - 100 mL 291003

Óxido de zinco + Retinol (Vitamina A) + Colecalciferol (Vitamina D)

150 mg + 5.000 UI + 900 UI/g pomada 45 g

289005

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HIPNÓTICO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Midazolam (B1)

15 mg comprimido 269907

2 mg/mL suspensão oral - 10 mL 289027

1 mg/mL solução injetável - 5 mL 291145

5 mg/mL solução injetável - 3 mL 17272

5 mg/mL solução injetável - 10 mL 289028

HIPOGLICEMIANTE

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Glibenclamida 5 mg comprimido 15237

Insulina Humana NPH 100 UI/mL solução injetável - 10 mL 83305

Insulina Humana Regular 100 UI/mL solução injetável - 10 mL 13307

Metformina Cloridrato 500 mg comprimido 264164

HIPOLIPÊMICO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Colestiramina Pó oral - 4 g 14460

Sinvastatina 20 mg comprimido 271617

HORMÔNIO TIREOIDIANO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Levotiroxina Sódica 25 mcg comprimido 281536

HORMÔNIOS SISTÊMICOS

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Ácido Aminocapróico 200 mg/mL solução injetável - 20 mL 175250

Ácido Tranexâmico 50 mg/ml injetável - 5 mL 145050

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IMUNOGLOBULINA

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Imunoglobulina de Coelhos Antitimócitos Humanos

25 mg pó liofilizado/injetável 142905

Imunoglobulina Humana 5.000 mg pó liofilizado/injetável 980409

IMUNOSSUPRESSOR

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Azatioprina 50 mg comprimido 13870

Basiliximabe 20 mg pó liofilizado/injetável 262366

Ciclofosfamida (QT)

50 mg drágea 14095

200 mg pó liofilizado/injetável 14109

1000 mg pó liofilizado/injetável 14117

Ciclosporina

100 mg/mL solução oral 16977

25 mg cápsula 194271

50 mg cápsula 292292

100 mg cápsula 194280

50 mg/mL solução injetável - 1 mL 176192

50 mg/mL solução injetável - 5 mL 291002

Everolimo 1 mg comprimido 503182

Hidroxicloroquina 400 mg comprimido 259748

Metotrexato (QT)

2,5 mg comprimido 16209

25 mg/mL solução injetável - 2 mL 291331

100 mg/mL solução injetável - 5 mL 501184

Micofenolato de Sódio 180 mg comprimido 274083

360 mg comprimido 256625

Sirolimo 1 mg drágea 503184

2 mg drágea 503183

Talidomida (C3) (GRS) 100 mg comprimido 291106

Tacrolimo 1 mg cápsula 501990

5 mg cápsula 501992

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INDUTOR DE MIOSE

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Carbacol Cloreto 0,1 mg/mL solução injetável

intraocular - 2 mL 290865

Pilocarpina 4% solução oftálmica - 10 mL 290931

INIBIDOR DA ECA

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Enalapril Maleato 10 mg comprimido 142077

LAXANTE

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Bisacodil 5 mg comprimido 181315

Glicerina 12% clister - 500 mL 15245

95% supositório adulto 15253

Lactulose 667 mg/mL xarope 148261

Óleo Mineral Puro Líquido oral - 100 mL 17442

Polietilenoglicol 4000 sem Eletrólitos 10 g 291009

Sorbitol 3% - 3000 mL 292286

LUBRIFICANTE OFTÁLMICO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Dextrana + Hipromelose (3 mg + 1 mg)/mL solução oftálmica -

15 mL 289016

Hialuronato de Sódio + Condroitina Sulfato

3% + 4% intraocular - 0,5 mL 291021

Metilcelulose 2% solução intraocular - 1,5 mL 290915

2% solução oftálmica - 10 mL 100870

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MIDRIÁTICO E CICLOPLÉGICO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Ciclopentolato (C1) 1% solução oftálmica - 5 mL 14125

Fenilefrina Cloridrato 10% solução oftálmica - 5 mL 14990

Tropicamida 1% solução oftálmica - 5 mL 18198

MUCOLÍTICO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

N-acetilcisteína 600 mg pó para solução oral 160601

NUTRIÇÃO PARENTERAL

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Nutrição Parenteral com Lipídeo e sem Glutamina

Injetável 290924

RELAXANTE MUSCULAR

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Baclofeno 10 mg comprimido 154130

Ciclobenzaprina 10 mg comprimido 501510

RESINA DE TROCA IÔNICA

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Poliestirenossulfonato de Cálcio 900 mg/g pó - 30 g 145394

SOLUÇÃO PARA CONSERVAÇÃO DE ÓRGÃOS

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Solução para Conservação de Órgãos (HTK)

- 289173

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SOLUÇÃO PARA HEMODIÁLISE

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Solução Ácida para Hemodiálise com K2/ Ca2,5

Galão - 5 L 290725

Solução Ácida para Hemodiálise com K2/ Ca3

Galão - 5 L 500546

Solução Básica para Hemodiálise Galão - 5 L 290240

SOLUÇÃO PARA INFUSÃO PARENTERAL

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Água Destilada (Estéril e Apirogênica) 10 mL injetável 253812

100 mL injetável/sistema fechado 143723

Água Destilada (Estéril e Apirogênica)

250 mL injetável/sistema fechado 274893

500 mL injetável/sistema fechado 274894

1000 mL injetável/sistema fechado 274895

SOLUÇÃO PARA IRRIGAÇÃO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Manitol + Sorbitol (0,0054g + 0,027g)/mL 289104

TROMBOLÍTICO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Alteplase 10 mg pó liofilizado/injetável 501878

50 mg pó liofilizado/injetável 181439

TUBERCULOSTÁTICO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Etionamida (GRS) 250 mg comprimido revestido 135658

Pirazinamida (GRS) 30 mg/mL suspensão oral 291007

500 mg comprimido 135615

Rifampicina (GRS) 20 mg/mL suspensão oral 17868

300 mg cápsula 980327

Rifampicina 300 mg cápsula 17850

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VASODILATADOR CORONARIANO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Dipiridamol 5 mg/mL solução injetável - 2 mL 14796

