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I disturbi da
comportamento
dirompente
DANIELE FEDELI
Ricercatore e Docente
di Psicologia delle disabilità
Università degli Studi di Udine
Aspetti diagnostici e strumenti valutativi
3
I disturbi dell’età evolutiva
D.S.A.
Dislessia
Disgrafia
Discalculia
Disturbi del comportamento
D.o.p.
Condotta
D.A.P.
ADHD
Disturbi del
linguaggio
Condizioni caratterizzate da ritardo
mentale ed altre disabilità cognitive
Altri d
isturb
i men
tali e
co
mp
orta
men
tali
4
I disturbi del comportamento
Disturbo da deficit d’attenzione/iperattività (scuola dell’infanzia)
Disattenzione, iperattività e impulsività
Disturbo oppositivo-provocatorio (dell’infanzia)
Comportamenti irritanti e sfidanti
Disturbo della condotta (scuola primaria)
Comportamenti aggressivi fisici e verbali
Disturbo antisociale di personalità (scuola secondaria 2°g)
Comportamenti devianti e delinquenziali
5
Il rischio di comorbilità
Disturbi
d’ansia
Disturbi
dell’umore
Disturbi
dell’apprendimento
Disturbi da
comportamenti
dirompente
6
La triade sintomatologica
DSM-IVtr ICD10
Disattenzione 9 9
Iperattività 6 5
Impulsività 3 4
American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders (DSM-IV). Washington, DC: APA.
World Health Organization (1992). ICD-10: Classification of Mental and
Behavioural Disorders. Geneva: World Health Organization.
7
Iperattività motoria
1. agitazione soggettiva
2. irrequietezza
3. iperattività vera e propria
Iperattività verbale
Fattori contestuali di peggioramento
- Attività noiose e ripetitive
- Stati di stanchezza (ad esempio, la sera)
L’iperattività
8
DSM-IV ADHD, tipo combinato
ADHD, tipo con disattenzione predominante
ADHD, tipo con iperattività-impulsività
predominante
ICD10 Disturbo ipercinetico
Disturbo ipercinetico della condotta
Tipologie di disturbo
Prevalenza DSM-IV (5%) > ICD10 (1,5%)
9
1. Il soggetto spesso va in collera.
2. Spesso litiga con gli adulti.
3. Sfida attivamente o si rifiuta di rispettare le richieste e le regole
degli adulti.
4. Irrita deliberatamente le persone.
5. Accusa gli altri per i propri errori o per il proprio cattivo
comportamento.
6. È suscettibile o facilmente irritato dagli altri.
7. Spesso è arrabbiato e rancoroso.
8. È dispettoso e vendicativo.
Il disturbo oppositivo-provocatorio
10
Aggressioni a persone o animali spesso fa il prepotente, minaccia o intimorisce gli altri
spesso dà inizio a colluttazioni fisiche
utilizza armi (per esempio, un bastone, una bottiglia rotta, un coltello, ecc.)
è fisicamente crudele con le persone
è fisicamente crudele con gli animali
ruba affrontando la vittima (scippo, rapina a mano armata, ecc.)
compie violenze a sfondo sessuale
Distruzione della proprietà appicca deliberatamente il fuoco per causare danni
distrugge la proprietà altrui in altra maniera
Frode o furto penetra in abitazioni o automobili altrui
mente per ottenere vantaggi o per evitare obblighi
compie furti senza affrontare direttamente la vittima
Gravi violazioni di regole spesso trascorre fuori casa la notte nonostante le proibizioni dei genitori
fugge da casa di notte
marina la scuola
Il disturbo della condotta
11
1. I sintomi devono essere inadeguati rispetto al livello
di sviluppo del soggetto
2. I sintomi devono essere pervasivi in almeno due
contesti di vita del soggetto (scuola, famiglia, ecc.)
3. I sintomi devono determinare una compromissione
significativa del funzionamento sociale, scolastico o
lavorativo
I criteri diagnostici
12
Epidemiologia
Prevalenza (DSM-IV e ICD10) 5-10%
Incidenza 20%
Rapporto M:F da 4:1 a 9:1
Periodo con maggiore prevalenza 6-12 anni
Tasso di stabilità >60%
13
Tasso di cronicità del disturbo
50% Persistenza dei sintomi in età adolescenziale ed
adulta
30% Remissione progressiva dei sintomi
20% Evoluzione verso altri disturbi psicopatologici
(dipendenza da sostanze, disturbo antisociale di
personalità, ecc.)
