IAP y Pie Diabético

Insuficiencia Arterial Periférica – Pie Diabético

Insuficiencia Arterial PeriféricaDr. Jesús J. Custodio LópezCirujano CardiovascularEscuela Medicina Universidad Santo Toribio Mogrovejo

1. Ateroesclerosis: Término inicial: Arterioesclerosis ( engrosamiento de la pared arteria) Posteriormente: Ateroma (Placas en la luz arterial con contenido graso). OMS: Ateroesclerosis ( ClE: I70.2) Acumulación local de Lípidos, hemorragia, tejido fibroso y calcio en la capa íntima alterada.

2. Estadíos: a. Lesión inicial: Estrías de grasa en la infancia y adolescencia. Estrías =

Lípidos (Colesterol)b. Placas Fibrosas: Lesión permanente.

Ateroesclerosis sintomática.Lesiones Complicadas: Necrosis de placa- Ulceración de la superficie – Trombo – Calcificación- Estrechamiento de la luz arterial.

3. Fi'ISIOPATOLOGIA: Envejecimiento normal: Engrosamiento de la íntima y Calcificación de las arterias.Lesiones complicadas influenciadas por los factores de riesgo: Cigarro,, HTA; Dislipidemia,Diabetes y vida sedentaria. Estenosis critica: 50% del diámetro de la luz del vaso Sintomático Claudicación intermitente.La claudicación se presenta con el ejercicioImportante: Caminar para conocer el estado de nuestras arterias.

4. Valoración Inicial del Paciente: Historia Clínica completaExamen físico minucioso Diagpóstico Conocimiento básico de IAP

Tto. Oportuno-Preventivo

-Transferencia El Dx. De la IAP es clínico (Sólo con la anamnesis). El examen físico agrega certeza al Diagnóstico. Solo un 20% de los pacientes requerirán de pruebas no invasivas de laboratorio vascular para confirmar el Dx.

Dr. Jesús Custodio López Página 1


5. Elementos para una buena evaluación: Labios - Ojos – Dedos

6. Clasificación de la IAP :

Clasificación de FontaineTipo I Lesiones ateromatosas asintomáticasTipo II Pacientes con claudicación intermitente

II A : Claudicación no incapacitante. Camina 150 mIIB : Claudicación incapacitante. Camina menos de 100 m

Tipo III Dolor en reposoTipo IV Paciente con gangrena

7. Formas de la enfermedad (Aspecto anatómico)

Tipo I Obstrucción de aorta abdominal e iliacas primitivas (Sindrome de Leriche). Claudicación de ambas piernas, impotencia y ausencia de pulsos femorales.

Tipo II Aorta + Iliacas primitivas + Iliacas externasTipo III Tipo II + Enfermedad Fémoro PoplíteaTipo IV Enfermedad fémoro poplítea aislada

8. Datos Clínicos:

a. Claudicación intermitente en la pantorrilla: dolor con la deambulación y que calma con el reposo.

b. Claudicación incapacitante: Claudicación a menos de 100 metros. –

c. Dolor en reposo: Síntoma grave.

d. Ulceraciones en áreas de presión: Evaluación minuciosa.

e. Gangrena: Evaluación inmediata del especialista.



9. Examen Físico:

a. Inspección: Evaluación minuciosa del pie.

b. Buscar signos que informen de la gravedad de la lAP.

c. Palpación: Temperatura

d. Llenado capilar

e. Pulsos arteriales: Pedio, Tibial anterior, tibial posterior, poplíteo y femoral.

f. La palpación es el procedimiento más importante y crítico del examen vascular.

10. Pruebas Diagnósticas:

a. Doppler arterial: Evalúa flujo arterial en las arterias en las que no se palpan pulsos.

b. Arteriografia: se solicita para ver posibilidad quirúrgica y planear el tipo de revascularización.

Claudicación de la extremidad inferior:

Molestias en la pierna durante la deambulación y que cede con el reposo.

Molestias: Dolor, calambres y pesadez.

