Identificando un Brote y los 10 Identificando un Brote y los 10 Pasos para su InvestigaciónPasos para su Investigación

Doris Gallegos U. – Viviana Sotomayor P.

Curso de Vigilancia en Salud PúblicaMaster en Salud Pública y Servicios de Salud

Universidad MayorDiciembre, 2008

Objetivos de la Presentación

• Reconocer la importancia de investigar un brote

• Identificar los mecanismos empleados para identificar un brote

• Conocer los 10 pasos de investigación de brote

• Motivarlos a colaborar en la investigación de brotes.

• Repasar los pasos aplicados a un brote real.

¿Que es un brote?

• Número de casos de una enfermedad o condición de salud que ES MAYOR de lo que se esperaba

• Limitados a un tiempo claramente definido, área y grupo de personas

• Ocurrencia de un evento de salud en forma inusual (inusitado) o inesperada (imprevisto): Reglamento Sanitario Internacional, RSI 2005“

– forma “inusual” puede significar que la enfermedad no estuvo nunca antes presente en esa área hasta ese momento, cambio en letalidad o grupos de riesgo

– Inesperado o imprevisto, agente eliminado o erradicado

• Puede ser de origen infeccioso o no infeccioso (tóxico, plaguicidas, u otro)

Definición de Brote

• Aparición de dos o más casos de una enfermedad transmisible, con nexo epidemiológico o vinculados a una misma fuente de infección (Norma Técnica 55, Decreto 158)

• Ocurrencia de casos de una cierta enfermedad o evento (intoxicación), en una cantidad mayor a lo esperado, dentro una área geográfica y período de tiempo definido (Michael Gregg)

Diferencia entre Brote y Epidemia

• Brote: afecta a una población pequeña con fronteras geográficas y de tiempo claramente definidas

• Epidemia: Cuando el nivel de ocurrencia de una enfermedad supera francamente el nivel esperado para un período determinado. Afecta a mayor población, la enfermedad se disemina a lo largo de una mayor área geográfica

• La mayor parte de las epidemias comienzan con brotes

DEFINICIONES• Endemia: Presencia habitual de una enfermedad

dentro de un área geográfica; puede también referirse a la prevalencia usual de una enfermedad dada en esta área (tiempo indeterminado).

• Epidemia: Ocurrencia de un grupo de casos de enfermedad de naturaleza similar en una comunidad o región, que es claramente en exceso de lo que se esperaría normalmente o a su nivel de endemia. (tiempo determinado)

• Pandemia: Epidemia mundial

Ejemplo: Endemia. E Meningocócica

0

5

10

15

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52

Semana

N°

caso

s

2004 Me 99-2003

0

5

10

15

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52

Semana

N°

caso

s

2004 Me 99-2003

Casos por semana de Enf. Meningocócica Chile, Semanas 1 al 52 de 2004

Casos de Hepatitis A según semana de notificación. Chile, 2002 - 2004 (*).

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 4 9 14 19 24 29 34 39 44 49 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51

Nº

de c

asos

Casos

Casos esperados

(1) material gráfico (2, 3) TV, radio, mat. gráfico (4) TV, radio (spot manos), afiches, publicidad en microbuses, cartillas para escolares. (5) afiches para colegios (6) radio a nivel nacional, material gráfico (afiches para S.Salud y en el Metro de Santiago) y obras de teatro infantil en algunas regiones del país.

(*)2004 hasta el 20 de noviembre.

refuerzo a escolares (5)

alerta a Servicios de

Salud

campaña masiva (6)

Inicio campaña

(1)

campañamasiva (2)

Alerta y campañasemana santa (3)

campañamasiva (4)

Ejemplos: Epidemia Hepatitis

Ejemplo de Brote : Dengue 2000, Isla de Pascua,

V Región, Chile 2002

Curva epidémica de dengue en Isla de Pascua, 2002.

