I PDTA - edtna-erca.it · Le linee guida pratiche offrono un’ampia definizione della buona pratica professionale, corredata da pochi dettagli operativi, mentre i protocolli sono

I PDTADaniela Mosci

VI Meeting Dialisi PeritonealeStrategie di intervento dall’ambulatorio nefrologico

alla dialisi peritoneale

…..10 minuti e iniziamo ….

Prima una premessa necessaria27/09/2017 PDTA - DANIELA MOSCI

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Il Nursing è

L'USO DEL GIUDIZIO CLINICO nell'erogazionedel caring (PRENDERSI CURA), per consentire alle persone dimigliorare, mantenere o recuperare la salute, affrontareproblemi di salute e realizzare la miglior qualità di vitapossibile, quale che sia la malattia o l'incapacità, fino allamorte.

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Professioni situateLe definizioni dello scopo della pratica professionale sono (…) influenzate da Governi, datori di lavoro, cambiamenti delle aspettative del pubblico e modifiche nella pratica di altri operatori professionali.

Quella dell’infermiere è una professione situata.

Essa infatti può o può non espandersi ed assumere determinate caratteristiche in relazione al contesto in cui è svolta.

Cosa determina le attività infermieristiche?Contesto clinico

Situazione specifica

Contesto organizzativo, in termini di:◦ Organizzazione

◦ Strumenti organizzativi (percorsi, procedure, protocolli…)

◦ Presenza/assenza di altre figure professionali

◦ Competenze

◦ Risorse materiali

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Decisioni degli infermieri nella clinicaScegliere tra due interventi assistenziali (mobilizzare o non mobilizzare e come)

Scegliere il dispositivo da posizionare (quale medicazione posizionare)

Decidere la tipologia di paziente su cui intraprendere un intervento (su quali pazienti applico le strategie di prevenzione delle lesioni da decubito)

La tempistica delle prestazioni (ogni quanto realizzare la medicazione di un CVC)

Cosa e come comunicare con i pazienti e le loro famiglie (comunicare il rischio di caduta)

…

DECISIONI CLINICHE

Incertezza e carenza informativa

RISORSE assegnate

Outcome umanistici(esperienza dell’assistito e della sua famiglia)Outcome

cliniciThompson, 2003

EVIDENCE BASED NURSING1998 - Il processo per mezzo del quale le infermiere e gli infermieri assumono le decisioni cliniche utilizzando le migliori ricerche disponibili, la loro esperienza clinica e le preferenze del paziente, in un contesto di risorse disponibili

(DiCenso A, Cullum N, Ciliska D. Implementing evidence based nursing: some misconceptions. Evidence Based Nursing 1998; 1:38-40).

03/12/12

Condizionicliniche, setting e circostanze

Preferenzeed azionidel paziente

Evidenzedellaricerca

Risorsesanitarie

MODELLO PER LE DECISIONI CLINICHE BASATE SULLE EVIDENZE

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4.

COME GLI INFERMIERI AGGIORNANO LE PROPRIE CONOSCENZE: INDAGINE IN 3 OSPEDALI DEL NORD ITALIA

Chiari et al 2010

Esperienza personale

ProcedureFormazione di base

Esperienze di unità operativa/usi

Corsi di aggiornamento

Colleghi

MediciInformazioni ricevute dai

pazienti

Libri di testoRiviste

infermieristiche

Intuizione

Riviste di ricerca infermieristica

Riviste mediche

Media

Quali conseguenze?Compromissione potenziale della:◦ SICUREZZA

◦ EFFICACIA

◦ EFFICIENZA

◦ EQUITA’

Dal punto di vista dei professionisti, scarsa crescitaprofessionale

APPROPRIATEZZA

EVIDENCE BASED PRACTICE

L’EBP è un mezzo sistematico per combattere i bias che nascono da un processo di decision-making non realizzato sulla base delle evidenze scientifiche.

STRUMENTO DI AUTOAPPRENDIMENTO

Evidence based practice

Evidenze scientifiche?Evidenza: dal latino, ciò che si vede chiaramente, che non può essere messo in dubbio e che non ha bisogno di alcuna dimostrazione.

… meglio parlare di PROVE DI EFFICACIA

Senza un PDTAL’assistenza viene erogata secondo la pratica consolidata.

A volte si assiste a variabilità operatore dipendente.

In mancanza di percorsi preferenziali e predefiniti possono verificarsi rallentamenti nell’esecuzione degli interventi diagnostici e terapeutici.

La mancanza di standardizzazione può determinare inefficacia, inefficienza e non equità delle cure erogate.

