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pugliasalute - trentasei -

A cura di Francesco Mininni *

settembre 2004

semplificare un fenomeno complesso comeil linguaggio è una operazione sicuramentedifficile che rischia di trascurare segmentiimportanti, e comunque funzionali alle

caratteristiche proprie della comunicazione, che va intesanella maniera più globale possibile, comprendendo tuttele abilità necessarie, verbali e non. In realtà, proprio perquesto, oggi si preferisce utilizzare il termine dicomunicopatia, per intendere un qualsiasi stopdell’evoluzione sensopercettiva o motoria dellacomunicazione. Il discorso diventa ancora più difficile,quando si cerca di delineare le competenze di disciplineche sono affini, ma specifiche: otorinolaringoiatria,audiologia, foniatria, neuropsichiatria infantile, neurologia,logopedia che devono necessariamente integrarsi in unapproccio globale, senza ingenerare conflitti che gravanoirrimediabilmente sul soggetto, pregiudicandone il risultatoterapeutico.

Disturbi del linguaggio nel bambino

Se i genitori riscontrano un ritardo del linguaggio nelbambino si rivolgono in prima istanza al pediatra che deve

possedere notevole competenza in merito all’evoluzionepsiconeurolinguistica. La prima cosa da escludere è lasordità, in quanto, se l’intervento è precoce, è possibilerisolvere non solo il deficit uditivo, ma anche quelloverbale tramite la protesizzazione acustica e la logopedia(rieducazione labio-acustica). Semplicemente un individuopuò essere muto perché sordo (surdus, deinde mutus),

tanto più muto, quanto più sordo.Molte patologie, però, possono essere

confuse con la sordità e così il contrario:accade ancora abbastanza frequentementeche individui con deficit intellettivo di gradomarcato o autistici vengano scambiati persordi e viceversa.

D'altronde si assiste non di rado adiagnosi che esprimono solo un sintomo,tipo “ritardo psicomotorio, turbe evolutive,disortografia, discalculia, etc.” e che,pertanto, non sono ben definite su un pianonosologico.

Nell’infanzia gli handicap associaticomplicano la problematica, rendendo piùindaginosa la diagnosi differenziale: trattiautistici, in realtà, sono spesso presenti neisordi profondi che hanno bisogno di unapproccio multivariato e multidisciplinare.

I disturbi del linguaggionel bambino e nell'adulto

Possiamo distingueresu un piano foniatrico

disfonia = alterazioni della voce;dislalie meccaniche periferiche = difetti dipronunzia, in seguito ad alterazionimorfofunzionali del naso, dei seni paranasalie dell’orofaringe (cavità di risonanza), dellabocca e dei denti (malocclusioni dentarie,disgnazie) e del complesso del massicciofacciale in generale;turbe del flusso verbale = balbuzie.

di Dèjerine

di Charcot

di Pierre Marie

Centrodella cecità

verbale

Centrodellasorditàverbaledi Wernicke

Centrodell'agrafia

Centrodi Broca

Zone del "linguaggio"

pugliasalute - trentasette - settembre 2004

Balbuzie

La balbuzie è un problema molto sentito dai genitori;secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità è undisordine del ritmo della parola e rappresenta un vero eproprio handicap per chi ne è affetto, che compromette lanormale vita di relazione. Può essere motivo digrande sofferenza, quando c’è un indice puntatosul soggetto balbuziente che è sin troppointelligente e, soprattutto, sensibile.

Il balbuziente sa bene ciò che vuole esprimere,ma non è in grado di farlo, a causa di involontariarresti. Eziologicamente pare sia legata a problemigenetici ed è determinata da scarse connessionitra due aree della regione sinistra del cervello.

Interessa tre fattori ben definiti: ripetizionedi parti o di parole intere, prolungamento di suoni,pause prolungate (disturbo della fluenza dellinguaggio o disfemia) – valutazione diindesiderabilità, anormalità e inaccettabilità(reazione degli ascoltatori) – soggetto che balbetta,riconoscendosi balbuziente (reazione del soggetto)che concorrono a ridurre drasticamente la qualitàdella vita. Eppure Demostene, oratore pereccellenza, è rimasto leggendario per la suabalbuzie. Anche Cicerone ne era affetto e persino,nei tempi moderni, Lenin.

Da questo si evince come il problema piùgrosso per il balbuziente sia di naturasquisitamente emozionale.

