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ROME REHABILITATION 2012ROME REHABILITATION 2012
I DISTURBI DELLI DISTURBI DELL’’UMOREUMORE
Dott. Rosario PecoriDott. Rosario PecoriSpecialista in Medicina Fisica e RiabilitazioneSpecialista in Medicina Fisica e Riabilitazione
PsicoterapeutaPsicoterapeuta
�comprendono un ampio gruppo di patologie psichiatriche.
�consistono in entità nosografico-cliniche che si presentano
nell’arco dell’esistenza in genere come “periodi” o “fasi” o
“episodi” nelle quali l’alterazione del tono dell’umorepredomina nel quadro clinico.
�Si manifestano con un gruppo di sintomi e segni che
possono durare da poche settimane ad alcuni mesi. Tale
insieme di sintomi determina una significativo
peggioramento della qualità di vita del soggetto affetto
I Disturbi dell’Umore
SINTOMISINTOMISINTOMISINTOMI• Sensi di colpa
• Idee suicidarie
• Mancanza di interesse
• Tristezza
American Psychiatric Association (APA). DSM-IV-TR; 2000:352,356.
EMOTIVI FISICI
SINTOMI ASSOCIATI
• Mancanza di energia
• Diminuzione della concentrazione
• Variazione dell’appetito
• Variazione nel sonno
• Variazione delle abilità psicomotorie
• Brooding
• Ruminazione ossessiva
• Irritabilità
• Eccessiva preoccupazione per la salute fisica
• Dolore
• Pianto
• Ansia o fobie
Il termometro dell’umore
+10
+5
0
-5
-10
Euforico – Alto – Elevato - Espansivo
Disforico – Basso -Depresso - Ridotto
I DISTURBI DELL’UMORE:DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONE
(DSM-IV-TR)
Ep. Depressivo Maggiore
Ep. Maniacale
Ep. Misto
Ep. Ipomaniacale
DEPRESSIVI (depressione unipolare):
Disturbo Depressivo MaggioreDisturbo DistimicoDisturbo Depressivo NAS
EPISODI DISTURBI
Gravitàpresenza o meno di aspetti psicotici,
fase di remissione,
eventuale cronicizzazione
Decorsodegli episodi ricorrenti(andamento
stagionale, a rapidi cicli o meno).
BIPOLARI:
Disturbo Bipolare IDisturbo Bipolare IIDisturbo CiclotimicoDisturbo Bipolare NAS
ALTRI DISTURBI DELL’UMORE
Dist. dell’U. dovuto a condizione medica generaleDist. dell’U. indotto da Sostanze
EPIDEMIOLOGIA
Disturbo Bipolare
1-6,5%
Disturbo Depressivo Maggiore
uomini: 2,6%-5,5%
donne: 6%-11,8%
La prevalenza nel corso della vita
dei Disturbi dell’Umore varia dal 2% al 25%
� Il 10%-15% dei pz diagnosticati inizialmente come affetti da Dist. Depressivo Maggiore riceve in seguito una diagnosi definitiva di Dist. Bipolare
� Nel 10%-15% dei casi si verifica la complicanza più grave di tali disturbi che consiste nel suicidio;
Sintomi depressivi sono presenti anche nel 30% degli adolescenti nei quali èpresente la comorbilità con l’abuso di sostanze e l’associazione con comportamenti antisociali.
� La Depressione ad insorgenza post-partum si osserva nel 10%dei casi
� Negli anziani si presenta in una percentuale di casi variabile dal 2% al 16%
MANIFESTAZIONI CLINICHE
• Umore depresso
• Perdita di interessi
• Perdita o aumento di peso o riduzione o aumento dell’appetito
• Insonnia o ipersonnia
• Agitazione o rallentamento psicomotorio
• Faticabilità o mancanza di energie
• Sentimenti di autosvalutazione o di colpa
• Ridotta capacità di pensare o di concentrarsi o indecisione
• Pensieri ricorrenti di morte o ideazione suicidaria
• Autostima ipertrofica o grandiosità
• Ridotto bisogno di sonno
• Maggiore loquacità del solito
• Fuga delle idee
• Distraibilità
• Agitazione psicomotoria
• Eccessivo coinvolgimento in attivitàludiche con un potenziale di conseguenze dannose
1 Infezione delle basse vie respiratorie
2 Condizioni perinatali
3 HIV/AIDS
4 Depressione maggiore unipolare
5 Disturbi diarroici
1 Ischemia cardiaca
2 Depressione maggiore unipolare
3 Incidenti stradali
4 Disturbi Cerebrovascolari
5 Disturbo polmonare ostruttivo cronico
Maggiori cause di disabilità al livello mondiale
Aumento dellAumento dell’’importanza della depressioneimportanza della depressione
World Health Organization (WHO): The World Health report 2001: Mental Health: New Understanding. New Hope. 2001 Murray CJ, Lopez AD. Science 1996; 274:740-743.