Isossorbida Dinitrato

5 mg comprimido sublingual 16497

1,25 mg comprimido sublingual 291233

10 mg comprimido 289010

Isossorbida Mononitrato 20 mg comprimido 175706

10 mg/mL solução injetável - 1 mL 142921

VASODILATADOR DIRETO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Nitroprussiato de Sódio 50 mg pó liofilizado/injetável 17426

VASODILATADOR PERIFÉRICO, CEREBRAL

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Flunarizina Dicloridrato 10 mg comprimido 162248

Hidralazina Cloridrato 25 mg drágea 980240

Nimodipino 30 mg comprimido 168432

Nitroglicerina 5 mg/mL solução injetável - 10 mL 291657

Pentoxifilina 400 mg comprimido 179337

VITAMINAS E SUPLEMENTOS MINERAIS

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Carbonato de Cálcio 500 mg comprimido 284077

Sulfato de Zinco 10 mg/mL solução oral - 20 mL 291685

Vitamina B1 (Tiamina) + Vitamina B6 (Piridoxina) + Vitamina B12

(Cianocobalamina)

(100 mg + 100 mg + 5 mg)/mL solução injetável

154806

Vitamina B1 (Tiamina) 300 mg comprimido revestido 18570

Vitamina B12 (Cianocobalamina) 2,5 mg/mL solução injetável - 2 mL 19356

Vitamina D3 (Calcitriol) 0,25 mcg cápsula 16950

Vitamina E 400 mg cápsula 171581

Vitamina K (Fitomenadiona) 10 mg/mL solução injetável - 1 mL 18384

(Continua na página seguinte)

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FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 59

(Continuação)

Vitaminas do Complexo B Drágea 18341

Solução injetável - 2 mL 18333

MEDICAMENTO NÃO RELACIONADO

Princípio ativo Apresentação Código AGHU

Fita Indicadora para Ortoftalaldeído - 500656

Fita para Monitoração de Ácido Peracético

- 291117

Hidróxido de Potássio 10% solução aquosa - 20 mL 291024

Hipossulfito de Sódio 10% solução aquosa - 100 mL 291051

Iodeto de Potássio 20% solução aquosa - 1000 mL 291054

Policresuleno 360 mg/mL solução tópica - 12 mL 291004

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60 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH

ÍNDICE REMISSIVO

A

Abacavir, 42

Acetazolamida, 30, 35, 49

Aciclovir, 45, 66, 67

Ácido Acético, 21, 48

Ácido Acetilsalicílico, 22, 27, 28

Ácido Aminocapróico, 52, 53

Ácido Cítrico, 48

Ácido Dicloroisocianúrico, 48

Ácido Dicloroisocianúrico (DCIA), 48

Ácido Fólico, 28, 66

Ácido Folínico, 20, 32

Ácido Peracético, 48, 59

Ácido Peracético + Peróxido de Hidrogênio, 48

Ácido Peracético + Peróxido de Hidrogênio e Ácido Acético, 48

Ácido Tranexâmico, 52, 53

Ácido Tricloroacético, 47

Ácido Ursodesoxicólico, 20

Ácido Valpróico, 16, 31

Ácidos Graxos Essenciais + Vitamina A + Vitamina E, 52

Adenosina, 29, 69

Água Destilada (Estéril e Apirogênica), 49, 57

Água Oxigenada, 43

Albendazol, 25, 41

Albumina Humana, 7, 18, 19, 51, 77

Álcool Etílico, 44, 48

Alopurinol, 35

Alteplase, 18, 57, 69

Amicacina Sulfato, 35

Aminofilina, 46

Amiodarona, 29, 69

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FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 61

Amitriptilina, 16, 32

Amoxicilina, 38

Amoxicilina + Clavulanato de Potássio, 38

Ampicilina, 38

Ampicilina + Sulbactam, 38

Anfotericina B, 18, 34, 69

Anfotericina B Complexo Lipídico, 34, 69

Anfotericina B Lipossomal, 34, 69

Anlodipino, 25, 29, 46

Atazanavir Sulfato, 42

Atenolol, 25, 29, 45

Atracúrio Besilato, 46, 69

Atropina Sulfato, 30, 32, 33

Azatioprina, 54

Azitromicina, 37

Azul de Metileno (Metiltionínio Cloreto), 21

Azul de Tripano, 21

Azul Patente V Sal Sódico, 21

B

Baclofeno, 56

Basiliximabe, 32, 54

Beclometasona Dipropionato, 26, 48

Benzilpenicilina Benzatina, 38

Benzilpenicilina Potássica, 38

Benzilpenicilina Procaína + Benzilpenicilina Potássica, 38

Bicarbonato de Sódio, 28, 49

Biperideno Cloridrato, 30, 41

Biperideno Lactato, 30, 41

Bisacodil, 55

Bromoprida, 33

Bupivacaína Cloridrato, 23

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62 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH

Bupivacaína Cloridrato (Isobárica), 23

Bupivacaína Cloridrato + Glicose (Hiperbárica), 23

Bussulfano, 40, 70

C

Captopril, 25

Carbacol Cloreto, 35, 47, 55

Carbamazepina, 16, 31, 33, 70

Carbonato de Cálcio, 28, 58

Carbonato de Lítio, 16, 51

Carvão Ativado, 32

Carvedilol, 25

Cefalexina, 36

Cefazolina Sódica, 36

Cefepime Cloridrato, 36

Ceftazidima, 36

Ceftriaxona, 36

Cetamina, 16, 22

Cetilpiridínio Cloreto (Sem Álcool), 43

Cetoconazol, 34

Cetoconazol + Betametasona Dipropionato + Neomicina Sulfato, 34

Cetoprofeno, 21, 27

Cianoacrilato, 52

Ciclobenzaprina, 56

Ciclofosfamida, 7, 18, 19, 40, 54, 70

Ciclopentolato, 16, 56

Ciclosporina, 54

Cilostazol, 28

Ciprofloxacino, 39

Cisatracúrio Besilato, 46, 69

Citarabina, 40, 70

Claritromicina, 37

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FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 63

