I farmaci dell’apparato cardiovascolare

Anna Maria MarataClaudio Voci

Agenzia Sociale e SanitariaRegione Emilia Romagna

Roma, 04 luglio 2013

Alcuni dei possibili determinanti del cambiamento nella prescrizione

la perdita del brevetto di un elevato numero di molecolel’arrivo di nuovi farmaci / nuove indicazionil’introduzione/modificazione/abolizione di note AIFAla disponibilità di nuove evidenze e la conseguente modifica delle raccomandazioni delle LGle decisioni degli organismi regolatori (basate su nuovi dati di sicurezza o di efficacia)l’attivazione di nuovi canali distributivi dei farmaci (distribuzione diretta, in dimissione, per conto)gli adeguamenti metodologici: aggiustamenti delle DDD, cambio delle confezioni o delle posologie

Alcuni dei possibili determinanti del cambiamento nella prescrizione dei farmaci CV 

la perdita del brevetto di un elevato numero di molecolel’arrivo di nuovi farmaci/nuove indicazioni (rosuvastatina, aliskiren, dronedarone…..)

la modificazione di note AIFA (nota AIFA 13)la disponibilità di nuove evidenze e la conseguente modifica delle raccomandazioni delle LG (LG della prevenzione secondaria CV, LG dell’ipertensione)

le decisioni degli organismi regolatori (basate su nuovi dati di sicurezza o di efficacia) (il ritiro della cerivastatina)

gli adeguamenti metodologici: aggiustamenti delle DDD (statine), cambio delle confezioni o delle posologie

Cosa non  è cambiato?

Per i farmaci del CV dal 2000 al 2011 

i farmaci del CV rimangono i più prescritti  ( 47% della prescrizione territoriale).La prescrizione è quasi esclusivamente a livello territoriale e a carico del SSN ( 90%)i farmaci di  più recente introduzione sul mercato coprono una fetta rilevante della spesa a fronte di poche DDD consumate.gli effetti principali sulla riduzione della spesa sono principalmente da attribuire alla disponibilità sul mercato di farmaci a brevetto scaduto… (per antipertensivi e ipolipemizzanti)

€ ‐

€ 10 

€ 20 

€ 30 

€ 40 

€ 50 

€ 60 

€ 70 

€ 80 

€ 90 

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

A‐SSN PRIVATO (A+C+OTC+SOP)

I farmaci CV dal 2000 al 2011Spesa media nazionale pro capite  pubblica e privata

Scadenza brevetto per numerosi  p.a.

Gennaio 2003: • revisione del PFN e applicaz. di prezzo di riferimento per categoria omogenea e 

• riduzione del 2%  dei prezzi 

Gennaio 2003: • revisione del PFN e applicaz. di prezzo di riferimento per categoria omogenea e 

• riduzione del 2%  dei prezzi 

Spe

sa/a

b. in

€

Andamento spesaterritoriale totale

I farmaci del CV rappresentano il 35% della spesa territoriale

 ‐

 50

 100

 150

 200

 250

 300

 350

 400

 450

 500

€ ‐

€ 10 

€ 20 

€ 30 

€ 40 

€ 50 

€ 60 

€ 70 

€ 80 

€ 90 

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

DDD /1000

 ab.,die

Spesa / ab

.

SPESA (x ab.) A‐SSN:DDD (x 1000 ab. die)

Normativa sui generici

14% 24% 33% 43%

Copertura sull’uso dei farmaci a brevetto scaduto

21% 22% 25% 51%46% 56%

I farmaci CV dal 2000 al 2011in termini di spesa e consumi

L’andamento di spesa e consumi dei farmaci CV nel loro complesso «rispecchiano» quelli degli ipolipemizzanti

spesa

consumi

Normativa sui generici

14% 24% 33% 43%

Copertura sull’uso dei farmaci a brevetto scaduto

21% 22% 25% 51%46% 56%

Ipolipemizzanti (statine da sole/associate, fibrati)

Andamento della prescrizione 2000 – 2011

Nota 13 CUF

Nota 13carte del rischio

spesa

consumi

Ipolipemizzanti (no ω3): Spesa DDD(x 1000/ab/die).

Nota 13carte del rischio

Normativa sui generici

14% 24% 33% 43%

Copertura sull’uso dei farmaci a brevetto scaduto

21% 22% 25% 51%46% 56%

Ipolipemizzanti (no ω3): Spesa DDD(x 1000/ab/die). Rosuvastatina: spesa DDD(x 1000/ab/die

Studio Juppiter

prava

fluva

simva

Rank di prescrizione(statine più prescritte)

2000 2005 2008 2011

Atorva.. 2° 1° * 1° * 1° *

Simva.. 1° 2° *** 2° 3°

Rosuva.. 4° 3° 2° **

Prava.. 3° 3° ‐ ‐‐

simva /ezet.. 4° 4°

* Posto su  spesa totale Nota 13carte del rischio

italiane

Nuova Nota 13NO c. rischio

Aggiornamento Nota 13

Nota 13 CUF

Ipolipemizzanti (statine da sole/associate, fibrati)

Andamento della prescrizione 2000 – 2011

spesa

consumi

Simvastatina da sola o associata all’ezetimibe.Andamento spesa pro capite e consumi 2000 - 2011

Simva: per effetto della scadenza del brevetto, da aprile 2007 la spesa decresce notevolmente, nonostante l’aumento delle prescrizioni.

