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Vittorio Maio, Andrea Donatini, Maria Lazzarato, Massimo Fabi, Stefano Sforza, Antonio Brambilla
Percorsi di innovazione nelle cure primarie
Parma, 22 ottobre 2011
I Profili di Nucleo: Uno strumento per il governo
clinico e per il miglioramento della qualità del territorio
Il contesto
Evoluzione delle cure primarie • Medicina parallela – il medico lavora indipendentemente e
realizza un set definito di servizi
• Medicina di consultazione – le informazioni relative ad un determinato paziente sono condivise informalmente e in base allo caso
• Modello di coordinamento – comunicazione e scambio di pazienti relativo a particolari patologie o terapie, basato su un processo formale (presenza di un coordinatore)
• Team multidisciplinare – guidato da team leader e coordinatori di sub-team
• Team interdisciplinare – membri del team prendono decisioni per il gruppo e condividono strategie attraverso incontri face-to-face
• Team integrato – condivisione di intenti tramite la realizzazione di un approccio di continuità assistenziale e centrato sul paziente
Boon, 2004
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Il contesto regionale
Cure primarie in Emilia-Romagna (LR 29/2004): riorganizzazione dell’assistenza territoriale con il consolidamento del ruolo di committenza ed integrazione del Distretto, con forte attenzione all’ambito delle cure primarie
Dipartimenti Cure Primarie
Nuclei di Cure Primarie
Case della Salute
Nuclei di Cure Primarie
L’Accordo regionale con i MMG ha stabilito che i medici aderenti ai Nuclei devono, oltre a partecipare alla
individuazione di obiettivi, finalità e modalità operative condivise, collaborare fra loro e con la Direzione aziendale per migliorare sia la qualità dei servizi offerti che la loro
appropriatezza attraverso l’uso abituale di strumenti informatici ed amministrativi con le modalità proprie del
governo clinico
Problematiche I professionisti appartenenti ad un Nucleo non sempre si
conoscono
Obiettivi fra professionisti possono essere non allineati
Professionisti tradizionalmente indipendenti: quanto sono propensi al lavoro di gruppo?
Il profilo dei Nuclei per creare collaborazione nei Nuclei…
I Profili di salute della popolazione in carico al Nucleo consento:
la condivisione di un linguaggio comune
la promozione dell’interazione sociale tra professionisti
lo stimolo al dialogo inter pares
la costruzione di strategie cliniche comuni per il miglioramento della qualità
il coordinamento funzionale fra Azienda e Nucleo
Il progetto
Nato nella AUSL di Parma nel 2006 e proseguito nella AUSL di Reggio Emilia nel 2007
Collaborazione con:
Thomas Jefferson University – Philadelphia
Aziende USL
Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale
Assessorato Politiche per la Salute
Dal 2009: Estensione alle altre Aziende della Regione
Gruppo di Lavoro regionale per lo sviluppo e monitoraggio del progetto (AUSL partecipanti, Regione e Jefferson)
Il progetto (II)
Elaborazione dei dati a livello regionale
Diffusione della reportistica ai NCP
Creazione di competenze locali (Facilitatori) a supporto nell’interpretazione ed uso dei Profili nei Nuclei
Professionisti con conoscenze cliniche (es. Direttore Distretto, Direttore Cure Primarie, medici di organizzazione, MMG, farmacisti, etc.)
Professionisti con conoscenze analitiche e statistiche
Che cosa si intende per profilo?
“…è uno strumento analitico che utilizza metodi epidemiologici per
confrontare i percorsi della pratica medica attraverso varie dimensione della qualità della
cura offerta….”
American Academy of Family Physicians http://www.aafp.org/online/en/home/policy/policies/p/physicianprofiling.html
Quali indicatori?
“I dati relativi ai costi, alle procedure e alle risorse utilizzate sono dimensioni usate per misurare la qualita’ della cura offerta, ma
non devono essere usate come misure indipendenti per definire la qualità della
cura.”