Clindamicina, 37

Clobazam, 16, 31

Clofazimina (GRS), 24

Clonazepam, 16, 24, 31, 70

Clonidina Cloridrato, 25

Clopidogrel Bussulfato, 28

Cloranfenicol, 35, 37

Cloranfenicol + Acetato de Retinol + Aminoácidos + Metionina, 37

Cloreto de Potássio, 49, 50

Cloreto de Sódio, 50

Clorexidina Digliconato, 43, 44

Cloroquina (GRS), 35

Clorpromazina Cloridrato, 42, 70, 71

Clortalidona, 49

Colagenase, 48

Colchicina, 35

Colestiramina, 53

D

Dapsona (GRS), 25

Darunavir, 42

Deltametrina, 50

Deslanosídeo, 52

Dexametasona, 26, 27

Dexclorfeniramina Maleato, 26

Dextrana + Hipromelose, 55

Diazepam, 16, 24, 31, 70, 71

Diclofenaco Sódico, 21, 27

Digoxina, 52, 71

Diltiazem Cloridrato, 25, 29, 46

Dimenidrinato + Vitamina B6 + Glicose, 33

Dimeticona, 34

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64 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH

Dióxido de Carbono Comprimido, 52

Dipiridamol, 28, 58

Dipirona Sódica, 22, 27

Dobutamina Cloridrato, 51

Dolutegravir, 42

Domperidona, 33

Dopamina, 51, 68

Doxiciclina, 39

E

Efavirenz, 42

Efavirenz + Lamivudina + Tenofovir, 42

Efedrina Sulfato, 51

Enalapril Maleato, 25, 55

Enfuvirtida-T20, 42

Enoxaparina, 30, 69

Epinefrina (Adrenalina), 51, 68

Eritromicina Estolato, 37

Eritropoietina Humana Recombinante, 28

Ertapenem, 36

Escova para Degermação com Clorexidina à 2%, 44

Esmolol Cloridrato, 25, 29, 45

Espironolactona, 49

Estavudina, 42

Estreptomicina (GRS), 35

Etambutol (GRS), 40

Etanolamina Oleato, 21

Etionamida (GRS), 57

Etomidato, 16, 22, 68

Etoposido (QT), 40

Etravirina-ETR, 42

Everolimo, 42, 54

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FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 65

F

Fenilefrina Cloridrato, 35, 51, 56

Fenitoína Sódica, 16, 31

Fenobarbital Sódico, 16, 31

Fenoterol Bromidrato, 46

Fentanila Citrato, 21

Filgrastima, 18, 51

Fita Indicadora para Ortoftalaldeído, 59

Fita para Monitoração de Ácido Peracético, 59

Fitas para Glicemia Capilar, 21

Fluconazol, 34

Fludarabina Fosfato (QT), 40

Flumazenil, 16, 32

Flunarizina Dicloridrato, 45, 58

Fluoresceína, 21

Fluoxetina, 16, 32

Fondaparinux, 30

Formoterol Fumarato, 46

Furosemida, 49

G

Gadodiamina, 47

Gadoteridol, 47

Gadoversetamida, 47

Ganciclovir Sódico, 45

Gentamicina Sulfato, 35

Glibenclamida, 53

Glicerina, 55

Glicose, 50

Gluconato de Cálcio, 50

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66 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH

H

Haloperidol, 16, 42

Haloperidol Decanoato, 42

Heparina Sódica, 30

Hialuronato de Sódio, 28, 55

Hialuronato de Sódio + Condroitina Sulfato, 55

Hialuronidase, 32

Hidralazina Cloridrato, 25, 58

Hidroclorotiazida, 49

Hidroclorotiazida + Amilorida, 49

Hidrocortisona Acetato, 27

Hidrocortisona Succinato Sódico, 26

Hidróxido de Alumínio + Hidróxido de Magnésio, 28

Hidróxido de Ferro III (Sacarato Endovenoso), 28

Hidróxido de Potássio, 59

Hidroxietilamido + Cloreto de Sódio, 51

Hidroxizina Cloridrato, 26

Hioscina (Escopolamina Butilbrometo), 33

Hipoclorito de Sódio, 48

Hipossulfito de Sódio, 59

I

Ibuprofeno, 22, 27 Imipenem + Cilastatina Sódica, 36

Imipramina, 17, 32

Imunoglobulina de Coelhos Antitimócitos Humanos, 54

Imunoglobulina Humana, 18, 54

Insulina Humana NPH, 53, 69

Insulina Humana Regular, 53, 69

Iodeto de Potássio, 59

Iodopovidona (PVPI), 43, 44

Iopromida, 47

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FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 67

Ioversol, 47

Ipratrópio Brometo, 47

Isoflurano, 17, 22, 68

Isoniazida (GRS), 40

Isoniazida + Rifampicina (GRS), 40

Isoniazida + Rifampicina + Pirazinamida + Etambutol (GRS), 40

Isossorbida Dinitrato, 29, 58

Isossorbida Mononitrato, 29, 58

Itraconazol, 34

Ivermectina, 41

L

Lactulose, 55

Lamivudina (3TC), 43

Lamivudina + Zidovudina, 42

Lamotrigina, 17, 31

Levobupivacaína Cloridrato, 23

Levofloxacino, 39

Levotiroxina Sódica, 53

Lidocaína Cloridrato, 23, 24

Lidocaína Cloridrato + Epinefrina, 23

Linezolida, 38

Lomustina (QT), 40

Loperamida Cloridrato, 32

Lopinavir + Ritonavir, 43

Lorazepam, 16, 24, 31

Losartan, 24, 25

Lugol (Reagente de Schiller), 21

M

Manitol, 49, 57

Manitol + Sorbitol, 57

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68 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH

Maraviroque-MVQ, 43

Mebendazol, 41

Meglumina Antimoniato (GRS), 41

Melfalano, 40, 70

Mepivacaína, 23

Mercaptoetanossulfonato Sódio (MESNA), 32

Meropenem, 36

Metadona, 16, 21, 68

Metformina Cloridrato, 53

Metilcelulose, 55

Metildopa, 25

Metilergometrina, 51

Metilprednisolona Succinato, 26

Metoclopramida Cloridrato, 33

Metoprolol Tartarato, 25, 46

Metotrexato (QT), 40, 54

Metronidazol, 37, 39, 41

Micafungina, 34

Micofenolato de Sódio, 54

Midazolam, 16, 24, 31, 53, 70, 71

Misoprostol, 17, 51

Mitomicina C, 40

Morfina Sulfato, 21

Moxifloxacino, 39

Mupirocina, 39

N

N-acetilcisteína, 32, 56

Nalbufina Cloridrato, 22

Naloxona, 17, 33

Naproxeno, 22, 27

Neomicina + Bacitracina, 39

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FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 69