27/09/2017 PDTA - DANIELA MOSCI

CHE COS’È UN PDTAIl PDTA può essere definito come la migliore sequenzatemporale e spaziale possibile delle attività da svolgere perrisolvere i problemi di salute di una “tipologia” di pazienti,sulla base delle conoscenze tecnico-scientifiche e dellerisorse organizzative, professionali e tecnologiche adisposizione.

Deneckere S, Euwema M, Van Herck P, Lodewijckx C, Panella M, Sermeus W, Vanhaecht K Care pathways lead to

better teamwork: results of a systematic review. Soc Sci Med. 2012 Jul;75(2):264-8. Epub 2012 Apr 20.


OBIETTIVO GENERALE DI UN PDTA:Offrire un percorso integrato e di qualità per la presa in carico assistenziale di una determinata tipologia di pazienti, in coerenza con le linee guida basate su prove di efficacia disponibili.


Qu

alit

à

Sicurezza

Efficacia

Efficienza

Appropriatezza

Equità

OBIETTIVI SPECIFICI DI UN PDTA:Il loro obiettivo è quello di collegare le evidenze alla pratica, ottimizzando gli outcome clinici ed al contempomassimizzando l’efficienza clinica.

Migliorare i tempi di attesa dell’appropriato iter diagnostico terapeutico, fissando degli standard aziendali.

Ottimizzare e monitorare i livelli di qualità delle cure prestate, attraverso l’identificazione di indicatori di processo e di esito e la messa a punto di un sistema di raccolta e analisi dei dati.

Migliorare gli aspetti informativi e comunicativi con i pazienti.


PERCHÈ CI SERVONO (1)L’obiettivo di questi strumenti è di arrivare ad una

QUALITÀ delle prestazioni,

di cui i pazienti possono realmente beneficiare


QUALITÀ

che non dipende dalla capacità/competenza del singolo

PERCHÈ CI SERVONO (2)Integrano le evidenze scientifiche disponibili nella pratica clinica

Supportano le decisioni cliniche

Riducono la variabilità dei comportamenti professionali

Favoriscono il coordinamento tra diversi professionisti

Forniscono valutazioni di processo e di esito


Linee guida, protocolli e procedure


PROTOCOLLI, PROCEDURE, ISTRUZIONI OPERATIVE …Attenzione alla confusione delle definizioni ….

Qualitatese …..


Comunità scientifica …..

Definizione di Linee guidaClinical practice guidelines aresystematically developed statementsto assist practitioner and patientdecisions about appropriate healthcare for specific clinicalcircumstances.

[Institute of Medicine. (1990). ClinicalPractice Guidelines: Directions for aNew Program, M.J. Field and K.N.Lohr (eds.) Washington, DC: NationalAcademy Press. page 38].

«raccomandazioni dicomportamento clinico, elaboratemediante un processo di revisionesistematica della letteratura e delleopinioni di esperti, con lo scopo diaiutare i medici e i pazienti adecidere le modalità assistenziali piùappropriate in specifiche situazionicliniche».

Field MJ, Lohr KN (eds). Guidelinesfor Clinical Practice: fromdevelopment to use. 1992, Instituteof Medicine, National AcademyPress,Washington, DC.

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Definizione di protocolli -1 Documenti di procedura (formale) che riguardano una condizione clinica.

La distinzione fra protocolli e linee guida cliniche riguarda la quantità delle informazioni operative che l’uno e le altre contengono. Le linee guida pratiche offrono un’ampia definizione della buona pratica professionale, corredata da pochi dettagli operativi, mentre i protocolli sono il risultato dell’adattamento delle linee guida all’uso in contesti locali.


Clinical resource and audit group 1993 Clinical guidelines: a report by a working group set up by the

Clinical Resource and Audit Group, Edinburgh, Scottish Office, Edimburg.

Definizione di protocolli -2Schema di comportamento diagnostico terapeutico predefinito (es. protocollo di rianimazione per arresto cardiaco).

Sequenza prescrittiva di comportamenti ben definiti.

Strumenti rigidi che indicano i comportamenti ritenuti ottimali: non costituiscono un supporto per le decisioni cliniche e non sono il risultato di un percorso sistematico di analisi dei processi decisionali.

Di Giulio P. (a cura di), Gli strumenti dell'assistenza. Protocolli, raccomandazioni delle società scientifiche, linee guida. "L'Infermiere", 5, 1997.


Definizione di procedura - 1Sequenza dettagliata e logica di atti che compongono un’azione sanitaria.

Le procedure rappresentano la forma di standardizzazione più elementare, dato che si riferiscono ad una successione logica di azioni, allo scopo di raccomandare la modalità tecnicamente ottimale per eseguire una tecnica.

Le procedure codificano in modo rigido l’agire del professionista e non prevedono spazi di discrezionalità.