12

1

0

5

10

15

20

25

30

8-E

ne

-02

15

-En

e-0

2

22

-En

e-0

2

29

-En

e-0

2

5-F

eb

-02

12

-Fe

b-0

2

19

-Fe

b-0

2

26

-Fe

b-0

2

5-M

ar-

02

12

-Ma

r-0

2

19

-Ma

r-0

2

26

-Ma

r-0

2

2-A

br-

02

9-A

br-

02

16

-Ab

r-0

2

23

-Ab

r-0

2

30

-Ab

r-0

2

7-M

ay-

02

14

-Ma

y-0

2

N° casos

Caso índice

Boletín Epidemiológico Mensual. BEM. Dra. Andrea Olea N.

¿Cuándo se sospecha un brote ?

• Cuando existe una cantidad “inusualmente” grande de casos??– Los grandes tienden a ser auto-evidentes

– Los brotes pequeños son difíciles de detectar y probar.

• ¿Como se puede determinar que la cantidad de casos es “inusualmente” grande?– Comparación de tasa habitual de morbilidad: permiten determinar el

riesgo de enfermar en diferentes poblaciones y realizar comparaciones

- Comparación con lo esperado: • Mediana: es el valor a la mitad de una serie de datos que han

sido colocados en orden; tiene en cuenta todos los datos y no está influida por los valores extremos de la serie

• Canal Endémico• Indice Epidémico

Ejemplo: uso de Mediana en Hantavirus

Boletín Epidemiológico Mensual. BEM. http://epi.minsal.cl/evigia/BEM%2057.pdf

Casos Confirmados de Síndrome Cardiopulmonar por Hantavirus, según mes de ocurrencia. X Región, 2004 - 2007

0

1

2

3

4

5

6

7

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

11

12

N°

Cas

os

2007 2006 2005 2004 Mediana 2002-2006

¿Cómo identificamos un brote ? (medios o

mecanismos)

• 1. Informe de pacientes o personas relacionadas con ellos (rumores).

• Ejemplo, presidentes de juntas de vecinos, apoderados de la escuela.

¿Cómo identificamos un brote?

• 2. Prensa o medios de comunicación masiva.

¿Cómo identificamos un brote?

• 3. Observaciones de clínicos, enfermeras o técnicos del laboratorio sobre un exceso de casos (o muestras) en la atención habitual.

• Es esencial el rol del personal de salud en la detección de este tipo de situaciones y su oportuna comunicación a las Unidades de vigilancia:

– ROL DEL DELEGADO DE EPIDEMIOLOGIA.

¿Cómo identificamos un brote ?

• 4. Revisión y análisis de los datos de vigilancia epidemiológica:

Ej. Hantavirus

http://epi.minsal.cl

Casos Confirmados de Síndrome Cardiopulmonar por Hantavirus, según mes de ocurrencia. Chile 2005-2007 ( semana 39 )

0

2

4

6

8

10

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

N°

Cas

os

2007 2006 2005 Mediana 2006-2002

Detección de Brotes: sin respuesta ni preparación

DIA

RespuestaDilatada

CASOS

Detección Tardía

1er Caso

Casos Potenciales Prevenidos

Respuesta rápida

DIA

CASOS

Detección temprana

Casos Potenciales Prevenidos

Detección de Brotes: respuesta y preparación oportunas

1er Caso

Ejemplo de Brote sin intervención efectiva: Meningitis Viral (agosto-diciembre

2005)

Meningitis Viral por semana de Notif icación.IX Región, Semanas 34 de 2005 a 24 de 2006

0

10

20

30

40

50

60

70

34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34

Nº

Cas

os

2005 2006

N= 516 casos, toda la región.

