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I flussi informativi correnti locali nel I flussi informativi correnti locali nel monitoraggio del suicidio e monitoraggio del suicidio e
del tentato suicidiodel tentato suicidio
Silvano Piffer Silvano Piffer
Osservatorio Epidemiologico – APSS – Trento Osservatorio Epidemiologico – APSS – Trento
Progetto invito alla vita
Trento 9 settembre 2009
Gruppo lavoro Report SuicidioGruppo lavoro Report SuicidioGruppo lavoro Report SuicidioGruppo lavoro Report Suicidio
Martina De Nisi Roberto Rizzello Silva Franchini Silvano Piffer
– Osservatorio Epidemiologico – APSS – Trento
Angelo Mercurio - Responsabile progetto invito alla vita Anna Portolan - Coordinatrice operativa Fedrica Soscia - UO1 Psichiatra Luana Di gregorio - UO1 Psichiatra Wilma Di Napoli - UO2 Psichiatra Raffaella Sabetta UO3 Psichiatra Daniela Delpero UO4 Psichiatra Amanda Colaianni UO5 Psichiatra
– Dipartimento di Psichiatria – Gruppo di lavoro sul suicidio – APSS- Trento
Elena Barberi Martina De Nisi Silvano Piffer Osservatorio Epidemiologico
Sergio Demonti Servizio Sistemi Informativi
Claudio Ramponi P.Soccorso Ospedale S.Chiara
Antonella Lama Vanda Bombardelli Sara Maineri Panizza U.O. Psicologia Clinica Daniela Delpero Luana di Gregorio Anna Portolan Wilma A.R. Di Napoli Federica Soscia U.O. Psichiatria
Gruppo di lavoro Report Tentato suicidio - AutolesionismiGruppo di lavoro Report Tentato suicidio - AutolesionismiGruppo di lavoro Report Tentato suicidio - AutolesionismiGruppo di lavoro Report Tentato suicidio - Autolesionismi
Una rete aziendale collaborativaUna rete aziendale collaborativa
PROGETTO SUICIDIOPROGETTO SUICIDIO
Diversi incontri prima dell’avvio del progetto
In occasione della presentazione del progetto: Presentazione dei dati provinciali
Preparazione condivisa del report analitico
Definizione di studi di approfondimento
PROGETTO TENTATO SUICIDIOPROGETTO TENTATO SUICIDIO
Parallelamente alla specifica attività prevista dal Progetto
Costituzione di un gruppo di lavoroCondivisione criteri di utilizzo dei dati di PS per monitoraggio T.S. reportProgettazione studi di approfondimento anche attraverso il linkage database suicidio/tentato suicidio del PS
Progetto integrato di sorveglianza/intervento
Suicidal behavior exists along a continuum from thinking about ending one’s life (“suicidal ideation”), to developing a plan, to non-fatal suicidal behavior (“suicide attempt”), to ending one’s life (“suicide”).
www.cdc.gov
Oggetto “concettuale” della rete collaborativaOggetto “concettuale” della rete collaborativa
Idea suicidaria
Tentativo di suicidio
Suicidio effettivo
Quali fonti informative?Quali fonti informative?
Idea suicidariaIdea suicidaria Survey ad hoc
Tentato suicidioTentato suicidio Flussi correnti: PS SDO
SuicidioSuicidio Flussi correnti: Registro Nominativo cause di morte: Schede ISTAT di morte
Per un sistema che operi a livello locale
I flussi informativi correntiI flussi informativi correnti
Norme di legge
Disposizioni organizzative (Regioni/ASL)
Piramide di AntonyPiramide di Antony
Gestione
Tattiche
Strategiche
Soddisfano il debito informativo di governo
Caratteristiche dei Flussi correntiCaratteristiche dei Flussi correnti rilevazioni continue universali (tutto il territorio nazionale) registrate alla fonte utilizzando strumenti standardizzati implementati non esclusivamente per ragioni epidemiologiche possono essere percepiti come un adempimento
burocratico ampia variabilità: completezza, accuratezza e riproducibilità, poco conosciuti dagli operatori, poco valorizzati dai decisori, trasmesse agli organi centrali
rappresentano però la base per descrivere l’attività dei servizi sanitari e la base degli studi epidemiologici descrittivi e possono costituire il presupposto per effettuare studi analitici (caso controllo, coorte, ecc……)
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La registrazione delle cause di morteLa registrazione delle cause di morte
Il più antico flusso epidemiologico
Normato da legge (“Regolamento Polizia Mortuaria”, DPR 285/90)
Certificazione, Codifica, Standard di riferimento, procedure di approfondimento autoptico, contesto sociale, religioso variabilità nella registrazione dei suicidi (tra ed intra-Paese) Potenziale sottonotifica
Questo non inficia il pattern sociale/geografico del fenomeno.
