I tre grandi problemi nella determinazione dei costi

dei ricoveriRelatore: Alberto Pasdera

Coordinatore scientifico del N.I.San.(Network Italiano Sanitario per la condivisione dei costi standard)

Padova, 19 ottobre 2015

Il “prerequisito” dei costi standard

Calcolare i costi per output (prestazione,episodio di ricovero, percorso di cura),poiché i costi standard devono derivaredai costi

Bisogna individuare i punti critici nelladeterminazione dei costi dei ricoveri

Conseguenza

Avvertenza

Le analisi e le soluzioni dei problemi diseguito presentati, non vanno considerati

come il modo ottimale per determinarei costi dei ricoveri

ma come lo “standard minimo” perdeterminare correttamente i costi

1° problema:passare dalla spesa ai costi per

attività

Esempio: “quanto” della spesa per i medici è destinato a:ricoveri per acuti, DH, specialistica, al PS, territorio, ecc.

Soluzione: Activity Costing

Motivo: se non so quanto costa l’attività di ricovero nel suoinsieme, non posso certo sapere quanto costa un DRG !

ActivityCosting

Ortopedia

Ricoveri

Attività per esterni

Pronto Soccorso

Unitàdidiagnosiecura

Territorio

Macro-centridiattività

Centridiattività

Ricoveri ordinari, 0-1gg., outliers

Day hospital, Day surgery, PAC

Terapia intensiva

Sala operatoria / sala parto/ emodinamica

Attività per degenti in altre u.o.

La matrice dell’Activity Costing (Kaplan-West)Un esempio di applicazione in una Ortopedia

Centridiatt.

Degenza

DayHospital

Salaoperatoria

Ricoveratiinaltrireparti

PS

Amb.xesterni

Medici

50.000

10.000

150.000

30.000

100.000

260.000

TOTALI 600.000

Infermieri

550.000

60.000

100.000

10.000

80.000

0

800.000

OTA

90.000

10.000

40.000

0

10.000

0

150.000

Farmaci

150.000

5.000

10.000

0

15.000

0

180.000

Presidi

20.000

5.000

800.000

0

50.000

0

875.000

Altricosti

200.000

50.000

50.000

0

30.000

0

330.000

TOTALI

1.060.000

140.000

1.150.000

40.000

270.000

260.000

2.935.000

Un esempio di applicazione dell’activity costing per i medici di una Chirurgia

Centri di attività

Degenza

Sala operatoria

Ricoverati inaltre u.o.

ProntoSoccorso

Amb. x esterni

Driver

ore sett.

ore sett.

N° prest. xtempo unit.

ore sett.

N° prest. xtempo unit.

Ore attribuite

4.160

5.200

650

1.950

1.040

% riparto

32

40

5

15

8

Costo/attività

320.000

400.000

50.000

150.000

80.000

TOTALI 13.000 100 1.000.000

2° problema:I “driver” (pesi) devono essere

analitici e non genericiEsempio: i pesi per ripartire i costi dell’attività tra i ricoveridevono essere specifici per attività/risorsa/output

Soluzione: driver “unbundling” per attività/risorsa/output

Motivo: se uso un driver generico, significa che tutte lerisorse hanno lo stesso peso per un dato ricovero, mentrenon è affatto vero che se, ad es., il costo del personale èalto lo sia anche quello per i dispositivi sanitari!

La necessità di driver “analitici”:il problema dei “pesi drg”

tariffa complessiva o peso DRG non sono dei validi driver, ad esempio, per i farmaci

DRG Tariffa Peso

211-intervento su anca e femore sz CC 4.442,05 1,7174

403-Linfoma e leucemia non acuta con CC 7.632,90 1,8616

410-Chemioterapia 1.914,42 0,7539

Med-Par File Revenue Department Factors by DRG

DavidH.Schroeder,“Towardadepartmentalbottom-lineperspective”,inHealthCareManagementReview,1989,pp.25-40

DRG:191-Interventisupancreas,fegatoedishuntconCCTipologiaricovero:ordinarioRepartodimissione(disciplina):Chirurgiagenerale

Costo pieno 23.358

Degenza II°liv.

6.514

Degenza I°liv.

1.348

Sala operatoria 7.825Labor./radiol. 2.234Serv. altre u.o. 793

Macroattività Costitotali

Pers.Medico

Pers.Inferm.

AltroPers.

Farmaci PresidiS./C.

Altricosti

1.486 2.678 474 688 251 937328 475 80 185 124 156

2.199 1.523 381 302 2.791 629479 33 634 76 747 265261 94 165 23 110 140

I costi standard “unbundling”perDRG/tipo ricovero/rep. dimissione

Costi comuni 4.644

Infatti, com’è possibile “fidarsi” delcosto standard generico, se non siconoscono gli “addendi”, ovvero leattività/risorse che compongonodetto standard?