Ejemplo de Brote con intervención efectiva: Meningitis Viral (noviembre 2005-

enero 2006)

Casos de Meningitis Viral por semana epidemiológica de notif icación.X Región , semana 40 de 2005 a 4 de 2006

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

44 46 48 50 52 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34

Nº

casos

2005 2006

N: 55 casos Provincia Valdivia

Diferencias entre la Vigilancia Regular y la ocurrencia de Brotes

Vigilancia Regular: • Normativa clara• Definición de casos y

procedimientos estandarizados.

• Análisis y evaluación regular de la vigilancia.

• Recursos habituales

Brote: • Protocolos de manejo

(normativa insuficiente).• Cambios en la definición

de caso y procedimientos

• Análisis diario o semanal de la situación

• Recursos extraordinarios

¿Por qué investigar? PROPOSITO

• Inmediatos: – Optimizar el manejo de los casos

– Interrumpir la cadena de transmisión y prevenir la ocurrencia de nuevos casos.

• Mediatos: – Para prevenir y controlar futuras enfermedades– Para recomendar estrategias para prevenir futuros brotes– Para obtener mayor información sobre las interacciones entre el

huésped humano, el agente y el ambiente.– Para fortalecer o determinar la necesidad de vigilancia a nivel local– Para brindar oportunidades de entrenamiento– Para atender preocupación pública (comunidad) y responder a

demandas legales.

¿Por qué investigar?: Para recomendar estrategias de prevención: Ejemplo Hantavirus

Cartilla Educativa. Campaña Prevención Hantavirus

Objetivos de la Investigación de Brotes:

QUE DEBO HACER

• Identificar los casos• Realizar la descripción clínica y

epidemiológica de los casos• Identificar el agente etiológico / confirmar

el diagnóstico• Conocer los factores de exposición• Conocer la fuente de transmisión• Realizar las medidas de control• Evaluar la efectividad de las medidas

adoptadas

Ya aprendimos a identificar un brote...

• Ahora iremos conociendo los pasos para investigarlo

Los 10 pasos para la Investigación de Brotes

Investigación y análisis preliminar 1. Establecer la existencia del brote2. Verificar el diagnóstico3. Definir e identificar casos4. Aplicar epidemiología descriptiva: tiempo,

lugar persona5. Determinar quién está en riesgo de

enfermarse.6. Desarrollar hipótesis

Ampliación de la investigación y análisis 7. Comparar la hipótesis con hechos establecidos8. Planificar un estudios más sistemático

Conclusiones y recomendaciones9. Implementar medidas de control y prevención10.Comunicar los hallazgos

Investigar la enfermedad o síndrome

Reunir el material y el equipo

Hacer los preparativos personales y administrativos

Clarificar su papel en la investigación, identificar quién conducirá la investigación

Determinar los contactos locales

PASO PREVIO: Preparación para el PASO PREVIO: Preparación para el trabajo de campotrabajo de campo

PASO 1: Establecer la existencia de un

Brote

• Análisis de la información existente que permita identificar los hechos más relevantes:

Estudio descriptivo de los parámetros básicos (tiempo, lugar y persona) que permiten elaborar la hipótesis. Con la información preliminar, saber: cuantos, quienes, cuándo y donde.

Debemos tener en cuenta la historia natural de la enfermedad de la que se trate.

Descartar que el número de casos observados excede de los casos esperados por razones artificiales:

Cambios en la definición de caso Cambios en el procedimiento de declaración,

búsqueda activa de casos Cambios en la población: cosechas, festivales,

fiestas religiosas Implementación nuevas técnicas diagnósticas Cambio en fuentes notificadoras, introducción

de especialista en al zona.

Paso 2: Verificar o confirmar el diagnóstico

Asegurarse de que el problema haya sido correctamente diagnosticado: Revisar los hallazgos clínicos y los resultados de

laboratorio Obtener las muestras apropiadas para

confirmar los casos (en un porcentaje del total) Excluir los errores del laboratorio como base

para el incremento de los casos diagnosticados.