14
Un modello esplicativo integrato
Disturbi del
comportamento
Fattori individuali
Caratteristiche
temperamentali
Problemi
neuropsicologici
Distorsioni cognitive
Fattori contestuali
Stile educativo
Caratteristiche
familiari
Impostazioni
educativa
15
Deficit e compromissioni
ADHD
Deficit
1. Disattenzione
2. Iperattività
3. Impulsività
4. Memoria di lavoro
5. Disfunzioni esecutive
6. Deficit linguistici
7. Deficit emozionali
8. Percezione temporale
9. Problemi motori
Compromissioni
1. Difficoltà d’apprendimento
2. Comportamento sregolato
3. Carente motivazione
4. Disadattamento interpersonale
16
4 mesi 12 mesi 25 mesi
Irritabilità, inconsolabilità,
difficoltà di adattamento,
disregolazione
neurobiologica dei ritmi
Ridotta vigilanza,
irrequietezza
disregolazione emotiva
Elevata attività motoria,
disregolazione
comportamentale
Deficit e compromissioni
18
Difficoltà valutative e diagnostiche
1. Non esiste un test unico e sufficiente per la
valutazione dei disturbi da comportamento
dirompente
2. Non esiste una procedura valutativa
standardizzata e universalmente accettata
3. La condotta del soggetto presenta un certo
grado di situazionalità
4. La condotta del soggetto è influenzata da
variabili temporali
19
1. Approfondita descrizione del quadro sintomatologico ed eventuale specificazione del sottotipo
2. Identificazione dei disturbi psicopatologici in comorbidità
3. Analisi delle dimensioni socio-emozionali.
4. Rilevazione delle abilità residue.
5. Diagnosi differenziale rispetto ad altri disturbi.
Aree oggetto di valutazione
Psicologi e insegnanti
Psicologi e neuropsichiatri
Psicologi e insegnanti
Psicologi e insegnanti
Neuropsichiatri
20
1. Colloquio dello specialista coi genitori, ai quali può
essere richiesta anche la compilazione di alcune rating
scale.
2. Colloquio dello specialista col bambino ed eventuale
somministrazione di alcuni test.
3. Esame medico del bambino.
4. Colloquio dello specialista con gli insegnanti del
bambino e compilazione di rating scale.
Fasi della valutazione
21
Alcuni accorgimenti valutativi
1. Considerare l’evoluzione temporale dei
comportamenti
2. Considerare la situazionalità delle condotte
3. Considerare il grado di strutturazione del contesto
22
I tipi di deficit
1. Problemi di durata
2. Problemi di frequenza
3. Problemi di accuratezza
4. Problemi di latenza
5. Problemi di generalizzazione
6. Problemi di discriminazione
23
Area: attenzione
Tipi di deficit Descrizione
Problemi di durata Es. ridotta persistenza in un attività ludica e continui cambiamenti di gioco
Problemi di frequenza Es. pochi contatti oculari con l’insegnante mentre spiega
Problemi di accuratezza Es. distribuzione caotica dell’attenzione durante un lavoro di gruppo o una discussione
Problemi di latenza Es. eccessiva lentezza nello spostare l’attenzione sull’insegnante all’inizio della lezione
Problemi di generalizzazione
Es. difficoltà a trasferire i tempi di attenzione dal contesti strutturato della lezione a quello semistrutturato del gioco
Problemi di discriminazione
Es. tendenza a reiterare uno stile attentivo rapido e superficiale dalla visione dei cartoni al compito in classe
24
Area: scrittura
Tipi di deficit Descrizione
Problemi di durata Es. peggioramento del tratto grafico col procedere del compito
Problemi di frequenza Es. andamento altalenante nella qualità del tratto grafico
Problemi di accuratezza Es. mancato rispetto dei margini durante il disegno
Problemi di latenza Es. tempo eccessivamente lungo o troppo rapido per l’inizio di una composizione grafica o di un disegno
Problemi di generalizzazione
Es. difficoltà a trasferire il controllo fino-motorio dall’attività ludica a quella grafica
Problemi di discriminazione
Es. tendenza a ipergeneralizzare la prensione di un giocattolo a quella della penna
25
1. Rating scale comportamentali
2. I test normativi e neuropsicologici
3. Osservazione sistematica del comportamento
Strumenti di valutazione
26
Rating scale
Scale sintomatologiche specifiche italiane
Brown ADD Scales. (Brown T.E. – Giunti OS 2007).