Associazione fissa con ezetimibe: a fronte di un incremento modesto e progressivo della prescrizione, si ha un aumento notevole della spesa (costo elevato della associazione fissa) fino a superare quello della simvastatina

a carico SSN

-3,0%

-2,0%

-1,0%

0,0%

1,0%

2,0%

3,0%

4,0%

-3,0% -2,0% -1,0% 0,0% 1,0% 2,0% 3,0% 4,0%

Valle d'Aosta

Lombardia Piemonte

VenetoEmilia Romagna

Umbria AbruzzoLazio

LiguriaCampania

Toscana

Friuli VG

Italia

Calabria

Sardegna

Basilicata

Puglia

Sicilia

MarcheMolise

+ spesa- consumi

+ spesa+ consumi

- spesa+ consumi

- spesa- consumi

Ipolipemizzanti ( compresi omega 3 e fibrati)Indice medio di variazione annua (rispetto all’Italia) della spesa pro capite

pesata e delle DDD/1000 ab/die nel periodo 2000-2011

La Rosuvastatina? I principali RCT disponibili

Trial titolo Rosu dosi controllo

Pazienti con ipercoleserol

emia

EP Primari

oeffetto

Paoletti R, JCardiovasc Risk. 2001

Rosuvastatin demonstrates greater reduction of low-density lipoproteincholesterol compared with pravastatin and simvastatin in ypercholesterolaemicpatients.

5-10 mg Prava 20 e simva 20 502 Riduz LDL-C

positivo

Brown WVAm Heart J. 2002

Efficacy and safety of rosuvastatin compared with pravastatin and simvastatin inpatients with hypercholesterolemia:

5-10 mg Prava 20e simva 20 477 Riduz LDL-C

Positivo vs prava

Olsson AG, Am Heart J. 2002

Effects of rosuvastatin and atorvastatin compared over 52 weeks of treatment inpatients with hypercholesterolemia.

5-10 mg Atorva 10 412 Riduz LDL-C

positivo

Davidson M, Am J Cardiol. 2002

Comparison of effects on low-density lipoprotein cholesterol and high-density lipoprotein cholesterol with rosuvastatin versus atorvastatin in patients with type IIa or IIb hypercholesterolemia

5-10 mg Atorva 10 e placebo 516 Riduz LDL-C

positivo

Stein EA Am J Cardiol.

Comparison of rosuvastatin versus atorvastatin in patients with heterozygousfamilial hypercholesterolemia

5-10 mg Atorva 20 623 Riduz LDL-C

positivo

STELLAR Comparison of the efficacy and safety of rosuvastatin versus atorvastatin,simvastatin, and pravastatin across doses

5-10-40-80 mg

Atorva 10-20-40-80 prava 10-20-40Simva10-20-40-80

2431 Riduz LDL-C

positivo

Sono disponibili RCT con risultati positivi ma solo sulla riduzione dei livelli di colesterolemia, non indagano su endpoint forti, morbi-mortalità, alcuni sono condotti per brevi periodi di trattamento (4-12 sett.)

200720072007

• CORONA prev II, in pazienti con scompenso cardiaco di natura ischemica• GISSI HF prev I, in pazienti con scompenso cardiaco di qualsiasi etiologia

• Altri studi in corso:- Jupiter (prevenzione primaria in 15.000 paz con bassi livelli di LDL e alti di

proteina C reattiva)- Aurora (prevenzione primaria in 2775 pazienti con malattia renale ultimo stadio in emodialisi)

Rosuvastatina - quali studi per gli esiti rilevanti?

200720072007

Statine: andamento dei consumi dal 2003 al 2011D

DD

/100

0 ab

. die

Le statine hanno tutte lo stesso livello di evidenze?

2011

I risultati dello JUPITER e le indicazioni registrate

2011

La attuale nota AIFA 13 Marzo 2013

“Antipertensivi”: andamento  spesa 2000 ‐ 2011

€ ‐

€ 10,0 

€ 20,0 

€ 30,0 

€ 40,0 

€ 50,0 

€ 60,0 

200020012002200320042005200620072008200920102011

 ‐

 100

 200

 300

 400

 500

€ ‐

€ 20 

€ 40 

€ 60 

€ 80 

€ 100 

200020012002200320042005200620072008200920102011

CARDIOVASCOLARE 

SPESA (x ab.)