2000 2020 (stimata)
I DISTURBI DELL’UMORE:DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONE
(DSM-IV-TR)
Ep. Depressivo Maggiore
Ep. Maniacale
Ep. Misto
Ep. Ipomaniacale
DEPRESSIVI (depressione unipolare):
Disturbo Depressivo MaggioreDisturbo DistimicoDisturbo Depressivo NAS
BIPOLARI:
Disturbo Bipolare IDisturbo Bipolare IIDisturbo CiclotimicoDisturbo Bipolare NAS
ALTRI DISTURBI DELL’UMORE
Dist. dell’U. dovuto a condizione medica generaleDist. dell’U. indotto da Sostanze
EPISODI DISTURBI
Basi biologiche dei disturbi dell’umore
Sistemi modulatori diffusi
DOPAMINERGICOCOLINERGICONORADRENERGICO E SEROTONINERGICO
55--HT e NA a livello sinaptico: HT e NA a livello sinaptico: Sani vs DepressiSani vs Depressi
DepressiSani
NE
5-HTTrasportatori del Reuptake della 5-HT
Trasportatori del Reuptake della NE
Theoretical Representation
Stahl SM. J Clin Psychiatry. 2002;63(5):382-383.
Serotonina e Noradrenalina: modulazione dell’umore e della percezione del dolore1–3
Locuscoeruleus
(NE source)
Raphe nuclei(5-HT source)
Amygdala
Hippocampus
Descending NE pathways
Descending5-HT pathways
Ascendingpain pathways
Limbic SystemPrefrontal
cortex
5-HT=serotonin; NE=norepinephrine.
Adapted from: 1. Bymaster FP, et al. Curr Pharm Des. 2005;11:1475–1493. 2. Fields H. Nat Rev Neurosci. 2004;5:565–575. 3. Fields HL, et al. Annu Rev Neurosci. 1991;14:219–245.
SEROTONINAImpulsivitàReazione suicidariaSonno AggressivitàIrritabilità
NORADRENALINAAttenzioneMotivazioneEnergia Funzioni Cognitive
AnsiaUmore
Appetito Funzioni sessuali
EmotivitàDolori
Le vie dei neurotrasmettitori: Le vie dei neurotrasmettitori: ““Non Non èè tutto nella testatutto nella testa””
• Sbilanciamento di 5-HT e NA nel cervello è fortemente correlato con la depressione
• L’alterazione nella funzione delle vie discendenti 5-HT e NA nel midollo spinale sarebbe alla base della diminuzione della soglia al dolore tra i pazienti depressi, che condurrebbe ad una percezione amplificata degli stimoli.
Descending Pathway
AscendingPathway
DescendingPathway
Theoretical Representation
Stahl SM. J Clin Psychiatry. 2002;63(5):382-383.
Prefrontal cortex 2
Anterior cingulate cortex 3
Nucleus accumbens 4
Insular cortex 1
Hippocampus 5
PainPain
++––Negative Emotion
Chronic stress, depression, anxiety
Positive Emotionmusic, pleasant odors, etc.
Inhibits amygdala activityIncreases amygdala activity
Amygdala
Modified from: Neugebauer V, et al. Neuroscientist. 2004;10:221–234. Brain image courtesy of ATI.
1. Kennedy SE, et al. Arch Gen Psychiatry. 2006;63:1199–1208. 2. Drevets WC. Curr Opin Neurobiol. 2001;11:240–249. 3. Whittle S, et al. Neurosci Biobehav Rev. 2006;30:511–525. 4. Schlaepfer TE, et al. Neuropsychopharmacology. 2008;33:368–377. 5. Gaughran F, et al. Brain Res Bull. 2006;70:221–227. Brain image courtesy of ATI.