Gestione locale del flusso della mortalità: Servizio Statistica PAT, O.Epidemiologico APSS
O. EpidemiologicoCodifica dal 1995 Personale formato
Assicura tutta una serie di attività nel quadro di Procedure Operative in corso di aggiornamento
Breve lasso di tempo tra l’accadimento dell’evento e la sua codifica - Controllo di qualità
Breve lasso di tempo tra l’accadimento dell’evento e la reportistica del fenomeno
Jougla E. et al.Quality of suicide mortality data. Rev. Epi.Sante Pub. 2002;50:49-62
Walker S. et al.:Death to suicide: the effect of certification and coding practices in Australia Aust NZ J.Pub.Health, 2008;32:126-130
Potenzialità localiPotenzialità locali
….. Resta aperta la
questione dell’analisi delle morti morti sentinellasentinella
Malattie ipertensive 5 - 64 anni
Carcinoma cervice uterina 5 - 64 anni
Tubercolosi 5 - 64 anni
Cardiopatia reumatica 5 - 64 anni
Malattie respiratorie acute 5 - 64 anni
Ernia addominale 5 - 64 anni
Anemie da carenza 5 - 64 anni
Linfoma di Hodgkin 5 - 64 anni
Polmonite/Bronchite 5 - 64 anni
Asma bronchiale 5 - 64 anni
Infezioni batteriche 5 - 64 anni
Appendicite 5 - 64 anni
Colecistite acuta/cronica 5 - 64 anni
Cause materne 15-49 anni
Suicidi
Decessi nel 1° anno di vita <=12 mesi
Indagini confidenziali
Audit
Ragionare su appropriatezza e qualità delle
prestazioni
Rutstein D. et al. Measuring the quality of medical care. New Engl J Med 1976; 294: 582-7.
Charlton JRH et al: Goegraphical variation in mortality from conditions amenable to medical intervention in England and Wales. Lancet 1983; i: 691-6.
Holland WW (editor). European Community. Atlas of avoidable death. Oxford Medical Pub. 1998
www.Ministero salute.i
Fonte preziosa, non solo per gli aspetti gestionali, ma anche per gli aspetti epidemiologici:Sorveglianza incidenti domesticiSorveglianza incidenti stradaliSorveglianza influenza A
Sorveglianza tentati suicidi
Poca esperienza in Italia
Soprattutto “Center Based”
Setting particolare
Variabilità di approccio al caso Utilizzabilità ed uso di criteri di standard di registrazione
Carenza di informatizzazione
Il Trentino è una delle poche regioni dove la rete PS è tutta informatizzata
E’ possibile fare una sorveglianza anche “Population Based”
La rete dei PS è già coinvolta in modo formale nella sorveglianza degli incidenti domestici Influenza A
Setting Approccio Registrazione (campi diagnosi/ sintomi/….)
Sorveglianza “Passiva” del suicidio con opportuni criteri di estrazione dati dal Database dei PS
Gaddini e coll.: Tentato suicidio nei servizi per l’Emergenza: valutazione degli accessi nei PS. Regione Lazio (2006-2007).