Neomicina Sulfato + Polimixina B Sulfato + Dexametasona, 38

Neostigmina, 30

Nevirapina, 43

Nicotina (GRS), 44

Nifedipino, 25, 29, 46

Nimodipino, 46, 58

Nistatina, 34

Nitazoxanida, 41

Nitrato de Prata, 39, 47

Nitrazepam, 16, 24

Nitrofurantoína, 37

Nitrogênio Grau 4.6 Comprimido, 52

Nitrogênio Líquido Comprimido, 52

Nitroglicerina, 29, 58, 71

Nitroprussiato de Sódio, 25, 58

Norepinefrina Hemitartarato, 51, 68

Norfloxacino, 39

Nutrição Parenteral com Lipídeo e sem Glutamina, 56

O

Ocitocina, 51

Octreotida Acetato, 52

Ofloxacino (GRS), 39

Óleo de Amêndoas Doce, 52

Óleo de Papoula Iodado, 48

Óleo Mineral Puro, 55

Omeprazol, 45

Ondansetron Cloridrato, 33

Ortoftalaldeído, 44

Oseltamivir (GRS), 45

Oxacilina, 38

Oxcarbazepina, 17, 31

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70 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH

Óxido de zinco + Retinol (Vitamina A) + Colecalciferol (Vitamina D), 52

Óxido Nitroso Comprimido, 52

Oxigênio Gasoso Comprimido, 52

Oxigênio Líquido Comprimido, 52

P

Pancreatina Associada, 49

Pancurônio Brometo, 46

Paracetamol, 16, 22, 68

Paracetamol + Codeína (A2), 22

Pentoxifilina, 58

Periciazina, 17, 42

Petidina, 16, 22, 68

Pilocarpina, 35, 55

Piperacilina + Tazobactam, 38

Pirazinamida (GRS), 57

Piridostigmina Brometo, 30

Pirimetamina, 35

Policresuleno, 59

Poliestirenossulfonato de Cálcio, 56

Polietilenoglicol 4000 sem Eletrólitos, 55

Polimixina B, 38

Praziquantel, 41

Prednisolona Fosfato Sódico, 26

Prednisona, 25, 26, 27

Prednisona (GRS), 25, 27

Prilocaína + Felipressina, 23

Primaquina (GRS), 35

Prometazina, 26

Propofol, 17, 22, 68

Propranolol Cloridrato, 26, 29, 46

Protamina, 33

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FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 71

Proximetacaína Cloridrato, 23

R

Raltegravir-RAL, 43

Ranitidina Cloridrato, 26, 45

Remifentanila Cloridrato, 22

Rifampicina, 57

Rifampicina (GRS), 57

Ringer + Lactato de Sódio, 50

Risperidona, 17, 42

Ritonavir, 43

Rocurônio Brometo, 46

Ropivacaína Cloridrato, 23

S

Sabonete Líquido Neutro, 44

Sais para Reidratação Oral, 50

Salbutamol, 47

Saquinavir, 43

Sertralina, 17, 32

Sevoflurano, 17, 22, 68

Sinvastatina, 53

Sirolimo, 54

Solução Básica para Hemodiálise, 57

Solução para Conservação de Órgãos (HTK), 56

Solução Salina Balanceada, 21

Sorbitol, 55

Subgalato de Bismuto, 32

Sufentanila Citrato, 22

Sulfadiazina, 39, 40

Sulfadiazina de Prata, 40

Sulfadiazina de Prata + Nitrato de Cério, 40

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72 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH

Sulfametoxazol + Trimetoprima, 39

Sulfato de Bário, 47

Sulfato de Magnésio, 31, 50

Sulfato de Zinco, 58

Sulfato Ferroso, 28

Suxametônio Cloreto, 46

T

Tacrolimo, 54

Teicoplanina, 36

Tenofovir, 42, 43

Tenofovir + Lamivudina, 42

Terlipressina Acetato, 52

Tiabendazol, 41

Tigeciclina, 36

Tiopental Sódico, 16, 22

Tipranivir-TPV, 43

Topiramato, 17, 31

Tramadol Cloridrato, 16, 22

Triancinolona Acetanido, 27

Tropicamida, 56

V

Vancomicina Cloridrato, 36

Varfarina Sódica, 30

Verapamil, 26, 29, 46, 69

Vigabatrina, 17, 31

Vitamina B1 (Tiamina), 41, 58

Vitamina B1(Tiamina) + Vitamina B6(Piridoxina) + Vitamina B12(Cianocobalamina), 41, 58

Vitamina B12 (Cianocobalamina), 58

Vitamina D3 (Calcitriol), 58

Vitamina E, 58

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FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 73

Vitamina K (Fitomenadiona), 52, 58

Vitaminas do Complexo B, 59

Voriconazol, 34

Z

Zidovudina (AZT), 43

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74 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH

LISTA DE ABREVIAÇÕES DIP: Doenças Infecto Parasitárias

CID: Código Internacional de Doenças

CCIH: Comissão de Controle e Infecção Hospitalar

ECA: Enzima Conversora de Angiotensina

EBSERH: Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares

g: Grama

GRS: Gerência Regional de Saúde

GAS: Gerência de Atenção à saúde

H: Hora

HU: Hospital Universitário

IM: Intramuscular

IT: Intratecal

IV: Intravenoso

kg: Quilograma

mcg: Micrograma

mEq: Miliequivalente

mg: Miligrama

min: Minuto

mL: Mililitro

pH: Potencial hidrogeniônico

SC: Subcutânea

SF: Soro Fisiológico

SG: Soro Glicosado

SNC: Sistema Nervoso Central

SOST: Saúde Ocupacional e Segurança do Trabalhador

NPH: Neutral Protamine Hagedorn

U: Unidade

UI: Unidade Internancional

UAD: Unidade de Abastecimento e Dispensação

UFC: Unidade de Farmácia Clínica

VO: Via Oral

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FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 75

ORIENTAÇÕES PARA NOTIFICAÇÃO DOS MEDICAMENTOS SUJEITOS A CONTROLE ESPECIAL

TIPO DE NOTIFICAÇÃO

LISTAS MEDICAMENTOS ABRANGÊNCIA COR DA

NOTIFICAÇÃO E/OU RECEITA

QUANTIDADE MÁXIMA POR RECEITA E

PERÍODO DE TRATAMENTO

QUANTIDADE MÁXIMA POR

RECEITA

VALIDADE DA RECEITA

TALÃO DA NOTIFICAÇÃO IMPRESSO ÀS EXPENSAS DE:

Notificação de Receita "A"

A1; A2; A3

Entorpecentes Todo o Território

Nacional (1) AMARELA

5 ampolas e demais formas farmacêuticas tratamento p/ 30 dias.