Síntoma más importante a precisar durante la anamnesis.

Puede afectar músculos de la cadera y muslo.

Manifestación más frecuente de la lAP.

Causas:

- Vasculares

- Neurológicas

- Óseas

- Articulares



Evaluación:l.-Precisar duración de claudicación: Agudo o crónico. 2.-Evaluar incapacidad: A cuantos metros aparece el dolor. 3. -Progresión de la claudicación.Maneio de la ClaudicaciónClaudicación no invalidante con o sin úlcera:1.-Antiagregantes plaquetarios:

Aspirina 100 mg en el almuerzo, de por vida.2..-Tto. Tópico de la úlcera: crema con antibióticos.

Debridación de tejido desvitalizado.3.-Programa de caminatas progresivas: Iniciar con 500 metros hasta llegar a

1 o 2 Km diarios.4.-Reevaluar cada 2 meses. Si en 6 meses no hay mejoría, pensar en un tratamiento

quirúrgico.5.-Control de factores de riesgo:

- Supresión del tabaco: Absoluto.- Control de Diabetes.- Control de HTA.- Control de dislipidemias.

Maneio de la claudicación invalidante sin úlcera:1.- Antiagregantes plaquetarios:

Cilostazol 100 mg cada 12 horas por 06 meses.2.- Programa de caminatas intensivo.3.- Evaluación cada mes. No mejora a los 4 meses: Transferido a centro

especializado.

Claudicación invalidante con úlcera:Transferido a un Centro Especializado.

Peligro de pérdida de Miembro inferior:Problema arterial agudo o crónico que si se deja sin tratamiento o si se actúa tardíamente puede llevar a la amputación del MI.Se considera una urgencia quirúrgica.Muy importante: Anamnesis y Exploración fisica.Esta información nos dará las pautas a seguir.Causas:1.Neuropatía Diabética2. Tromboembolia arterial3.Insuf. Arterial Periférica: Ateroesc1erosis



Presentación Clínica:1.Dolor en reposo crónico. - Signo de isquemia grave.

Dx Dif: Neuropatía diabética, Osteocondritis, Insuf. Venosa crónica. 2. Úlceras cutáneas que no curan en pie y pierna.3. Presencia de gangrena:

Seca: Escara negra, no infectada.Húmeda: Maceración de tejido y pus.

4. Coloración azulada de los dedos del pie por micro émbolos . Muy doloroso.5. Dolor agudo: isquemia arterial aguda.6. Comienzo brusco con palidez, parestesias, ausencia de pulsos, parálisis ( a veces).

Evaluación con estudios Laboratorio:1. Estudio doppler : Prueba vascular no invasiva,

Detecta calidad del flujo arterial.Ayuda a valorar el dolor en reposo isquémico y las probabilidades de curación.Criterios dolor en reposo isquémico .

Presión Tobillo ( mm Hg)

Improbable Probable Seguro

No diabético >55 35-55 < 35Diabético >80 55-80 < 55

Criterios de curación de úlceras del pie:

Presión Tobillo ( mm Hg)

Improbable Probable Seguro

No diabético < 55 55-65 > 65Diabético < 80 80-90 >90

2. Rx simple del pie: Para descartar osteomielitis.Positivo recién a las 2 a 3 semanas.

3. Arteriografia: Estudio más preciso para evaluar la IAP. Sólo debe realizarsepara decidir tto. Quirúrgico.



Tratamiento:A.- Amenaza aguda de pérdida de una extremidad:

Causa: Tromboembolia o oclusión súbita de un injerto o de una arteria u obstrucción aguda de una arteria ateroesclerótica.En la IAP crónica: dolor temporal, palidez, parestesias, no progresa a la parálisis.IAP Aguda: Dolor intenso que no cede y que progresa a la parálisis. Tratamiento inmediato:

- Heparinización: 5,000 a 10,000 U EV stat previo TCA, TTPA oTiempo de Coagulación.

Deben ser llevados al doble. Luego 1,000 a 1,500 U x h.- Después de anticoagularlo enviarlo a un Centro especializado.