I dati di Pronto SoccorsoI dati di Pronto Soccorso
Potenzialità localiPotenzialità locali
Le schede di dimissione ospedalieraLe schede di dimissione ospedaliera
Flusso a valenza gestionale – valutativa ed anche epidemiologica
Limiti nella sorveglianza/valutazione dei ricoveri per eventi “accidentali”
– Il campo causa esterna “matraav” spesso poco o mal compilato
– Sensibilizzazione degli operatori
– Carenza di utilizzo integrato da parte del sistema
SDO 2008 - causa esterna Frequenza %
Non indicato 1.188 13,5
Lavoro 333 3,8
domestico 634 7,2
Stradale 629 7,1
Violenza altrui 46 0,5
Autolesione 38 0,4
Altro tipo 5.958 67,5
Totale 8.826 100,0
Giustini e coll. Confronto di fonti informative per la sorveglianza dei suicidi e dei tentati suicidi in Italia. www.epicentro.iss.it
Diagnosi ICD –IX 800-999 con matraav “5”
Potenzialità/Problematiche localiPotenzialità/Problematiche locali
Anno
SDO codici ICD-IX e
matraav 5 SDO
matraav 5 PS
SDO non in PS
estratto
2006 34 80 278 42
2007 40 107 303 58
2008 38 93 308 65
Totale 112 280 889 165
I registri dei casiI registri dei casi
Registri dei casi psichiatrici
Registro utenti SerT
Registro Farmaci Registro Utenti Alcologia
Possibili approcci epidemiologici all’analisiPossibili approcci epidemiologici all’analisi del fenomeno del suicidio del fenomeno del suicidio
1. SORVEGLIANZA1. SORVEGLIANZA
2. STUDIO EPIDEMIOLOGICO PIANIFICATO2. STUDIO EPIDEMIOLOGICO PIANIFICATO
Epidemiologia descrittiva Schede di morte
Con integrazione o no di banche dati
Con utilizzo o meno di modelli di analisi socio-economica
Epidemiologia analitica
Caso-controllo Casi (S) e non Casi e verifica precedenti contatti con i servizi - Schede di morte con Registro casi o di assistibili di MMGG
Casi (S) e non Casi (TS) e verifica delle differenze socio-demografiche e di rischio delle due popolazioni - Schede di morte con archivio Autolesionismi PS
Coorte Coorte di soggetti registrati come categoria “a rischio” da una data specifica (pazienti psichiatrici, utenti Sert, carcerati …..) e seguiti nel tempo [ Prospet./Retrospet.] Registro dei casi con Schede di morte
Cosa vuol dire sorveglianzaCosa vuol dire sorveglianza
… … “sistematica raccolta, archiviazione, analisi e interpretazione di dati, seguita da una diffusione, tempestiva (o a tempi opportuni) delle informazioni a tutte le persone che le hanno fornite o alle parti interessate, cioè coloro che devono prendere delle decisioni rispetto allo specifico problema sanitario, oggetto della sorveglianza”
La raccolta, analisi, diffusione di dati è giustificata/resa necessaria da un programma di sanità pubblica in atto che deve essere implementato, valutato o modificato …… come dire: se ho dei programmi è molto più “facile” che i dati vengano utilizzati … con tutto quel che ne consegue
Teutch S.M., Churchill R.E. (eds) Principles and Practice of Public Health Surveillance. Oxford University Press 2000
Il Contesto NazionaleIl Contesto Nazionale
0.6
0.7
0.8
0.9
1
1.1
1.2
1.3
1990 1995 2000 2005 2010
Trentino A.A.ITALIA
Tasso mortalità sucidio,autolesione M+F
Health for All – Italia – 2009
---- Trentino
Superiore
4-a
3-a
2-a
Inferiore
No dati
Min = 0.38
Tasso mortalità sucidio,autolesione M+F
Ultimodisponibile
ITALIA0.69
Health for All – Italia – 2009
Gli eventi suicidari in provincia di Trento Gli eventi suicidari in provincia di Trento 2003-20072003-2007
0
10
20
30
40
50
60
2003 2004 2005 2006 2007
Media
Media M
Media F
Anno Tasso/10.000
2003 0,98
2004 1,02
2005 0,77
2006 0,75
2007 0,75
2003-07 0,84