2003: si inizia ad osservare un effetto sull’uso dei farmaci a brevetto scaduto come furosemide, atenololo, nitroglicerina

2005: scadenza brev. enalapril, carvedilolo, torasemide2008: scadenza brevetto per ramipril e amlodipina2009: scadenza brevetto perindopril e losartan

Spe

sa/ a

b

Normativa sui generici

14% 24% 33% 43%

Copertura sull’uso dei farmaci a brevetto scaduto

21% 22% 25% 51%46% 56%

ace in da soli e associati

sartani da soli o associati

calcio antagonisti

beta bloccanti 

diuretici maggiori e tiazidici

0

20

40

60

80

100

120

140

2000 2005 2008 2010

Antipertensivi – andamento consumi 2000 – 2010DDD/1000 ad

 die

 ‐

 20

 40

 60

 80

 100

 120

€ ‐

€ 5 

€ 10 

€ 15 

€ 20 

€ 25 

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Spesa (x ab.)

DDD (x 1000 ab, die)

perindoprilPerindopril+indap.

FosinoprilBenazepriltrandolapril

zofenopril

ACE inibitori (da soli o associati) andamento spesa e consumi 2000 - 2011

57%

0%

43%43%

2%

55%

Enalapril non associato

Fine 2006: captopril + HCT

Fine 2007: lisinoprilramiprilramipril +HCTenalapril +HCT

2007/08

Sartani andamento spesa e consumi

2000: % spesa 2011ACE in + HCTACE in.

ACE inib+

Ca antag

captopril

Spesa / ab

DDD x 1000 ab

, die

ACE inibitori singoli  o associati Indice medio di variazione annua (rispetto all’Italia) della Spesa pro

capite pesata e delle DDD/1000 ab/die nel periodo 2000-2011

 ‐

 20

 40

 60

 80

 100

 120

€ ‐

€ 5 

€ 10 

€ 15 

€ 20 

€ 25 

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

DDD ab. die x 1000

Spesa/ ab.

Spesa (x ab.)

DDD (x 1000 ab, die)

47,4%

0,5%

52,2%33,5%

0,0%66,5%

sartanisartani + diuretico

2000: % spesa 2011

Sartani+Ca antag

Sartani da soli o in associazione; spesa Andamento spesa e consumi 2000 - 2011

losartan valsartan

Perdita brevetto

Sett 99: abolizione nota CUF 73 (sartanilimitati a chi aveva tosse da ACE inib.)

spesa

consumi

Sartani singoli o associati Indice medio di variazione annua (rispetto all’Italia) della Spesa pro capite

pesata e delle DDD/1000 ab/die nel periodo 2000-2011

Riassumendo….le evidenze sui sartani

NO studi di confronto con antipertensivi in prevenzione primaria

Scarsi studi di confronto in prevenzione secondaria con tendenza a maggiori prove di efficacia per ACE inibitori

NO studi in pazienti diabetici senza microalbuminuria

Studi ed evidenze di efficacia sia per ACE inib, sia per sartaninella evoluzione della nefropatia diabetica

2005

2009

Cosa aggiungono i sartani agli ACE-inib.?

Maggio 2011

 ‐

 5

 10

 15

 20

 25

 30

 35

 40

 45

 50

€ ‐

€ 1 

€ 2 

€ 3 

€ 4 

€ 5 

€ 6 

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

.

Beta bloccanti - andamento della spesa e dei consumi

26,8%

26,1%24,3%

8,4%

6,0%

Altro8,5%

28,9%

27,9%

21,0%11,7%

6,4%Altro4,1%

2000: %spesa  Anno 2011 

spesa

consumi

carvedilolo

AtenololoNebivololo

Metoprololo

Bisoprololo carvedilolo

AtenololoNebivololo

Metoprololo

Bisoprololo DDD x 1000 ab

, die

Spesa / ab

nebivololo

2005 scade il brevetto per:Metoprololo, atenololo, carvedilolo

 ‐

 20

 40

 60

 80

 100

 120

€ ‐

€ 2 

€ 4 

€ 6 

€ 8 

€ 10 

€ 12 

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

.

Calcio antagonisti (diidro)andamento di spesa e consumi 2000-2011

Spesa / ab

DDD x 1000 ab

, die

spesa

consumi

Gennaio 2003: • revisione del PFN e applicaz. di prezzo di riferimento per categoria omogenea e 

• riduzione del 2%  dei prezzi 

amlodipina

2005 sono scaduti i brevetti per nicardipina e nifedipina2008:amlodipina e felodipina2010: lercanidipina2011: lacidipina e manidipina

41,0%

0,0%

11,8%

0,6%

9,0%

7,4%

7,5%

1,6%

19,5%

0,0%

0,6%

1,1%

48,8%

8,9%

3,8%

0,1%

5,7%

17,2%

7,2%

0,2%

7,8%

0,0%

0,1%

0,2%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

Amlodipina

Barnidipina

Felodipina

Isradipina

Lacidipina

Lercanidipina

Manidipina

Nicardipina

Nifedipina

Nimodipina

Nisoldipina

Nitrendipina

Distribuzione (%) spesa ab.

Anno 2011

Anno 2000

Calcio antagonisti (diidro) distribuzione % della spesa nella classe 2011 vs 2000

I reali determinanti del cambiamento nella prescrizione dei farmaci CV

la perdita del brevettol’arrivo di nuovi farmaci/nuove indicazioni

Le note AIFA

Quando verrà il turno dell’uso appropriato???

Grazie per l’attenzione