Gestire gli errori: i sistemi resilienti

Marzo 2007

ISI Ingegneriadello Sviluppo d’Impresa

2

COSA SONO GLI ERRORI ?

I comportamenti a rischio, che possono generare errori o incidenti nella pratica lavorativa, possono derivare da – usi errati o impropri dovuti a mancata percezione del rischio da parte degli utenti o una limitazione dei movimenti che ne impediscono un uso corretto– motivi di urgenza– mancata comprensione del funzionamento del prodotto/servizio a causa di istruzioni insufficienti o inadeguate– difficoltà di esecuzione delle operazioni richieste– assenza o inadeguatezza delle informazioni relative all’esito prodotto dalle azioni.

In generale, gli errori e gli incidenti sono sempre possibili data la complessità dei fattori che possono intervenire nel procurare un danno (all’organizzazione o al cliente) talvolta anche molto grave. E se il progettista o chi gestisce il sistema non tiene conto di questo fattore, il rischio di un errore o di un incedente molto grave è ancora maggiore, dato che la progettazione e la gestione non terranno in conto della variabilità che può procurare l’errore.

3

ERRORI E VIOLAZIONI

Violazioneaggiramento deliberato di regole e/o codici di comportamento socialmente condivisi (intenzionale ma non necessariamente malevolo)

Tipologie di violazione:- di routine (mancato rispetto di procedure considerate non più rilevanti)- eccezionali (compiute una tantum per portare a termine un compito urgente)- violazioni scorciatoia (per rendere il lavoro più semplice salti dei passaggi)-violazioni per sensazione (come la velocità)

Erroricomportamento che devia dal percorso corretto nel tentativo di raggiungere un determinato obiettivo (non intenzionale, ma dovuto a sequenze di azioni non corrette o ridotta disponibilità di informazioni)

Tipologie di errore:- slips (sviste) errore dato da un’intenzione corretta accompagnata ad un’esecuzione non corretta (l’idea di partenza era buona, l’esecuzione sbagliata) - mistake (sbagli) errore dato da un’intenzione non corretta, che produce una sequenza di azioni non corrette (sebbene coerenti con l’intenzione iniziale) (l’idea di partenza era sbagliata)

TIPOLOGIE DI ERRORE

• Esecuzione fluida di sequenze di azioni “pre-programmate” che richiedono un controllo cosciente minimo

• Controllo occasionale del procedimento, solo in determinati punti

• Lo sforzo è ridotto, ma un’abitudine radicata può tradursi in errore se:

– l’attenzione ai punti di controllo è distratta da altri stimoli

– si devono svolgere attività non familiari in contesti familiari

ERRORI BASATI SULL’AUTOMATISMO

• Esecuzione di sequenze di azioni in base a regole acquisite

• Controllo cosciente intermedio

• L’errore si verifica se:– si utilizza una regola

di diagnostica del problema non corrette

– si tende ad utilizzare le regole diagnostiche già usate in precedenza e che si sono dimostrate efficaci.

ERRORI BASATI ALLA PROCEDURA

• Esecuzione di un compito con un livello di controllo cosciente massimo

• Il procedimento e la situazione vengono controllati dopo ogni singolo step e prima di effettuare ogni altra azione

• Sforzo cognitivo massimo e risposte lente; l’errore si verifica per:

– alti livelli di stress dovuti alla complessità dell’elaborazione;

– assenza di regole e procedure conosciute e/o applicabili in una situazione non familiare

ERRORI LEGATI ALLA STRATEGIA

5

IL MODELLO “SRK” DI RASMUSSEN E REASON

Nell’ambito delle teorie che si sono sviluppate per lo studio dell’errore, quella dell’errore umano propone una classificazione del comportamento dell’uomo in tre diverse tipologie (Rasmussen, 1987):

1. Skill-based behaviour : sono comportamenti automatici ad una data situazione.

2. Ruled-based behaviour: si mettono in atto dei comportamenti, prescritti da regole, che sono state definite in quanto ritenute più idonee da applicare in una particolare circostanza.

3. Knowledge-based behaviour : si tratta di comportamenti messi in atto quando ci si trova davanti ad una situazione sconosciuta e si deve attuare un piano per superarla.

Sulla base del modello proposto da Rasmussen), James Reason distingue tra errori d'esecuzione e tra azioni compiute secondo le intenzioni e delinea così tre diverse tipologie d'errore (Reason, 1990).