Casi assoluti e tasso per anno e per sesso Casi assoluti e tasso per anno e per sesso 1 1 Casi assoluti e tasso per anno e per sesso Casi assoluti e tasso per anno e per sesso 1 1
Osservatorio Epidemiologico – APSS – Trento
16%
84%
Maschio
Femmina
Sesso casi Tasso/10.000
Maschio 176 1,43
Femmina 34 0,26
Totale 210 0,84
Casi assoluti e tasso per anno e per sesso 2 Casi assoluti e tasso per anno e per sesso 2 Casi assoluti e tasso per anno e per sesso 2 Casi assoluti e tasso per anno e per sesso 2
Forte caratterizzazione del sesso maschile: 1 femmina 5 maschi
0
5
10
15
20
25
30
35
<15 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >74
Uomini Donne
Casi assoluti per sesso e classe di età Casi assoluti per sesso e classe di età Periodo 2003-07Periodo 2003-07Casi assoluti per sesso e classe di età Casi assoluti per sesso e classe di età Periodo 2003-07Periodo 2003-07
Età media: 51,6 anni, range 14-94
0
2
4
6
8
10
12
14
1 2 3 4 5
<=24
25-34
35-44
45-54
55-64
65-74
75 +
Casi assoluti per sesso e classe di età Casi assoluti per sesso e classe di età Trend 2003-07Trend 2003-07Casi assoluti per sesso e classe di età Casi assoluti per sesso e classe di età Trend 2003-07Trend 2003-07
2003 2004 2055 2006 2007
00,5
11,5
22,5
33,5
4
<15anni
15-24anni
25-34anni
35-44anni
45-54anni
55-64anni
65-74anni
>74anni
Maschi Femmine Totale
Tasso età specifico per sesso Tasso età specifico per sesso Periodo 2003-07Periodo 2003-07Tasso età specifico per sesso Tasso età specifico per sesso Periodo 2003-07Periodo 2003-07
2,2
19,6 20,3
8,9
2,80,9 0,2
0
5
10
15
20
25
<15 15-24 25-34 35-44 45-64 65-74 75 +
PMR per suicidio per classe di età PMR per suicidio per classe di età Periodo 2003-07Periodo 2003-07PMR per suicidio per classe di età PMR per suicidio per classe di età Periodo 2003-07Periodo 2003-07
2,4
0,960,85
0,81
0,35
0
0,5
1
1,5
2
2,5
Divorziati Celibi/nubili Vedovi Coniugati Separati
L’ Odds Ratio (rischio) nei
divorziati rispetto ad altro stato
civile, è pari a 2,78 (1,37-5,62).
1,54
1,1
0,5
0,4
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
Media Inferiore Nessuno/Elementare Media Sup. Laurea
L’Odds Ratio nei soggetti con
nessun titolo di studio o titolo
di studio fino alla media
inferiore, rispetto a chi ha un
livello di istruzione più elevato è
pari a 2,44 (1,73-3,44).
Il rischio per categoria sociale Il rischio per categoria sociale Periodo 2003-07Periodo 2003-07Il rischio per categoria sociale Il rischio per categoria sociale Periodo 2003-07Periodo 2003-07
L’Odds Ratio nei ritirati dal
lavoro o disoccupati rispetto
alle altre condizioni è pari a 1,77
(IC 95% 1,32-2,37).
1,6 1,4
1,0 1,00,87
0,4
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
Ritirati dallavoro
Disoccupati Occupati Altrecondizioni
Studenti Casalinghe
Il rischio per categoria sociale Il rischio per categoria sociale Periodo 2003-07Periodo 2003-07Il rischio per categoria sociale Il rischio per categoria sociale Periodo 2003-07Periodo 2003-07
2,02
1,431,26
1,151,04
0,920,74
0,51 0,47 0,42
0,68
0
0,5
1
1,5
2
2,5
Media
Il rischio secondo il criterio territoriale Il rischio secondo il criterio territoriale Periodo 2003-07Periodo 2003-07Il rischio secondo il criterio territoriale Il rischio secondo il criterio territoriale Periodo 2003-07Periodo 2003-07
Comprensorio
RR = 5
0,79 0,83
1,2
0,27 0,24 0,29
1,33 1,44
2,14
0
0,5
1
1,5
2
2,5
<500 m 500-999 m >=1000 m
Totale Femmine Maschi
Il tasso di mortalità per suicidio presenta un trend crescente dal primo al terzo livello altimetrico. L’incremento risulta evidente e statisticamente significativo (p<0,05) solo per i maschi.
