MITRACLIP - perkutánna plastika mitrálnej chlopne

Mitrálna regurgitácia je druhou najčastejšou operovanou chlopňovou chybou

dospelých pacientov (na prvom mieste aortálna stenóza). Všeobecná prevalencia sa udáva

okolo 1,7%, u pacientov vo veku nad 75 rokov, dosahuje 10%6. Priamo sa podieľa na

progresiii srdcového zlyhávania, zhoršuje kvalitu života, zvyšuje mortalitu, zvyšuje riziko

vzniku fibrilácie predsiení, pľúcnej hypertenzie a riziko náhlej cievnej mozgovej príhody.

Pacienti s hemodynamicky stredne významnou a významnou mitrálnou regurgitáciou tvoria

nemalú časť hospitalizovaných pacientov na interných oddeleniach pre prejavy kardiálnej

insuficiencie s potrebou opakovaných rehospitalizácii2.

Záchyt mitrálnej regurgitácie v populácii narastá, čo súvisí so širšou dostupnosťou

echografických vyšetrení, kvalitnejším zobrazením a starnutím populácie. Hemodynamicky

nevýznamná mitrálna regurgitácia je pomerne častým, náhodným nálezom.

1. Etiológia mitrálnej regurgitácie

Etiológia mitrálnej regurgitácie2:

- primárna degeneratívna - priame postihnutie mitrálneho aparátu (mitrálny anulus, cípy

chlopne, závesný aparát, papilárne svaly), najmä myxomatózna degenerácia zadného

mitrálneho cípu

- sekundárna funkčná - nedostatočná koaptácia cípov morfologicky zdravej chlopne

následkom dilatácie, remodelácie, zmene geometrie ľavej komory, s dislokáciou papilárnych

svalov a dilatáciou mitrálneho anulu

V súčasnej dobe klesá výskyt reumatickej mitrálnej regurgitácie a stúpa výskyt

degeneratívnej a ischemickej mitrálnej regurgitácie.4

2. Klinický obrazMitrálna regurgitácia sa klinicky prejavuje námahovým dyspnoe na podklade

maloobehovej stázy a redukovaného srdcového výdaja, neskôr aj s prejavmi kongescie vo

veľkom obehu (venostáza heparu, kardiorenálny syndróm, opuchy dolných končatín).

3. Echokardiografické parametre

Kvantifikácia mitrálnej regurgitácie podľa echokardiografických parametrov5

Závažnosť Ľahká Stredná Ťažká

Stupeň 1 2 3 4

Vena contracta

(mm) < 3 3-4.9 5-6.9 >7

ERO (mm2) < 20 20-29 30-39 >40

R vol (ml) < 30 30-44 45-59 > 60

Mitrálna regurgitácia v echokardiografickom obraze, apikálna štvordutinová projekcia13

4. TMVRViac ako polovica pacientov, ktorí by boli indikovaní k chirurgickej náhrade mitrálnej

chlopne, sú odmietnutí pre vysoké perioperačné riziko (EuroSCORE) z dôvodu komorbidít

alebo pre závažnú dysfunkciu ľavej komory1 , t.j. sú indikovaní na konzervatívny postup.

Medikamentózna liečba však nedokáže zabrániť progresii ochorenia.

Benefit pacienta z chirurgického operačného výkonu v prípade funkčnej mitrálnej

regurgitácie na podklade dilatácie ľavej komory so systolickou dysfunkciou, nie je

dostatočný, navyše pacienti sú ohrození vyššou peroperačnou mortalitou.

4.1. TMVR - transcatethral mitral valve replacement

U vysokorizikových pacientov je implantácia perkutánne zavedeného klipu na

obnovenie koaptácie cípov novou možnosťou liečby, ktorá vedie k zlepšeniu

symptomatológie a regresii mitrálnej regurgitácie6. Týmto spôsobom je realizovaná

rekonštrukcia mitrálnej chlopne s vytvorením dvoch menších mitrálnych ústi, čím sa jeden

regurgitačný prúd rozdelí na dva menšie.

