RESUMEN

Antecedentes y objetivos: la CPRE realizada durante el emba-razo constituye siempre un reto para todo el equipo que participaen la intervencin endoscpica. En este estudio se analizan los dife-rentes aspectos y tcnicas en varios centros sobre la experiencia cl-nica de la CPRE realizada en mujeres gestantes.

Pacientes y mtodos: experiencia en seis centros sobre lasCPRE en embarazadas durante 10 aos.

Resultados: se incluyeron 11 pacientes con edad media de30,6 aos. La indicacin fue siempre coledocolitiasis sintomtica.Antes de la CPRE se realiz ecografa abdominal en todos los casosy colangiorresonancia en 4. Se utiliz sedacin consciente con mida-zolam y fentanilo o meperidina. Para la canulacin biliar se utiliza-ron esfinterotomos y guas. A veces con sistemas de intercambiorpido y guas cortas manejadas por el endoscopista. En 9 ocasio-nes la confirmacin de canulacin biliar fue por aspiracin de bilis.Se utiliz fluoroscopia (media de 30 segundos) en 5 procedimien-tos, para confirmar la canulacin biliar y asegurar la extraccin com-pleta de coledocolitiasis. En estos casos se protegi la zona plvi-ca con un mandil de plomo y se midi la radiacin. Se realizaron10 esfinterotomas biliares con extraccin de las coledocolitiasis yse insertaron dos prtesis plsticas resolvindose en todos los casosla obstruccin biliar. Tras la CPRE solo hubo hiperamilasemia enuna paciente. Todas las gestantes dieron a luz fetos sanos con par-tos normales.

Conclusiones: con experiencia, la CPRE es una tcnica segu-ra durante el embarazo. El tiempo de fluoroscopia puede reducir-se incluso suprimirse con medidas sencillas. Parece que, en nues-tro medio, la CPRE es poco utilizada en la gestacin, aunque es unaforma til para desobstruir la va biliar.

Palabras clave: Colangiopancreatografa retrgrada endoscpi-ca (CPRE). Embarazo. Coledocolitiasis. Enfermedades del conduc-to biliar. Complicaciones del embarazo.

ABSTRACT

Background and aims: ERCP during pregnancy is always chal-lenging for the entire team performing the endoscopic intervention.In this study techniques and different interventional aspects usedat several centres about the clinical experience on ERCP in preg-nant women are analyzed.

Patients and methods: the practice on ERCP in pregnantwomen in six centers during a period of ten years is reported.

Results: eleven patients were included in the study. Mean agewas 30.6 years. Indication for ERCP was always symptomatic com-mon bile duct stone (CBDS) disease. Before the procedure abdom-inal ultrasound was performed at all times and magnetic resonancecholangiopancreatography in four occasions. Conscious sedationby means of midazolam and fentanyl or meperidine was applied.Sphincterotomes and guidewires were used for bilary cannulation.Sometimes, rapid exchange platforms with short-length guidewirescontrolled by the same endoscopist were employed. Biliary cannu-lation was confirmed in 9 occasions by bile aspiration. In five pro-cedures, a mean of 30 seconds of fluoroscopy was used, both toverify cannulation and to corroborate complete CBDS clearance.These patients had the pelvic zone protected with a lead shield andradiation dose was measured. Ten biliary sphincterotomies wereperformed followed by CBDS extraction. Two plastic stents wereinserted. Relief of biliary obstruction was attained in all circum-stances. Only one patient had hyperamylasemia after ERCP. Allpregnant women had healthy foetuses with normal deliveries.

Conclusions: with experience, ERCP appears to be a safe tech-nique during pregnancy. With simple measures fluoroscopic timecan be diminished or even abolished. It seems that ERCP duringpregnancy is underused in our working areas, although it has shownto be a useful technique for relieving biliary obstruction

Key words: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP). Pregnancy. Common bile duct stones. Bile duct diseases.Pregnancy complications.

CPRE durante el embarazo

Jess Garca-Cano1, Manuel Prez-Miranda2, Francisco Prez Roldn3, Pedro Gonzlez-Carro3,Ferrn Gonzlez-Huix4, Claudio Rodrguez Ramos5, Antonio Naranjo5, Juan ngel Gonzlez Martn6y Carlos de la Serna2

Servicios de Aparato Digestivo. 1Hospital Virgen de la Luz. Cuenca, 2Hospital Ro Hortega. Valladolid.3Hospital La Mancha-Centro. Alczar de San Juan, Ciudad Real. 4Hospital Josep Trueta. Girona.5Hospital Puerta del Mar. Cdiz. 6Hospital Ramn y Cajal. Madrid

1130-0108/2012/104/2/53-58REVISTA ESPAOLA DE ENFERMEDADES DIGESTIVASCopyright 2012 ARN EDICIONES, S. L.