Visitar personas que se enferman y reunir toda la información

Recoger la información adecuada mediante Recoger la información adecuada mediante encuesta y entrevistas. encuesta y entrevistas. Preguntar a los pacientes sobre:Preguntar a los pacientes sobre:

¿A qué se expusieron antes de enfermar?¿A qué se expusieron antes de enfermar? ¿Qué piensan ellos que causó la enfermedad?¿Qué piensan ellos que causó la enfermedad? ¿Conocen ellos alguien más que haya ¿Conocen ellos alguien más que haya

enfermado?enfermado? ¿Tienen ellos algo en común con otras personas ¿Tienen ellos algo en común con otras personas

que tengan la enfermedad?que tengan la enfermedad?

¿Cómo verificar el ¿Cómo verificar el diagnóstico?diagnóstico?

SINDROME RESPIRATORIO AGUDOFiebre + tos aguda o Insuficiencia Respiratoria o

Manifestaciones severas sin factores predisponentes

Difteria*S. Pyogenes*

Hantavirus B.pertussisSARS

S.pneumoniaeH.influenzae

Mycoplasma pneum.Legionella spp.

B. anthracisHisopado Faríngeo

Sangre total s/anticoagulante:

(Suero: ElisaCoagulo:PCR)

Aspirado Nasoaríngeo

Sangre, Suero, Esputo, Orina

Bacteria o Virus:Cultivo, ID, Sens, Detección Ag, Detección Ac.

Serotipificación, Det. toxina, PCR

InfluenzaVRS

AspiradoNasofarínge

y suero

Confirmación de Laboratorio: Manejo de Muestras

Fuente: ISP

CONVALESCENCIAmayor de 15 días

COAGULOHantavirus

PCR

SUERO (seroconversión)

HantavirusDengue

Leptospirosis

FHV*

SANGRE TOTAL S/ANTICOAGULANTE

Gota gruesa y frotis

Paludismo

SANGRE POR PUNCION CARDIACA

Y/O TEJIDOS

MUERTE

VER INDICACIONES ESPECIFICAS

menor de 6 días:HantavirusDengue (-aislamiento

-PCR)

mayor de 6 días: HantavirusDengue (serología)Leptospirosis

* En el caso de sospecha de Fiebres Hemorrágicas Virales (FHV) sólo se podrá realizar el diagnóstico si se remiten las muestras de agudo y convalescencia, que serán procesadas en paralelo

SÍNDROME FEBRIL INESPECÍFICOFiebre menos de 2 semanas sin foco aparente

AGUDO

Fuente: ISP

Paso 3: Defina e Identifique los Casos

Establecer una definición de caso (responsabilidad del nivel regional)

Localizar las fuentes de información de los casos y reunir la información

Identificar los casos y cuantificarlos: desarrollar la planilla de recolección de datos (listado de líneas)

Establecer una definición de caso

1. Signos y síntomas (qué?)2. Persona (a quiénes?)3. Lugar (dónde?)4. Tiempo (cuándo?)

Características: Sensible Criterios clínicos

sencillos y objetivos Limitada a un período

de tiempo específico y una localización determinada.

Tiempo: Período en el que se presentan los casos

Tiempo: del 20 al 25 de octubre de 2005A partir de la semana epidemiológica 28 del 2003.

Lugar o espacio: ámbito de donde se observa que provienen los casos

Persona: datos clínicos y epidemiológicos

Area geográfica: barrio, comuna, regiónLugar: predio agrícola, colegio, casa, empresa, packing, comunidad, hospital,etc.Medio de transporte: barco, avión, tren,

Criterios clínicos: signos y síntomas, síndrome o diagnóstico clínico (siempre va!)Edad, sexoResultados de pruebas de laboratorio

Definición de caso: Incluyendo síntomas según su frecuencia

porcentual

• El objetivo es lograr una definición operativa que incluya la mayor cantidad de casos (sensible) con una definición simple.