The Amygdala as a Primary Modulator
*Adapted from: Raison CL, et al. Trends in Immunol. 2006;27:24–23. Nestler EJ, et al. Neuron. 2002;34:13–25
red=inhibitory pathways to hypothalamus–pituitary–adrenal (HPA) axis; green=stimulatory pathways to HPA axis
Stress
Glucocorticoidi
BDNF
Atrofia/morteneuronale
Stress and Depression *
Attivazione cascata infiammatoria
Asse Ipotalamo-Ipofisario-Surrene nei disturbi dell’umore
Pain
Blackburn-Munro G, et al. J Neuroendocrinol. 2001;13:1009–1023. Copyright © 2001, by permission of Blackwell Publishing Ltd.
red=inhibitory pathways to hypothalamus–pituitary–adrenal (HPA) axis; green=stimulatory pathways to HPA axis
Citochine
pro-infiammatorie
IPERALGESIA
Dolore Cronico
Stress
Feedback HPAxINFIAMMAZIONE
down regolation Recettoriale
Glucocorticoidi
Monaminesistemi discendenti inibitori
10.5%
14%
4.9%
2.4%
5.7% 4.9%6.3%
2.9%
1.3%2.5%
MDD (n=748)Senza MDD (n=18.232)
***p<0.001
Mal di schiena Disturbi gastrointestinali
Dolori articolari e alle
giunture
Mal di testa Dolore agli arti
******
***
******
0
5
10
20
15
25
% o
f C
as
es
Sintomi fisici dolorosi sono strettamente correlati con la Sintomi fisici dolorosi sono strettamente correlati con la depressionedepressione
Il sintomo doloroso Il sintomo doloroso èè un elemento comune nei pazienti un elemento comune nei pazienti con depressionecon depressione
MDD con dolore
65%
MDD senza dolore
35%
Mal di schienaMal di schiena
Disturbi gastrointestinali Disturbi gastrointestinali
Mal di testaMal di testa……
Dolori articolariDolori articolari
Dolore agli artiDolore agli arti
Dolore toracicoDolore toracico
Dolore pelvicoDolore pelvico
Dolori diffusiDolori diffusi
Ohayon MM, et al. Arch Gen Psychiatry. 2003;60(1):39-47.
Bair MJ, et al. Arch Intern Med. 2003;163(20):2433-2445.
CLASSIFICAZIONE PSICOFARMACI
• ANSIOLITICI
• ANTIDEPRESSIVI
• ANTIPSICOTICI
• STABILIZZANTI DELL’UMORE
� efficaci nell’alleviare gli stati d’ansia
� non sono appropriati per il trattamento di depressione o psicosi croniche
ANTIDEPRESSIVI
� in acuto incrementano le concentrazioni di monoamine
� in cronico determinano una modificazione a livello dei recettori postsinaptici ed il ripristino della neurotrasmissione della seratonina e/o noradrenalina
effetto terapeutico Vampini, 2002
Dinamica temporale degli effetti degli antidepressivi
Settimane di
trattamento con
antidepressivi
0
2
4
6
Effetti sinapticiore - giorni
Effetti collaterali ore -giorni
Effetti terapeutici4 - 6 settimane
Classe farmacologica Molecola Nome commercialeRange posologico
(mg/die)
TRICICLICI Nortriptilina
Clorimipramina
Desimipramina
Imipramina
Amitriptilina
Laroxyl
Anafranil
Nortimil
Surmontil
Tofranil
75-250
75-250
75-250
75-250
75-250
IMAO (irrever.) Tranilcipromina Parmodalin 10-30
IMAO (rever.) Meclobemide
Toloxatone
Aurorix
Umoril
200-600
400-600
SSRI (inibitori selettivi reuptake
serotonina)
Citalopram
Fluoxetina
Fluvoxamina
Paroxetina
Sertralina
Seropram, Elopram
Prozac, Fluoxeren
Maveral,
Fevarin,Dumirox
Seroxat, Sereupin
Zoloft
20-40
20-60
100-300
20-60
50-200
SNRI (inibitori reuptake serotonina e
noradrenalina)
Venlafaxina
Duloxetina
Efexor
Cymbalta, Xeristar
75-375
30-120
NaSSA (antidepressivo noradrenergico
e serotoninergico specifico)
Mirtazapina Remeron 15-45
NARI (inibitore reuptake noradrenalina) Reboxetina Edronax 4-12
“Atipici” o di 2°generazione
Serotoninergici
Dopaminergici
Nefazodone
Trazodone
Amisulpride
Reseril
Trittico
Deniban
300-600
75-300
50-100
AGOMELATINA (melatoninergico e
antagonista recettori 5-HT2C)
Agomelatina Valdoxan
Thymanax
25-50