REV ESP ENFERM DIG (Madrid)Vol. 104. N. 2, pp. 53-58, 2012

Recibido: 07-09-11.Aceptado: 19-10-11.

Correspondencia: J. Garca-Cano. Servicio de Aparato Digestivo. HospitalVirgen de la Luz. C/ Hermandad Donantes de Sangre, 1. 16002 Cuenca.e-mail: endoscopia@endoscopiaintervencionista.org

Garca-Cano J, Prez-Miranda M, Prez Roldn F, Gonzlez-CarroP, Gonzlez-Huix F, Rodrguez Ramos C, Naranjo A, GonzlezMartn JA, de la Serna C. CPRE durante el embarazo. Rev EspEnferm Dig 2012; 104: 53-58.

TRABAJOS ORIGINALES

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INTRODUCCINEs conocido que los cambios hormonales durante el

embarazo aumentan la litogenicidad de la bilis y dismi-nuyen el vaciamiento de la vescula biliar contribuyendo ala formacin de clculos biliares y a sus complicaciones.La prevalencia de colelitiasis en embarazadas se encuen-tra en el rango entre el 3 y el 12% (1). El riesgo de cole-cistitis aguda litisica en gestantes llega a ser hasta de 8por cada 10.000 embarazadas y es la segunda causa msfrecuente de ingreso urgente por causas no obsttricas des-pus de la apendicitis aguda. La coledocolitiasis sintom-tica (colangitis, pancreatitis, ictericia, dolor clico) puedepresentarse hasta en 1 de cada 1.200 embarazos (2). La pan-creatitis aguda durante la gestacin suele ser secundaria acausas biliares (3) y se ha relacionado con un aumentodel riesgo de mortalidad para la madre y el feto (4).

Tradicionalmente, en estas circunstancias, el tratamien-to de las complicaciones litisicas biliares ha sido conser-vador, pues la Ciruga puede asociarse a complicacionescomo el parto a pretrmino y el aborto espontneo (5,6).

Desde la introduccin de la colangiopancreatografaretrgrada endoscpica (CPRE) como tcnica mnimamenteinvasiva y tratamiento de eleccin para la mayora de lasobstrucciones biliares (7) se ha utilizado tambin en pato-loga de la va biliar como la coledocolitiasis sintomticaen embarazadas (8).

En nuestro medio hay pocas referencias y aisladas(9,10) sobre la CPRE durante la gestacin, por lo que nospropusimos realizar un estudio multicntrico relativo a suuso.

PACIENTES YMTODOSSe remiti una encuesta a 16 hospitales espaoles sobre

la experiencia en el centro de la realizacin de CPRE en

embarazadas en los ltimos 10 aos. En 10 hospitales nohaba ninguna experiencia. Cuatro de estos hospitales notenan Servicio de Obstetricia.

Las pacientes acudieron a Urgencias con sntomas rela-cionados con obstruccin del coldoco (dolor clico, colan-gitis, ictericia, pancreatitis). La ecografa abdominal trans-cutnea fue la primera prueba de imagen realizada, seguida,en algunas ocasiones, de la colangiopancreatografa porresonancia magntica (CPRM). No se realiz ultrasono-grafa endoscpica (USE) a ninguna paciente. Tampocoexploraciones radiolgicas como radiografas de abdomeno tomografa computarizada.

Generalmente las pacientes fueron ingresadas en el Ser-vicio de Digestivo aunque su evolucin se sigui tambinpor parte del Servicio de Ginecologa.

Para la CPRE las pacientes se colocaron en decbitolateral izquierdo (como para las gastroscopias habituales).Adems de evitar el decbito prono por las molestias quepuede ocasionar el tero grvido, esta postura pareceaumentar la perfusin sangunea uterina.

Las CPRE se realizaron con sedacin consciente pormedio de midazolam, fentanilo o meperidina administra-das por el mismo endoscopista. A veces se utiliz busca-pina para disminuir la motilidad duodenal. Las pacientesse monitorizaron por medio de un pulsioxmetro y oca-sionalmente con electrocardiografa y tomas peridicas dela tensin arterial. Solo en algunos hospitales se monito-riz al feto durante y despus del procedimiento.