4.2. História

V roku 1991 kardiochirurg Alfieri uplatnil novú metódu mitrálnej plastiky pomocou

priamej sutúry predného a zadného mitrálneho cípu, tzv. ,egde-to-edge,,. Výhodou tejto

operácie bolo rýchle prevedenie, nevýhodou relatívne horšie dosahované výsledky. Bola

indikovaná u pacientov so snahou o skrátenie celkového času extrakorporálneho obehu.

Analogicky k chirurgickej technike bola vyvinutá katetrizačná technika s využitím svorky

MitraClip, ktorá sa uviedla na trh v USA v r. 2003. Od roku 2008 sú výkony realizované aj v

Európe, celosvetovo doteraz bolo implantovaných viac ako 30 000 klipov10.

4.3. Implantácia MitraClip

K implantácii MitraClip sa využíva zavádzací systém, ktorý umožňuje manipuláciu a

správne umiestnenie svorky. Pozostáva z katétra, zavádzacieho systému a klipu univerzálnej

veľkosti. Samotný klip pozostáva z dvoch chrom-kobaltových ramienok pokrytých

polyesterom. Ovládacím zariadením je možné natáčať anteroposteriórne a mediolaterálne

konce katétra, otvorenie, zatvorenie a uvolnenie klipu6. Počet použitých svoriek býva obvykle

1-2, v literatúre boli popisované prípady s maximálnym využitím 5 svoriek.

Výkon je realizovaný v celkovej anestéze femorálnym venóznym prístupom s transseptálnou

punkciou medzipredsieňového septa. Následne cez mitrálne ústie v mieste najväčšieho

regurgitačného prúdenia je katéter umiestnený do ľavej komory pod cípy mitrálnej chlopne.

Správnu polohu MitraClipu a reziduálnu regurgitáciu (obvykle na úrovni ≦ 2+) určuje

invazívny kardiológ pomocou TEE vyšetrenia6.

14 15

4.4. Indikácie12

- k implantácii svorky MitraClip môžu byť indikovaní pacienti s významnou degeneratívnou

alebo funkčnou mitrálnou regurgitáciou na základe symptómov (NYHA II-IV)

- na základe špecifických anatomických kritérií zahrňujúcich primárne centrálny regurgitačný

jet v segmentoch A2/P2 (stredné segmenty cípov chlopne)

- plocha ústia > 4 cm2

- pri funkčnej mitrálnej regurgitácii (dotyk cípov - tzv. koaptácia) v dĺžke ≥ 2 mm a hĺbka

koaptácie ≤ 11 mm

- pri degeneratívnej mitrálnej regurgitácii tzv. flail/prolaps cípu < 10 mm a jeho šírka < 15

mm

- predpokladaná dĺžka prežitia viac ako rok

4.5. Kontraindikácie12

- nemožnosť podať antikoagulačnú liečbu počas výkonu

- kontraindikácia protidoštičkovej terapie po výkone

- reumatické poškodenie mitrálnej chlopne

- prítomnosť intrakardiálneho trombu, trombu vo vena cava inferior alebo vena femoralis

- EF LK < 25 %

- ESD LK > 55 mm

- plocha mitrálneho ústia < 4 cm2

- recentný infarkt myokardu

- infekčná endokarditída

Nevýhodou ostáva skutočnosť, že perkutánnou plastikou sa neovplyvní rozmer

mitrálneho anulu, čo spôsobuje vyšší stupeň reziduálnej mitrálnej regurgitácie v porovnaní s

chirurgickou operáciou.

4.6. Výhody a efekt MitraClipu11

- menší stupeň bolesti v porovnaní s rozsiahlou operačnou ranou po sternotomii

- krátky pobyt v nemocnici (spravidla 3–4 dni po zákroku je možné pacienta demitovať)

- rýchlejšie celkové zotavenie

- zlepšenie kvality života pacienta, so subjektívne hodnoteným ústupom dyspnoe a zlepšením

funkčnej triedy NYHA ≤ II

5.Medicína založená na dôkazochPriaznivý bezpečnostný profil a efekt perkutánnej plasticky bol preukázaný v

randomizovaných klinických štúdiách a bol demonštrovaný aj v reálnej praxi9.

