I tumori rari del rene: aspetti prognostici e terapeuticiguone.org/cms_files/File/DIAPO GUONE 24/05_De_Zorzi.pdf · Metastasi linfonodali alla diagnosi Metastasi a distanza alla dgn

I tumori rari del rene: aspetti prognostici e terapeutici

Luca De Zorzi

U.O.C. Urologia - Ospedale di Portogruaro

Direttore Dr. Luca De Zorzi

• Biopsia renale

• Chirurgia mini invasiva

• Terapia ablativa focale

• Strategie di sorveglianza attiva

• Targeted therapies

• Rinnovato interesse per immunoterapia

Tumore del rene: Recenti innovazioni diagnostico-terapeutiche�

Uno dei tumori solidi in più rapida evoluzione diagnostico-terapeutica

Carcinoma renale parenchimale (CRP)Evoluzione tassonomica

1880 – 1920Ipernefrona di Grawitz

1920 - 1960Carcinoma a cellule

renali

1960 - 1980Cellule chiareCellule granulose

1980 - 1995Cellule chiarePapillareCromofobo

1995 - 2012Cellule chiarePapillare 1 e 2CromofoboDei dotti collettoriDella midollareInclassificato

• Clear cell renal carcinoma• Papillary renal cell carcinoma (Type 1 and Type 2)• Chromophobe renal cell carcinoma• Multilocular clear cell renal carcinoma• Carcinoma of the collecting ducts of Bellini• Renal medullary carcinoma• Xp11 tranlocation carcinomas• Carcinoma associated with medulloblastoma• Mucinous tubular abd spindle cell carcinoma• Renal cell carcinoma, unclassified• Papillary adenoma• Oncocytoma

CRP: classificazione attualeWHO 2004

• Clear cell renal carcinoma• Papillary renal cell carcinoma (Type 1 and Type 2)• Chromophobe renal cell carcinoma• Multilocular clear cell renal carcinoma• Carcinoma of the collecting ducts of Bellini• Renal medullary carcinoma• Xp11 tranlocation carcinomas• Carcinoma associated with medulloblastoma• Mucinous tubular abd spindle cell carcinoma• Renal cell carcinoma, unclassified• Papillary adenoma• Oncocytoma

CRP: classificazione attualeWHO 2004

• � Tubulocystic carcinoma• � Carcinoma associated with end stage renal disease• � Follicular renal carcinoma• � Clear cell papillary and cystic renal cell carcinoma• � Oncocytic papillary renal cell carcinoma• � Leiomyomatous renal carcinoma

New and emerging tumors of the kidneySirgley JR, Delahunt B. Modern Pathol 2009; 22:S2-S23

• Carcinoma renale (CRP) a cellule chiare

• CRP papillare (tipo 1 & 2)

• CRP cromofobo

• Adenoma papillare

• Oncocitoma

• Cisti multiloculare a cellule chiare

• CRP ibrido cromofobo/oncocitico

• CRP dei dotti collettori di Bellini

• CRP della midollare renale

• CRP associato a traslocazione genica della famiglia MiT

• CRP associato a neuroblastoma

• CRP tubulo-mucinoso e a cellule fusate

• CRP a cellule chiare tubulo-papillare

• CRP associato a leiomiomatosi ereditaria

• CRP inclassificato

ISUP Vancouver modification of CRP classification (2013)

ISUP: International Society of Urological Pathology

CRP: frequenza istotipi

Cellule chiare(75%)

Papillare(16%)

Cromofobo(7%)

Altri(2%)

• Carcinoma renale (CRP) a cellule chiare

• CRP papillare (tipo 1 & 2)

• CRP cromofobo


• Oncocitoma










• CRP inclassificato

ISUP Vancouver modification of CRP classification (2013)

ISUP: International Society of Urological Pathology

Caratteristiche comuni





CRP ad alta malignità


• Oncocitoma








CRP a bassa malignità/benigni


Terapia

Chirurgica

Medica

Gold standard

Scarsi/nulli risultati per i CRP ad alta malignità



• CRP sarcomatoide

• Oncocitoma



Understanding pathologic variants of renal cell carcinoma: distilling therapeuticopportunities from biologic complexity

