I N P...rSO2 < 35-45% existe correlación con una disminución del 50% del flujo sanguíneo cerebral-metabolismo anaerobio con producción de lactato y enlentecimiento de las ondas

D R A . V I O L E T A C A S T A Ñ U E L A S A N C H E ZC O O R D I N A D O R A D E L A U N I D A D D E

C U I D A D O S I N T E N S I V O S C A R D I O V A S C U L A R E S

P R O F E S O R T I T U L A R C U R S O D E P O S G R A D O

Terapia guiada por NIRS en el periodo peri operatorio

I N P

I N P

OBJETIVOS

Función del Dispositivo Estudios de Correlación con otros marcadores

Bioquímicos de Hipoperfusión Estudios de Pronostico Neurológico Aplicaciones Clínicas en el peri operatorio Situaciones Especiales: Ventrículo Izquierdo

Hipoplasico Estudios de Intervención NO CONFLICTO DE INTERES

Espectro de Luz

IOT=HbO2/HbO2+HbR

J.Clin Monit Comput(2012)26:279-287

Estudios en Pacientes Sanos

Valores normales en 25 recién nacidosrSO2C 70%rSO2S 86%Δ Somatic rSO2-Cerebral rSO2: 10± 9%Δ Somatic rSO2-SaO2: 10 a 30%Δ Cerebral rSO2C-Sa02: 20 a 30%

Pediatric Anesthesia 2014;4(24)74-88 Seminario Neonatal and Fetal Medicine 2015

Estudios en Pacientes con Cardiopatía

Pacientes con Cardiopatía Biventricular:65%-70%rSO2C: 70%-86%Δ rSOC2-SaO2: 30%

Pacientes con Cardiopatía Univentricular: 55%Δ rSO2C-SaO2: 30-40%

Pediatric Crit Care Med 2011;12(4):27-32

Perfusión 2016 Vol 3(12):125-130

1. Antes de la inducción2. Durante el pinzamiento3. A la salida de la CEC4. 4 horas5. 12 horas6. 24 horas

Aplicaciones Clínicas

Monitorización de la Perfusión Cerebral durante laBomba de Circulación extracorpórea

Perfusión Cerebral Selectiva en Reparación del ArcoAórtico-Neurodesarrollo

Estados de Bajo Gasto Cardiaco: Disponibilidad yConsumo

Choque Séptico Predictor de Falla Renal y Enterocolitis necrotizante

Estudio prospectivo 57 neonatos con perfusión cerebral selectiva en

donde los flujos fueron determinados por NIRS>90%(40-80mlkgmin vs estandar de30mlkgmin)cerebral y dopler transcraneal

RMN preoperatoria y a los 7 días Escala de Bayley a los 12 meses

Ann Thorac Surgery 2013;95: 648-55

40% de nuevos hallazgos en la RMN en la sustancia blanca.

Score Cognoscitivo

Score Lenguaje

Score Motor

100+-14.6 87.2+-15 87.9+-16.8


rSO2 < 35-45% existe correlación con una disminución del 50% delflujo sanguíneo cerebral-metabolismo anaerobio con producción delactato y enlentecimiento de las ondas en el EEGPacientes con CPB periodos prolongados de rSO2 < 45% odisminución >20% del valor basal existe correlación con hallazgosanormales RMN

Pediatric Anesthesia 2014(24)74-88

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

rS02c44%

rSO2C42%

rSO237%

rSO2c33%

FSC

FSC

Estudios de Desarrollo Psicomotor

Kussman estudio 89 pacientes pediátricos con cirugía biventricular sin reparaciónde arco aórtico (TOF, TGA,CIV)Disminución rSO2 Gupo I:AUC

Revisión sistemática de 507 publicaciones entre 2006-20016

Se incluyeron 21 : 13 estudios observacionales y 7 de intervención.

J. Extracorpor Technol:2017(49);182-191

Cerebral Oxygen Saturation and Negative Postoperative BehavioralChanges in Pediatric Surgery: A Prospective Observational Study.Gómez-Pesquera E1, Poves-Alvarez R2, Martinez-Rafael B2, Liu P2, Alvarez J3, Lorenzo-López M1, Fierro I4, Gómez-Sánchez E1, Heredia-Rodriguez M5, Gómez-Herreras JI1, Tamayo E

Estudio prospectivo de 198 pacientes pediátricos de 2 a 12 años post operados de cirugía no cardiacaPor cada disminución del 1% del valor del NIRS cerebral por debajo del 20% de la basal(regresión logística) presentaban cambios de conducta como ansiedad 1.9 veces más a los 7días

En el análisis multivariado encontraron una a correlación de(95% CI) = 0.820 (0.759-0.881).