5.1. EVEREST I

Prospektívna, multicentrická štúdia, ktorá analyzovala možnosť perkutánnej implantácie

klipu u vysokorizikových pacientov s hemodynamicky významnou mitrálnou regurgitáciou

(realizovaná v roku 2005)7

5.2. EVEREST II

Randomizovaná kontrolovaná štúdia, ktorá porovnávala dlhodobé výsledky katetrizačnej

metódy versus chirurgické operačné riešenie. Preukázala nižšiu účinnosť ( v jednoročnom

sledovaní neboli pozorované žiadne rozdiely v reoperácii pre reziduálnu mitrálnu

regurgitáciu, pri štvorročnom sledovaní pacienti po katetrizačnom výkone častejšie

vyžadovali chirurgickú reoperáciu), ale vyššiu bezpečnosť u rizikových pacientov9.

6. Iné využitie svorky MitraClip V prípade trikuspidalizovanej mitrálnej chyby je možné previesť implantáciu

MitraClipu aj do pozície trikuspidálnej chlopne pri hemodynamicky významnej trikuspidálnej

regurgitácii.

7. PrognózaNeoperovaná degeneratívna mitrálna regurgitácia má trvale progresívny charakter. U

významnej chyby sa regurgitačný objem zväčšuje o 8 ml ročne, plocha regurgitačného ústia

(ERO) sa zväčšuje o 6 mm2 ročne, mortalita dosahuje 6,3 % ročne, riziko vzniku symptómov

je 10 % ročne, fibrilácia predsiení 5 % ročne, náhla srdcová smrť 0,8 až 4 % ročne. Po 10

rokoch u 63 % pacientov je prítomné srdcové zlyhávanie, 30 % má trvalú fibriláciu predsiení.

Pacienti s ťažkou mitrálnou regurgitáciou pri prolapse cípu (flail leaflet), ktorí sú alebo aj

prechodne boli vo funkčnej triede NYHA III alebo IV, majú mortalitu 34 % ročne, u menej

symptomatických pacientov (funkčná trieda NYHA I a II) sa mortalitra pohybuje okolo 4 %

ročne.4

8. ZáverKatetrizačná plastika mitrálnej chlopne je sľubnou rozvíjajúcou sa metódou liečby pri

hemodynamicky významnej mitrálnej regurgitácii, s dobrým bezpečnostným profilom a

zlepšením symptomatológie pacientov. Z implantácie profitujú vysokorizikoví pacienti,

jednoznačný prínos tejto metodiky oproti chirurgickej liečbe u vybraných pacientov zrejme

prinesú ďalšie randomizované štúdie9.

Citácie:

1. WAN, B. , RAHNAVARDI, D., TIAN, D. H., A meta-analysis of MitraClip system versus

surgery for treatment of severe mitral regurgitation, Annals of cardiothoracis surgery, 2013

Nov; 2(6): 683–692. [Citované: 2017-07-04] Online

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3857006/

2. KAYATTA, M., JENSEN, H., PADALA, M., GILMORE, R., THOURANI, V., Mitral Valve

Repair With the MitraClip, Interventional Cardiolody. 2014; (6):557-567. [Citované: 2017-07-

05] Online http://www.openaccessjournals.com/articles/mitral-valve-repair-with-the-

mitraclip.html

3. Medicínsko-ekonomický rozbor zdravotníckej pomôcky (na účely kategorizácie

zdravotníckych pomôcok a kategorizácie špeciálnych zdravotníckych materiálov)Abbott

Vascular Netherlands B.V. – Data on File, [Citované: 2017-07-04]

https://kategorizacia.mzsr.sk/Pomocky/Download/RequestAttachment/48989

4. http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/mitralni-regurgitace-359863

5. MAREK, T., DOMINIK , J., BRTKO, M., Chlopňové srdeční vady, In: Vojáček, J.,

Kettner, J., Klinická kardiologie, Nucleus HK, 489-569, str. 511

6. ONDRÚŠ, T., PĚNIČKA, M., KOTRČ, M., VANDERHEYDEN., M., BARTUNEK, J.,

MitraClip: katetrizační léčba mitrální regurgitace, Cor et vasa, [Citované: 2017-07-03],