B.- Amenaza crónica de pérdida de una extremidad:- Anticoagularlo: Heparina- Protección del pie.- Transferirlo a centro especializado.

Pie Diabético:Importancia del Problema:-Complicaciones del pie Diabético en el Perú:

HNGAI : 9.15Hosp. 2 de Mayo: 17.8 %

-De las complicaciones: 63,8% amputados.-66% mueren a 5 años después de 1era. amputación.-Paciente Diabético: Riesgo 15 veces mayor de sufrir amputaciones. -70-85% de amputaciones > 40 años: Pacientes diabéticos.-Infección del pie diabético: 2 meses hospitalización.-EEUU: > 1,000 millones de dólares anuales.-Frecuencia mayor de presentar IAP, aparece a edad más temprana, es másextensa y rápidamente progresiva.

Definición Pie Diabético:Pie con lesión o úlcera de base etiopatogénica neuropática inducida por la hiperglicemia mantenida (> 130 mg) y desencadenada por un trauma con o sin coexistencia de isquemia.

Evaluación:Todo paciente con Diabetes tiene alto riesgo de hacer complicaciones en los pies.Se debe evaluar:. Estado Neurológico: Polineuropatía.. Estado Vascular : Isquemia.



. Estado Pre ulceroso : Consecuencia de los 2 estados anteriores. Pie Neuropático: Predomina pérdida de la sensibilidadAtrofia muscular, deformidad de los dedos y de las articulaciones, pérdida del arco plantar (Pie de Charcot).Pie Isquémico : Frialdad, palidez hiperemia reactiva,Disminución o ausencia de pulsos arteriales.Riesgo de ulceración : Pie Neuropático + Pie Isquémico + Factores de Riesgo no controlados.

Lesiones Pre ulcerosas :

1.Áreas con pérdida de la sensibilidad.2.Defonnidades del pie.3.Aumento de la temperatura cutánea en fonna local en áreas de roce y presión.4.Comificación excesiva focal plantar o de bordes del pie (callos). 5.Ampollas.6.Hematomas.7.Uñas encarnadas.

.Mecanismos patológicos implicados:

Neuropatía Infección Isquemia

Ulcera

Reflejo Nociceptor Disminuido Hiperglcemia y dislipidemia

Cuadro Clínico:

SíntomasPie Neuropático Pie Isquémico

Insensibilidad Claudicación Ausencia de dolor Dolor en reposo Parestesias: Ardor Frialdad,

Examen Físico Oiel caliente Piel fría Pulsos presentes Pulsos ausentes Reflejos ausentes Reflejos presentes Ausencia dolor Hiperestesia



Pie Charcot Gangrena

Características de la Ateroesclerosis:

Características Diabéticos No diabéticos

Histopatología Similar Similar

Presentación Edad temprana Edad tardía

Evolución Rápida Prolongada

Pronóstico Peor pronóstico Grave

Sexo Ambos Hombres

Compromiso vascular Coronario y Mis Cerebral y renal

Diferencias entre las angiopatias:

Diabética No DiabéticaClínica :Más frecuente - Menos frecuente

-Pacientes más jóvenes -Pacientes mayores

-Presentación rápida -Menos rápida

Hombre- .2: 1 .30: 1MujerOclusión Multisegmentaria Uni segmentariaVasos Afectados No afectadosColateralesRamas Afectadas No afectadasAdyacentesMiembros Bilateral UnilateralInferioresVasos Tibiales, Peroneos, y arteriolas Aorta,Iliaca, femorales.AfectadosGangrena Focalizada pies y dedos Extensa

Mortalidad 10% .<5%Hospitalaria



Diagnóstico diferencial de las úlceras en pie diabético:

Ulceras Neuropáticas Ulceras isquémicasEdad 50 .60 años 60 -70 años

Morfología PieDedos en garra, arco alto, Pie Charcot.