1 medicamento ou substância

30 dias Autoridade Sanitária -

Talão c/ 20 folhas

Notificação de Receita "B"

B1 Psicotrópicos

Todo o Território Nacional

AZUL 5 ampolas e demais

formas farmacêuticas tratamento p/ 60 dias.

1 medicamento ou substância

30 dias

O profissional retira a numeração junto a DIVISA, escolhe a

gráfica para impressão do talão.

Notificação de Receita "B2"

B2 Psicotrópicos Anorexígenos

AZUL Acompanhada do Termo de

Responsabilidade do prescritor

Tratamento para no máximo 30 dias e

Sibutramina, tratamento para até 60 dias.

Notificação de Receita "Retinoides"

C2 Retinoides de Uso

Sistêmico BRANCA

Acompanhada do Termo de

Responsabilidade/ Esclarecimento

5 ampolas e demais formas farmacêuticas tratamento p/ 30 dias. 1 medicamento ou

substância

30 dias

O profissional retira a numeração junto a DIVISA, escolhe a

gráfica para impressão do talão.

Notificação de Receita “Talidomida

e Lenalidomida” C3

Imunossupressores (Talidomida e Lenalidomida)

Tratamento para no máximo 30 dias.

20 dias Serviços Públicos de

Saúde.

Receita de Controle Especial ou Comum em 02 (duas) Vias

C1 Controle Especial

Todo o Território Nacional (2)

RECEITA DE CONTROLE

ESPECIAL DE COR BRANCA

5 ampolas e demais formas farmacêuticas tratamento p/ 60 dias. 3 medicamentos ou

substâncias 30 dias Profissional

C5 Anabolizantes

(Lei 9.965-27/04/2000)

A1; A2; B1

Adendos das Listas

C1; B1 Antiparkinsonianos Anticonvulsivantes

5 ampolas e demais formas farmacêuticas

tratamento p/ 180 dias.

ANTIMICROBIANOS

Não há limitação do número de itens contendo medicamentos antimicrobianos prescritos por receita. Desde que não sejam prescritos na

mesma receita com medicamentos SUJEITOS A CONTROLE ESPECIAL.

10 dias

Profissional

90 dias p/ tratamento prolongado.

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76 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH

LISTA DE NOMES DE MEDICAMENTOS COM GRAFIA OU SOM SEMELHANTES

Nome do medicamento Confundido com

Aciclovir GANciclovir

Ácido Fólico Ácido FolÍNico

Ácido FolÍNico Ácido Fólico

AloPURinol HaloPERidol

AmiNOFILina AmioDARONA

AmioDARONA AmiNOFILina

AzaTIOprina AZITromicina

AZITromicina AzaTIOprina

Benzilpenicilina BENZATINA Benzilpenicilina POTÁSSICA

Benzilpenicilina POTÁSSICA Benzilpenicilina BENZATINA

BUpivacaína LEVOBupivacaína

BUpivacaína ROpivacaína

CalciTRIOL CarVEDilol

CarBAMazepina OXcarbazepina

CarVEDilol CalciTRIOL

CefaLOTina CeFAZolina

CefaLOTina CefTRIAXona

CeFAZolina CefaLOTina

CeFAZolina CefTAZidima

CeFAZolina CefTRIAXona

CefTAZidima CeFAZolina

CefTRIAXona CefaLOTina

CefTRIAXona CeFAZolina

CicloFOSFAMida CiclosPORINA

CiclosPORINA CicloFOSFAMida

DOBUTamina DOPamina

DOPamina DOBUTamina

EFEDrina EPINEFrina

EFEDrina FENILEFrina

EPINEFrina EFEDrina

EPINEFrina FENILEFrina

EPINEFrina NOREPinefrina

(Continua na página seguinte)

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FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 77

(Continuação)

FENILEFrina EFEDrina

FENILEFrina EPINEFrina

FentaNILA SUFentanila

GANciclovir Aciclovir

HaloPERidol AloPURinol

HidrALAZINA HidroCLOROTiazida

HidroCLOROTiazida HidrALAZINA

LEVOBupivacaína BUpivacaína

MOXifloxacino NORfloxacino

NiFEDipino NiMODipino

NiMODipino NiFEDipino

NitroGLICERINA NitroPRUSSIATO

NitroPRUSSIATO NitroGLICERINA

NOREPinefrina EPINEFrina

NORfloxacino MOXifloxacino

OXcarbazepina CarBAMazepina

PrednisoLONA PredniSONA

PredniSONA PrednisoLONA

ROpivacaína BUpivacaína

SUFentanila FentaNILA

* Em vermelho os medicamentos potencialmente perigosos.

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78 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH

MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE PERIGOSOS (MPPS)

Classes Terapêuticas - HU-SC

Agonistas adrenérgicos endovenosos (tarja vermelha e dispensação na ocorrência 57)

Código AGHU Denominação Genérica Concentração

16861 Dobutamina, cloridrato de 12,5mg/mL 20mL, solução injetável

14834 Dopamina, cloridrato de 5mg/mL 10mL, solução injetável

13250 Efedrina, sulfato de 50mg/mL 1mL, solução injetável

14885 Epinefrina (Adrenalina) 1mg/mL 1mL, solução injetável

290858 Fenilefrina, cloridrato 10mg/mL 1ml, solução injetável

155284 Norepinefrina Hemitartarato 2mg/mL 4 mL, sloução injetável

Analgésicos opioides endovenosos (tarja vermelha)