Online http://www.e-coretvasa.cz/text/view?id=8412

7. FELDMAN, T., WASSERMAN, S., HOWARD, C., et all Percutaneous Mitral Valve

Repair Using the Edge-to-Edge Technique, Six-Month Results of the EVEREST Phase I

Clinical Trial, Cardiology2005;46(11):2134-2140. oi:10.1016/j.jacc. 2005.07.065 [Citované:

2017-07-01] Online http://www.e-coretvasa.cz/text/view?id=8412

8. MAURI, L., FOSTER, E., DONALD, D., et all 4-Year Results of a Randomized Controlled

Trial of Percutaneous Repair Versus Surgery for Mitral Regurgitation, Cardiology

13 ;62(4):317-328. doi:10.1016/j.jacc.2013.04.030 [Citované: 2017-07-10] Online

www.onlinejacc.org/content/62/4/317.full-text.pdf

9. ONDRUS, T. et al., MitraClip: Catheter-based treatment of mitral regurgitation, Cor et

Vasa 59 (2017) e85–e91, [Citované: 2017-07-10] Online

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S001086501630145X

10. MitraClip Therapy for Transcatheter Mitral Valve Repair, (n.d.)

http://www.mitraclip.com/hcp (accessed October 3, 2016).

11. FELDMAN, T., KAR, S., RINALDI, M., et al., Percutaneous Mitral Repair With the

MitraClip System: Safety and Midterm Durability in the Initial EVEREST (Endovascular

Valve Edge-to-Edge REpair Study) Cohort, Journal of the American College of Cardiology

54 (2009) 686–694. [Citované: 2017-07-25] Online

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19679246

12. ŽELÍZKO, M., POŘÍZKA, V., KOVÁČOVÁ, R., Katetrizační metoda léčby chronické

mitrální regurgitace pomocí mitrální svorky (MitraClip), Vnitřní Lékařství 2014; 60(12):

1090-1094 [Citované: 2017-08-05] Online http://www.vnitrnilekarstvi.eu/vnitrni-lekarstvi-

clanek/katetrizacni-metoda-lecby-chronicke-mitralni-regurgitace-pomoci-mitralni-svorky-

mitraclip-51239?confirm_rules=1

13. Echocardiography in ICU, Mitral regurgitation assessment, [Citované: 2017-08-05]

Online https://web.stanford.edu/group/ccm_echocardio/cgi-bin/

mediawiki/index.php/Mitral_regurgitation_assessment

14. UVA - LED Study Spurs FDA Approval of MitraClip Device, University od Virginia,

[Citované: 2017-08-10] http://www.uvaphysicianresource.com/mitraclip/

15. AV - MitraClip Transkatétrová liečba mitrálnej regurgitácie, [Citované: 2017-08-10]

Online http://www.meditrade.sk sk/nase-portfolio/intervencna -kardiologia/AV-mitraclip-