Fasce d’età valutabili: 3-7 anni, 8-12 anni, >12 anni
Dimensioni valutate: 1. Organizzazione 2. Focalizzazione e attenzione sostenuta 3. Regolazione dello stato di attivazione ed elaborazione
delle informazioni 4. Gestione della frustrazione e modulazione delle emozioni 5. Memoria di lavoro 6. Monitoraggio ed autoregolazione
27
Scale sintomatologiche specifiche italiane
CRS-R – Conners’ Rating Scales – Revised (Conners
K. – Giunti OS 2007)
Fascia d’età valutabile: 3 – 14 anni
1. Oppositività
2. Disattenzione
3. Iperattività
4. Ansia-Timidezza
5. Perfezionismo
6. Problemi sociali
7. Problemi psicosomatici
8. Indice globale Conners
9. Indice ADHD
10. Sintomi del DSM-IV
Scale:
Rating scale
28
Scale sintomatologiche specifiche italiane
Scala IPER – KIWI Kit Iperattività. (Fedeli D. – Giunti
OS 2007).
Fasce d’età valutabili: 4-14 anni
Composizione: 35 item – 20’ circa
Campione normativo: 1595 soggetti
Fattori valutati:
Rating scale
29
Deficit di inibizione cognitiva
- ridotto linguaggio interno
- scarsa tolleranza frustrazione
- rigidità cognitiva
Limitato orientamento e persistenza nel compito
- difficoltà di working memory
- ridotta pianificazione
- alterata percezione del tempo
Deficit di controllo motorio
- irrequietezza motoria
- oppositività
- aggressività
Rating scale
33
Scale psicopatologiche globali CBC – Child Behavior Checklist
Achenbach T.M. (2001). Child Behavior Checklist/4-18. Milano: Ghedini.
Rating scale
34
I test intellettivi
1. WPPSI – Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence (4-6
anni)
2. WISC – Wechsler Intelligence Scale for Children (6-16 anni)
3. WAIS – Wechsler Adult Intelligence Scale (dai 16 anni)
35
I test intellettivi
WISC Wechsler Intelligence Scale for Children - III
Utilità dei test intellettivi:
1. escludere la presenza di un
deficit intellettivo globale;
2. verificare la prestazione del
soggetto in specifici
subtest.
36
I test intellettivi
WISC Wechsler Intelligence Scale for Children - III
Fattore “Libertà dalla distraibilità”
(taratura 2006)
1. Memoria di cifre
2. Cifrario
3. Ragionamento aritmetico
Probabilità di falsi negativi > 70% Golden J. (1996). Are tests of working memory
and inattention diagnostically useful in
children with ADHD? ADHD Report, 4, 6-
8.
43
I test neuropsicologici
1. Test singoli per la valutazione della
funzionalità frontale
2. Batterie neuropsicologiche
multidimensionali
44
CPT – Continuous Performance Test Conners C.K. (2003). Continuous Performance Test II. Toronto: MHS.
Tre punteggi:
-Risposte corrette Attenzione sostenuta
-Omissioni Disattenzione
-Falsi positivi Impulsività
I test neuropsicologici
45
Indice di flessibilità
cognitiva
WCST – Wisconsin Card Sorting Test Heaton R.K., Chelune G.J., Talley J.L., Kay G.G. & Curtiss G. (2000).
Wisconsin Card Sorting Test. Firenze: Organizzazioni Speciali.
MCST (età prescolare)
I test neuropsicologici
46
Torre di Londra Culbertson W.C. & Zillmer E.A. (2003). Tower of London. Toronto: MHS.
Indice di
pianificazione
I test neuropsicologici
47
Torre di Londra
Sannio Fancello G., Vio C. &
Cianchetti C.,
TOL. Torre di Londra. Test di valutazione
delle funzioni esecutive (pianificazione e
problem solving). Con CD-ROM.
Edizioni Erickson.
I test neuropsicologici
49
Test della figura complessa Rey A. (1979). Reattivo di memoria – Figura complessa. Firenze: Organizzazioni
Speciali.
Indice di memoria di
lavoro e di
pianificazione
I test neuropsicologici
50
L’osservazione sistematica
PREREQUISITI
1. Linguaggio operazionale
2. Discriminazione rispetto al contesto
3. Pluralità di osservatori
MODALITA’
1. Continua
2. A campionamento di tempo
1. a intervalli fissi
2. a intervalli variabili
PARAMETRI
1. Frequenza
2. Durata
3. Intensità
51
L’osservazione sistematica
QUANTO DEVE DURARE
L’OSSERVAZIONE?