Normal

Piel Caliente, color normal Frio, rubor

Callosidades Gruesas MínimasLocalización Puntos de presión 1/3 distal pierna.Úlcera 1er v 5to Metatarsiano Dedos del DiePulsos Intactos AusentesNeuropatía Sensibilidad disminuida Normal

Dolor Ausente IntensoRayos X Desmineralización Hueso normal

Reabsorción huesoTerapia Debridamiento Hueso normal

Alivio de presiónPronóstico Bueno Variable

Tipos de úlceras del pie:

Tipo de Causa Localizacióu OtrasUlcerasIsquémica IAP 1/3 inferior de -Dolorosa

pierna -Claudicación-Necrosis

Neuropática Neuropatía Punto apoyo -Sin dolor-Hiperqueratosis

Ectásica Insuf. Venosa 1/3 inferior pierna -Sin dolor(cara externa) -Sind.Flebítico

-FlebitisHipertensiva HTA Pierna -Dolor

-Múltiples-+F Mujeres



Tratamiento de las úlceras seeún la clasificación de Wagener:Grado 1 : úlceras superficiales, no infectadas.

l. - Reposo en cama.2.- Lavado de úlcera con agua y jabón.3.- Requiere calzado que evite el apoyo sobre la úlcera.

Grado 2 : úlcera infectada. Compromete articulación adyacente.1. - Reposo en cama.2.- Curación con agua, jabón y crema antiséptica.3.- Antibioticoterapia : Dicloxacilina 500 mg c/6 h

Flora Mixta: Clindamicina 300 mg c/6h4.- Si no cede en 4 días: hospitalización.

Grado 3: Úlcera profunda con absceso y osteomielitis. 1.- Tto. Hospitalario y parenteral.2.- Muestras para cultivo.3. - Rx del pie comparativa.4.- Estudio de función renal.5. - Clindamicina 600 EV cl 6h + Amikacina 500 mg

cl 12 h. Reevaluar con resultados de cultivo.6.- Debridación de absceso y de tejido necrótico.7.- Limpieza quirúrgica en SOP

Grado 4: Gangrena localizada.l. - Amputación de uno o varios dedos. 2. - Resección del área necrótica.3.- Tratamiento antibiótico enérgico. 4.- Arteriografia

Grado 5: Gangrena Total del pie.Arteriografia: Nivel de amputación.

Cuidados del pie Diabético:

A.- Higiene del Pie:l.-Lavado del pie: agua templada y jabón suave.

Secarlo completamente.2.-Inspección: Examinarlo todos los días en busca de erosiones, ampollas y úlceras pequeñas.3.-Lubricación de la piel: aplicar cremas o aceite para bebé para evitar las grietas.

4.-Cuidado de uñas: Se reblandecen con agua tibia + 1 cuch de borato de sodio (Bórax) x litro.Remojar los pies por media hora.



5. -Recortar las uñas en forma recta. 6.-Tener mucho cuidado con los callos y los ojos de gallo. Los callos se forman por presión y fricción del calzado o calcetín mal ajustado. 7. -Para los callos: sumergidos en agua tibia con jabón. Nunca arrancarlos ni cortados. 8. Dedos: colocar aldones entre los dedos. 9. Evitar traumatismos a los pies.

B.- Calzado:1.- Nunca andar descalzo.2.- Mantener los pies calientes y secos.3. - Los zapatos deben ser cómodos, con tacón b~o y suaves. 4.- Los calcetines deben ser de algodón o lana.5.- Zapatos ortopédicos en caso de ser necesario.

C.- Para evitar el pie frío:1.- Eliminar el cigarrillo.2.- Caminar todos los días: 1 a 2 Km diarios.3.-Mantener siempre abrigados los pies.4.- No emplear ligas circulares.5.- Si el peso de ropa de cama es muy incómodo

colocar dispositivo (una caja de cartón) para aislar los pies.6.- No colocar calor local en los pies sin evaluación previa del médico.7.- Si el pie es húmedo: usar talcos.8.- Mejora la circulación: colocar 2 lad¡:illos en laspatas de la cabecera de la cama.


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