• Sólo incluya como síntomas obligatorios aquellos que tengan frecuencias muy altas (80-100%), pues eliminan posibles casos cuando no están presentes

• Incluya como síntomas opcionales a dos o más criterios que tengan frecuencias intermedias (30-80%), pues su presencia incluye casos potenciales

Identificar los casos y registrar en la planilla de recolección de datos

(listado de líneas)

 

xxxx

Xxxxx

Xxx

Xxxxx

Domicilio

29

17

62

37

Edad

F

M

M

M

Sexo

OBD

SLI

BGH

FHI

Nombre y apellido

+

+

NR

NR

XX

XX

X

X

X- X

-X ?

IgGIgM

N ictF D

+XHep A10-0410-13004

+XSind. Ict.10-0410-15003

NRXcoluria10-0510-12002

+XHepat. 12-0610-12001

Laboratorio

Signos y sSíntomas

Dx Médico de consult.

Fecha inicio Síntom.

Fecha de consulta

N°

Crear bases de datos computacional

Paso 4: Aplicar Epidemiología Descriptiva

Caracterizar el brote por persona, lugar y tiempo

Curva epidémica o línea de tiempo y ciclo de transmisión: tiempo

Mapa de ubicación: lugar Características personales: persona

Se utiliza resumida en la hipótesis y es útil para diseñar un estudio analítico más amplio

Caracterizar brote en el tiempo: Usamos la Curva Epidémica

Definición: gráfico que muestra el número de casos por unidad de tiempo durante el período en que ocurre el brote

Confección: se usa el una fracción del período de incubación (1/2) o de latencia del (los) agente(s) sospechoso(s)

Utilidad: Describe la magnitud del problema y permite proyectar

la ocurrencia de nuevos casos Sugiere hipótesis sobre la forma de transmisión de la

enfermedad y el origen del brote Puede ayudar a estimar el período de incubación o de

latencia del agente involucrado

Ejemplo: Diarrea inespecífica y etiologías potenciales

según clínica y epidemiología

Período de incubación o

Latencia¼ ½

Estafilococus areus

2 h 0,5 h 1 h

Agente químico 4 h 1 2h

Bacillus Cereus 6 h 1,5 h 3 h

Considerando los tres agentes involucrados, hay que hacer 3 curvas

cada 1cada 1 cada 2 hcada 2 h cada 3hcada 3h

0

1

2

Horas

Núm

ero

de c

asos

0

1

2

3

4

5

Horas

Núm

ero

de ca

sos

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Horas

Núm

ero

de ca

sos

Debe haber correspondencia entre el período de incubación o de Debe haber correspondencia entre el período de incubación o de latencia del agente implicado y el período en que se presentan los casoslatencia del agente implicado y el período en que se presentan los casos

Fuente comúnPUNTUAL

• Vehículo común (agua, alimentos) al que se exponen las personas (en grupo) por un período único, corto y bien definido

• Inicio abrupto, descenso gradual. Un solo pick.

A : B r o t e d e f u e n t e c o m ú n

0

5

1 0

1 5

2 0

N ú m e r o d e c a s o s

A n c h o < P r o m e d i o d e l P e r í o d o d e I n c u b a c i ó n

T i e m p o

CONTINUA (intermitente) • Casos individuales o en

grupos con una duración del brote relativamente larga

• A veces no existe un pick claramente definido o hay varios. El período entre los picks no necesariamente es proporcional al período de incubación o de efecto del agente causal

B: Brote de fuente común intermitente

0

5

10

15

20

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40

Número de Casos

Semanas

Fuente Propagada (transmisión persona a persona)

• Casos agrupados también con múltiples picks que sugieren transmisión secundaria

• Tiempo entre picks es aproximadamente el período de incubación, principalmente al principio del brote

0

5

10

Fuente común puntual conocida, se puede calcular el periodo de

incubación

0

2

4

6

8

10

1 3 5 7 9 11 13

Núm

ero

de c

asos

Caracterizar el brote por lugar

El lugar representa otra forma de identificar patrones epidemiológicos

Se puede representar los casos por lugar de residencia, de exposición, lugar de trabajo, de estudio o de recreción.