15091 Fentanila, citrato de 0,05mg/mL 10mL, solução injetável

115240 Fentanila, citrato de 0,05mg/mL 2mL, solução injetável

262463 Morfina, sulfato de 0,2mg/mL1mL, solução injetável

189910 Morfina, sulfato de 1mg/mL 2mL, solução injetável

180254 Nalbufina, Cloridrato 10mg/ml, solução injetável

17574 Petidina, Cloridrato 50mg/ml 2ml, solução injetável

268798 Remifentanila, cloridrato de 2mg pó liofilo

289182 Sufentanila, citrato de 5mcg/mL 2mL, uso espinhal

291167 Tramadol, cloridrato de 50mg/mL 1mL, solução injetável

Analgésicos opioides orais (tarja vermelha)

247286 Metadona 10mg comp.

19259 Morfina, sulfato de 10mg cp.

289076 Paracetamol + Codeína, fosfato de 500mg + 30mg cp.

166731 Tramadol, cloridrato de 100mg/mL 10ml, solução oral

Anestésicos gerais endovenosos (tarja vermelha)

14087 Dextrocetamina, cloridrato de 50mg/mL 10mL, solução injetável

282012 Dextrocetamina, cloridrato de 50mg/mL 2mL, solução injetável

285156 Etomidato 2mg/mL 10mL, solução injetável

138983 Propofol 10mg/mL 20mL, emulsão injetável

218499 Propofol 10mg/mL 50mL, emulsão injet, seringa

138355 Tiopental, sódico 0,5g pó liófilo

Anestésicos gerais inalatórios (tarja vermelha)

166510 Isoflurano Anestésico inalatório 100ml

275924 Sevoflurano Anestésico inalatório 100ml

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FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 79

MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE PERIGOSOS (MPPS)

Classes Terapêuticas - HU-SC

Antiarrítmicos endovenosos (tarja vermelha e dispensação na ocorrência 57)

209244 Adenosina, fosfato de 3mg/mL, solução injetável, 2ml

13765 Amiodarona, cloridrato de 50mg/mL 3mL, solução injetável

18252 Verapamil, cloridrato de 2,5mg/mL 2mL, solução injetável

Anticoagulantes (tarja vermelha e dispensação na ocorrência 57)

242845 Enoxaparina sódica, 20mg/0,2mL seringa preenchida

980261 Enoxaparina sódica, 40mg/0,4mL seringa preenchida

292298 Enoxaparina sódica, 60mg/0,6mL seringa preenchida

16349 Heparina sódica, 5.000 UI/0,25mL, solução injetável

15431 Heparina sódica, 5.000 UI/5mL, solução injetável

273609 Varfarina, sódica 2,5mg cp.

235369 Varfarina, sódica 5mg cp.

Trombolíticos (tarja vermelha e dispensação na ocorrência 57)

181439 Alteplase 50mg pó liof.

501878 Alteplase 10mg injetável

273025 Clopidogrel, bissulfato de 75mg cp.

Bloqueadores Neuromusculares (tarja vermelha e dispensação na ocorrência 57)

17205 Atracúrio Besilato 10 mg/mL solução injetável - 5 mL

289127 Atracúrio Besilato 10 mg/mL solução injetável - 5 mL

290885 Cisatracúrio Besilato 2 mg/mL solução injetável - 5 mL

17507 Pancurônio, brometo de 2mg/mL 2mL, solução injetável

242888 Rocurônio, brometo de 10mg/mL 5mL, solução injetável

289072 Suxametônio, cloreto de 100mg pó liof.

Insulina Subcutânea e Endovenosa (tarja vermelha)

83305 Insulina Humana NPH 100UI/mL solução injetável - 10mL

13307 Insulina Humana Regular 100UI/mL solução injetável - 10mL

Antifúngicos na forma convencional ou lipossomal (tarja vermelha e dispensação

naocorrência 57)

980271 Anfotericina B 50mg pó liofilo

238678 Anfotericina B Lipossomal 50mg pó liofilo

500414 Anfotericina B Complexo Lipídico 5mg/mL, suspensão injetável, 20mL

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80 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH

MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE PERIGOSOS (MPPS)

Classes Terapêuticas - HU-SC

Quimioterápicos de uso Parenteral (tarja vermelha)

501880 Bussulfano 6mg/mL injetável

148601 Carboplatina (MNP) 10mg/mL, solução injetável, 15mL

13340 Carmustina 100mg, pó liófilo

14117 Ciclofosfamida 1000 mg pó liofilizado/injetável

14109 Ciclofosfamida 200 mg pó liofilizado/injetável

120847 Citarabina 500mg, pó liófilo

16713 Etoposido 20 mg/mL solução injetável - 5mL

243981 Fludarabina Fosfato 50 mg pó liofilizado

158461 Melfalano 50 mg pó liofilizado

501184 Metotrexato 100mg/mL, solução injetável, 5mL

16560 Metotrexato 25mg/mL, solução injetável, 20mL

291331 Metotrexato 25mg/mL, solução injetável, 2mL

Quimioterápicos de uso Oral (tarja vermelha)

13951 Bussulfano 2mg comprimido

14095 Ciclofosfamida 50mg drágea

16209 Metotrexato 2,5mg compimido

Sedativos de uso Oral e ação moderada para crianças (tarja vermelha)

13994 Carbamazepina 200mg cp.

169650 Carbamazepina 20 mg/mL suspensão oral - 100 mL

14370 Clorpromazina Cloridrato 100 mg comprimido

14362 Clorpromazina Cloridrato 40 mg/mL solução oral

14192 Clonazepam 2mg comprimido

13404 Clonazepam 2,5mg/mL, solução oral, gotas 20 mL

14630 Diazepam 5mg comprimido

289027 Midazolam 2 mg/mL suspensão oral, 10 mL

269907 Midazolam 15mg

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FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH | 81

MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE PERIGOSOS (MPPS)

Classes Terapêuticas - HU-SC

Sedativos endovenosos de ação moderada (tarja vermelha)

14397 Clorpromazina Cloridrato 5 mg/mL solução injetável, 5mL

14644 Diazepam 5 mg/mL solução injetável, 2mL

500305 Fenobarbital sódico 100mg/mL, solução injetável, 2mL

17272 Midazolam, cloridrato de 5mg/mL 3mL, solução injetável

291145 Midazolam, cloridrato de 1mg/mL 5mL, solução injetável

Medicamentos Específicos (tarja vermelha e dispensação na ocorrência 57)

288961 Potássio, cloreto de 19,1% 10mL, solução injetável

291657 Nitroglicerina 5mg/mL 10mL, solução injetável

222976 Nitroglicerina 5mg/mL 5mL, solução injetável

17426 Nitroprusseto de sódio 50mg pó liof.

14745 Digoxina 0,25mg cp.

138673 Digoxina 0,05mg/mL 60mL, elixir

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82 | FORMULÁRIO TERAPÊUTICO HU-UFJF/EBSERH

LISTA DE MEDICAMENTOS FOTOSSENSÍVEIS /HOSPITAL UNIVERSITÁRIO UFJF

MEDICAMENTO EQUIPO

FOTOSSENSÍVEL

PROTEÇÃO DA

SOLUÇÃO DE

INFUSÃO

OBSERVAÇÃO

AMIODARONA Não Não

Preparar a solução

para

infusão apenas no

momento do uso.