2019 May;208:207-213.e1. doi: 10.1016/j.jpeds.2018.12.047. Epub 2019 Feb 6.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=G%C3%B3mez-Pesquera%20E%5bAuthor%5d&cauthor=true&cauthor_uid=30737038https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Poves-Alvarez%20R%5bAuthor%5d&cauthor=true&cauthor_uid=30737038https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Martinez-Rafael%20B%5bAuthor%5d&cauthor=true&cauthor_uid=30737038https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Liu%20P%5bAuthor%5d&cauthor=true&cauthor_uid=30737038https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Alvarez%20J%5bAuthor%5d&cauthor=true&cauthor_uid=30737038https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lorenzo-L%C3%B3pez%20M%5bAuthor%5d&cauthor=true&cauthor_uid=30737038https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Fierro%20I%5bAuthor%5d&cauthor=true&cauthor_uid=30737038https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=G%C3%B3mez-S%C3%A1nchez%20E%5bAuthor%5d&cauthor=true&cauthor_uid=30737038https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Heredia-Rodriguez%20M%5bAuthor%5d&cauthor=true&cauthor_uid=30737038https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=G%C3%B3mez-Herreras%20JI%5bAuthor%5d&cauthor=true&cauthor_uid=30737038https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Tamayo%20E%5bAuthor%5d&cauthor=true&cauthor_uid=30737038

Current opinion in Crit Care 2018;30:209-15

166 neonatos prematuros Grupo control(n=55)

Grupo intervención(n=65)

Retraso en el desarrollo moderado a severo(Escala de Bayley)

12% 15% p=0.58

Indice de Desarrollomental

84+- 12 89+-16 p=0.77

Act Pediatric 2019,108:275-81

Revista de Investigación Clínica 2012

2006

Algoritmo de tratamiento

British Journal of Anaesthesia 2009 103(13)

DO2=CaO2 x GCrSO2= SaO2-rVO2/Do2

rSO2c Transoperatorio

Mc Quillen et al Stroke 2007;38:736Seminario Neonatal and Fetal Medicine 2015

La STS Recomienda1.Si en rSO2c disminuye >20% basal o el valor absoluto 95% el flujo cerebral, la velocidad y PaCO2 debe serrevisado

Slater(2009) rSo2c

Estudio Población de Estudio ConclusiónDe Oliveira y colaboradores(2008) SvO2 y desenlace en el paciente con

choque sépticoMonitorizar la Saturación venosa tiene impacto en el desenlace

Chalcravani y colaboradores(2000)(2009)

SVo2 post NorwoodReparación biventricular

Detección de la SVO2 baja y estrategias para mejorarla impactan en el desenlaceNIRS 3momlitro(AUC 0.92)

Hoffman y colaboradores(2009) NIRS c vs NIRS somático en neonato pos operados

Correlación fuerte entre rSO2c y rSO2sy acidosis láctica

Fortune y colaboradores(2004) rSO2C y rSO2s y desarrollo de enterocolitis necrotizante

Radio 8 veces más 90% sensibilidad

Hoffman y colaboradores(2005) rSO2r en el paciente con Norwood y falla renal

Medición de rSO2r durante 24 hrs predice falla renal

Abdul y colaboradores(2000) Correlación rSO2c y bulbo de la yugular

Buena correlación

Hoffman y colaboradores(2008) rSO2c y neurodesarrollo en el neonato rSO2c

Correlaciones FisiológicasSvmO2 vs rSo2

CORRELACION REFERENCIA

r=0.6 p=0.008 Marimon 2011

r=0.4 p= 0.001 Ricci 2010

r=0.8 p= 0.001 Ranucci2008

r= 0.7 p= 0.002 Bhutta 2007

r= 0.7 p= 0.01 Tortoriello2005

DO2=CaO2 x GCrSO2= SaO2-rVO2/Do2

Abdul-Khaliq et al,Biomed Tech(Berl)2000J.Clin Monit Comput 2000(16(3) 191-9Intensive Care Med 2005(31):846-850Pediatr Anesth 2008(18)160-166

Correlación de rSO2con el Bulbo de la Yugular

30 infantes conCardiopatíaCongénitaR=0.93

SrOc2 Saturación el bulbo de la yugular

R=0.68(0.49-0.88)p

Modelo de Dos Sitios

Pediatric Anesthesia 2014(24)74-88

r=0.78

BMJ 2019;0: 1-6

Monitor de perfusión tisular Estrategias para incrementar la Liberación de Oxigeno a los tejidos

a. Mejorar la Precargab. Hematocritoc. Inotrópicosd. Poscargae. Reducir el consumo de Oxigeno: Sedación, analgesia adecuada

control de la temperatura

20 pacientes pediátrico (4-220 días) Cirugía cardiovascular 8 pacientes con fisiología Univentricular -12 Biventricular Seguimiento de 48 horas rSO2 Somático y Renal, pH1 gástrico, SvO2, lactato Objetivo Primario: NIRS Somático vs Tonometría gástrica