Forma de representación Mapas de punto Mapas con tasas específicas por áreas Croquis (Programas SIG)

Brote de Vibrio parahaemolyticus.

Chile 2005

Casos de intoxicados por Vibrio parahaemolyticus . Total país*

818769

561

466546

737

592

282

188 191118 92

144 13469 52 63

0

200

400

600

800

1000

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3

Nº

casos

Febrero

*desde el 15/02/2005. No incluye acumulados hasta el 14 de febrero

Marzo

Iquique

Antofagasta

Copiapó

La Serena

Valparaíso

RancaguaTalca

Concepción

Temuco

Puerto Montt

Coyhaique

Punta Arenas

Santiago

Tasas ( por cien mil hbtes.) de VP por región de ocurrencia0 .0- 0.91.0- 10.010.1 - 20.020.1 - 50.050.1 - 319.2

N

Total País

Boletín Epidemiológico Mensual. BEM.

Dra. Andrea Olea

Caracterizar el brote según los atributos de las

personas:• Distribución por sexo y edad (grupos de

edad),• etnia, • nivel socioeconómico, • estado civil, • actividad laboral, • características clínicas,• costumbres, • condiciones ambientales, • acceso a servicios básicos, • otros.

Paso 5: ¿Quién está en riesgo de enfermar?

Se discuten las características epidemiológicas. Descriptivas:

Mayor frecuencia sexo masculino? Mayor frecuencia trabajadores rurales? Localizados en el extremo norte del

poblado?

(Resumir y utilizar en la hipótesis de evaluación)

Determinar las características de la población

• Determinar la población de mayor riesgo: por su edad, lugar de residencia, actividad laboral, condiciones de vida, etc.

• Cuando se conoce el número de casos y la población en riesgo o expuesta se calcula la tasa de ataque del brote

• Tasa de ataque: corresponde al número de personas expuestas a un determinado riesgo que en definitiva enferman, sobre el total de expuestos

N° de casos de la enfermedad ( x 100)N° total de personas en riesgo

Ejemplo Tasa de ataque por grupo de edad en Brote Diarrea en lugar x, tiempo

x.

Edad Nº de niños

Casos de diarrea

Tasa de ataque

0-11 25 6 24%

1 años 37 10 27%

2 años 32 15 44%

3 años 38 12 31%

132 43 31%

Paso 6: Desarrollo de la hipótesis

A partir de la información descriptiva inferimos A partir de la información descriptiva inferimos la hipótesis causal , la cual debe sela hipótesis causal , la cual debe ser probabler probable

La hipótesis deben responder a La hipótesis deben responder a los objetivos: los objetivos:

Fuente del agenteFuente del agente, , cuál es el reservorio cuál es el reservorio común del agentecomún del agente

Modo de transmisión:Modo de transmisión: cómo se transmite cómo se transmite generalmente, cuál es el vehículo generalmente, cuál es el vehículo comúnmente implicadocomúnmente implicado

ExposicionesExposiciones que causaron la que causaron la enfermedad: enfermedad: cuáles son los factores de cuáles son los factores de riesgo conocidosriesgo conocidos

Paso 6: Desarrollo de la hipótesis A partir de la información descriptiva inferimos

la hipótesis causal , la cual debe ser probable

La hipótesis deben responder a los objetivos:

Fuente del agente, cuál es el reservorio común del agente

Modo de transmisión: cómo se transmite generalmente, cuál es el vehículo comúnmente implicado

Exposiciones que causaron la enfermedad: cuáles son los factores de riesgo conocidos

Ejemplo: formulación de la hipótesis

Fuente y agente: Agente implicado: por el período de

incubación medio, los agentes etiológicos posibles son: E. coli (enterotoxigenica) Shigella Salmonella s.p.

