I Problemi Anestesiologici della Chirurgia in Gravidanza0.75 – 2 % delle gravide (75.000 anestesie/anno in USA/EU) Swedish health-care registries 5400 casi 42% nel I° trimestre

I Problemi Anestesiologici della Chirurgia in Gravidanza

Anestesiologia e Rianimazione - Caramelli Dipartimento della Donna, del bambino e delle malattie urologiche

G.Turchi

0.75 – 2 % delle gravide

(75.000 anestesie/anno in USA/EU)

Swedish health-care registries

5400 casi

42% nel I° trimestre

35% nel II° trimestre

23% nel III° trimestre

Gravidanza relata

Cisti ovarica

Incontinenza cervicale

Gravidanza eterotopica

Non relata: Appendicite,colelitiasi,traumi, neoplasie

• Difficulty of conducting large-scale, randomized clinical trials in this population

• Information based on observational studies, expert opinion, and extrapolation from trials in non pregnant individuals

• ACOG: Insufficient data to allow for specific recommendations

Problematiche Anestesiologiche Specifiche

• Cosa dovrebbe consigliare un anestesista ad una paziente gravida candidata ad un intervento chirurgico e ad un’anestesia?

• Quale anestesia consigliare?

• Che cosa dovrebbe dirle sui rischi anestesiologici?

Surgery in the first trimester does not

appear to increase major birth defects and

should not be delayed when indicated

• Gli anestesisti devono garantire un’anestesia sicura per la madre ed il feto

“Unità Materno-Fetale”

• La sicurezza della madre è strettamente collegata alle modificazioni fisiologiche ed anatoniche associate alla gravidanza

• La sicurezza del feto è connessa alla prevenzione dell’asfissia, alla teratogenicità dei farmaci e al rischio del parto pre-termine

• Aborto spontaneo (8-16% < 13 W / 2- 4% 13-20 W)

• Basso peso alla nascita

• Parto pre-termine 3,5%

(Il rischio aumenta nella chirurgia addominale)

Literature review of 54 papers

including 12,452 subjects

No evidence that surgery during

pregnancy increases background

risk for miscarriage

La sicurezza materna

• Dopo 6 - 8 settimane sono già evidenti le modificazioni fisiologiche della gravidanza: cuore, circolo,

respiro ,apparato gastrointestinale e parametri

metabolici sono considerevolmente alterati per

l’azione degli estrogeni e del progesterone circolanti

• Cambiamenti più tardivi sono associati all’ingrandimento dell’utero, all’aumentata domanda metabolica del feto ed alle basse resistenze della circolazione placentale

Quali le modificazioni più importanti da considerare in corso di intervento chirurgico?

• La compressione Aorto-Cavale diviene clinicamente rilevante a partire dalla Ventesima settimana di gravidanza

• Si manifesta in posizione supina

• Si riduce il precarico e la gettata cardiaca

• Decubito laterale sn durante l’intervento (20°)


• Aumenta il rischio di inalazione per diminuzione del tono dello sfintere esofageo inferiore dalla 15° settimana in avanti

• Profilassi per l’inalazione con antiacidi

• Per aumento dei fattori della coagulazione, del turnover piastrinico e della fibrinolisi si

forma uno stato ipercoagulativo e di coagulazione intravascolare compensata

• Eseguire la Tromboprofilassi Postoperatoria


• La domanda di ossigeno aumenta (20%)

• Diminuisce la capacità funzionale residua (20%)

• Diminuzione delle resistenze vascolari sistemiche (SVR): come risposta la frequenza cardiaca materna aumenta del 25%

• Questo espone la paziente gravida ad un

aumentato rischio di ipossia nella fase di induzione dell’anestesia generale

• La gestione delle vie aeree è più complessa e la ventilazione in maschera risulta più difficile


Questi cambiamenti impongono agli anestesisti di modificare la propria tecnica routinaria