A parte va considerato il ritardo semplice dellinguaggio che può essere solo una condizionedi devianza dallo standard medio: ad esempio unbambino che comincia ad acquisire fonemi a 5anni anziché a 2.

Si può parlare di ritardo del linguaggio finoa 5-6 anni o anche fino a 8 anni. Il bambinoconfonde i fonemi (ad esempio sa per ta) e puòtranquillamente recuperare nel tempo.

I disturbi del linguaggio nell’adulto

Afasia

Uno dei disturbi più frequenti nell’adultoè l’afasia, classicamente divisa nelle duesindromi principali a seconda delle areecorticali interessate (Broca o motoria,Wernicke o sensitiva). L’afasia motoria ècaratterizzata da buona comprensione, macon eloquio spontaneo non fluente, inpresenza di emiplegia destra e paralisifacciale. Quella sensitiva è invececaratterizzata da cattiva comprensione coneloquio spontaneo fluente, ma con errorifino alla totale incomprensibilità, in assenzadi paralisi. Entrambe comprendono il 40%delle forme afasiche secondo laclassificazione di Vignolo (1977). In generaleper afasia s’intende la perdita parziale o

totale di una o più abilità comunicative già strutturate ditipo linguistico o non linguistico a seguito di una lesioneorganica delle strutture cerebrali, ad eziologia vascolare,degenerativa, traumatica o neoplastica.

È frequente che una ischemia cerebrale possa dare, oltreall’afasia, la disfagia che ha per risultato un alterato controllo

• Fattori predisponenti endogeni• Predisposizione genetica e familiarità• Turbe di maturazione del SNC• Alterazioni del SNC e dei neurotrasmettitori

Disfluenze primarie

Reazione affettiva

Balbuzie

Manifestazioni secondarie

Meccanismi di autoalimentazione

• Fattori scatenanti ed aggravanti esogeni• Traumi emotivi acuti• Condizioni generali di salute

Disfluenze

Schema etiopatogenetico della balbuzie

A cura di Ada Del Conte *

La rieducazione deidisturbi del linguaggio

ella r ieducazione dei disturbi dellacomunicazione bisogna tener conto di svariatifattori, in apparenza di poco conto, maindispensabili per il recupero soddisfacente del

paziente. Un primo luogo comune da sfatare è quello chela rieducazione del linguaggio sia compito di una sola figuraprofessionale (logopedista), mentre l’esperienza insegnache solo un intervento di tipo multidisciplinare esteso a tuttigli ambiti propri del soggetto da trattare (famiglia, scuola,lavoro) è capace di garantire i migliori risultati. Dopo ladiagnosi circostanziata preventiva, infatti, le tecnichelogopediche devono essere adeguate al singolo caso e nonpossono prescindere da:

• un’osservazione prolungata dei dati clinico-specialistici di partenza;• età del soggetto ed epoca d’insorgenza del disturbo;• fattori ambientali;• inserimento nella scuola;• eventuali deficit associati.

Premesso che la persona è un’unità integratacorpo/mente, l’approccio educativo/rieducativo logopediconei ritardi del linguaggio non può che essere globale edincentrato, specialmente nel bambino, sull’attività psico-motoria di gruppo e sull’arricchimento del vocabolario,che devono sempre precedere ogni tentativo di correzionedel disturbo articolatorio, per il rischio di un dannopsicologico permanente.

Dopo questa fase preliminare si passa agli esercizispecifici per la singola patologia (balbuzie, ritardi dellinguaggio, afasie, ecc.): rilassamento; impostazione correttadella respirazione; ginnastica della muscolatura delle labbra,della lingua, delle guance, del velo; impostazione correttadei fonemi; ecc.

In particolare per la balbuzie sono state proposte varietecniche, ma ciò che conta nella rieducazione è la rotturadel circolo inibitorio (fig.a) ed il risultato finale (fig. b).

Anche la riabilitazione dell’afasico non può prescinderedalla personalità e dalle potenzialità del paziente, per cuiogni regola precostituita limita l’iniziativa ed il dinamismo

pugliasalute - trentotto - settembre 2004

della deglutizione, e quindi, una probabile broncopolmoniteab ingestis, difficilmente controllabile sul piano terapeutico(frequente causa di decesso in questi casi).

Disartria

Per disartria s’intende la compromissionedell’espressione verbale e fonatoria dovuta a lesione del1° motoneurone del sistema piramidale e/o extrapiramidalee/o cerebellare.