Shuch B, Amin A, Armstrong AJ, Eble JN, Ficarra V, Lopez-Beltran A, Martignoni G, Rini BI, Kutikov A

Eur Urol in press

• CRP dei dotti collettori di Bellini• CRP della midollare renale


• Oncocitoma



Carcinoma dei dotti di Bellini

IL CARCINOMA DEL BELLINI: EVOLUZIONE CLINICA E CARATTERIZZAZIONE BIOLOGICA DELLA NEOPLASIA

Prayer-Galetti T, De Zorzi L, Gardiman M, Dal Bianco M, Pagano F.Acta Urol Ital 1995; 55: 247-248

Sopravvivenza mediana : 24 m

n = 15

• Caratterizzazione: metà anni ’80

• Origine: dotti collettori

• Pattern di crescita: tubulopapillare

• Citogenetica e immunoistochimica simili a

TCC alta via escretrice

• Altamente aggressivo

• Esordio metastatico: ≈ 40%

• Sopravvivenza media : 12 – 36 m

Caratteristiche


Metastasi linfonodali alla diagnosi

Metastasi a distanza alla dgn.

Sopravvivenza a 5 aa.

Sopravvivenza a 10 aa.

Sopravvivenza mediana

40 %

32 %

48 %

14 %

30 m

n = 81


COLLECTING DUCT RENAL CELL CARCINOMA

Husillos A, Herranz-Amo F, Subirà D, et al. Actas Urol Esp 2011; 35(6): 368-371

TerapiaCarcinoma dei dotti di Bellini

Le cellule della midollare adiacenti alla neoplasia spesso mostrano atipie

Chirurgia conservativa?

Similarità con T. uroteliale Chemioterapia citotossica

MVAC/Gemcitabina

n = 23

Risposte: 26%

Progression free surv. 7,1 m

Overall surv. 10,5 m

Prospective multicentric phase II study of

Gemcitabine plus platinum for metastatic collecting

duct carcinomaOutard S, Banu E, Vieillefond A, et al.

J Urol 2007; 177: 1968 - 1970


• CRP della midollare renale• CRP sarcomatoide

• Oncocitoma



CaratteristicheCarcinoma della midollare renale

• Origine: cellule della midollare renale

• Prima descrizione: 1995

• Sottotipo del CRP dei dotti collettori di Bellini?

• Associato a Emoglobinopatie

• Hbpatia ipossia midollarecarcinogenesi

• Casistica: < 200 casi descritti, quasi esclusivamente giovani

neri (10 – 20 aa) con emoglobinopatia (sickle cell)