• Eseguire la Pre-Ossigenazione prima dell’induzione dell’anestesia generale

• Indurre l’anestesia in rapida sequenza

• Evitare la Sindrome da Ipotensione Supina


• La somministrazione di anestetici per inalazione ed endovenosi è significativamente ridotta per effetto del progesterone (MAC ↓ 40%)

• Sono richiesti dosaggi ridotti di anestetici locali per via spinale od epidurale; aumenta la diffusione dell’anestetico a causa dell’ingrandimento dell’utero

• I curari hanno un prolungato effetto d’azione, è raccomandato il monitoraggio del blocco neuro-muscolare (TOF) > Recovery Room


La sicurezza del feto

Prevenzione dell’asfissia fetale

• Il rischio più grave che può accadere al feto

durante l’intervento chirurgico è l’asfissia intrauterina

• Questo può essere evitato garantendo l’ossigenazione materna e la stabilità emodinamica

• Esiste una relazione lineare tra PaCO2 materna e fetale che può condurre ad acidosi fetale


• È estremamente importante evitare: l’ipossia,l’iper o l’ipocapnia estrema, l’ipotensione e l’ipertono uterino

• L’iperossiemia materna non è pericolosa per il feto, come un tempo era ritenuto

• Brevi periodi di ipossiemia, ipotensione di grado medio sono ben tollerati


• L’ipossiemia importante è causa di vasocostrizione utero-placentale e diminuita perfusione

• L’iper o l’ipocapnia severa sono causa di

acidosi fetale e depressione miocardica • L’ipotensione arteriosa materna deve essere

trattata con il riempimento volemico e la somministrazione di Efedrina o Fenilefrina

• La fenilefrina garantisce un migliore bilancio acido base fetale (Prima scelta)

• Il monitoraggio della ETCO2 deve essere utilizzato come guida alla ventilazione e

l’EGA dovrebbe essere considerata negli interventi lunghi od in laparoscopia



• Il valore ottimale di mantenimento della PaCO2 dovrebbe essere tra i 30 – 32 mmHg


Principi di base secondo l’età gestazionale

• I Farmaci Anestetici vanno somministrati a dosaggio ridotto • Quando possibile ricorrere preferibilmente all’ ALR • Il benessere fetale va valutato prima e dopo chirurgia (Eco-Doppler fetale)


•


• Profilassi per l’aspirazione gastrica • Sindrome da Ipotensione in posizione supina (dec. lat. Sn.) • Aumentano i fattori pro-coagulanti > stato ipercoagulativo • Complicanze tromboemboliche aumentate di 5 volte: • la profilassi Antitromboembolica è essenziale • Eco-Doppler fetale prima e dopo l’anestesia

Principi di base secondo l’età gestazionale • Profilassi aspirazione gastrica • Quando possibile, procrastinare l’intervento di 48h per favorire la maturità polmonare fetale dopo somministrazione di steroidi • In caso di chirurgia maggiore è raccomandato eseguire prima il taglio cesareo Potrebbe essere appropriato: 1. Esegure il parto cesareo in ALR 2. Convertire in AG per l’interveto definitivo

Farmaci Anestetici e Teratogenicità

• Ogni farmaco dato in gravidanza potrebbe potenzialmente agire negativamente sullo sviluppo e la funzionalità del feto

Dose

Timing dell’esposizione fetale

Via di somministrazione

Specie

Tra il 15° e il 59° giorno di gestazione l’embrione è molto vulnerabile agli effetti teratogeni dei farmaci (Organogenesi)

The Teratogenic Risk

The first 15 days “all or none” effect

“Tuchmann-Duplessis in the 1960s”

Dopo otto settimane di gestazione

l’esposizione ai farmaci non dovrebbe causare

anomalie d’organo o malformazioni

Exposure at >8w - functional changes or

growth retardation

The Teratogenic Risk

• Il più largo studio retrospettivo condotto in Svezia (Mazze RI,Kӓllen B: registry study) degli anni 70 su 5405 (2250 I°tr) pz gravide sottoposte a chirurgia (0.75%) non ha evidenziato un incremento significativo di anomalie congenite né di perdita del feto