Livello altimetrico comune di residenza
Tentati suicidi e autolesionismiTentati suicidi e autolesionismi
Dati preliminariDati preliminari
Sviluppo del lavoroSviluppo del lavoro
Gruppo di lavoro multidisciplinare Applicazione di un algoritmo di estrazione casi dal database del
Pronto Soccorso tenendo conto di una serie di parole chiave nel campo “Diagnosi” e nel campo “Sintomo”
Adattamento di una precedente analoga indagine svolta dall’ASP-Lazio
Lettura/condivisione a posteriori dei risultati secondo il punto vista degli operatori di area Psichiatrica e degli operatori di area PS
In corso ulteriore revisione dei criteri di estrazione dei casi: ideazione vs. tentativo
AnnoN. Accessi totali PS N. Casi
Autolesionismi/PS (‰)
2006 224.610 278 1,2
2007 214.254 303 1,4
2008 217.970 308 1,4
Totale 656.834 889 1,4
M48%
F52%
Carattistiche casistica PS Carattistiche casistica PS Periodo 2006-08Periodo 2006-08Carattistiche casistica PS Carattistiche casistica PS Periodo 2006-08Periodo 2006-08
2-3 maggiore di quanto
registrato nel Lazio
0
10
20
30
40
50
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 età
N.ro
acce
ssi
L’età media è di 39,7 anni.
La classe di età modale è quella compresa tra 30-39 anni.
Carattistiche casistica PS Carattistiche casistica PS Periodo 2006-08Periodo 2006-08Carattistiche casistica PS Carattistiche casistica PS Periodo 2006-08Periodo 2006-08
Distribuzione territoriale dei casi Distribuzione territoriale dei casi residenti residenti Periodo 2006-08Periodo 2006-08
Distribuzione territoriale dei casi Distribuzione territoriale dei casi residenti residenti Periodo 2006-08Periodo 2006-08
Val di Fiemme 3,6
Primiero 4,6
Bassa Valsugana e Tesino 2,9
Alta Valsugana 3,6
Valle dell’Adige 6,8
Val di Non 2,5
Val di Sole 2,6
Valli Giudicarie 2,3
Alto Garda e Ledro 6,4
Vallagarina 6,2
Ladino di Fassa 2,4
Totale 5,1
Tasso grezzo/10.000/anno
0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
7,0
8,0
0 2 4 6 8 10 12
Tentato
Suicidio
Coefficiente di Correlazione di Pearson = - 0,25
Comprensori
Correlazione suicidio / Tentato suicidio per Correlazione suicidio / Tentato suicidio per ComprensorioComprensorio
Ospedale N.ro %
S. Chiara Adulti 466 52,4
Rovereto 181 20,4
Arco 104 11,7
Borgo 45 5,1
Cles 37 4,2
Cavalese 30 3,4
Tione 17 1,9
Mezzolombardo 7 0,8
Villa Igea 2 0,2
Totale 889 100,0
24%
27%
26%
23%
Inverno Primavera Estate Autunno
Accesso ai punti di PS Accesso ai punti di PS Periodo 2006-08Periodo 2006-08Accesso ai punti di PS Accesso ai punti di PS Periodo 2006-08Periodo 2006-08
Modalità di arrivo
N.ro %
Ambulanza 529 59,5
Mezzo Proprio 245 27,6
Deambulante 107 12,0
Elicottero 8 0,9
Totale 889 100,0
2,7%
31,9%
56,1%
9,3%
Bianco Verde Giallo Rosso
Accesso ai punti di PS Accesso ai punti di PS Periodo 2006-08Periodo 2006-08Accesso ai punti di PS Accesso ai punti di PS Periodo 2006-08Periodo 2006-08
Nel 59,1% dei casi è stata richiesta una consulenza esterna. Oltre il 70% delle consulenze è stato effettuato dalle U.O. di Psichiatria.