• Quasi esclusivamente neoplasie renali destre

RENAL MEDULLARY CARCINOMA: THE BRONX EXPERIENCE

Hakimi AA, Koi PT, Milhoua PM, et al.Urology 2007; 70(5): 878-82

Metastasi alla diagnosi: 95%

Sopravvivenza mediana: 5 m

n = 9

Caratteristiche

Carcinoma della midollare renale

TerapiaCarcinoma della midollare renale

Nessuna risposta

Overal survival: < 12 m

Terapia chirurgica Insufficiente

HIGH DOSE INTENSITY MVAC FOR ADVANCED RENAL MEDULLARY CARCINOMA: REPORT OF 3 CASES AND LITERATURE REVIEW

Rathmell WK, Monk JP Urology 2008; 72: 659-63

A PHASE 2 TRIAL OF SUNITINIB IN PATIENTS WITH ADVANCED NON-CLEAR CELL RENAL CELL CARCINOMA

Tannir NM, Plimack E, Ng C, et alEur Urol 2012: 62:1013-9

Terapia medica



• CRP sarcomatoide• Oncocitoma



Carcinoma renale sarcomatoide

Trasformazione sarcomatoide possibile in

ogni istotipo di CRP

Ex sarcoma renale

% CRP con cells sarcomatoidi: 5%

% CRP IV stadio con cells sarcomatoidi: 15%


Stadio clinico T3-T4

Metastasi alla diagnosi

Sopravvivenza media

Caratteristiche

80%

50%

6 m

IMPACT OF PATHOLOGICAL TUMOR CHARACTERISTICS IN PATIENTS WITH SARCOMATOID RENAL CELL CARCINOMA

Shuch B, Bratslavsky G, Linehan MW, et al BJU Int 2012; 109: 1600-06


Overall response

Progression free survival

cells sarcomatoidi = miglior risposta

Terapia

16%

3 m

A PHASE II TRIAL OF DOXORUBICIN AND GEMCITABINE IN RENAL CELL CARCINOMA WITH SARCOMATOID FEATURES: ECOG 8802

Haas NB, Lin X, Manola J, et al Med Oncol 2012; 29: 761-7

METASTATIC SARCOMATOID RENAL CELL CARCINOMA TREATED WITH VASCULAR ENDOTELIAL GROWT FACTOR – TARGETED THERAPY

Golshayan AR, George S, Heng DY, et al J Clin Oncol 2009; 27:235-41

Overall response(sunitinib, sorafenib, bevacizumab)

cells sarcomatoidi = miglior risposta

20%


Overall response

Progression free survival

Terapia

13%

8,2 m

TREATMENT OUTCOME WITH mTOR INHIBITORS FOR METASTATIC RENAL CELL CARCINOMA WITH NONCLEAR AND SARCOMATOID HISTOLOGIES

Voss MH, Bastos DA, Karlo CA, et al Ann Oncol 2014; 25: 663-8

Bevacizumab + Gemcitabina




• Oncocitoma• CRP ibrido cromofobo/oncocitico


Generalità

Oncocitoma

• Neoplasia benigna

• Presente nel 25% dei tumori con diametro < 3 cm (Frank, 2011)

• Diagnostica radiologica ‘di sospetto’

• Cicatrice centrale stellata

• Aspetto ‘omogeneo’

• Assenza di necrosi

Ruolo della biopsia renale

Oncocitoma

Oncociti possono essere presenti:

• CRP a cellule chiare (variante granulosa)

• CRP papillare (tipo 2)

• CRP papillare (tipo 1)

• Coesistenza di cells di CRP 30% dei casi

• Variante ibrida oncociti/cells cromofobe

• 95% delle varianti ibride associate a sindrome BHD

• 5% degli oncocitomi presentano istologia ibrida

Biopsia renale non dirimente

Oncocitoma

RENAL ONCOCYTOMA –ARE THERE SUFFICIENT GROUNDS TO CONSIDER SURVEILLANCE FOLLOWING PRENEPHRECTOMY HISTOLOGIC DIAGNOSIS?

Haifler M, Copel L, Sandbank, et al Urol Oncol 2012; 30: 362-8

COEXISTING HYBRID MALIGNANCY IN A SOLITARY SPORADIC SOLID BENIGN RENAL MASS: IMPLICATION FOR TREATING PATIENTS FOLLOWING RENAL BIOPSY

Ginzburg S, Uzzo R, Al-Saleem T, et al J Urol 2014; 191: 296-300

Pazienti anziani

Comorbidità

Alto rischio chirurgico

Non applicabile alla popolazione generale

E’ giustificato un atteggiamento di sorveglianza?




• Oncocitoma

• CRP ibrido cromofobo/oncocitico• CRP associato a traslocazione genica della famiglia MiT

Sindrome di Von Hippel – LindauCRP papillare ereditarioCRP e leiomiomatosi ereditariaSyndrome di Birt-Hogg-dube’Sclerosi tuberosaSindrome di CowdenFeocromocitoma e paraganglioma ereditariCRP in traslocazione del cromosoma 3

Hereditary renal cell carcinoma syndromes

Cellule chiarePapillare tipo 1Papillare tipo 2Ibrido oncocitico/cromofoboCell.chiare, papillare, cromofoboCell.chiare, papillare, cromofoboCellule chiareCellule chiare

CRP con associata sindrome ereditaria: 5%

Sindrome di Von Hippel – LindauCRP papillare ereditarioCRP e leiomiomatosi ereditariaSyndrome di Birt-Hogg-dube’Sclerosi tuberosaSindrome di CowdenFeocromocitoma e paraganglioma ereditariCRP in traslocazione del cromosoma 3