• Era aumentata l’incidenza di difetti del tubo neurale con l’esposizioni nel I°trimestre

• Era aumentata l’incidenza di basso peso alla nascita (< 1500 gr) per Prematurità o IUGR


• Una più recente Meta-Analisi (Cohen- Kerem et al: AJS 2005) che includeva 12452 (54 pubblicazioni) pz gravide sottoposte a chirurgia , non segnalava un aumentato rischio di difetti maggiori alla nascita, nè un aumentato rischio di abortività

• La mortalità materna era inferiore a 1/10000


Non esiste

una tecnica anestesiologica ottimale

• Regional anesthesia has better safety profile for

mother so is preferred over GETA

• However, most Non-obstetric surgeries in pregnancy

are performed via laparoscopy or urgent exploratory

laparotomy so GETA is utilized

Farmaci Anestetici: Outcome Fetale

Anestetici per Inalazione

• Sevoflurane e Desflurane sono considerati agenti sicuri e sono utili per prevenire un’attività uterina prematura

• Il Protossido d’Azoto va evitato

(Interferisce sulla sintesi del DNA durante lo sviluppo fetale)

• Anestesia generale Mista (Bilanciata) da preferire alla TIVA

Farmaci per induzione AG

• Propofol, Tiopentone e Ketamina in dosi cliniche non hanno effetti teratogeni

• La Ketamina può causare aumento del tono dell’utero e asfissia fetale

• Succinilcolina e Curari

non depolarizzanti Rocuronio non raggiungono la circolazione

placentare se non in minime dosi


Benzodiazepine

• alcuni studi retrospettivi riportano un’associazione tra diazepam utilizzato in gravidanza e palatoschisi e anomalie cardiache

• Studi controllo recenti hanno escluso questa associazione

• Possono essere usate per la Premedicazione

Midazolam


Anestetici Locali • Tutti gli anestetici locali,alle concentrazioni cliniche, non

hanno effetti teratogeni nell’uomo

• L’ Anestesia Spinale garantisce il minimo passaggio placentare alle dosi richieste (Combined Spinal Epidural)

• L’ Anestesia Epidurale e i Blocchi Periferici espongono il feto all’AL causa le alti concentrazioni ematiche materne

• Nell’Anestesia Spinale è necessaria una maggiore attenzione al riempimento volemico ed al trattamento dell’ipotensione


Analgesia Postoperatoria

• Un’analgesia adeguata è importante in quanto il dolore (STRESS) innalza le catecolamine circolanti e peggiora la perfusione utero-placentare

• L’ FDA dal 1979 ha introdotto una classificazione sui farmaci assunti in gravidanza e i potenziali

rischi al feto FDA Pregnancy Categories

FDA Pregnancy Categories

The FDA has established five categories to indicate the potential of a drug to cause birth defects if used during

pregnancy. The categories are determined by the reliability of documentation and the risk to benefit ratio. They do

not take into account any risks from pharmaceutical agents or their metabolites in breast milk. The categories are:

Category A

Adequate and well-controlled studies have failed to demonstrate a risk to the fetus in the first trimester of

pregnancy (and there is no evidence of risk in later trimesters).

Category B

Animal reproduction studies have failed to demonstrate a risk to the fetus and there are no adequate and well-

controlled studies in pregnant women.

Category C

Animal reproduction studies have shown an adverse effect on the fetus and there are no adequate and well-

controlled studies in humans, but potential benefits may warrant use of the drug in pregnant women despite

potential risks.

Category D

There is positive evidence of human fetal risk based on adverse reaction data from investigational or marketing

experience or studies in humans, but potential benefits may warrant use of the drug in pregnant women despite

potential risks.

Category X

Studies in animals or humans have demonstrated fetal abnormalities and/or there is positive evidence of human

fetal risk based on adverse reaction data from investigational or marketing experience, and the risks involved in

use of the drug in pregnant women clearly outweigh potential benefits.

Category N

FDA has not classified the drug.