Cuando se utiliz fluoroscopia, el abdomen y la pelvisde la paciente se cubrieron con delantales de plomo, dejan-do libre la zona superior para poder observar la va biliardurante la intervencin endoscpica. Ocasionalmente semidi la radiacin por parte del Servicio de Radiofsica.

Se utilizaron duodenoscopios teraputicos que se avan-zaron hasta la zona papilar (Fig. 1). La canulacin biliar sellev a cabo con esfinterotomos y guas. En ocasiones, uti-lizando utensilios de intercambio rpido con guas cortasmanejadas por el mismo endoscopista. Una vez introdu-cido el esfinterotomo en la Papila de Vater, en la tericazona del coldoco, se hizo avanzar la gua. El paso fcil dela gua era un signo de que la canulacin haba sido correc-ta (Fig. 2). El esfinterotomo se desliz sobre la gua den-tro del conducto biliar y se aspir bilis. Cuando no se uti-liz fluoroscopia, esta fue la nica comprobacin decanulacin biliar.A continuacin, en general, se realiz unaesfinterotoma biliar en la forma habitual (Fig. 3).

Se retir posteriormente el esfinterotomo, dejando siem-pre la gua dentro del coldoco. Sobre esta gua se pas unbaln extractor y se hicieron varios barridos dentro de lava biliar para intentar extraer todas las posibles coledo-colitiasis. Posteriormente, para asegurar el drenaje biliar,se insert ocasionalmente una prtesis biliar plstica (Fig.4). En estos casos, se realiz una nueva CPRE tras el par-to para completar la limpieza coledociana.

Tras el procedimiento se vigilaron la aparicin de posi-bles complicaciones como pancreatitis aguda, hemorragia,colangitis o perforacin.

Fig. 1.Papila de Vater en una paciente en el primer trimestre de la ges-tacin con coledocolitiasis sintomtica.

RESULTADOS

En los 6 hospitales que respondieron afirmativamentese haban realizado un total de 11 CPRE (1,83 por hospi-tal) en 11 gestantes. La edad media de las pacientes fuede 30,6 aos. La indicacin fue siempre coledocolitiasissintomtica: clico biliar, colestasis e ictericia obstructivaen 10 ocasiones y colangitis/pancreatitis en otra. Antes dela CPRE se realiz ecografa abdominal transcutnea entodos los casos y colangiorresonancia en 4.

Se consigui canular el coldoco en todas las CPRE.En 9 ocasiones la confirmacin de canulacin biliar se hizoexclusivamente por la aspiracin de bilis (Tabla I). En unaocasin se utiliz el esfinterotomo sin gua. Tambin en 9ocasiones la extraccin de coledocolitiasis fue completacon un procedimiento y no se precis otra CPRE tras elparto. Se realiz CPRE tras el parto en dos pacientes paraextraer prtesis plsticas y completar la extraccin de laslitiasis. Una de estas pacientes con colelitiasis mltiplepresent clicos biliares de repeticin y hubo de reali-zarse una colecistectoma laparoscpica en el tercer tri-mestre de la gestacin. En otra paciente con pancreatitis,colelitiasis, hidrops vesicular y coledocolitiasis se pro-dujo una trombosis de la vena esplnica y estaba en tra-tamiento con heparina de bajo peso molecular que se sus-pendi para la CPRE.

En cuatro ocasiones estuvo presente un gineclogo y semonitoriz al feto y en tres procedimientos un radiofsicomidi la cantidad de radiacin fetal y materna. En las cin-co intervenciones en que se emple fluoroscopia, el tiem-po medio fue de 30 segundos (rango 6-48).

Tras la CPRE slo hubo hiperamilasemia en una pacien-te. Todas las gestantes dieron a luz fetos sanos con partosnormales.

DISCUSINLa tasa de CPRE en gestantes en este estudio es muy

pequea. Por ejemplo, en uno de los hospitales que hanparticipado y del que es posible conocer con exactitud elnmero de nacimientos en toda el rea de salud que lecorresponde, se ha realizado 1 CPRE por cada 8.500 emba-razos a trmino. Una de las tasas ms alta es la reflejadapor Tang y cols. (2) de 1 CPRE por 1.415 partos. Es posi-ble que muchas de estas pacientes, en nuestro medio, setraten de forma conservadora sin consultar con los gas-troenterolgos. Debido al carcter retrospectivo de nues-tro estudio, no es posible conocer con certeza la evolucinque tuvieron las pacientes que presentaron coledocolitia-sis en los distintos hospitales durante el periodo de tiempoestudiado y a las que no se realiz CPRE.