ANFOTERICINA B Sim Sim

CARMUSTINA Sim Sim

CEFAZOLINA SÓDICA Sim Sim Somente em infusão

contínua.

CIPROFLOXACINO Não Não

Retirar da

embalagem

externa somente no

momento do uso.

DOPAMINA Sim Sim

EPINEFRINA Sim Sim Somente em infusão

contínua.

FUROSEMIDA Sim Sim

METOTREXATO Sim Sim

METRONIDAZOL Não Sim

Manter na

embalagem

externa durante a

infusão.

MICAFUNGIINA Não Sim

MORFINA Sim Sim Somente em infusão

contínua.

NITROPRUSSIATO DE

SÓDIO Sim Sim

NOREPINEFRINA Sim Sim

NUTRIÇÃO

PARENTERAL Sim Sim

SUFENTANILA Sim Sim

VITAMINAS DO

COMPLEXO B Sim Sim

Somente em

infusões

acima de 4h.

VITAMINA K

(FITOMENADIONA) Sim Sim

ZIDOVUDINA Sim Sim

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Anexo I - Justificativa de Uso de Antimicrobianos

JUSTIFICATIVA DO USO DE ANTIMICROBIANOS

(Favor preencher de forma legível)

NOME DO PACIENTE: __________________________________________________________

ENFERMARIA: _____________ LEITO: ________________ PRONTUÁRIO: ____________

DIAGNÓSTICO DE INTERNAÇÃO: _______________________________________________

INDICAÇÃO

Infecção Comunitária. Qual? _______________________________________________________

Infecção Hospitalar. Qual? _________________________________________________________

Profilaxia em clínica médica. Qual? __________________________________________________

Profilaxia em cirurgia. Qual? _______________________________________________________

ANTIMICROBIANO VIA DE ADM DOSE

INTERVALO DURAÇÃO

EM DIAS VO IM EV

(comprimidos/

frascos)

em

em

em

em

Insuficiência Renal: Sim. Clearence ___________ Não

Tratamento baseado em cultura?

Sim. Patógeno: ______________________

Não.

Em andamento.

ASSINATURA E CARIMBO DO MÉDICO REQUISITANTE:

_____________________________________________________

DATA:

_________________________

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Anexo II - Requisição de Medicamentos Especiais

JUSTIFICATIVA DO USO DE MEDICAMENTOS ESPECIAIS

Nome do Paciente:

______________________________________________________________________________

Prontuário: Enfermaria: Leito:

Serviço Solicitante:

Diagnóstico:

Necessidade de:

(Nome do Fármaco - Princípio Ativo)

Posologia:

(Quantidade/dia)

Quantidade total prevista para o tratamento:

Justificativa do Pedido:

Data: / /

Médico solicitante:

Assinatura/Carimbo

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Anexo III - Solicitação de Compra de Medicamento Não-Padronizado

COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA - CFT

Tipo de documento: FORMULÁRIO (FOR)

Código do documento: FOR/CFT-004 Versão: 1.0 Pg. 1/2

Assunto: SOLICITAÇÃO DE COMPRA DE MEDICAMENTO NÃO-PADRONIZADO

1ª Etapa Nome do Paciente:

Prontuário: Enfermaria: Leito:

Serviço Solicitante: Contato:

Diagnóstico:

Necessidade de:

(Nome do Fármaco- Princípio Ativo e Nome Comercial)

Posologia:

(Quantidade de comprimidos, drágeas, gotas, ampolas, etc.)

Quantidade total prevista para o tratamento:

Justificativa para compra do medicamento não-padronizado bem como a discordância pela

substituição por medicamento padronizado similar ou equivalente:

Data: / /

Assinatura/Carimbo

Residente

Assinatura/Carimbo

Staff

2ª Etapa Parecer do Serviço de Informação de Medicamentos (SIM):

Favorável: Sim ( ) Não ( )

OBS.:

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COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA - CFT

Tipo de documento: FORMULÁRIO (FOR)

Código do documento: FOR/CFT-004 Versão: 1.0 Pg. 1/2

Assunto: SOLICITAÇÃO DE COMPRA DE MEDICAMENTO NÃO-PADRONIZADO

3ª Etapa Parecer da Unidade de Abastecimento e Dispensação (UAD):

Sugestão da Modalidade de Aquisição:

Valor unitário: Valor total do tratamento:

4ª Etapa Parecer da Gerência de Atenção Á Saúde:

Favorável: Sim ( ) Não ( )

OBS.:

5ª Etapa Autorização da Gerência Administrativa:

Disponibilidade de recurso para aquisição: Sim ( ) Não ( )

6ª Etapa Dispensação:

Data: / / Quantidade adquirida:

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Anexo IV - Formulário para Solicitação de Albumina Humana

FORMULÁRIO PARA SOLICITAÇÃO DE ALBUMINA HUMANA

Nome do Paciente: _____________________________________________________________________

Prontuário: ________________________________ Clínica: __________________________________

Data:_____/_____/_____

Diagnóstico: __________________________________________________________________________

Posologia: ________________________________ Tempo de tratamento: _______________________

Dosagem:albumina sérica _____ g% proteínas totais _____ g% Data do exame: ____/____/____

PROTOCOLO DE USO DE ALBUMINA HUMANA

(Ref. Resolução da ANVISA no 115, de 10/05/2004)

1 - Indicações Indiscutíveis: (trabalhos randomizados e controlados mostram a eficácia da albumina no

tratamento dos pacientes)

Preenchimento (priming) da bomba de circulação extracorpórea nas cirurgias cardíacas.