Combined Spinal Epidural (CSE) Anesthesia

• Tutti gli Oppioidi (Category A) si sono dimostrati sicuri nel trattamento del dolore acuto e cronico in gravidanza (Morfina,fentanest,sufentanil)

• Tramadolo - Contramal (C) carenza di dati nell’uomo

• Il Paracetamolo (B) può essere usato con sicurezza ad una dose giornaliera di 60 mg/kg

• Farmaci anti-infiammatori non steroidei “FANS” (B e C )


Monitoraggio Materno

• Monitiraggio pressorio non invasivo (NIBP)

• ECG in continuo

• ET CO2/O2/MAC anestetici volatili

• Monitoraggio Pressorio Invasivo (IBP)

• EGA (pH, PaO2 e PaCO2, Glicemia)

• Temperatura corporea: Prevenire l’ipotermia materna

Monitoraggio Fetale

• Il monitoraggio continuo è tecnicamente difficile nella chirurgia addominale e nelle pz obese

• Il monitoraggio cardio-tocografico (CTG) prima e dopo l’intervento è possibile a partire dalla 18-22 settimana, ma solamente dopo la 25 è possibile osservare la variabilità del battito cardiaco fetale

• In corso di anestesia generale la perdita di variabilità è generalmente legata all’effetto dei farmaci anestetici sul sistema nervoso autonomo del feto (Blocco simpatico)

Non è un indicatore di distress fetale

Intra Uterus Resuscitation • I farmaci anestetici non causano bradicardia

fetale

• Le decelerazioni sono un segno di ipossiemia e acidosi fetale o sono legate all’ipotensione materna

• Eco-Doppler Fetale prima e dopo la procedura

Monitoraggio Fetale

Laparoscopic Surgery During Pregnancy

The new surgical technique

• L’esperienza clinica è stata favorevole

• Nessuna differenza in termini di outcome fetale tra interventi in laparoscopia o laparotomia (2181 LPS vs 1522 LPT, Case series studies – Swedish Health Registry)

• Sono richiesti studi randomizzati controllati per dare robuste evidenze circa il rischio-beneficio della tecnica laparoscopica nella pz gravida (Cochrane review 2013)

Reedy et al.Laparoscopy during pregnancy: a study of five fetal out come parameters

with use of Swedish Health Registry. Am J OG 1997

Laparoscopic approach appears to offer a suitable alternative

Considerazioni per la Madre ed il Feto

• Il trauma diretto all’utero e al feto

• L’acidosi fetale da riassorbimento della C02

• La gettata cardiaca materna si riduce a causa dell’aumento della pressione intra-addominale e della posizione di Trendelemburg

• Aumenta la compressione Aorto-Cavale

• Diminuisce la perfusione Utero-Placentare

Laparoscopic surgery is now proving to be as safe as open surgery in

pregnancy. The long term follow up has no deleterious effects to either

mothers or children

• Fetal acidosis is known to occur with CO2 pneumoperitoneum although the short and long term effects of this unknown.

• Should the mother become acidemic, the pneumoperitoneum should be released and the patient hyperventilated to expel the

CO2 gas before continuing the procedure.

• It is important to remember that the fetus is more acidemic than the mother

Vantaggi per la Madre ed il Feto

• Recupero e dimissioni più rapidi

• Ridotto Dolore post-operatorio

• Ridotto consumo di analgesici

• Ridotto rischio trombo-embolico

Laparoscopia

To avoid and minimize the fetal and maternal risks during laparoscopic surgery in pregnancy, it is recommended to follow the guidelines for laparoscopic surgery during pregnancy.

The following guideline is suggested:

• Use of open access technique during laparoscopy in advanced pregnancy.

• Pneumoperitoneum pressures should be minimized to 8-12mmHg. • Left lateral position of the patient to avoid supine hypotension syndrome.

• Fetal and maternal end tidal CO2 and arterial blood gases should be monitored.

• Capnography, Pulse oximetry, NIBP and ECG should be strictly monitored.