Hereditary renal cell carcinoma syndromes

Cellule chiarePapillare tipo 1Papillare tipo 2Ibrido oncocitico/cromofoboCell.chiare, papillare, cromofoboCell.chiare, papillare, cromofoboCellule chiareCellule chiare

CRP con associata sindrome ereditaria: 5%

Sdr. Di Birt-Hogg-Dubè

• Autosomica dominante• Estremamente rara (incidenza sconosciuta)• Gene alterato: FLCN • Malattia solo se entrambi i geni alterati (il primo per trasmissione autosomica

dominante, il secondo si altererebbe solo per mutazione spontanea post natale evento rarissimo)

• Fibrofolliculomi cutanei (gravità variabile) del volto e del tronco• Cisti polmonari• PNX• Neoplasie renali

• Istologia ibrida Oncociti/cell. Cromofobe sottotipo istologico distinto• Sede: centrorenale• Dimensioni 2-3 cm• Comportamento benigno

Sdr. Di Birt-Hogg-Dubè

Se mai qualcuno vedesse una neoplasia renale in Sdr. Di BHD

Con ogni probabilità è un tumore benigno(raccomandazione: vigile attesa)

Tumori ibridi Oncocitoma/Cr. Cromofobo

• Sottotipo istologico distinto• Istologia mista oncociti cells cromofobe

• Forma sporadica• Sindrome di Birt-Hogg-Dubè• Oncocitomatosi familiare

Evoluzione normalmente benignaPossibile basso potenziale di malignità

Vigile attesa




• Oncocitoma


• CRP associato a traslocazione genica

della famiglia MiT

Caratteristiche

MiT family traslocation carcinoma

• Età di insorgenza < 40 aa: 75%

• Casistica: < 100 casi

• F > M

• Fattori ‘favorenti’: CT in età infantile

• Istologicamente simili a CRP cell chiare

CRP associati a traslocazione Xp11 e 6p21(coinvolti nella Microftalmia)

THE PRELIMINARY EXPERIENCE OF TRANSLOCATION RENAL CELL CARCINOMA AND LITERATURE REVIEW

Hsin-Hao Su, Ming-Tse Sung, Po-Hui Chiang, Yunan-Tso Cheng, Yen-Ta Chen

The Kaohsiung Journal of Medical Sciences, 30 (8), 2014: 402-408

• Età media 28 aa

• 3/8 N+

• 1/8 M+ polmonari

• 5/8 stadio clinico III-IV

n = 9

Caratteristiche


VASCULAR ENDOTHELIAL GROWTH FACTOR-TARGETED THERAPY FOR THE TREATMENT OF ADULT METASTATIC Xp11 TRANSLOCATION RENAL CELL CARCINOMA

Choueiri TK, Lim ZD, Hirsh MS, et al Cancer 2010; 116(22): 5219-25

Progression free survival: 7,1 m

Overall survival: 14,3 m

n = 15


• CRP cellule a cellule chiare:

• CRP papillare:

• CRP misto:

• Sunitinib:

• Sorafenib:

• Ac monoclonali anti VEGF:

Istotipi noti ma con risposta inferiore a targeted therapy

8

1

6

10

3

2

• Biopsia renale

• Chirurgia mini invasiva

• Terapia ablativa focale

• Strategie di sorveglianza attiva

• Targeted therapies

• Rinnovato interesse per immunoterapia

Tumore del rene: Recenti innovazioni diagnostico-terapeutiche�

Uno dei tumori solidi in più rapida evoluzione diagnostico-terapeutica

Tumori rari del rene

Conclusioni

• Esperienze terapeutiche scarse e non omogenee

• Origine simile ma comportamenti molto diversi

• Necessità di terapie sempre più personalizzate

Tumori rari del rene

Conclusioni

Grazie dell’attenzione

Ospedale S.Tommaso dei battuti - Portogruaro

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I tumori rari del rene: aspetti prognostici e terapeuticiguone.org/cms_files/File/DIAPO GUONE 24/05_De_Zorzi.pdf · Metastasi linfonodali alla diagnosi Metastasi a distanza alla dgn