1. Errori d'esecuzione che si verificano a livello d'abilità (slips).

2. Errori d'esecuzione provocati da un fallimento della memoria (lapses).

3. Errori non commessi durante l'esecuzione pratica dell'azione (mistakes).

Quindi gli errori possono essere classificati in due tipi: 1. Ruled-based2. Knowledge-based

6

CLASSIFICAZIONE SISTEMICA DEGLI ERRORI

LIVELLI DI CONTROLLO

Abilità Regole Conoscenza

Effetti dell’apprendimento e dell’adattamento

Imperfezione delle procedure per ottimizzare l’accuratezza e la velocità richiesta dall’operazione.

Applicazione delle regole del minimo sforzo (genericità e superficialità) dei controlli.

Difettosità nella ricerca delle informazioni e nella formulazione delle ipotesi.

Interferenze tra strutture di controllo

Cattura di schemi motori che vengono usati con maggiore frequenza.

Adesione routinaria alle regole più familiari.

False analogie o interferenze tra i mezzi a disposizione e gli scopi.

Mancanza e/o scarsità di risorse

Carenze individuali in termini di velocità, precisione o forza fisica.

Difficoltà alla memorizzazione delle regole

Difficoltà di ragionamento, per via della scarsità di notizie, risorse o di tempo.

Variabilità dovuta al caso

Disattenzione transitoria o non coordinamento motorio.

Ricordo errato dei dati e dei parametri contenuti nelle regole

Errori di memoria nei modelli mentali già sperimentati.

CA

US

E D

I ER

RO

RE

7

I MODELLI LINEARI: L’APPROCCIO ACCUSATORIO

Gli errori o gli incidenti possono essere affrontati con diversi tipi di approcci: uno mirato alla persona, e uno mirato sistema.

L’approccio alla persona si focalizza sugli errori che gli individui possono commettere e quindi l’attenzione è fondamentalmente rivolta alle persone in prima linea (front-line). Si tratta del margine più esterno del sistema, coloro che operano in stretto contatto con l’ambiente, con gli altri sistemi, coloro che sono più prossimi all’errore o all’incidente.

Questo tipo di approccio focalizza l’attenzione sui limiti cognitivi degli individui (colpevoli di disattenzione, approssimazione, imperizia, etc.) e prevedono normalmente contromisure di tipo disciplinare e punitivo, confondendo errori e violazioni intenzionali, ineliminabili limiti cognitivi e sabotaggi.

Il modello, di tipo lineare (di tipo causa-effetto), non va però ad eliminare le condizioni organizzative che portano all’errore e non permette al sistema e al contesto in cui esso si trova di migliorare, di apprendere dai propri errori e di aumentare la propria capacità di essere resiliente.

8

I MODELLI SISTEMICI

L’approccio sistemico è di tipo funzionale, esso infatti estende i fattori causali a tutta l’organizzazione e quindi alle dinamiche relazionali, gestionali, organizzative tipiche del sistema.

Gli errori e gli incidenti in questa prospettiva non frutto di una sequenza collegata di mancanza di numerose difese, di salvaguardia, di barriere e controlli messi in opera per proteggere ed evitare eventi rischiosi conosciuti.

E’ la soluzione che dà maggiori garanzie per attuare il miglioramento e l’apprendimento organizzativo.

Nel 1990 James Reason propose un modello di analisi degli errori e degli incidenti proposto come il modello del formaggio svizzero (Swiss Cheese Model, pag.5)

Ciò che rende il modello particolarmente utile nelle investigazioni è che obbliga alla ricerca delle condizioni latenti (latent conditions) all’interno della sequenza causale degli eventi. Sotto l’etichetta di condizioni latenti sono individuabili una serie di diversi tipi di prestazione umana (pag.6).

9

IL MODELLO SWISS CHEESE APPLICATO DA REASON (1990)

Il presupposto di base in questo approccio, che si è sviluppato dopo i primi anni '70, risiede nella convinzione che gli incidenti e gli errori siano solo la punta dell'iceberg, che per un incidente che ha avuto luogo ce ne siano stati molti altri che non sono avvenuti solo perché l'operatore, un controllo, hanno impedito che accadesse, i cosiddetti “near miss events”Da questa visione sistemica, nasce l'idea che il verificarsi di un incidente o di un errorie sia frutto di una concatenazione d'eventi che hanno superato tutte le difese che erano state messe in atto. Reason ha chiarito in maniera più precisa il significato d'errore latente, attraverso il modello del formaggio svizzero

10

OLTRE LA LINEARITA’: LA RESILIENZA

Il modello di Reason presenta però il limite di non considerare l’errore o l’incidente come non-lineare, cioè non dipende dall’azione negativa di un entità ben definita (il buco nel sistema nel modello del formaggio svizzero), ma dalla concomitanza ed interazione di fattori che non sono negativi di principio.

