I tre grandi problemi nella determinazione dei costi
dei ricoveriRelatore: Alberto Pasdera
Coordinatore scientifico del N.I.San.(Network Italiano Sanitario per la condivisione dei costi standard)
Padova, 19 ottobre 2015
Il “prerequisito” dei costi standard
Calcolare i costi per output (prestazione,episodio di ricovero, percorso di cura),poiché i costi standard devono derivaredai costi
Bisogna individuare i punti critici nelladeterminazione dei costi dei ricoveri
Conseguenza
Avvertenza
Le analisi e le soluzioni dei problemi diseguito presentati, non vanno considerati
come il modo ottimale per determinarei costi dei ricoveri
ma come lo “standard minimo” perdeterminare correttamente i costi
1° problema:passare dalla spesa ai costi per
attività
Esempio: “quanto” della spesa per i medici è destinato a:ricoveri per acuti, DH, specialistica, al PS, territorio, ecc.
Soluzione: Activity Costing
Motivo: se non so quanto costa l’attività di ricovero nel suoinsieme, non posso certo sapere quanto costa un DRG !
ActivityCosting
Ortopedia
Ricoveri
Attività per esterni
Pronto Soccorso
Unitàdidiagnosiecura
Territorio
Macro-centridiattività
Centridiattività
Ricoveri ordinari, 0-1gg., outliers
Day hospital, Day surgery, PAC
Terapia intensiva
Sala operatoria / sala parto/ emodinamica
Attività per degenti in altre u.o.
La matrice dell’Activity Costing (Kaplan-West)Un esempio di applicazione in una Ortopedia
Centridiatt.
Degenza
DayHospital
Salaoperatoria
Ricoveratiinaltrireparti
PS
Amb.xesterni
Medici
50.000
10.000
150.000
30.000
100.000
260.000
TOTALI 600.000
Infermieri
550.000
60.000
100.000
10.000
80.000
0
800.000
OTA
90.000
10.000
40.000
0
10.000
0
150.000
Farmaci
150.000
5.000
10.000
0
15.000
0
180.000
Presidi
20.000
5.000
800.000
0
50.000
0
875.000
Altricosti
200.000
50.000
50.000
0
30.000
0
330.000
TOTALI
1.060.000
140.000
1.150.000
40.000
270.000
260.000
2.935.000
Un esempio di applicazione dell’activity costing per i medici di una Chirurgia
Centri di attività
Degenza
Sala operatoria
Ricoverati inaltre u.o.
ProntoSoccorso
Amb. x esterni
Driver
ore sett.
ore sett.
N° prest. xtempo unit.
ore sett.
N° prest. xtempo unit.
Ore attribuite
4.160
5.200
650
1.950
1.040
% riparto
32
40
5
15
8
Costo/attività
320.000
400.000
50.000
150.000
80.000
TOTALI 13.000 100 1.000.000
2° problema:I “driver” (pesi) devono essere
analitici e non genericiEsempio: i pesi per ripartire i costi dell’attività tra i ricoveridevono essere specifici per attività/risorsa/output
Soluzione: driver “unbundling” per attività/risorsa/output
Motivo: se uso un driver generico, significa che tutte lerisorse hanno lo stesso peso per un dato ricovero, mentrenon è affatto vero che se, ad es., il costo del personale èalto lo sia anche quello per i dispositivi sanitari!
La necessità di driver “analitici”:il problema dei “pesi drg”
tariffa complessiva o peso DRG non sono dei validi driver, ad esempio, per i farmaci
DRG Tariffa Peso
211-intervento su anca e femore sz CC 4.442,05 1,7174
403-Linfoma e leucemia non acuta con CC 7.632,90 1,8616
410-Chemioterapia 1.914,42 0,7539
Med-Par File Revenue Department Factors by DRG
DavidH.Schroeder,“Towardadepartmentalbottom-lineperspective”,inHealthCareManagementReview,1989,pp.25-40
DRG:191-Interventisupancreas,fegatoedishuntconCCTipologiaricovero:ordinarioRepartodimissione(disciplina):Chirurgiagenerale
Costo pieno 23.358
Degenza II°liv.
6.514
Degenza I°liv.
1.348
Sala operatoria 7.825Labor./radiol. 2.234Serv. altre u.o. 793
Macroattività Costitotali
Pers.Medico
Pers.Inferm.
AltroPers.
Farmaci PresidiS./C.
Altricosti
1.486 2.678 474 688 251 937328 475 80 185 124 156
2.199 1.523 381 302 2.791 629479 33 634 76 747 265261 94 165 23 110 140
I costi standard “unbundling”perDRG/tipo ricovero/rep. dimissione
Costi comuni 4.644
Infatti, com’è possibile “fidarsi” delcosto standard generico, se non siconoscono gli “addendi”, ovvero leattività/risorse che compongonodetto standard?