CLASSIFICAZIONE ANTIDEPRESSIVI
ANTIPSICOTICI
Molecola Nome commerciale Dose antipsicotica
usuale (mg/die)
Effetti sedativi
Effetti extrapiramidali
Effetti ipotensivi
Clorpromazina Largactil 200-800 Elevati Moderati Elevati
Tioridazina Melleril (non in commercio)
150-600 Elevati Bassi Elevati
Perfenazina Trilafon 8-32 Moderati Moderati Bassi
Aloperidolo SerenaseHaldol 2-20 Bassi Molto elevati Bassi
Risperidone RisperdalBelivon
2-8 Moderati Bassi Elevati
Olanzapina Zyprexa 5-20 Moderati Assenti assenti
Quetiapina Seroquel 150-750 Bassi Assenti Bassi
Aripripazolo Abilify 10-30 Bassi Bassi Bassi
� Bloccano i recettori dopaminergici (D2) nel sistema meso-limbico >> che in quello nigro-striatale
� Bloccano i recettori della serotonina (5-HT2)
TIPICI: Neurolettici
ATIPICI
Molecola Nome commerciale
Range
posologico
(mg/die)
Indicazioni terapeutiche Effetti collaterali
Litio carbonato Carbolithium 150-1800 Mania, disturbi bipolari,
psicosi maniaco
depressive
Poliuria, polidipsia, edemi, disturbi
gastrointestinali, tremori disturbi
cognitivi, > di peso, ipotiroidismo,
aritmie cardiache
Carbamazepina Tegretol 400-1200 Mania; epilessia,
nevralgia del trigemino.
Discrasie ematiche, epatite, aritmie
cardiache.
Valproato (di Na)
Depakin 700-2100 Epilessia parziale E
generalizzata.
(Disturbi bipolari)
Tremori, sedazione, disturbi
cognitivi; epatite; pancreatite;
aumento di peso; piastrinopenia
Gabapentin Neurontin 900-3600 Epilessia parziale o
complessa
(disturbi maniacali)
Sonnolenza, atassia, nausea vomito
Lamotrigina Lamictal 25-50 Terapia aggiuntiva nelle
epilessie (disturbi bipolari)
Rash cutaneo, vertigini,
offuscamento visivo, atassia,
tremori, confusione.
STABILIZZANTI dell’UMORE
� Categoria di farmaci impiegati nel trattamento a lungo termine di pazienti affetti da disturbi ricorrenti dell’umore, in particolare nel disturbo bipolare
� Trovano ulteriore impiego nelle forme schizoaffettive
Studio: OSSERVAZIONALE RETROSPETTIVO
Scale di Valutazione
• VAS • WOMAC
• BARTHEL INDEX
43pazienti
sottoposti ad intervento di artroprotesi di anca e di ginocchio
in trattamento con
Duloxetina (SNRI)Gruppo D
altri antidepressivi Gruppo A
7 maschi 36 femmineEtà: 50-85
Popolazione oggetto di studio
30
13
• funzionalità• sintomatologia
depressiva • intensità del
dolore al momento del ricovero
Omogeneitàdei due gruppi
Confronto tra le medie dei valori ottenuti nei pazienti in trattConfronto tra le medie dei valori ottenuti nei pazienti in trattamento con Duloxetina (gruppo D) e in quelli amento con Duloxetina (gruppo D) e in quelli
in trattamento con altri antidepressivi (gruppo A) effettuato pein trattamento con altri antidepressivi (gruppo A) effettuato per i tempi T0, T1, T2 **pr i tempi T0, T1, T2 **p≤≤ 0,0010,001
********************************
5,92 5,96
4,46
3,06 3,2
1,63
85,6
WO
MA
C
********
83,8
70,463
56
42,1 Il trattamento con la duloxetina induce miglioramento della funzionalitàarticolare e riduzione del dolore
Inibitore selettivo del reuptake della Serotonina e della Noradrenalina a livello
neuronale
DULOXETINA
Ci sono evidenze che la duloxetina possa alleviare sintomi somatici associati con sindromi depressive. (Brannan SK et al, 2005;
Goldstein DJ et al, 2004)
Uno studio recente dimostra l'efficacia della duloxetina nel miglioramento non soltanto della sintomatologia algica ma anche delle capacitàfunzionali dei pazienti trattati (Sullivan MD et al, 2009)
DoloreDolore
Tono Tono delldell’’umoreumore
VISSUTO DOLOROSOVISSUTO DOLOROSO
Esperienza percettivoEsperienza percettivo--emozionaleemozionale
SALUTESALUTE