La durata e la frequenza degli atti osservativi sono inversamente
proporzionali alla frequenza di comparsa del comportamento studiato.
52
Tratta da Fedeli (in
press). Il disturbo da
deficit d’attenzione e
iperattività. Roma:
Carocci.
L’osservazione della sfera attentiva
55
L’osservazione della sfera attentiva
Tipo di attenzione
Indicatori
Sistema attentivo posteriore
L’allievo si volta se sente entrare qualcuno nell’aula
L’allievo presta attenzione ai rumori provenienti dal giardino
Sistema attentivo anteriore
L’allievo mantiene il contatto oculare con l’insegnante mentre spiega
L’allievo riporta rapidamente l’attenzione sull’insegnante dopo essersi distratto
56
L’osservazione della sfera attentiva
Tratta da Fedeli (in press). Il disturbo da deficit
d’attenzione e iperattività. Roma: Carocci.
57
L’osservazione della sfera attentiva
Tratta da Fedeli (in press).
Il disturbo da deficit
d’attenzione e
iperattività. Roma:
Carocci.
58
L’osservazione della sfera socioemotiva
I deficit socio-emotivo-comportamentali
Sfera comportamentale
Comportamenti intrusivi e irritanti
Comportamenti impulsivi
Comportamenti rischiosi
Sfera relazionale
Ridotta reciprocità sociale
Difficoltà nei turni
Carente cooperazione
Sfera emotiva
Locus of control esterno
Ridotta autoconsapevolezza
Distorsioni percettive e attributive
59
L’osservazione della sfera socioemotiva
Tratta da Fedeli (in press). Il disturbo da deficit
d’attenzione e iperattività. Roma: Carocci.
60
Approfondimenti valutativi
La dimensione temporale del comportamento
1. Prove di percezione temporale (Es. l’allievo si accorge
quando il tempo concesso per il compito sta per terminare?)
2. Prove di utilizzo del tempo (Es. l’allievo si inserisce
adeguatamente all’interno di una sequenza di azioni?)
3. Prove di gestione del tempo (Es. l’allievo distribuisce il
tempo a disposizione tra le varie attività da svolgere?)
61
Un modello d’analisi basato sul gioco
1. Caratteristiche
fondanti
2. Abilità di
gestione
4. Dimensioni
sociali
3. Aspetti
prestazionali
62
1. Caratteristiche fondanti
Motivazione intrinseca
Controllo
Sospensione della realtà
Deficit di
inibizione e
attenzione
Transizioni frequenti
tra attività
Passività, assenza di
iniziativa, disturbo
Interazione
superficiale, rigidità,
scarsa generatività
63
I bambini ADHD giocano da soli significativamente più dei controlli.
I bambini ADHD mostrano un maggior numero di transizioni nel gioco
rispetto ai controlli (22% vs. 12%).
I bambini ADHD presentano un maggior numero di comportamenti
disturbanti durante le transizioni (entrata o uscita da un gioco).
I bambini ADHD sperimentano il rifiuto sociale dei coetanei tre volte
più spesso dei controlli.
2. Abilità di gestione
64
3. Aspetti prestazionali: indicatori motori
Indicatori quantitativi (es. velocità) preservati.
Compromissione (scarsa accuratezza ed elevata
variabilità) degli aspetti qualitativi in sequenze motorie
complesse (coordinazione, equilibrio statico e dinamico,
fluenza, organizzazione, autocorrezione, controllo dei
movimenti ‘overflow’, ecc.).
65
4. Dimensioni sociali
Ridotto decentramento
e capacità empatica
Compromissione della
reciprocità ludica
66
Le funzioni esecutive
Tratta da Fedeli (in press). Il disturbo da deficit
d’attenzione e iperattività. Roma: Carocci.
68
Prospettive di lavoro futuro: EF Battery
Prova: Puzzle
Abilità: Analisi visiva
Punteggi:
Risp corrette
Falsi positivi
Omissioni
69
Prospettive di lavoro futuro: EF Battery
Prova: Room
Abilità: Flessibilità
Punteggi:
Risp corrette
Falsi positivi
Omissioni
70
Prospettive di lavoro futuro: EF Battery
Prova: Library
Abilità: Pianificazione
Punteggi:
Temp tot.
Latenza
Tot mosse
Errori
Perseverazioni