Tralasciando i fattori eziologici e clinici della disartriainfantile, quelli che riguardano l’adulto sono caratterizzatieziologicamente da malattie degenerative e vascolari delsistema nervoso centrale, traumi cranio-encefalici, neoplasieencefaliche, malattie del sistema extrapiramidale(Parkinson), malattie dismetaboliche e infettive,clinicamente da forme spastiche, atassiche, ipocinetiche,ipercinetiche.

La sintomatologia fonoarticolatoria è legata allemodificazioni patologiche determinate dalla malattia dibase. Nella disartria spastica la voce è rauca,l’articolazione dei fonemi è rallentata e imprecisa e larisonanza nasale è aumentata. Nella disartria atassica lavoce è rauca e monotona, l’articolazione è rallentata eimprecisa e l’intensità della voce è irregolare. Nelladisartria ipocinetica la voce è rauca, soffiata con possibilitremori e presenza di insufficienza glottica, l’articolazioneè rallentata, con improvvisa accelerazione. Nella disartriaipercinetica la voce è strozzata e rauca, l’articolazione èimprecisa e intermittente.

Conclusioni

Da questo breve excursus emerge abbastanzachiaramente che il linguaggio è una manifestazione nobilee peculiare del genere umano, indispensabile allacomunicazione, tanto da caratterizzarla nella suapeculiarità. Diceva Bertrand Russel: “la lingua è un mezzoper esternare e rendere pubbliche le nostre esperienze. Uncane non può riferire la propria autobiografia.Indipendentemente da quanto eloquentemente sappiaabbaiare, non può dirvi che i suoi genitori erano poverima onesti”. Proprio qui risiede la differenza tra capacitàlinguistica e capacità comunicativa. Essendo quindiessenziale alla nostra specie l’abilità comunicativaproveniente dal pensiero, da questo si comprende come èdelicatissima la sfera del linguaggio, ovviamente intesonel senso del lògos greco, e pertanto in linea indispensabilealla vita di relazione, fortemente compromessa, se sussisteun grave deficit o ritardo del linguaggio.

Da questo punto di vista si auspica cheotorinolaringoiatra, foniatra, audiologo, neurologo eneuropschiatra collaborino per l’inserimento del soggettocon deficit comunicativo nella società. Un ruolo di raccordopreminente nell’infanzia lo deve avere il pediatra, nell’etàadulta il medico generalista.

* Dirigente Audiologia ProfessionaleU.O. Medicina del Lavoro Az. Policlinico Bari

Presidente AIERRE (Associazione Internazionale Ricerca e RecuperoDisordini della Comunicazione Umana)

I ruoli fondamentali della famiglia,della scuola e del mondo del lavoro.

Esercizi di ritmo corporeo con il metronomo.

Allenamento acustico ed identificazione del suono dei vari strumenti.

Differenza tra un suono lungo (“s”) ed uno breve (“pa”).

Impostazione della vocale “o”

pugliasalute - trentanove - settembre 2004

personale. L’approccio terapeutico sarà pertanto diversificatoa seconda del tipo e della gravità dell’afasia e richiede:

• l’utilizzo di qualsiasi canale comunicativo;• l’azione congiunta sul paziente e sulle sue capacità comunicative;• l’eventuale pronta modifica della strategia comunicativa adottata, in rapporto all’evoluzione del disturbo comunicativo;• l’allenamento alla deglutizione, in caso di disfagia post-ischemica cerebrale.

La riabilitazione degli afasici, che presentano difficoltàall’inizio dell’eloquio spesso associati a disturbi della letto-scrittura, si fonda sulle tecniche di facilitazione (liste dinumeri progressivi; giorni della settimana; mesi; ecc.) e ditrasferimento della manualità all’altro lato, (ad es. quandoè colpito l’arto superiore destro).

La frequenza e la durata di un trattamento logopedicodipendono dalla diagnosi e dalla prognosi del disturbo valutatoin équipe (2-3 sedute settimanali della durata media di 45minuti); per i casi più severi è necessaria una terapia dirichiamo/mantenimento (1-2 volte al mese) protratta ancheper alcuni anni.

* Logopedista - AUSL TA/1

Rappresentazione(vissuto)

dell'inibizione

Sentimento negativo(paura, spavento)

Inibizioneverbale

Inibizionerespiratoria

Inibizionefonatoria

1 2

3

4

5

Vissutorappresentazione

di fluenza

Tranquillità(distensione, fiducia)

Parolafluente

Respiro fluente

Fonazionefluente

1 2

3

3

4

Figura A

Figura B