La primera comunicacin sobre CPRE en gestantes sehizo en 1990 (3). Desde entonces se han publicado casosaislados (8-13) y algunas series (Tabla II) que, en conjun-to, no llegan a los 300 procedimientos durante la gestacin.

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Fig. 2. Canulacin del coldoco sin fluoroscopia. Tras insertar la puntadel esfinterotomo en la direccin de la va biliar dentro de la Papila sehizo avanzar una gua (se observa por dentro del esfinterotomo). El pasofcil indic que se haba canulado un conducto. La aspiracin de bilisconfirm que se trataba del coldoco.

Fig. 3. Papila tras la esfinterotoma biliar.

Fig. 4. Prtesis biliar plstica para asegurar el drenaje biliar. Coledocoli-tiasis extrada tras el parto.

Los resultados reflejan que la CPRE es una forma eficaz ysegura para tratar la obstruccin biliar sintomtica duran-te el embarazo. Nuestros datos estn acordes con estas expe-riencias previas.

La patologa obstructiva biliar en nuestras pacientes fuesiempre debida a coledocolitiasis sintomtica que es, jun-to con la colecistitis aguda, la causa ms frecuente de enfer-medad biliopancretica en embarazadas (22).

El posible dao de la radiacin sobre el feto es uno de losaspectos que ms preocupan en este tipo de procedimientos.Los efectos de la radiacin sobre el desarrollo intrauterinoderivan principalmente de estudios observacionales comoen supervivientes de las bombas atmicas. Tambin de estu-dios animales. Parece que las dosis inferiores a 5 rad o 50mGyno tienen efectos deletreos (23). Tham y cols. (18) observa-ron una dosis mxima sobre el feto de 3 mGy hasta 3 minu-tos de fluoroscopia y Kahaleh y cols. (19) de 1,8 mGy en sus

respectivos grupos de pacientes. Parece que el dintel de radia-cin para las malformaciones fetales puede comenzar en los100 mGy (24). Estas cifras son poco frecuentes en la radio-loga diagnstica y tampoco en la CPRE en que el feto no esten el centro de la radiacin. Las radiografas producen msradiacin que la fluoroscopia por lo que deben evitarse.

De todos modos, en muchos casos se prefiere no utili-zar la radiacin y concentrarse exclusivamente en la tc-nica (20). Un motivo puede ser evitar la presin psicol-gica que la medicin del tiempo de fluoroscopia puedatener. Especialmente, si el mismo endoscopista debe estaratento a otros aspectos importantes como la sedacin de lapaciente. En nuestra serie, ms de la mitad de las CPRE (6de 11) se llevaron a cabo satisfactoriamente sin fluoros-copia. Sera conveniente que otro mdico, distinto al endos-copista que realiza la CPRE se encargara de la sedacin.Frecuentemente esto no es posible y en la casi totalidad de

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Tabla II. Series con ms de 5 pacientes sobre CPRE en embarazadas

Autor Ao Nmero Teraputica por Tiempo medio de fluoroscopia Complicacionespublicacin pacientes CPRE (segundos)

Jamidar (14) 1995 23 14 EBE, 1 No se cita 1 parto prematuro,Papila minor, 1 aborto,4 PB, 1 PP 1 nacido muerto

Farca (15) 1997 10 1 EBE, 11 PB 45 NingunaSungler (16) 2000 5 5 EBE No se cita NingunaHowden (17) 2001 21 17 EBE 93 1 parto prematuroTham (18) 2003 15 6 EBE, 1 PB 192 1 pancreatitis post-CPREKahaleh (19) 2004 17 17 EBE 14 1 pancreatitis post-CPRE,

1 hemorragia por EBE,2 preeclampsias

Shelton (20) 2008 21 21 EBE, 4 PB No utilizada 1 pancreatitis post-CPRE,6 PP 1 feto con retraso en cre-

cimientoAkcaya (5) 2009 6 (7 CPRE) 6 EBE, 1 PB No utilizada NingunaDaas (21) 2009 10 (17 CPRE) 9 EBE, 8 PB, 1 PP 8 NingunaTang (2) 2009 65 (68 CPRE) 64 EBE, 15 PB 85 11 (16%) pancreatitis

post-CPREEstudio actual 2011 11 10 EBE, 2 PB 30 1 hiperamilasemia

EBE: esfinterotoma biliar endoscpica, seguida habitualmente de maniobras de extraccin de coledocolitiasis con balones extractores o cestas de Dormia; PB: prtesis biliarplstica; PP: prtesis pancretica plstica.