Gli standardunbundling costituiscono garanziadi correttezza dei valori presentati
3° problema:Passare dal costo per attività al
costo per ricoveroEsempio: calcolare innanzi tutto il costo per episodio diricovero e non subito quello per categorie definite a priori
Soluzione: Patient Level Costing (applica i driver ad ogniepisodio di ricovero e non ai DRG)
Motivo: se determino “in primis” i costi per DRG e non perepisodio di ricovero, perdo la centralità del paziente, nonvedo i cambiamenti (gestione e innovazioni) e soprattuttorischio di sottovalutare i casi complessi e sopravalutarequelli meno onerosi
Assistito ……. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Ricovero 1 Ordinario
Diagnosiprincipale 5609 Occlusioneintestinalenonspecificata
Proceduraprincipale 5411 Laparatomiaesplorativa
Reparto GG. Costitotali Medici Infermieri Altropersonale Farmaci Presidi Altricosti
Chirurgiagenerale 4 1.065,40 166,40 605,51 86,34 46,72 21,14 139,40
Rianimazione 3,5 4.632,29 416,17 1.945,90 393,14 513,81 655,25 708,02
Chirurgiagenerale 0,5 149,88 37,50 75,69 10,79 5,83 2,64 17,42
Rianimazione 4,5 5.908,31 530,81 2.481,93 501,44 655,34 835,75 903,05
Chirurgiagenerale 22,5 5,711,63 654,74 3.405,97 485,66 262,21 118,91 784,12
Tot.DEGENZA 35 17.472,52 1.810,62 8.515,00 1.477,37 1.483,80 1.633,70 2.552,02
Chirurgiagenerale 10.084,27 1.365,10 0 0 58,35 8.660,81 0
Anestesia 1.188,77 1.174,49 0 0 0 0 14,28
Bloccooperatorio 2.307,39 28,19 1.153,20 199,53 181,07 124,25 621,15
Tot.PRESTAZIONICHIRURGICHE 13.580,44 2.567,78 1.153,20 199,53 239,43 8.785,06 635,43
Laboratorio/Anatomiapatologica 3.060,11 385,43 25,22 821,51 0,27 1.510,02 317,67
Radiologia/Medicinanucleare 539,48 155,77 14,42 149,46 1,08 32,57 186,17
ProntoSoccorso 110,75 50,28 31,00 14,12 2,44 3,67 9,24
Altreunitàdiagnosi/cura 968,22 334,65 32,33 336,16 15,62 155,45 94,02
Tot.SERVIZIDAALTREUNITA’ 4.678,57 926,12 102,96 1.321,26 19,41 1.701,71 607,10
Tot.COSTIPRODUZIONE 35.731,52 5.304,53 9.771,16 2.998,17 1.742,64 12.120,47 3.794,56
QuotaCostiComuni 8.975,86
Tot.COSTIPIENI 44.707,38
Ilprimo“prodotto” delClinicalCosting:ilcostopersingoloepisodiodiricovero
IlprocessocompletodelClinicalCosting
Chirurgia
Salaoperatoria Reparto Ambulatorioperesterni
episodio… episodio… episodio…
Centridicosto
Centridiattività
Centridirisultato-prodotti(episodiodiricovero)
DRG…Centridirisultato-categoria
AssistenzaInterventichirurgiciCentridirisultato-prestazione
ActivityCostingTecnica:Kaplan-West
PatientLevelCostingTecnica:HealthCareActivity-basedCostingcondriverunbundling
L’albero organizzativo dei centri gestionali
Chirurgia
Salaoperatoria Reparto Ambulatorioperesterni
episodio… episodio… episodio…
Centridicosto(centricostoorganizzativi)
Centridiattività(analisiorganizzativa)
Centridirisultato-prodotti(episodiodiricovero)
Utente…Centridirisultato-utente(“assistito”)(HRG-HealthcareResourceGroups)
AssistenzaInterventichirurgici Visite,ecc.Centridirisultato-prestazione
L’evoluzionedell’oggetto di costo nell’ospedale
Centrodi:
Spesa
Costo
Contenuto
Fattoriproduttiviaziendali (FP)
FPperunitàdidiagnosi/cura(CC)
Attività
Risultato
CCperattivitàsvolta(AT)
PRperepisodiodiricovero(ER)
Strumenti
Contabilitàgenerale
Contabilitàanalitica
ActivityCosting
PatientLevelCosting
Esempi
Spesaperilpersonalemedicodituttal’azienda
Spesaperilpersonalemedicodell’ORL
CostodeimedicidiORLperlasalaoperatoria(SO)
CostodeimedicidiORLperlaSOperl’episodiodiricovero…
Prestazione ATperserviziooprodotto(PR)
PerformanceCosting
CostodeimedicidiORLperlaSOperl’interventochirurgico…
*IngialloicentridelClinicalCosting