Traumatismes de l’abdomenet du thorax

Pr. Fabrice MENEGAUX, Dr. Thomas PROT

Service de chirurgie générale du Pr. CHIGOT

Contusions de l’abdomen

2 risques vitaux :

• Immédiat : hémorragie

• A distance : sepsis

Evolution de la conduite à tenir

• < 1995 : « interventionniste »• > 1995 : « conservateur »

– Indications opératoires limitées– En cas de chirurgie : geste limité

Mécanismes

• Traumatisme isolé• Polytraumatisme

– Chute (volontaire: défenestration, accidentelle)

– AVP (voiture, deux roues, piétons)

– Ecrasement (AT, métro)

Décélération± choc direct

1/3 trauma de l’abdomen

Examen

• Interrogatoire– ATCD, circonstances, la douleur

• Examen– Inspect° : érosions, vol. abdomen– Palpat°: douleur, défense, fosses lombaires– Percussion : flancs, pré-hépatiques– Auscultation

• Examen général– Lésions associées

Foie

• Contusion basithoracique droite avec éraillures cutanées, douleur et défense dans l’HCD

• Douleur scapulaire droite, fractures de côtes basses du même côté

• Hémopéritoine clinique (matité des flancs à la percussion, augmentation du volume de l'abdomen) et écho ± TDM (épanchement liquidien intrapéritonéal) parfois dans un contexte de choc hémodynamique

Foie

Foie

• Lésions variables• Les plus graves (décélération) :

VSH et VCI rétrohépatique• Diagnostic parfois difficile

– Pas de choc hémorragique– Petit hémopéritoine

• Pronostic : mortalité = 10-15% (lésions VSH et VCI = 68-80%) Chen (J Trauma 2000)

Foie

Trauma du foie

Laparotomie en urgence : 20% Attitude non opératoire : 80%

Echec : 7%(1/2 origine hépatique)

DCD : 1/3 (dont 1/3 du foie)Succès : 93%

Rate

Symptomatologie= « Foie à gauche »

Rate

Rate

• Traitement conservateur (si possible)

• Splénectomie (polytraumatisés)

Rate

• Moins de problèmes diagnostiques(hémopéritoine)

• Mêmes principes thérapeutiques– Non opératoire si possible– Si opératoire : traitement le plus

conservateur possible (sauf dans le cadre des polytraumatisés)

Pancreas

• Rare• Contusion simple• Fracture de l’isthme

Hématome rétro-péritonéal

• Fracture bassin, rachis, arracht vascu

• Traumatismes rénaux +++

• Peut être associé à lésions abdo, thorax

• Diagnostic clinique + écho

• Si isolé ==> surveillance

Organes creux

• Véritable problème des lésions de décélération

• Difficultés diagnostiques

• Encore accrues par l’attitude actuelle non opératoire vis à vis des traumatismes fermés de l’abdomen

Mécanismes lésionnels

• Choc direct (ceinture de sécurité)• Cisaillement (décélération)

• Éclatement

• Écrasement contre le rachis

• 2 types de lésionsAtteinte directe Perforation du tube digestifAtteinte vasculaire Arrachement du mésentère

Moyens diagnostiques

• Examen clinique – Biologie• Examens morphologiques

– Échographie– TDM– PLP ?

• Laparoscopie ?• Combinaison de plusieurs examens ?

Échographie abdominale

• Europe : 1970 / USA : > 1990

• Sensibilité +++ pour fluide intrapéritonéal

• Limites :* Rétropéritoine* Obésité* Iléus réflexe* Emphysème sous cutané* LESIONS ORGANES CREUX

TDM

• Hémodynamique stable• Détection

- Hémopéritoine, rétropéritoine- Lésions parenchymateuses

• Surveillance pour traitement non opératoire

• Examen de 2ème intention (après Écho)

• Pneumothorax• Ventilation mécanique• MCE• Post trachéotomie• Microperforations du tube digestif• Via le tractus génital féminin• Pneumatose intestinale • Post PLP • Post laparotomie

« faux » pneumopéritoine

POLYTRAUMATISME

Normale

ECHO ABDOECHO ABDO

TDM ABDOTDM ABDO

1 ou 2 anomalies > 2 anomalies

LaparotomieLaparotomiePLP + ratioPLP + ratio

Surveillance

Instable etÉpanchement > 500cc

AnormaleSigne de la ceinture

≥≥ 11< 1

Traumatismes thoraciques

• Contusion = trauma fermé; pas d’effraction pleurale

• Mécanismes associés = écrasement, décélération

Traumatismes thoraciques

• Fracture de côte• Volet costal :

– Engréné, embarré, mobile– En piston, battant de porte, paravent– (-) grâve en postérieur

• pneumothorax• Rupture diaphragmatique

Traumatismes thoraciques

• Facteurs de gravité– Respiration paradoxale pariétale– Épanchements pleuraux– Contusions pulmonaires– Encombrement broncho-pulmonaire– +/- douleur

Traumatismes thoraciques

• Facteurs de gravité cliniques= insuf. Respi. aigüe

– Polypnée– Respiration superficielle– Volet thoracique mobile et respi

paradoxale– Tirage intercostal, sus-clav.– Silence auscultatoire– Insuf cardiaque droite

Traumatismes thoraciques

• Examens complémentaires = Rx Thx

• traitement

Conclusion

• Importance de l ’examen clinique initial +++

• Permet de « trier »• Choisir les bons examens

complémentaires• Choisir de ne pas en faire (si gravité…)