Tabla I. Algunas caractersticas de las CPRE en gestantes

Trimestre de gestacin Tercero Segundo Primero(6) (4) (1)

Tipo de teraputica en Esfinterotoma biliar Esfinterotoma biliar, Prtesis biliar plsticaen la CPRE y extraccin de extraccin coledocolitiasis solamente (1)

coledocolitiasis (9) y prtesis biliar plstica (1)Utilizacin de fluoroscopia Comprobacin de canulacin Comprobacin extraccin Sin fluoroscopia (6)

y extraccin coledocolitiasis (1) coledocolitiasis (4)

Entre parntesis el nmero de pacientes en cada grupo.

nuestra serie el mismo facultativo ha debido encargarse deambos aspectos.

La utilizacin de guas para la canulacin de la Papilade Vater, los sistemas de intercambio rpido y la posibili-dad de que el mismo endoscopista, al no contar con per-sonal auxiliar entrenado, manipule la gua (25) facilitan lastcnicas no fluoroscpicas.

Para la sedacin de las pacientes puede utilizarse la medi-cacin habitual: midazolam, meperidina, fentanilo o pro-pofol. Tambin se usa la buscapina para reducir la motili-dad duodenal. En ocasiones, la CPRE puede hacerse conanestesia general (20). La agencia estadounidense del medi-camento (FDA) clasifica a las benzodiazepinas como cate-gora D, es decir, poco seguras durante el embarazo.Algu-nos de estos frmacos pueden causar defectos como elpaladar hendido. Sin embargo, la sedacin con midazolamse ha empleado en muchos de los casos publicados y pare-ce que las dosis puntuales utilizadas no han ocasionadoproblemas fetales.

En ninguna de nuestras pacientes se realiz una USE, aun-que la tcnica estaba disponible en los hospitales. El diag-nstico de coledocolitiasis se haba realizado por ecografaabdominal y colangiorresonancia. La USE es un mtodode alta especificidad para el diagnstico de litiasis coledo-ciana, pero prolonga el tiempo de sedacin necesario si estseguido de la CPRE. Un aspecto muy prometedor de la USEteraputica es la posibilidad de realizar durante la explora-cin con el mismo ecoendoscopio lineal la canulacin de lava biliar, esfinterotoma y extraccin de las litiasis (26).

Tambin puede ayudar la colangioscopia a travs delcanal de trabajo del duodenoscopio en el diagnstico nofluoroscpico de la patologa coledociana y comprobar laextraccin completa de las coledocolitiasis (27).

Cuando no se utiliza fluoroscopia, las litiasis de la vabiliar se consideran completamente extradas si el balnextractor se retira con facilidad del coldoco de forma nte-gra sin perder aire. Si previamente se ha realizado unaCPRM y se conoce el nmero de coledocolitiasis puedecomprobarse que todas han salido. En caso de duda sobrela limpieza completa del coldoco o quiere asegurarse eldrenaje biliar, las prtesis plsticas son un mtodo seguroy contemporizador (28) hasta que, tras el parto, pueda rea-lizarse otra CPRE y obtener una extraccin completa delas coledocolitiasis. Para evitar las posibles complicacio-nes de la esfinterotoma biliar, algunos autores (15) hanpropuesto insertar exclusivamente prtesis plsticas en laCPRE inicial durante el embarazo y realizar la esfintero-toma y extraccin en otro procedimiento posterior. Sinembargo, en gran parte de los estudios publicados la esfin-terotoma se ha demostrado un procedimiento adecuadopara completar el tratamiento en una sola intervencin.Tambin en nuestra serie solo se realiz una CPRE en 9 delas 11 pacientes.

Aunque en varios de nuestros casos estuvo presente ungineclogo y un radiofsico, no es la prctica ms comn(2) y las CPRE pueden realizarse exclusivamente con elpersonal de endoscopias.

Como conclusin, la CPRE es una tcnica segura y efi-caz durante el embarazo para desobstruir la va biliar. Eltiempo de fluoroscopia puede reducirse incluso suprimir-se con medidas sencillas. Parece, sin embargo, que en nues-tro medio la CPRE es poco utilizada durante la gestacin.

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