SvO2 -Lactato Objetivos Secundarios: NIRS Somatico vs NIRS renal

NIRS renal vs pH1 gastricoNIRS renal vs SvO2 -Lactato

Pediatric Critc Care Med 2008 Vol 9 No1 62-68

Pediatric Critc Care Med 2008 Vol 9 No1 62-68

NIRS SOMATICO:TERAPIAS DIRIGIDAS

Hoffman GM et al. Anesthesiology 2004; 101: A1448

Pacientes críticos sin cardiopatía 79 Pacientes con Cirugía de Norwood

Pediatric Crit Care Med 2011;12(4):27-32

Estudio Piloto15 pacientes

DESCENLACE

Conclusión: Incremento de Score de Desaturación >250m%Se asocia a Incremento del Tiempo en la Terapia Intensiva (>8 días) estanciaHospitalaria (>21 días) y ventilación mecánica (>190 horas)

Zulueta encontróuna relación fuerte entre el score de desaturación >3000s% y estado de bajo gastocardiaco en el post operatorio (J CardSurg 2013,28:446-452)

Pediatric Critical Care 2018

Estudios en Lesión Renal Aguda

Infantes posterior a una reparación biventricular la medición de rSO2R < 50 durante 2 horas se asocia a un incremento de 4 veces más.(Pediatric Cardiol2011;32:183-188)

Infantes con reparación univentricular rSO2R

ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE

Fortune PM et al estudio 39 neonatos en estado critico el riesgo para enterocolitis necrotizante con mediciones de rSO2 Somatico y Cerebral

Radio rSO2 Somatico/Cerebral

NIRS EN PACIENTES CON CHOQUE SEPTICO

Annals of Intensive Care 2012:2:11

Alteración en la Micro circulaciónCapilares OcluidosDisminución del Flujo SanguíneosCortocircuitos Arterio venosos

Hanson 2009.Deshidratación: en aquellos con re hidratacionmoderada rSO2s permanece sin cambios

• Dispositivo de Monitoreo

• Conocimiento de la Función

• Selección Adecuada del Paciente

• Inicio Temprano

• Interpretación Correcta

• Protocolos de atención

• Implementación Exitosa

Mc Lean AS. Haemodynamicmonitoring:thewhy,when,which and what

Curr Opin Crit Care2019:doi10.1097/MCC00000000000000606

Annestesiology Februay 2019,32(1):50-58

Conclusiones|

Existen una gran cantidad de estudios del uso delNIRS(100 pediátricos)

La mayoría son estudios de validación de lamonitorización NIRS rSO2 en relación a lasaturación venosa y metabolismo anaerobio y eldesenlace neurologico

Existen pocos estudios controlados, randomizadosque demuestra mejor desenlace en terapias dirigidascon monitorización del NIRS rSO2

Se requieren más estudios en el paciente prematuro

Conclusiones

Evidencia para la Practica Clínica

Aprobado FDA 1993

Las Intervenciones realizadas usando el NIRS mejoran la morbilidad y mortalidad

Es un buen monitor de la oxigenación tisular de oxigeno

Recomendación II Nivel B De acuerdo con la American Heart Association y el

American College of Cardiology

Ventajas del NIRS

No invasivo Continuo Tiempo Real Organo-Especifico No riesgos Bajo Costo

Terapia guiada por NIRS en el periodo peri operatorioOBJETIVOSSlide Number 3Espectro de LuzEstudios en Pacientes SanosEstudios en Pacientes con CardiopatíaAplicaciones ClínicasSlide Number 8Slide Number 9Slide Number 10��rSO2 < 35-45% existe correlación con una disminución del 50% del flujo sanguíneo cerebral-metabolismo anaerobio con producción de lactato y enlentecimiento de las ondas en el EEG �Pacientes con CPB periodos prolongados de rSO2 < 45% o disminución >20% del valor basal existe correlación con hallazgos anormales RMNSlide Number 12Estudios de Desarrollo PsicomotorSlide Number 14Slide Number 15Slide Number 16Slide Number 17Slide Number 18Slide Number 19Slide Number 20Algoritmo de tratamientorSO2c Transoperatorio Slide Number 23Correlaciones Fisiológicas�SvmO2 vs rSo2Correlación de rSO2con el Bulbo de la YugularSlide Number 26Modelo de Dos Sitios Slide Number 28Slide Number 29Slide Number 30NIRS SOMATICO:TERAPIAS DIRIGIDAS DESCENLACEEstudios en Lesión Renal AgudaENTEROCOLITIS NECROTIZANTENIRS EN PACIENTES CON CHOQUE SEPTICOSlide Number 37Slide Number 38Slide Number 39Conclusiones|ConclusionesVentajas del NIRSSlide Number 43

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I N P...rSO2 < 35-45% existe correlación con una disminución del 50% del flujo sanguíneo cerebral-metabolismo anaerobio con producción de lactato y enlentecimiento de las ondas