Il sistema organizzativo è cioè per sua natura soggetto al cambiamento. La variabilità non deve pertanto essere vista come un fattore di disturbo di una situazione altrimenti stabile e sicura. I sistemi sono invece sempre in equilibro dinamico, cercano varietà perché solo con la varietà evolvono.

Il sistema incontra spesso varietà, talvolta è positiva (informazione “buona” che fa avere successo al sistema), altre volte sarà negativa (l’errore ) e potrà essere tale da fare collassare il sistema o farlo cambiare (crescere attraverso le “lesson learned”).

Un sistema organizzativo con elevate capacità adattive fa tesoro anche delle informazioni negative (gli errori) perché la varietà aumenta la capacità resiliente del sistema stesso.

Questa capacità si vede negli operatori che notano e riportano i propri errori e le situazioni anomale e di non nasconderli sotto la cultura della colpa.

11

COME AFFRONTARE GLI ERRORI ORGANIZZATIVI

Strumenti

Operatore

Ambiente

Organizzazione

Le interazioni fra i 4 elementi garantiscono il funzionamento delle organizzazioni e sono anche la sede di possibili errori che ne determinano il malfunzionamento.

Per gestire gli errori è possibile adottare due tipologie di approccio:

-metodo pro-attivo (previene i potenziali errori)

-metodo reattivo (rimuove gli incidenti/errori accaduti

12

CARATTERISTICHE DEI SISTEMI RESILIENTI

Le caratteristiche principali dei sistemi resilienti sono (Wreathall, 2006):

- impegno dei dirigenti che riconoscono il valore della prestazioni dei collaboratori pur considerando la natura fallibile, ma flessibile dl fattore umano

-sostenere il libero resoconto di eventi o fattori di rischio in tutti i livelli organizzativi, evitando la formazione di una cultura della colpa

- favorire la cultura dell’apprendimento organizzativo per capitalizzare le lesson learned

- capacità di acquisire e gestire le informazioni che circolano nel sistema, ottimizzandole in modo da evitare lacune e ridondanze

- capacità dell’organizzazione di prevedere i problemi, sensibilizzando i propri collaboratori, nell’attenzione ai segnali deboli, alle anomalie, alle situazioni non efficaci

- flessibilità del sistema, ovvero di adattarsi ad una situazione imprevista ottimizzando le risorse al fine di ottenere un buon risultato e senza intaccare le proprie normali funzionalità. Si realizza attribuendo a tutti gli operatori quei poteri decisionali che se altrimenti trattenuti i capo a pochi comporterebbero ritardi e problemi di comunicazione

- opacità, ovvero l’organizzazione è consapevole di muoversi sempre vicino al margine del rischio, sa quanto può osare e come ritirarsi se necessario.

13

GEMS (Generic Error Modeling System)

Procedure di routine

Problema

Analisiinformazioni

Funzionano?

Situazionefamiliare?

Cercareanalogie

(modelli mentalidel problema)

DiagnosiFormulazione di

alternativeScelta azioni

correttive

Applicazione regole

Problemarisolto?

SoluzioneSì

No

No

Sì

Skill based

Rule based

Knowledge based

(Reason, 1990)

14

UNA STRATEGIA PER LA GESTIONE DELL’ERRORE UMANO

- Capire le cause dell’errore ed impostare il progetto in modo da ridurle al minimo

- Rendere tutte le azioni reversibili e costruire sistemi “tolleranti agli errori” (es., comando “annulla operazione”)

- Rendere più difficili le azioni irreversibili (esl.., funzioni obbliganti)

- Facilitare la scoperta degli errori e facilitarne la correzione

- Considerare che la persona e il collaboratore sbaglia, ed anzi funziona per approssimazioni successive.

15

RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI

Rasmussen, J., Svedung, I. (2000). Proactive Risk Management in a DynamicSociety.Swedish Rescue Services Agency.

Reason, J. T. (1990). Human error. Cambridge, U.K.: Cambridge University Press.

Resilience Engineering Network http://www.resilience-engineering.org/proceedings.htm

Rasmussen, J., Brehmer B,ì., Leplat J., Distributed Decision Making, Wiley, Chichester 1991

Reason J,, L’errore umano, Il Mulino, Bologna 1994

Weick K.E., Senso e significato nell’organizzazione, Raffaello Cortina Editore, Milano 1997

Grassani E., L’errore come causa di infortunio, Utet, Milano 2003

Catino M., Da Chernobyl a Linate, Incidenti tecnologici o errori organizzativi ?, Carrocci, Roma 2002