Приложение № 4

к Порядку предоставления социальных услуг

в стационарной форме социального

обслуживания поставщиками социальных услуг

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА

Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту ____________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Район _________________________________________________________________

Город _________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество ________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата рождения ___________________ ___ г.

Домашний адрес ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Состояние здоровья ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(передвигается самостоятельно, с помощью технических средств,

находится на постельном режиме)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

врачей-специалистов (с указанием основного и сопутствующих диагнозов,

наличия осложнения, сведений о перенесенных заболеваниях, наличия или

отсутствия показаний к стационарному лечению):

Терапевт ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Хирург ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дерматовенеролог ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Окулист _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Стоматолог ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Фтизиатр ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Гинеколог (для женщин) ________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Онколог _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Отоларинголог _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Нарколог ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Невролог ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Психиатр (развернутый психостатус за подписью ВК) _____________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Флюорография (рентгенография органов грудной клетки) __________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Результаты лабораторных обследований (с приложением результатов

анализов и исследований (на официальных бланках):

Бак. анализ на кишечную группу ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Кал на я/глистов ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Биохимический анализ крови ____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Кровь на RW ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Кровь на ВИЧ __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Кровь на маркеры вирусного гепатита B и C _____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Мазок на BL ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения о вакцинации против дифтерии _________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Результаты лабораторных исследований на инфекции, передающиеся половым

путем _____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

«__» ___________ 20__ г.

Главный врач _______________ ____________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

Заключение

о наличии (отсутствии) заболеваний, включенных в перечень

медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину

или получателю социальных услуг может быть отказано,

в том числе временно, в предоставлении социальных услуг

в стационарной форме

от« » 20 г.

1. Выдано (наименование и адрес медицинской организации)

2. Полное наименование организации социального обслуживания,

предоставляющей социальные услуги в стационарной форме, куда

представляется заключение

____________________________________________________________________

3. Фамилия, имя, отчество (Ф.И.О. гражданина или получателя социальных услуг)

4. Пол (мужской/женский)

5. Дата рождения

____________________________________________________________________

6. Адрес места жительства (места пребывания) ____________________________

____________________________________________________________________

7. Заключение (ненужное зачеркнуть):

Выявлено наличие (отсутствие) заболеваний, в связи с наличием которых

гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том

числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме.

Председатель врачебной

комиссии:

(Ф.И.О.) (подпись) (дата) М.П.

2

Перечень медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину

или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в

предоставлении социальных услуг в стационарной форме

N

п/п

Наименование или характеристика заболевания

(состояния)

Код заболевания

(состояния)

по МКБ-10

1. Туберкулез любых органов и систем с бактериовыделением,

подтвержденным методом посева

А15; А17 - А19

2. Лепра А30

3. Острые инфекционные заболевания либо хронические

инфекционные заболевания в стадии обострения, тяжелого

течения и (или) заразные для окружающих, включая

бактерио - и вирусоносительство, а также лихорадки, сыпи

неясной этиологии

A00 - A09; A20 - A29;

A31 - B99; R50

4. Злокачественные новообразования, сопровождающиеся

обильными выделениями

C00 - C97

5. Хронические и затяжные психические расстройства с

тяжелыми стойкими или часто обостряющимися

болезненными проявлениями, в том числе связанные с

употреблением психоактивных веществ

F01; F03 - F09; F10 -

F16; F18 - F19; F20 -

F33

6. Эпилепсия с частыми припадками G40 - G41

7. Гангрена и некроз легкого, абсцесс легкого J85.0 - J85.2

8. Трахеостома, каловые, мочевые свищи, пожизненная

нефростома, стома мочевого пузыря (при невозможности

выполнения реконструктивной операции на мочевых путях и

закрытия стомы), не корригируемое хирургически

недержание мочи, противоестественный анус (при

невозможности восстановления непрерывности желудочно-

кишечного тракта)

Z93.0; Z93.2 - Z93.6;

K63.2; N28.8; N32.1 -

N32.2; N36.0; N39.4;

N82

9. Тяжелые хронические заболевания кожи с множественными

высыпаниями и обильным отделяемым

L10; L12.2; L12.3;

L13.0; L88; L98.9

10. Пороки развития лица и черепа с нарушением функции

дыхания, жевания, глотания

Q35 - Q37; Q67.0 -

Q67.4

11. Заболевания, осложненные гангреной конечности A48.0; E10.5; E11.5;

E12.5; E13.5; E14.5;

170.2; 173.1; 174.3;

R02

12. Острые неинфекционные заболевания либо хронические

неинфекционные заболевания в стадии обострения,

требующие оказания специализированной, в том числе

высокотехнологичной, медицинской помощи в экстренной

или неотложной форме

13. Заболевания, требующие оказания паллиативной

медицинской помощи в стационарных условиях

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧА-НАРКОЛОГА С ОПИСАНИЕМ РАЗВЕРНУТОГО НАРКОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА

ДЛЯ ГРАЖДАН, ПОСТУПАЮЩИХ В ДОМ-ИНТЕРНАТ.

Фамилия, имя,

отчество______________________________________________________________

Дата

рождения_____________________________________________________________________

Домашний

адрес____________________________________________________________________

М.П. Врач-нарколог_______________________________________

«___________»_____________________20____г.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧА-ОНКОЛОГА ДЛЯ ГРАЖДАН, ПОСТУПАЮЩИХ В ДОМ-ИНТЕРНАТ

Фамилия, имя,

отчество__________________________________________________________________________

Дата

рождения_________________________________________________________________________

Домашний

адрес_____________________________________________________________________________

М.П. Врач-онколог_________________________________

«_______»__________________20____г.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПСИХИАТРА С ОПИСАНИЕМ РАЗВЕРНУТОГО ПСИХОСТАТУСА

ДЛЯ ГРАЖДАН, ПОСТУПАЮЩИХ В ДОМ-ИНТЕРНАТ.

Фамилия, имя,

отчество___________________________________________________________________________

Дата

рождения__________________________________________________________________________

Домашний

адрес______________________________________________________________________________

По своему психическому состоянию может находиться в доме-интернате

___________________________________________________________________________________ (общего типа, психоневрологического типа)

____________________________________________________________________________________________________________________________

Психиатр_______________________________________

Председатель КЭК_______________________________

Врач___________________________________________ М.п.

«___________»_____________________20____г.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧА-ФТИЗИАТРА ДЛЯ ГРАЖДАН, ПОСТУПАЮЩИХ В ДОМ-ИНТЕРНАТ

Фамилия, имя,

отчество__________________________________________________________________________

Дата

рождения_________________________________________________________________________

Домашний

адрес_____________________________________________________________________________

М.П. Врач-фтизиатр________________________________

«_______»__________________20____г.