IstitutoConsulenze
psichiatricheConsulenze
totali
Consulenze psichiatriche su
totali (%)
% consulenze psichiatriche su totale accessi
Arco 77 86 89,5 74,0
Trento 319 370 86,2 67,2
Borgo 35 48 72,9 77,7
Cles 14 21 66,7 37,2
Cavalese 2 16 12,5 6,6
Rovereto 0 76 0,0 0,0
Tione 0 12 0,0 0,0
Totale 447 629 71,1 50,3
Accesso ai punti di PS Accesso ai punti di PS Periodo 2006-08Periodo 2006-08Accesso ai punti di PS Accesso ai punti di PS Periodo 2006-08Periodo 2006-08
Esito N.ro %
Dimessi 370 41,6
Ricoverati 280 31,5
Trasferiti 99 11,1
Allontanamenti 57 6,4
Rifiuti 48 5,4
Altro 33 3,7
Deceduti 2 0,2
Totale 889 100,0 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
Altro
Rianimazione
Medicina
Psichiatria
Accesso ai punti di PS Accesso ai punti di PS Periodo 2006-08Periodo 2006-08Accesso ai punti di PS Accesso ai punti di PS Periodo 2006-08Periodo 2006-08
Esito Reparto di ricovero
Tipo di autolesionismo
N.ro %
Avvelenamenti 527 74,9
Ferite 135 19,2
Ingestione di corpi estranei
15 2,1
Defenestrazione 14 2,0
Annegamento 5 0,7
Arma da fuoco 3 0,4
Impiccagione 2 0,3
Investimento 2 0,3
Incendio 1 0,1
Totale 704 100,0
Accesso ai punti di PS Accesso ai punti di PS Periodo 2006-08Periodo 2006-08Accesso ai punti di PS Accesso ai punti di PS Periodo 2006-08Periodo 2006-08
Modalità
L’85,3% delle persone ha un solo accesso nel triennio, il 14,7% più di uno,in particolare il 9,7% ne ha effettuati 2, il 2,6% si è presentato 3 volte e il 2,3% ha effettuato accessi di ordine superiore. Non ci sono differenze per sesso.
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
0-14 15-19 20-29 30-39 40-49 50 e +
Casi con 1accesso
Casi con più di1 accesso
Accesso Accesso ripetuti ripetuti ai punti di PS ai punti di PS Periodo 2006-08Periodo 2006-08Accesso Accesso ripetuti ripetuti ai punti di PS ai punti di PS Periodo 2006-08Periodo 2006-08
Anno Suicid
iAutolesionis
mi
2003 48 n.d.
2004 50 n.d.
2005 38 n.d.
2006 37 251
2007 37 268
2008 n.d. 271
Confronto tentati suicidi/suicidi Confronto tentati suicidi/suicidi - residenti- residentiConfronto tentati suicidi/suicidi Confronto tentati suicidi/suicidi - residenti- residenti
Il rapporto tra autolesionismi e suicidi è pari rispettivamente a 6,7 e 7,2.
Classi d'età
Suicidi / anno
Autolesionismi / anno
Rapporto annuo A / S
0-14 0,2 1,7 8,3
15-19 1,0 17,3 17,3
20-29 5,8 43,0 7,4
30-39 5,6 74,0 13,2
40-49 8,2 66,3 8,1
50+ 21,2 61,0 2,9
Media annua
42,0 263,3 6,3
ConclusionConclusionii
Il suicidio è un problema di sanità pubblica E’ un problema, “relativo” soprattutto per adolescenti e giovani adulti Si conferma anche a livello locale la stratificazione sociale del rischio E’ possibile una rilevazione passiva degli accesi in PS per
autolesione aggiustamenti dei criteri sviluppo di un network nazionale = lo sviluppo di criteri operativi affidabili e riproducibili
Dati preliminari sui PS eterogeneità opportuna da valutare
La ricchezza di fonti informative locali dovrebbe rappresentare il presupposto per una loro piena valorizzazione e per un utilizzo integrato: più “di sistema” che “ad personam”
Di questo se ne potrebbe giovare non tanto e non solo la struttura locale di epidemiologia ma il sistema nel complesso
Possibile schema di sorveglianza Possibile schema di sorveglianza aziendale (provinciale)aziendale (provinciale)
Archivio annuale
Raccolta e codifica eventi
Analisi descrittive
Informazioni SIO
Report descrittivo integrato
Accesso al database Psichiatria/
Psicologia
SerT
Alcologia
Osservatorio EpidemiologicoOsservatorio EpidemiologicoOsservatorio EpidemiologicoOsservatorio Epidemiologico Servizi interessatiServizi interessatiServizi interessatiServizi interessati
Report annuale finale
Coordinamento
Programma
CoordinamentoCoordinamentoCoordinamentoCoordinamento
Audit