• Pneumatic compression devices should be used to reduce thromboembolic disorders.

Laparoscopia : Raccomandazioni

• Limitare l’estensione del Trendelemburg

• Eseguire i cambiamenti di posizione lentamente:

reverse Trendelemburg

• Short term acidosis, even if severe, may

not lead to deleterious effects

• Monitoring maternal arterial blood

gasses has proven superior to maternal

capnography

Laparoscopia - Caso clinico 1° • Gravida nullipara 21aa alla 13° sett.

• Cisti ovarica sn di 8 cm circa (Dermoide)

• ANESTESIA COMBINATA SPINALE/EPIDURALE

• Pre-load con sol. Di Ringer L. 500 ml + 500 ml

• Chirocaina 10 mg + Sufentanil 3 mcg (L3-L4)

• Monitoraggio: ETCO2,EGG, NIBP (2 min), SO2

• Stabilizzazione Blocco Spinale pos. supina 15 min

• Un episodio (

• Eco-Doppler fetale fine intervento

Analgesia postoperatoria:

• Pompa Elastomerica Epidurale a 5 ml/h Chirocaina 0.08% + Sufentanil 5 mcg

• Perfalgan 1 gr al bisogno

• Catetere Epidurale rimosso dopo 24 h

• Analgesia Rescue: no

• Nessun effetto collaterale postoperatorio registrato

• VNR soddisfazione pz all’intervento = 10

Laparoscopia - Caso clinico 1°

• Gravida nullipara 37 aa, alla 12° sett

• Formazione multiloculare solida retrouterina a rapida crescita 8 X 4 cm

ANESTESIA GENERALE MISTA (Bilanciata)

• Induzione AG in rapida sequenza (Pre-ossigenazione)

• Propofol, Rocuronio, Sufentanil

• Mantenimento AG: Sevoflurano 2%

• Pneumoperitoneo < 12mmHg

• Trendelemburg 20°


Monitoraggio AG: Monitor “NEXFIN”

ETCO2: 30-35mmHg, SO2

EGA: PaCO2 < 32mmHg

Doppler Fetale fine intervento



• Ketoprofene 100mg ev. ogni 12h

• Perfalgan 1gr ev. ogni 12 h

• Tramadolo 25 mg ev. (Rescue dose)


Cerchiaggio Cervicale Transvaginale

• Nel cerchiaggio, l’anestesia Spinale è generalmente preferita all’anestesia Generale

• Il cerchiaggio è un intervento di breve durata e non necessita della presenza del catetere epidurale per il trattamento del dolore postoperatorio

• L’anestesia Spinale è relativamente più facile dell’anestesia Epidurale e non espone al rischio della cefalea da puntura accidentale della dura madre

• La maggior parte delle pz preferisce evitare l’anestesia generale

• Sono preoccupate degli effetti dei farmaci anestetici sul feto sebbene non sussista una chiara evidenza di teratogenicità nell’uomo

• Il dosaggio di anestetico locale è molto basso in quanto è sufficiente raggiungere T10 per avere una buona anestesia cervicale


• Con la stessa dose di anestetico locale (Chirocaina 5 mg) è possibile realizzare un efficace blocco dalla 13° W alla 22 W

• Gli effetti collaterali sono ridotti ed il recupero dal blocco è rapido

• È raro l’utilizzo di farmaci vasopressori

• È possibile accettare la posizione supina litotomica durante la procedura


• Occasionalmente, il cerchiaggio viene eseguito in urgenza quando la cervice è dilatata e le membrane protrudono

• In queste circostanze è importante prevenire l’incremento della pressione intra-addominale ed intra-uterina che potrebbe condurre ad una prematura rottura delle membrane

• L’anestesia spinale associata alla somministrazione di nitroglicerina per rilassare l’utero (Venitrin 50mcg) è una vantaggiosa alternativa all’anestesia generale


Take Home Message

• Con una corretta pianificazione, la chirurgia in gravidanza garantisce risultati eccellenti