Gli standardunbundling costituiscono garanziadi correttezza dei valori presentati

3° problema:Passare dal costo per attività al

costo per ricoveroEsempio: calcolare innanzi tutto il costo per episodio diricovero e non subito quello per categorie definite a priori

Soluzione: Patient Level Costing (applica i driver ad ogniepisodio di ricovero e non ai DRG)

Motivo: se determino “in primis” i costi per DRG e non perepisodio di ricovero, perdo la centralità del paziente, nonvedo i cambiamenti (gestione e innovazioni) e soprattuttorischio di sottovalutare i casi complessi e sopravalutarequelli meno onerosi

Assistito ……. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Ricovero 1 Ordinario

Diagnosiprincipale 5609 Occlusioneintestinalenonspecificata

Proceduraprincipale 5411 Laparatomiaesplorativa

Reparto GG. Costitotali Medici Infermieri Altropersonale Farmaci Presidi Altricosti

Chirurgiagenerale 4 1.065,40 166,40 605,51 86,34 46,72 21,14 139,40

Rianimazione 3,5 4.632,29 416,17 1.945,90 393,14 513,81 655,25 708,02

Chirurgiagenerale 0,5 149,88 37,50 75,69 10,79 5,83 2,64 17,42

Rianimazione 4,5 5.908,31 530,81 2.481,93 501,44 655,34 835,75 903,05

Chirurgiagenerale 22,5 5,711,63 654,74 3.405,97 485,66 262,21 118,91 784,12

Tot.DEGENZA 35 17.472,52 1.810,62 8.515,00 1.477,37 1.483,80 1.633,70 2.552,02

Chirurgiagenerale 10.084,27 1.365,10 0 0 58,35 8.660,81 0

Anestesia 1.188,77 1.174,49 0 0 0 0 14,28

Bloccooperatorio 2.307,39 28,19 1.153,20 199,53 181,07 124,25 621,15

Tot.PRESTAZIONICHIRURGICHE 13.580,44 2.567,78 1.153,20 199,53 239,43 8.785,06 635,43

Laboratorio/Anatomiapatologica 3.060,11 385,43 25,22 821,51 0,27 1.510,02 317,67

Radiologia/Medicinanucleare 539,48 155,77 14,42 149,46 1,08 32,57 186,17

ProntoSoccorso 110,75 50,28 31,00 14,12 2,44 3,67 9,24

Altreunitàdiagnosi/cura 968,22 334,65 32,33 336,16 15,62 155,45 94,02

Tot.SERVIZIDAALTREUNITA’ 4.678,57 926,12 102,96 1.321,26 19,41 1.701,71 607,10

Tot.COSTIPRODUZIONE 35.731,52 5.304,53 9.771,16 2.998,17 1.742,64 12.120,47 3.794,56

QuotaCostiComuni 8.975,86

Tot.COSTIPIENI 44.707,38

Ilprimo“prodotto” delClinicalCosting:ilcostopersingoloepisodiodiricovero

IlprocessocompletodelClinicalCosting

Chirurgia

Salaoperatoria Reparto Ambulatorioperesterni

episodio… episodio… episodio…

Centridicosto

Centridiattività

Centridirisultato-prodotti(episodiodiricovero)

DRG…Centridirisultato-categoria

AssistenzaInterventichirurgiciCentridirisultato-prestazione

ActivityCostingTecnica:Kaplan-West

PatientLevelCostingTecnica:HealthCareActivity-basedCostingcondriverunbundling

L’albero organizzativo dei centri gestionali

Chirurgia

Salaoperatoria Reparto Ambulatorioperesterni

episodio… episodio… episodio…

Centridicosto(centricostoorganizzativi)

Centridiattività(analisiorganizzativa)

Centridirisultato-prodotti(episodiodiricovero)

Utente…Centridirisultato-utente(“assistito”)(HRG-HealthcareResourceGroups)

AssistenzaInterventichirurgici Visite,ecc.Centridirisultato-prestazione

L’evoluzionedell’oggetto di costo nell’ospedale

Centrodi:

Spesa

Costo

Contenuto

Fattoriproduttiviaziendali (FP)

FPperunitàdidiagnosi/cura(CC)

Attività

Risultato

CCperattivitàsvolta(AT)

PRperepisodiodiricovero(ER)

Strumenti

Contabilitàgenerale

Contabilitàanalitica

ActivityCosting

PatientLevelCosting

Esempi

Spesaperilpersonalemedicodituttal’azienda

Spesaperilpersonalemedicodell’ORL

CostodeimedicidiORLperlasalaoperatoria(SO)

CostodeimedicidiORLperlaSOperl’episodiodiricovero…

Prestazione ATperserviziooprodotto(PR)

PerformanceCosting

CostodeimedicidiORLperlaSOperl’interventochirurgico…

*IngialloicentridelClinicalCosting