I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales

Dr. Àngel Moya

Unidad de Arritmias. Hospital Universitari Vall d’Hebrón. Barcelona

Coordinador Grupo Trabajo Síncope. Sociedad Española de Cardiología

MANEJO DEL SÍNCOPE EN URGENCIAS

CASOS CLÍNICOS

I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales

HISTORIA I

- Paciente mujer

- 21 años de edad

- Acude por episodio sincopal

SÍNCOPE CASO Nº 1

I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales

HISTORIA II

Características del episodio

- Mes de agosto.

- 17 h, post-prandial.

- Al inicio de un entrenamiento de balonmano.

- Inicio relativamente súbito, sin recordar pródromos.

- Fue vista por varios médicos que realizaron “masaje”.

- Recuperación “ad integrum”.

SÍNCOPE CASO Nº 1

I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales

HISTORIA II

Antecedentes:

- 3 episodios sincopales previos desde los 14 años:

- Uno al inicio de un entreno

- Uno en la escuela

- Uno sentada

Tía materna con antecedentes de episodios sincopales de repetición, y muerte súbita a los 33 años.

SÍNCOPE CASO Nº 1

I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales

EVALUACIÓN INICIAL

Exploración física:

- No soplos

- No signos ICC

- TA basal 100/60; no hipotensión al ortostatismo

ECG basal

SÍNCOPE CASO Nº 1

I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales

ECG BASAL

SÍNCOPE CASO Nº 1

I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales

¿Cuál es la estratificación tras la valoración inicial?

1- Episodio no sincopal

2- Síncope de causa desconocida

3- Sospecha de síncope cardiogénico

4- Sospecha de síncope neuromediado

SÍNCOPE CASO Nº 1

I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales

¿Cuál debe ser la o las siguientes exploraciones a realizar?

1- Ninguna exploración más y sólo plantearlas si hay nuevas recidivas sincopales

2- Masaje del seno carotídeo

3- Prueba en tabla basculante

4- Holter

5- Estudio electrofisiológico

6- Ecocardiograma

SÍNCOPE CASO Nº 1

I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales

Resultado de las pruebas

Prueba en tabla basculante:

- Positiva con cardioinhibición en el minuto 24, tras la administración de NTG

Estudio electrofisiológico:

- Conducción normal

- Ausencia de inducibilidad de arritmias ventriculares o supraventriculares

- Test de procainamida negativo para cambios de ST en V1-V2

SÍNCOPE CASO Nº 1

I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales

SÍNCOPE CASO Nº 1

I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales

¿Qué hacer tras los resultados de la PTB y del EEF?

1- Se diagnostica de síncope vasovagal y:

- No hay que hacer tratamiento sino recidiva

- Iniciar tratamiento inhibidores de la recaptación de serotonina

- Indicar MCP por la cardoinhibición

2- Debe de realizarse un test de ATP

3- Debe de indicarse un Holter implantable

SÍNCOPE CASO Nº 1

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¿Qué opción terapéutica?

1- Tratamiento con antiarrítmicos IC

2- Tratamiento con amiodarona

3- Tratamiento con betabloqueantes

4- Implantación desfibrilador implantable

SÍNCOPE CASO Nº 1

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HISTORIA I

- Paciente mujer

- 21 años de edad

- Acude por episodio de pérdida de conciencia durante una clase de gimnasia

SÍNCOPE CASO Nº 2

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HISTORIA II

Antecedentes

- No antecedentes patológicos previos.

- No antecedentes familiares de muerte súbita.

- Historia de frecuentes episodios de pérdida de conciencia.

SÍNCOPE CASO Nº 2

I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales

HISTORIA II

Antecedentes II

- Episodios recurrentes de pérdida de conciencia desde los 12 años.

- Aparecen en diferentes circunstancias frecuentemente en relación a ejercicios moderados o en situaciones de “stress” emocional.

- La paciente había sido remitida para valoración de una prueba en tabla basculante.

SÍNCOPE CASO Nº 2

I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales

Evaluación inicial

Exploración física:

- No soplos

- No signos ICC

- TA basal 100/60; no hipotensión al ortostatismo

ECG basal

SÍNCOPE CASO Nº 2

I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales

ECG basal

SÍNCOPE CASO Nº 2

I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales

¿Cuál es la estratificación tras la valoración inicial?

1- Episodio no sincopal

2- Síncope de causa desconocida

3- Sospecha de síncope cardiogénico

4- Sospecha de síncope neuromediado

5- Síncope de causa no aclarada

SÍNCOPE CASO Nº 2

I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales

SÍNCOPE CASO Nº 2

Resultado de la prueba de esfuerzo

I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales

SÍNCOPE CASO Nº 2

Resultado de la prueba de esfuerzo

I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales

SÍNCOPE CASO Nº 2

¿Cuál es el diagnóstico?

- Síncope vasovagal

- Síndrome de Brugada

- Síndrome de QT largo

- Isquemia miocàrdica

I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales

¿Cuál debe ser la o las siguientes exploraciones a realizar?