• Il mantenimento dell’ossigenazione materna, della perfusione e dell’omeostasi insieme al minimo dosaggio anestetico efficace assicureranno il migliore outcome fetale

• Gli anestesisti dovrebbero rassicurare la madre sul fatto che i farmaci anestetici e le tecniche di anestesia,di per sé,non mettono a rischio né il feto nè la gravidanza

• L’analgesia postoperatoria più adeguata limiterà l’incremento delle catecolamine circolanti e favorirà la perfusione utero - placentale

• L’efficace riduzione del dolore consentirà una mobilizzazione precoce allo scopo di prevenire le complicanze tromboemboliche

Le manipolazioni dell’utero dovrebbero

essere minime

Dovrebbero essere evitati farmaci che

aumentano il tono dell’utero

La terapia tocolitica profilattica è dubbia

?

Diminuisce il tono dello sfintere

esofageo inferiore e aumenta il rischio

di inalazione

L’aumento della PaCO2 materna limita il

gradiente di diffusione della CO2 dal

feto alla madre (Acidosi fetale)

• È raccomandato intervenire

chirurgicamente solo se necessario

• Quando possibile, posticipare l’intervento al

II°Tromestre per ridurre il rischio di

teratogenicità e aborto

• Il feto è più a rischio per l’asfissia che per l’esposizione ai farmaci anestetici


Obiettivi Anestesiologici

• Mantenere e ottimizzare la normale funzione fisiologica materna

• Mantenere e ottimizzare il normale flusso ematico uterino e l’apporto di ossigeno

• Evitare gli effetti non desiderati dei farmaci al feto

• Evitare stimolazioni al miometrio (Effetti ossitotici) = contrazioni uterine, aborto

• Quando possibile utilizzare ALR

•

Cambiamenti Fisiologici in Gravidanza

• Cambiamenti ormonali (maggiore sensibilità ai farmaci anestetici)

• Aumentata domanda metabolica del feto

• Basse resistenze della circolazione placentare

• Effetti meccanici legati alla crescita dell’utero

• Il timing dell’esposizione è cruciale:

Nei primi 15 gg di gestazione “tutto o nulla” può accadere al feto

Negli anni 60 veniva riportata una maggiore incidenza di malformazioni congenite per esposizioni tra il 13 e il 60 gg (Aumentata frequenza di difetti del tubo neurale)

Aumenta il rischio di Abortività e di Parto Pre-termine


Intervention Review Laparoscopic surgery for

presumed benign ovarian tumor during pregnancy

• Laparoscopic surgery for presumed benign ovarian tumor during pregnancy

Published Online: 31 JAN 2013

• Background

• The surgical management of ovarian tumors in pregnancy is similar to that of non-pregnant women. The procedures include resection of the tumor (enucleation), removal of an ovary or ovaries (oophorectomy), or surgical excision of the fallopian tube and ovary (salpingo-oophorectomy). The procedure can be done by open surgery (laparotomy) or keyhole surgery (laparoscopy) technique. The benefits of laparoscopic surgery include shorter hospital stay, earlier return to normal activity, and reduced postoperative pain. However, conventional laparoscopic surgery techniques required the infusion of gas carbon dioxide in the peritoneum to distend the abdomen and displace the bowel upward to create the room for surgical manipulation. Serious complications such as abnormally high levels of carbon dioxide in the circulating blood (hypercarbia) and perforation of internal organs have also been reported. These serious complication may be harmful to the fetus.

Authors' conclusions

The practice of laparoscopic surgery for benign ovarian tumour

during pregnancy is associated with benefits and harms.

However, the evidence for the magnitude of these benefits and

harms is drawn from case series studies, associated with

potential bias. The results and conclusions of these studies

must therefore be interpreted with caution.

The available case series studies of laparoscopic surgery for

benign ovarian tumour during pregnancy provide limited insight

into the potential benefits and harms associated with this new

surgical technique in pregnancy. Randomized controlled trials

are required to provide the most reliable evidence regarding the

benefits and harms of laparoscopic surgery for benign ovarian

tumour during pregnancy.