transkatetrova-liecba- mitralnej-regurgitacie

TEST

1. Mitrálna regurgitácia je

A. najčastejšia chlopňová chyba v dospelom veku

B. druhá najčastejšia chlopňová chyba v dospelom veku

C. v dospelom veku sa nevyskytuje

D. často býva kombinovaná s mitrálnou stenózou

E. môže byť kombinovaná s trikuspidálnou chlopňovou chybou

2. Etiológia mitrálnej regurgitácie môže byť

A. reumatická

B. funkčná

C. degeneratívna

D. Odpovede A,B,C sú správne

E. Nie je známa

3. Novú techniku plastiky mitrálnej chlopne na princípe ,,egde-to-edge,, vyvinul

A. Carpentier

B. Burra

C. Alfieri

D. Wooler

E. Je to tzv. štvorcová plastika

4. Implantácia MitraClipu bola prvýkrát realizovaná v

A. Dánsku

B. Číne

C. Nemecku

D. USA

E. Kanade

5. U neoperovanej degeneratívnej mitrálnej regurgitácie po 10 rokov je chronické srdcové

zlyhávanie prítomné u

A. 10 % pacientov

B. 20 % pacientov

C. 50% pacientov

D. 63 % pacientov

E. 100 % pacientov

6. Kontraindikácie implantácie MitraClipu

A. nemožnosť podať antikoagulačnú liečbu počas výkonu

B. reumatické poškodenie mitrálnej chlopne

C. EF LK >30 %

D. ESD LK < 50 mm

E. plocha mitrálneho ústia < 4 cm2

7. Nevýhody MitraClipu

A. nedochádza k zlepšeniu vo funkčnej triede NYHA

B. neovplyvňuje veľkosť mitrálneho anulu

C. krátka doba hospitalizácie

D. vyžaduje extrakoroporálny obeh

E. v jednom sedení je možné zaviesť len 1 svorku

8. Evidence based medicine ohľadne MitraClip bola realizovaná v štúdiách:

A. WOESTT

B. EVEREST I

C. EVEREST II

D. ROCKET

E. ani v jednej štúdii

9. Mitrálna regurgitácia vedie k

A. chronickému srdcovému zlyhávaniu

B. chronickej tromboembolickej chorobe pľúc

C. fibrilácii predsiení

D. zvýšenej činnosti štítnej žľazy

E. tromboflebitíde dolných končatín

10. Realizácie TMVR patrí k výkonom realizovaným

A. kardiochirurgom

B. arytmológom

C. intervenčným kardiológom

D. invazívnym rádiológom

E. ambulantným kardiológom

Abstrakt

Mitrálna regurgitácia je druhou najčastejšou operovanou chlopňovou chybou dospelých

pacientov. Priamo sa podieľa na progresiii srdcového zlyhávania, zhoršuje kvalitu života,

zvyšuje mortalitu, zvyšuje riziko vzniku fibrilácie predsiení, pľúcnej hypertenzie a riziko

náhlej cievnej mozgovej príhody. Záchyt mitrálnej regurgitácie v populácii narastá, čo súvisí

so širšou dostupnosťou echografických vyšetrení, kvalitnejším zobrazením a starnutím

populácie. Hemodynamicky nevýznamná mitrálna regurgitácia je pomerne častým, náhodným

nálezom.

Etiológia mitrálnej regurgitácie:

- primárna degeneratívna - priame postihnutie mitrálneho aparátu (mitrálny anulus, cípy

chlopne, závesný aparát, papilárne svaly), najmä myxomatózna degenerácia zadného

mitrálneho cípu

- sekundárna funkčná - nedostatočná koaptácia cípov morfologicky zdravej chlopne

následkom dilatácie, remodelácie, zmene geometrie ľavej komory, s dislokáciou papilárnych

svalov a dilatáciou mitrálneho anulu2

Viac ako polovica pacientov, ktorí by boli indikovaní k chirurgickej náhrade mitrálnej

chlopne, sú odmietnutí pre vysoké perioperačné riziko. Implantáciou perkutánne zavedeného

klipu je realizovaná rekonštrukcia mitrálnej chlopne.

Indikácie:

- k implantácii svorky MitraClip môžu byť indikovaní pacienti s významnou degeneratívnou

alebo funkčnou mitrálnou regurgitáciou na základe symptómov (NYHA II-IV)

- na základe špecifických anatomických kritérií zahrňujúcich primárne centrálny regurgitačný

jet v segmentoch A2/P2

- plocha ústia > 4 cm2

- pri funkčnej mitrálnej regurgitácii (dotyk cípov - tzv. koaptácia) v dĺžke ≥ 2 mm a hĺbka

koaptácie ≤ 11 mm

- pri degeneratívnej mitrálnej regurgitácii tzv. flail/prolaps cípu < 10 mm a jeho šírka < 15

mm

- predpokladaná dĺžka prežitia viac ako rok

Katetrizačná plastika mitrálnej chlopne je sľubnou rozvíjajúcou sa metódou liečby pri

hemodynamicky významnej mitrálnej regurgitácii, s dobrým bezpečnostným profilom a

zlepšením symptomatológie pacientov. Z implantácie profitujú vysokorizikoví pacienti.