1- Ninguna exploración más y sólo plantearlas si hay más recidivas sincopales

2- Prueba de esfuerzo

3- Prueba en tabla basculante

4- Holter

5- Estudio electrofisiològico

6- Ecocardiograma

SÍNCOPE CASO Nº 2

I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales

A la paciente se le había realizado previamente un Holter, del que se muestran dos trazos

SÍNCOPE CASO Nº 2

I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales

¿Qué hacer tras la evaluación diagnóstico?

1- Se diagnostica de síncope vasovagal y:

- No hay que hacer tratamiento si no recidiva

- Iniciar tratamiento inhibidores de la recaptación de serotonina

- Indicar MCP por la cardoinhibición

2- Tratamiento con antiarrítmicos IC

3- Tratamiento con amiodarona

4- Tratamiento con beta-bloqueantes

SÍNCOPE CASO Nº 2

I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales

HISTORIA I

- Paciente varón

- 65 años

- No antecedentes de cardiopatía

- No historia familiar de cardiopatía síncope o muerte súbita

SÍNCOPE CASO Nº 3

I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales

HISTORIA II

Antecedentes

- No antecedentes de cardiopatía conocidos

- Varios episodios de pérdida de conciencia durante la adolescencia, permaneciendo asintomático hasta hace 4 años en que ha presentado nuevos episodios de pérdida de conciencia

SÍNCOPE CASO Nº 3

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HISTORIA II

Características de los episodios

- Habitualmente en ortostatismo

- Aparentemente sin desencadenantes

- Traumatismo durante el último episodio

SÍNCOPE CASO Nº 3

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Exploración física

- Buen estado general

- Todos los pulsos presentes y simétricos

- No soplos

- Presión arterial basal : 130/70 mm Hg

- Presión arterial en ortostatismo: 120/60 mm Hg

SÍNCOPE CASO Nº 3

I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales

ECG basal

SÍNCOPE CASO Nº 3

I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales

¿Cuál es la estratificación tras la valoración inicial?

1- Episodio no sincopal

2- Síncope de causa desconocida

3- Sospecha de síncope cardiogénico

4- Sospecha de síncope neuromediado

5- Síncope de causa no aclarada

SÍNCOPE CASO Nº 3

I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales

¿Cuál debe ser la o las siguientes exploraciones a realizar?

1- Ninguna exploración más y sólo plantearlas si hay más recidivas sincopales

2- Prueba de esfuerzo

3- Prueba en tabla basculante

4- Holter

5- Estudio electrofisiològico

6- Holter implantable

SÍNCOPE CASO Nº 3

I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales

Prueba en tabla basculante

SÍNCOPE CASO Nº 3

I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales

¿Qué hacer tras la prueba basculante?

1- Se considera diagnóstico de síncope vasovagal, y no deben realizarse más pruebas

2- Realizar un estudio electrofisiológico

3- Holter ambulatorio de 24 horas

4- Indicación de un Holter de eventos

SÍNCOPE CASO Nº 3

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HISTORIA I

- Paciente varón

- 55 años

- No antecedentes de cardiopatía

- No historia familira de cardiopatía síncope o muerte súbita

SÍNCOPE CASO Nº 4

I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales

HISTORIA II

Antecedentes referidos a sus episodios sincopales

- 5 episodios sincopales en la semana previa.

- Varios episodios presincopales.

- Los episodios sincopales y presincopales era súbitos y no había desencadenantes claros.

- El paciente acude por un nuevo episodio sincopal que le ocurre estando sentado.

SÍNCOPE CASO Nº 4

I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales

Exploración física

- Buen estado general

- Todos los pulsos presentes y simétricos

- No soplos

- Presión arterial basal : 130/70 mm Hg

- Presión arterial en ortotstatismo: 120/60 mm Hg

SÍNCOPE CASO Nº 4

I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales

ECG basal

SÍNCOPE CASO Nº 4

I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales

Carotid sinus massage

SÍNCOPE CASO Nº 4

I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales

¿Cuál es la estratificación tras la valoración inicial?

1- Episodio no sincopal.

2- Síncope de causa desconocida.

3- Sospecha de síncope cardiogénico.

4- Sospecha de síncope neuromediado.

5- Síncope de causa no aclarada.

SÍNCOPE CASO Nº 4

I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales

¿Cuál debe ser la o las siguientes exploraciones a realizar?

1- Ninguna exploración más y sólo plantearlas si hay más recidivas sincopales.

2- Prueba de esfuerzo.

3- Prueba en tabla basculante.

4- Holter.

5- Estudio electrofisiològico.

6- Holter implantable.

SÍNCOPE CASO Nº 4

I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales

Prueba iniciales realizadas

Prueba en tabla basculante

- Negativa

Se realizó un Holter ambulatorio de 24 h.

Asintomático

SÍNCOPE CASO Nº 4

I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales

¿Qué hacer tras la prueba basculante y este registro de Holter?

1- Se considera diagnóstico de síncope vasovagal, y no deben realizarse más pruebas.

2- Realizar un estudio electrofisiológico.

3- Se considera que el paciente tiene un síncope arrítmico.

4- Indicación de un Holter de eventos.

SÍNCOPE CASO Nº 4