• Propofol, Tiopentone, Oppioidi, Curari ed Anestetici Locali sono risultati sicuri in gravidanza

• L’Anestesia ALR è da preferire per limitare l’esposizione ai farmaci del feto e per ridurre il rischio materno all’anestesia generale


Asfissia Fetale: Raccomandazioni

• Evitare l’Ipossia e l’Ipotensione è un cardine della pratica anestesiologica, ma diviene imperativo in presenza di una unità Materno-Fetale

• Brevi periodi di media Ipossiemia sono ben tollerati

• L’Ipotensione materna prolungata e seria causa vasocostrizione utero-placentare, bassa perfusione U-P, ipossiemia fetale, acidosi

• L’Ipercapnia materna causa sia un’acidosi fetale diretta che una vasocostrizione delle arterie uterine e conseguente ridotto flusso ematico all’utero

• Un’acidosi fetale severa conduce a depressione miocardica

• Allo stesso modo, anche un’Ipocapnia importante può condurre ad acidosi fetale da ridotto flusso ematico uterino


• In condizioni di equilibrio, le arterie spirali sono dilatate al suo massimo e la circolazione U-P è direttamente regolata dalla pressione arteriosa materna (Dipendenza passiva)

• Un’ipotensione materna severa e prolungata può condurre ad ischemia fetale

• Efedrina e Fenilefrina sono farmaci sicuri per il controllo della PA materna

• La somministrazione di fluidi deve essere “generosa ed appropriata” in base alle perdite ematiche


Premessa

• Quando una paziente gravida deve essere sottoposta ad un intervento chirurgico è essenziale un team multidisciplinare

• Questo dovrebbe includere chirurgo, ginecologo,anestesista,neonatologo ed ostetrica

• L’intervento, non elettivo, dovrebbe essere posticipato al II° trimestre quando l’organogenesi è avvenuta e il rischio di teratogenicità è diminuito

• Mantenimento delle funzioni che preservano l’ossigenazione fetale

1. Evitare l’ipossia e l’ipotensione materna!

2. Mantenimento della perfusione uterina

• Prevenzione e trattamento del parto pretermine

Questo evento probabilmente non è influenzato dalla gestione anestesiologica, ma dalla patologia sottostante e dall’intervento chirurgico stesso.

Obiettivi Anestesiologici

Cosa ricordare?

• Eseguire la pre-ossigenazione per prevenire l’ipossiemia

• L’inclinazione laterale sn per prevenire la compressione aorto-cavale

• Usare un antiacido come profilassi dell’inalazione

• Eseguire una induzione in rapida sequenza

• Fare la trombo-profilassi postoperatoria


Alterazioni farmacodinamiche e farmacocinetiche degli anestetici:

• La concentrazione minima alveolare degli anestetici volatili è ridotta del 30% (MAC)

• Le colinesterasi plasmatiche sono ridotte del 25%

• Aumenta la quota libera non legata dei farmaci (Ipo-albuminemia)

• Diminuisce il volume dello spazio epidurale e spinale


Quale Anestesia

• Quando possibile, l’Anestesia Regionale è da preferire per garantire la protezione delle vie aeree e ridurre l’esposizione fetale ai farmaci

• Molta attenzione deve essere fatta riguardo alle vie aeree non protette: maschera facciale e laringea devono essere utilizzate con estrema cautela ed in pazienti attentamente valutate

• Tutti i farmaci dell’anestesia attraversano la placenta

• Non ci sono prove convincenti che un particolare farmaco anestetico sia tossico nell’uomo

• Ci sono evidenze nel modello animale che diversi farmaci anestetici possono causare un’inadeguata apoptosi neuronale e deficit comportamentali dopo la nascita

Considerazioni farmacologiche

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I Problemi Anestesiologici della Chirurgia in Gravidanza0.75 – 2 % delle gravide (75.000 anestesie/anno in USA/EU) Swedish health-care registries 5400 casi 42% nel I° trimestre