Upload
chloe-foulon
View
106
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
Hypothermie Accidentelle
Mythes et Réalités
Marie Meyer – J-L Waeber 22 octobre 2012
Sommaire
Etude de cas Définitions et chiffres clés Pathophysiologie de l’hypotherme Victimes d’avalanches et noyés Qui réanimer? Mythes et doutes Prise en charge HUG International Hypothermia Registry Take home messages
Marie Meyer – J-L Waeber 22 octobre 2012
Etude de cas
22 octobre 2012
Femme 65 ans disparue, lettre suicide
Retrouvée entre neige/ruisseau, gasping
7:000:00
Pompiers
ACR
RCP
7:15
SMUR asystolie T°
28°C intub, adré total
8mg iv/trachéal
(inefficace) isolation
couverture survie.
7:30
Arrivée HUG T° rect
22°C asystolie
pH (T° non corrigée)
6.94, pCO2 6.3 pO2
65.5 BE-20 Lact 6.7
Bic 9.7 K+ 3.0
9:45
CEC 4°/h -> defi 120J à 30°
efficace. Stop 16:05 à 35°,
ad SIC 4jrs avec OAP,
vasoplégie,
confusion/agitation.
12:05
4:50 MCE MANUEL!
??? 2h20
Marie Meyer – J-L Waeber
Définitions et chiffres clés
22 octobre 2012
Hypothermie °C (non traumatique)
(Danzl et al 1989)
Sévère< 28°C
Modérée32°C 28°C
Légère35°C 32°C
Grades de l’Hypothermie et symptomes
Marie Meyer – J-L Waeber
Grades de l’hypothermie d’après AKOR SRK, 1998
Définitions et chiffres clés
22 octobre 2012
Records: 15.2°C enfant Nozaki. 1986 N Engl J Med 13.7°C adulteGilbert. 2000 Lancet
4°C singeLewis FJ. 1957 J Appl Physiol
1°C rats Smith AU. 1959 Ann NY Acad Sci
20 min ACR à 18-20°CTreasure T. 1984 Ann R Coll Surg Engl
Aucune séquelle neuro à long terme. 40 min: aucune séquelle neuro à court terme.
Marie Meyer – J-L Waeber
Définitions et chiffres clés
22 octobre 2012
HUG chiffres selon code dossier «hypothermie»: 42 patients 1997-2012 <32° moy: 3/an 14 décès sur 42 : survie 2/3
« Survival after accidental hypothermia and prolonged cardiac arrest is rare […] however, long term survival rates without sequela of 47% is higher than previously reported. » Walpoth et al (1997) NEJM
Marie Meyer – J-L Waeber
Pathophysiologie de l’hypotherme
22 octobre 2012
Gestion du pH selon la température: théories de l’alpha-stat et pH-stat
Troubles de la coagulation specifiques à l’hypothermie
Marie Meyer – J-L Waeber
PathophysiologieThéories de l’alpha stat/pH stat
22 octobre 2012
Effets de la T° sur pH/solubilité des gaz pH neutre selon T°C pH neutre = Rapport [H+]/ [OH-]
constant
Baisse T°C = Changement pH sans changement de l’acidité
Baisse T°C = Augmentation solubilité CO2 (quantité tot. CO2 identique)
Alpha-stat/pH-stat étudié pour hypothermie induite en chir cardiaque
Davis: pH de neutralité (1958) On the importance of being ionized. Archives of Biochemistry and Biophysics
pH 7.65 7.60 7.55 7.50 7.44 7.40
T°C 20 23 27 30 33 37
PCO2 kPa 2.5 2.9 3.4 3.8 4.6 5.3
Marie Meyer – J-L Waeber
Pathophysiologie:Théorie de l’alpha stat
22 octobre 2012
Poïkilothermes « sang froid »
Objectif: maintenir pH 7.4, pCO2 5kPa /40mmHg sur échantillons NON corrigés à la T°
pH neutre = Rapport [H+]/ [OH-] constant
Ionisation du groupe imidazole de l’histidine inchangé selon T° (degré de dissociation alpha constant) = forme inchangée des protéines = fonctionnement optimal
Imidazole alpha constant, nécessite contenu en CO2 maintenu constant
Alcalose respiratoire relative
Prod C02 diminué en hypothermie, augmentation de la ventilation peu/pas nécessaire.
Autorégulation du DSC préservée
Marie Meyer – J-L Waeber
Pathophysiologie:Théorie de l’alpha stat
22 octobre 2012Marie Meyer – J-L Waeber
Ils ont opté pour alpha-stat…
Norvège: Kofstad (1996) Blood gases and hypothermia: some theoretical and practical considerations.
Scan J of Clin and Lab Invest Suppl.
UK: Royal College of Anesthetists , 2003 (email perso à auteur Bisson (2006) Correcting arterial blood gases for
temperature: is it clinically significant? Nursing in Crit Care.
The Hypothermia after Cardiac Arrest Group: (2002) Mild therapeutic
hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. NEJM.
Pathophysiologie:Théorie du pH stat
Marie Meyer – J-L Waeber 22 octobre 2012
Hibernation
Objectif: pH stable à 7.4, PCO2 à 5 kPa « réels », corrigés à la T°
Acidose respiratoire
Hypoventilation pour augmentation PCO2
Avantage théorique: pousse courbe dissoc. O2 Gche->Dte: meilleure oxygénation tissulaire
pH de neutralité non conservé, fonctionnement enzymatique?