American Academy of Family Physicians http://www.aafp.org/online/en/home/policy/policies/p/physicianprofiling.html
Donabedian’s Quality Tripod
Quali indicatori? (II)
Structure
Process
Outcome
Indicatori di interesse per il paziente, per il medico, e per l’amministratore
Basi scientificamente comprovate secondo le attuali conoscenze cliniche e mediche
Seguono criteri di validità ed accuratezza statistica
Condivise dai medici che ne dovranno fare uso
Rispettano la confidenzialità dei pazienti
Considerano il case-mix dei pazienti
Tendono ad utilizzare dati già disponibili per contenere i costi dell’analisi
Fonte: Goldfield N. et al. Primary care in the United States: Profiling performance
in primary care in the United States. BMJ 2003;326:744-7
Indicatori: principi
Dati utilizzati Banca dati sanitaria regionale
Informazioni demografiche di tutti i residenti
Assistenza ospedaliera Dati ricoveri in
regime ordinario e in “day hospital”
Assistenza farmaceutica territoriale
Assistenza specialistica ambulatoriale Prestazioni
(laboratorio, diagnostica, visite specialistiche, PS non seguito da ricovero)
Dati epidemiologici dei pazienti
Morbidità
Utilizzo dei servizi sanitari Assistenza Ospedaliera
Assistenza Farmaceutica Territoriale
Assistenza Specialistica Ambulatoriale e Diagnostica
Indicatori di Qualità
Cosa contiene il Profilo del Nucleo?
* Maio V et al. Using Pharmacy Data to Identify Those with Chronic Conditions in Emilia Romagna, Italy. Journal of Health Services Research and Policy 2005;10(4):232-238
*
Dati epidemiologici dei pazienti in carico ai NCP
Utilizzo dei servizi sanitari:
Assistenza Ospedaliera
Tasso di ospedalizzazione
Ricoveri ordinari più frequenti
Ambulatory Care Sensitive Conditions
Ricoveri medici ordinari potenzialmente inappropriati
Accessi al PS non seguiti da ricovero
Cosa contiene il Profilo del Nucleo?
* Fonte: Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)
*
Disease management
– Malattie cardiovascolari
– Diabete
– Asma
Indicatori malattie cardiovascolari
Post-Infarto Miocardico Acuto (IMA)
Trattamento farmacologico
Beta-bloccanti, Statine, Antiaggreganti
Monitoraggio
Visita cardiologica, Test creatinina, Profilo lipidico
Post-Scompenso cardiaco
Trattamento farmacologico
ACE/ARB, Beta-bloccanti
Monitoraggio
Test creatinina, Test elettroliti
Indicatori diabete
Screening almeno una volta all’anno di:
– Emoglobina glicata
– Esame dell’occhio
– Profilo lipidico
– Test GRF/creatinina
– ECG
– Microalbuminuria
Appropriatezza della terapia farmacologica nell’anziano*
* Maio V et al. Using Explicit Criteria to Evaluate the Quality of Prescribing in Elderly Italian Outpatients: A Cohort Study. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics 2010;35:219-229
*
* Maio V et al. Using Explicit Criteria to Evaluate the Quality of Prescribing in Elderly Italian Outpatients: A Cohort Study. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics 2010;35:219-229
Nuovi indicatori
Allo studio per
Assistenza Domiciliare Integrata
Laboratorio
Aderenza alla terapia farmacologica
post-IMA
post-Scompenso
Antidiabetici orali
Antidepressivi
Statine
3 livelli di interpretazione
Azienda
NCP
Distretto
Programmazione
Miglioramento della qualità
Utilizzo dei dati del Profilo…
Lettura dei dati nel Nucleo…
• 3 domande chiave
– Cosa si vuole migliorare
– Quali misure si vogliono considerare
– Quali cambiamenti sono attesi
Fonte: Institute of Healthcare Improvement
Il Profilo facilita la comunicazione per…
Audit and feedback
Revisione delle linee-guida
Identificazione di piani di miglioramento
Fonte: Institute of Healthcare Improvement
…So what?
• Focus Group
– “Il profilo è stato veramente un grande stimolo per il nostro nucleo, noi ne discutiamo, ne parliamo, qualcuno viene un po' rimproverato nel senso buono del termine perché deve un attimino un po' adeguarsi con il profilo…”
– “…<per quel che riguarda i Profili> c'era da noi un nostro collega che all'inizio era arrabbiatissimo e ora è diventato pedissequo, uno di quelli che li sostengono…”
– “I dati del profilo hanno scatenato la discussione, e
scatenare la discussione migliora la qualità.”
…So what?
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Trend AUSL Parma - Trattamento farmacologico post-IMA
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Profili
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Anno
Trend ASL Parma - Trattamento farmacologico post-Scompenso Cardiaco
ACE/ARB
Beta-Bloccanti
Inizio Progetto Profili
Concludendo, il Profilo è un…
Cambiamento culturale
Punto di partenza….non di arrivo
Non bisogna cercare mele bacate,* ma iniziare a organizzare e sviluppare, all’interno dei Nuclei, processi di governo clinico e di monitoraggio interno
Strumento per migliorare l’assistenza al paziente
Fonte: Lilford, 2004