Definizione di procedura - 2Possono essere trasversali, dato che riguardano sequenze elementari di azioni (unità operative o percorsi clinico assistenziali).

Oltre alle procedure volte alla standardizzazione della pratica clinica, si possono costruire procedure dirette alla standardizzazione dei metodi e degli strumenti.


Cosa sono i percorsi clinici assistenziali?Un percorso assistenziale indica:◦ La giusta persona

◦ Che fa le cose giuste

◦ Nel giusto ordine

◦ Nel momento giusto

◦ Nel posto giusto

◦ Con gli esiti giusti

Inoltre i percorsi registrano le deviazioni dalla assistenza pianificata sotto forma di variazioni.


Da qui l’importanza dei percorsiI percorsi incastonano la pratica basata sull’evidenza ed i contenuti delle linee guida all’interno di documenti strutturati che guidano l’assistenza dei pazienti in presenza di condizioni patologiche individuate.


Esistono evidenze scientifiche a sostegno dei percorsi clinici?


Esistono evidenze scientifiche a sostegno dei percorsi clinici?Obiettivi: valutare gli effetti dei percorsi clinici sulla pratica professionale, sugli esiti dei pazienti, sulla durata della degenza e sui costi ospedalieri.

Risultati: sono stati individuati 27 studi, con 11398 pazienti.

20 studi hanno confrontato i percorsi all’assistenza standard: questi indicanouna riduzione delle complicanze intraospedaliere (OR 0.58; IC 95% 0.36-0.94) ed un miglioramento della documentazione (OR 11.95; IC 95% 4.72 -30.30).

Non ci sono evidenze di differenze nella riammissione in ospedale o nellamortalità intraospedaliera.

Molti studi hanno riportato un decremento significativo nella durata delladegenza. È stata anche osservata una riduzione nei costi ospedalieri.

Rotter T, Kinsman L, James EL,Machotta A, Gothe H,Willis J, Snow P, Kugler J. Clinical pathways: effects on professionalpractice, patient outcomes, length of stay and hospital costs. CochraneDatabase of Systematic Reviews 2010, Issue 3. Art.No.:CD006632. DOI: 10.1002/14651858.CD006632.pub2.


Costruzione di un pdtaCOME SI FA?


Modello Gimbe®

FAIAU:◦ Finding: trovare

◦ Appraising: valutare

◦ Integrating: integrare

◦ Adapting: adattare

◦ Updating: aggiornare


Finding: ricerca delle LGLa ricerca della letteratura per costruire le linee guida deve prioritariamente dirigersi verso le linee guida evidence based.

Ciò al fine di risparmiare tempo e di poter utilizzare le competenze presenti a livello internazionale.


Finding: ricerca delle LGUtilizzando un protocollo di ricerca standardizzato, le LG vengono ricercate in diverse banche dati (BD):◦ Banche Dati primarie (come Pubmed)

◦ Banche Dati specialistiche (come Cinahl)

◦ Banche Dati di Linee Guida (come il NGC)

◦ Siti di società professionali ed agenzie nazionali (ISPD)

◦ Banche Dati di Health Technology Assessment(valutazione delle tecnologie sanitarie)


Finding: ricerca delle LG


Linee guida

Revisioni sistematiche

Studi primari

Finding: ricerca delle LGSe non presenti linee guida attinenti al nostro tema di interesse occorre effettuare 2 passaggi:◦ Nell’ambito della gestione della condizione-patologia di

interesse, dovremo identificare i quesiti ai quali vogliamo trovare risposta.

◦ Per ogni quesito cercare una revisione sistematica o, se non presente, condurla.


Per questo motivo è molto più economico e fattibile

individuare linee guida inerenti al tema scelto, che siano

basate sulle evidenze.

Apparaising

Valutazione critica e scelta della LG di riferimento

Viene effettuata dal GLAM, utilizzando lo strumento AGREE

In seguito a tale processo viene selezionata una LG di riferimento.


Attenzione!Le linee guida possono essere

- basate sulle evidenze

- non basate sulle evidenze.

Secondo i criteri Grilli et al (2000) i criteri che distinguono le prime sono:

- multiprofessionalità del panel

- revisione sistematica delle evidenze

- grading delle evidenze


IntegratingRicerche bibliografiche aggiuntive in relazione a:◦ “Gap di contenuti”: proposte del GLAM relative ad

aspetti non presi in considerazione dalle LG selezionata

◦ “Gap temporali”: tutte le LG vengono integrate con evidenze rilevanti emerse successivamente alla loro pubblicazione


AdaptingAdattamento locale della LG e costruzione dei percorsi assistenziali / Protocolli

Ad evitare che tale fase coincida con la legittimazione di pratiche locali, l’adattamento delle LG deve prevedere una metodologia rigorosa ed esplicita.