Effet prouvé: (avantage/désavantage): vasodilatation augmente DSC
DSC x 2, risque œdème cérébral, embolisation
Pathophysiologie:Conclusion Alpha Stat / pH Stat
Marie Meyer – J-L Waeber 22 octobre 2012
Pas encore de littérature solide pour choisir pH stat / alpha stat Aziz,Meduoye (2010) Is pH-stat or alpha-stat the best technique to follow in patients undergoing deep hypothermic circulatory arrest? Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery: conclusion: meilleur métabo cerebrovasculaire avec pH stat c/o l’enfant, alpha stat c/o adulte
«Logique scientifique» opte pour alpha stat pour l’adulte hypotherme
Chir Cardio-Vasc, SI- HUG utilisent alpha stat
Importance de suivre le même modèle
Pathophysiologie:Troubles de la coagulation
Marie Meyer – J-L Waeber 22 octobre 2012
Etudes sur modèle porcins: Martini (2009) coagulopathy by hypothermia and
acidosis:mechanisms of thrombin generation and fibrinogen availability. Trauma.
Martini (2007) The effects of hypothermia on fibrinogen metabolism and coagulation function in swine. Metabolism Clinical and Experimental.
Etude sang humain in-vitro Meng (2003) The effect of temperature and pH on the
activity of factor VIIa: Implications for the efficacy of high-dose factor VIIa in hypoothermic and acidotic patients. Trauma.
Baisse T°C = Baisse production
Option thérapeutique:Substitution en facteur VIIa et Fibrinogène
Plaquettes:Quantité idem avec baisse T°CDiminution du fonctionnement par baisse de production de thromboxane B2, T°C dépendante.
Victimes d’avalanches
22 octobre 2012
Poids neige: poudre 160kg/m3 (sumo) compact 480kg/m3 (3
sumos)Ta
rge
t fo
r re
scu
e
Asphyxie lenteAsphyxie rapide
Tra
uma
Strapazzon (2012) Electrical heart activity recorded during prolonged avalanche burial. Circulation
Hypothermie (perte 0.7-9°/h)
Marie Meyer – J-L Waeber
Victimes d’avalanches
22 octobre 2012Marie Meyer – J-L Waeber
Noyades
22 octobre 2012
Eau 2°C: -0.35°C/min (32°C en 14min, 28°C 25min)
Immersion ou submersion
Asphyxie avant hypothermie?
Rescue death
Marie Meyer – J-L Waeber
Qui réanimer ?
22 octobre 2012
REA NON REA
K+ < 12 mmol/L (avalanches)
ACR observé
Avalanchés > 35 min et/ou < 32 °C:
ECG: FV ou Asystole + VA non obstruées
Lésions létales évidentes
Asphyxie prouvée avant hypothermie
Marie Meyer – J-L Waeber
Schaller MD, Fischer A and Perret CH (1990) Hyperkalemia. A prognostic factor during acute severe hypothermia. JAMA
Mythes et doutes
Marie Meyer – J-L Waeber 22 octobre 2012
T°C minimale de réanimation inconnue Temps maximal en ACR hypothermique sans séquelles
neurologiques inconnu Valeurs de laboratoire pronostique (survie / non survie ) hormis K+,
non validés Vitesse de réchauffement en CEC ou ECMO optimale inconnue
(0.5,1,4,8°C/H)
Prise en charge HUG
Marie Meyer – J-L Waeber 22 octobre 2012
Exclure lésions létales
Evaluation hémodynamique (probable inefficacité des médicaments à visée cardio-vasc < 30°), Rotem, gazo non corrigée à la T (alpha stat)
Activité cardiaque «perfusion rythm» : Respecter bradycardie et bradypnée extrême, manipulation du patient «comme du cristal» réchauffement externe: Bair hugger(total body)/IFT, limiter shivering si pas sédaté
Si ACR: Alarme ECMO (protocole en cours) vs CEC (4 ECMO dispo, 2 Opera/2 Ped )Ruttmann E, Mair P (2007) Prolonged extracorporeal membrane oxygenation-assisted support provides improved survival in hypothermic patients with cardio circulatory arrest. J Thorac Cardiovasc Surg
Exemple de protocole de prise en charge
Marie Meyer – J-L Waeber 22 octobre 2012
Exemple de protocole de prise en charge
Marie Meyer – J-L Waeber 22 octobre 2012
International hypothermia registry
Marie Meyer – J-L Waeber
Pays participants
ObjectifsRecenser les hypothermes <32°Evaluer les traitements selon centresEfficacité des traitementsOutcome
30 cas pour cette 1ère année
DéfisConvaincre comités d’éthique (locaux et régionaux)Motivation des centres pour enregistrement cas
22 octobre 2012
International hypothermia registry
Marie Meyer – J-L Waeber 22 octobre 2012
PREHOSPITAL SECTION HOSPITAL SECTION OUTCOME SECTION
Accident Features
Medical Features
Type of accident
Type of rescue
Temperature
Patient evaluation
On site treatments
Pre-rewarming management
Rewarming data
Intensive care after rewarming
Patient evaluation
Treatment
Laboratory data
Rewarming technique
Laboratory data
Post rewarming complications
Glasgow outcome scale/ quality of life
Neurological evaluation
Complication Follow-up
https://www.hypothermia-registry.org
Take home messages
Marie Meyer – J-L Waeber 22 octobre 2012
Si ACR, T°<32 et pas de CI formelles à la rea: Go for it! (les morts resteront morts)
Suggérer (précocement) ECMO (ev.CEC) pour hypothermes en ACR
Gazo: Suivre alpha stat (ne pas corriger T°/inscrire 37° au gazomètre )
Faire des ROTEM, sinon substituer fibrinogène et novoseven si hémorragie
Marie Meyer – J-L Waeber 22 octobre 2012
.
Merci