Tratamento de pacientes com ascites volumosas por paracenteses repetidas

Como líquido de reposição nas plasmaféreses terapêutica de grande monta (retirada de mais de 20 ml/Kg

de plasma por sessão)

Prevenção da síndrome de hiperestimulação ovariana no dia da coleta do óvulo para fertilização in vitro

Paciente com cirrose hepática e síndrome nefrótica, quando houver edemas refratários aos diuréticos e que

coloquem em risco iminente a vida dos pacientes Grandes queimados, após as primeiras horas pós-queimadura

Pós-operatório de transplante de fígado, quando a albumina sérica for inferior a 2,5g%

Após paracentese terapêutica com retirada de mais de 5 litros de líquido ascítico. A reposição deverá ser de

5-8g de albumina para cada litro de líquido ascítico retirado.

Pacientes com peritonite bacteriana espontânea (PBE)/ Aumento da creatinina/ Bilirrubina total/1,5g/kg no

1ºdia /1g/kg no 3ºdia.

Diagnóstico diferencial da insuficiência renal em portadores de cirrose hepática albumina 1g/kg no máximo

100g/dia /Síndrome Hepato Renal (SHR) x Insuficiência Respiratória Aguda (IRA) pré-renal.

2 - Indicações Discutíveis:(não há consenso, e os resultados dos trabalhos e das metanálises são conflitantes):

Em pacientes com cirrose que apresentem peritonite bacteriana espontânea

Hiperbilirrubinemia do recém-nascido por doença hemolítica peri-natal (DHPN)

Em pacientes críticos com hipovolemia, hipoalbuminemia e má-distribuição hídrica

3 - Outras (A dispensação de albumina somente será autorizada após aprovação da CFT/HU):

Nota: Trabalhos mostram que o uso da albumina não traz nenhum benefício para os pacientes nas seguintes

situações: Correção de hipoalbuminenia/Correção de perdas volêmicas agudas, incluindo choque

hemorrágico/Tratamento de pacientes com cirrose hepática ou síndrome nefrótica/Peri-operatório, exceto nos

casos mencionados anteriormente.

___________________________________________

Assinatura e carimbo do médico solicitante

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Anexo V - Formulário de Solicitação de alteração na padronização de medicamentos.

COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA - CFT

Tipo de documento: FORMULÁRIO (FOR)

Código do documento: FOR/CFT-003 Versão: 1.0 Pg. 1/2

Assunto: SOLICITAÇÃO DE ALTERAÇÃO NA PADRONIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS

Data da solicitação: / / Tipo: ( ) INCLUSÃO ( ) EXCLUSÃO ( ) AMPLIAÇÃO ( ) SUBSTITUIÇÃO

Solicitação número: (para preenchimento da CFT*)

MÉDICO/PROFISSIONAL SOLICITANTE VINCULADO AO HU

Medicamento (nome genérico):

Forma Farmacêutica: ______________________ Concentração:

Apresentação:

Uso: □ Adulto □ Pediátrico

Via de administração: Posologia:

Indicação terapêutica:

Previsão de consumo (quantidade/mês):

Obs: A previsão de consumo é apenas uma estimativa baseada na demanda atual do serviço e poderá ser ajustada

posteriormente se necessário.

Consta na última edição da RENAME: ( ) sim ( ) não

Integra o elenco de algum programa governamental: ( ) sim ( ) não

Há protocolo de uso Institucional? ( ) sim ( ) não

Existem outros medicamentos da mesma classe terapêutica, já padronizados? Quais?

Justifique qual a vantagem sobre o já existente?

Caso o parecer seja favorável à padronização, o medicamento de mesma classe, atualmente disponível, poderia

ser despadronizado? Sim ( ) Não ( ). Justifique:

Justificativa técnica/econômica para inclusão e evidências científicas (anexar referência bibliográfica* e marcar

justificativas no texto):

Solicitante:

Assinatura e carimbo

Chefe do setor/unidade:

Assinatura e carimbo

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COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA - CFT

Tipo de documento: FORMULÁRIO (FOR)

Código do documento: FOR/CFT-003 Versão: 1.0 Pg. 2/2

Assunto: SOLICITAÇÃO DE ALTERAÇÃO NA PADRONIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS

Encaminhado UAD em: ......../......../....... Recebido por:

UNIDADE DE ABASTECIMENTO FARMACÊUTICO (UAD)

Laboratório Apresentação disponível Preço aproximado

Registrados na Anvisa: □ Sim □ Não. Obs.:

Medicamento disponível no SUS: ( ) Sim Esfera: ( ) Municipal ( ) Estadual ( ) Federal

( ) Não

Encaminhado ao Setor Administrativo em: / / ____ Recebido por:

ADMINISTRAÇÃO

Medicamento ressarcível SUS: ( ) Sim, ( ) Ambulatorial ( ) Internado Valor:...................

(Consulta SIGTAP) ( ) Não

Nº do procedimento (s): .........................................................................................................

Encaminhado a CFT em: ......../......../.......

Recebido por

CFT

Decisão da CFT: □ Solicitação deferida □ Solicitação indeferida Data: / /

Justificativa da CFT em caso de indeferimento: _

(Assinatura do presidente da Comissão de Farmácia e Terapêutica - CFT)

OBS.: Anexar o parecer da CFT (redigido) e demais pareceres quando aplicável

*Numeração sequencial/ano. Ex.: 0001/2018

(Banco de preços/CMED)

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Bulário Eletrônico, 2019.

Barros, E.; Barros, Helena M. T. Medicamentos na prática clínica. Porto Alegre: Artmed,

936 p., 2010.

Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº. 529, de 1º de abril de 2013. Institui o Programa

Nacional de Segurança do Paciente (PNSP). Diário Oficial da União, 2013.

Hospital Alemão Oswaldo Cuz. Manual Farmacêutico 2018 - 2019. São Paulo, 2019.

Hospital Israelita Albert Einstein. Manual Farmacêutico 2014. São Paulo, 2014.

Hospital Sírio-Libanês. Guia Farmacêutico 2014-2015. São Paulo, 2014.

Micromedex. Drug Evaculations. Art. Press; 8 v., 2001.

Micromex, Inc. Knowledge bases for healthcare. Safety &The Environement, 1999.

Trissel LA. Handbook of injectable drugs, 15 th ed. Bethesda: ASP; 2008.

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