Quali ostacoli all’applicazione locale della LG?Fattori:◦ Strutturali

◦ Tecnologici

◦ Organizzativi (es. disponibilità parziale 24 ore, 7 gg.)

◦ Professionali (es. numero, competenze)


UpdatingPianificare l’aggiornamento

Ogni linea guida sopravvive generalmente 3 anni, dopo i quali le conoscenze ed i contesti operativi possono essere già modificati. Per alcuni argomenti i tempi di sopravvivenza possono essere anche molto più ridotti.


Quali caratteristiche del prodotto finale?

Evidence-based

Condiviso tra tutte le professioni/specialità

Adattato al contesto locale


La rappresentazione dei pdta


RappresentazioneIl pdta è descritto sia attraverso il testo che attraverso delle rappresentazioni.


DESCRIZIONE DEL PERCORSO CON LO STRUMENTO FORMATO TESTO

….La paziente accede all’ambulatorio di Oncologia Medica per esseresottoposta a vista ambulatoriale per l’esecuzione di eventuale triplo test. Inquesta fase, una volta verificata l’esistenza del sospetto diagnostico, l’ICMattiva il percorso ambulatoriale ASI e inserisce la paziente nel percorso. Nelcaso in cui il sospetto diagnostico non venga confermato la paziente seguiràaltri percorsi assistenziali.

Successivamente viene eseguita una valutazione congiunta multidisciplinareper la valutazione e la scelta del programma terapeutico…..

Diagramma di flussoPermette una visione globale dell’intero percorso el’identificazione delle attività o insieme di attivitàmaggiormente significative che lo compongono.

Attraverso il diagramma di flusso è, inoltre, possibilerappresentare e identificare secondo modalità standard leresponsabilità dei singoli episodi o attività, gli snodidecisionali, i passaggi e la cronologia degli eventi.


Elementi da riportare del diagrammaa. l’input, o ingresso/inizio del percorso, sono per lo più criteri di tipo clinico

b. le attività o fasi

c. le responsabilità

c. gli snodi decisionali

d. i documenti prodotti o utilizzati



Simbolo Significato

ELISSE INPUT ED OUTPUT DEL PROCESSO

RETTANGOLO ATTIVITA’ SVOLTE E RELATIVARESPONSABILITA’ (Attore)

ROMBO

DECISIONE DA ASSUMERE OSCELTA DA FARE, (deve essereseguita dal sì e dal no)

PERGAMENA O BANDIERINA

DOCUMENTO DI REGISTRAZIONEUTILIZZATO, DOCUMENTOCOMPILATO, DOCUMENTOPRODOTTO A SEGUITO DELLOSVOLGIMENTO DELL’ATTIVITA’

Un aiuto nella descrizione: i suggerimenti della Joint commission

1. valutazione dei pazienti (quali informazioni è utile rilevare e come acquisirle);

2. pianificazione del percorso (il diagramma non è una sequenza casuale di attività; la sequenza va pianificata ottimizzando tempi e risorse non solo dell’organizzazione, ma soprattutto del paziente e dei suoi bisogni sanitari e sociali);

3. esami (indicazione di tutti gli esami di diagnostica strumentale, di laboratorio e di immagine che, sulla base delle raccomandazioni di provata efficacia, risultano indispensabili per la valutazione ed il monitoraggio con particolare attenzione alle problematiche di appropriatezza);

4. interventi, procedure (indicare quali interventi sanitari e non solo risultano necessari e, se il gruppo lo ritiene utile, quali istruzioni o procedure è importante redigere);


Un aiuto nella descrizione: i suggerimenti della Joint commission

1. consulenze (indicare quali consulenze specialistiche è opportuno richiedere per migliorare l’esito finale dell’intervento, prestazione, attività);

2. terapia;

3. nutrizione (se, rispetto alla patologia, è importante fare il punto sull’aspetto nutrizionale, quest’aspetto deve essere formalizzato);

4. attività e sicurezza del paziente (indicare tutto ciò che è necessario predisporre affinché venga garantita la sicurezza del paziente);

5. educazione del paziente e/o della famiglia (intendendo sia le informazioni da fornire sia le attività specifiche di educazione terapeutica).


La valutazione dei pdta


La misurazione del PDTAAbbiamo detto che il PDTA descrive come, a livello locale, viene erogata la migliore pratica per i pazienti che presentano una specifica condizione o che sono affetti da una determinata patologia.

Al fine di valutare quali sono gli effetti del PDTA sui pazienti assistiti occorre misurarne l’applicazione, che gli esiti.

Questa misurazione viene effettuata attraverso la costruzione ed il calcolo degli indicatori.


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