Modo de transmisión: fuente común

Exposiciones Asado Helado Torta jugo

Paso 7: Evaluar la Hipótesis

Cuando hay etiología conocida (resultado de laboratorio): comparación de la hipótesis con hechos establecidos (plausibilidad biológica).

Agente causal: Influenza Mecanismo transmisión:

persona-persona Condiciones inadecuadas malas

condiciones saneamiento

Evaluación de la Hipótesis

Cuando no hay evidencia etiológica clara se utiliza Epidemiología Analítica, a través de estudios que permiten probar la hipótesis:

Estudios de cohorte retrospectiva

Estudios de caso-control

Estudios Analíticos utilizados en Investigación de Brotes

• COHORTE RETROSPECTIVA:

• Todos los afectados y todos los expuestos (por ej. todos los asistentes a una fiesta).

• Recoger la misma información de todos los invitados.

• Se calcula tasa de ataque entre los expuestos (comieron alimentos x) y no expuestos (no comieron) y se calcula una medida de asociación conocida como Riesgo Relativo (RR)

CASOS Y CONTROLES:

• Si la población no está bien definida y no son posible los estudios de cohortes

• Elegimos los controles• La medida de

asociación de elección en un estudio de caso-control es el razón de desigualdades (OR).

Tipos de estudios análiticos para brotes

Tipo de estudio

Cohorte retrospectiva

Caso control

Calcula

Tasa de ataque (incidencia,

proporción de personas enfermas)

Odds (chances) o tasa de exposición

Grupos de comparación

Expuestos versusNo expuestos

Casos versusControles

Ejemplo de Estudio Cohorte • Brote de ETA en 121

asistentes a evento estudiantil

• Estudio de Cohorte retrospectiva

• Aplicación de una encuesta epidemiológica a todos los asistentes

Enfermo Sano Total Tasa de Ataque

(% )

Enfermo Sano Total Tasa de Ataque

(% )

RR

Jamon horneado 29 17 46 63 17 12 29 59 1,06Espinaca 26 17 43 60 20 12 32 62 0,96Puré de papa (*) 23 14 37 62 23 14 37 62 1Ensalada de col 18 10 28 64 28 19 47 60 1,06Gelatina 16 7 23 70 30 22 52 58 1,2Biscocho 21 16 37 57 25 13 38 66 0,86Pan de trigo 18 9 27 67 28 20 48 58 1,15Leche 2 2 4 50 44 27 71 62 0,08Café 19 12 31 61 27 17 44 61 1Agua 13 11 24 54 33 18 51 65 0,83Tortas 27 13 40 67 19 16 35 54 1,2Helado (vainilla) 43 11 54 80 3 18 21 14 5,7Helado (chocolate)(*)

25 22 47 53 20 7 27 740,71

Ensalada de frutas

4 2 6 67 42 27 69 611,09

Número de Personas que comieron un alimento específico.

Número de personas que no comieron un alimento específico

Ejemplo de Casos y Controles • Brote de ETA en

asistentes a evento masiva

• Estudio de Casos y Controles, selección controles

• Aplicación de una encuesta epidemiológica a muestra de casos y controles que asisten al evento

Alimentos Sí No Sí No ORLechón 1 54 2 51 0.47Rusa 10 45 5 49 2.68Asado 54 1 41 13 17.12Tomate 31 24 28 26 1.15Lechuga 29 26 26 26 1.25Zanahoria 19 36 18 36 1.03Huevo 20 35 13 41 1.76Repollo 24 31 18 36 1.51ºRemolacha 13 42 14 40 0.86Jugo 46 9 40 14 1.57Helado 53 2 50 4 2.12Hielo 47 7 40 14 2.21Torta 49 6 45 9 1.63Pastel 38 17 33 21 1.41Pizza 19 36 15 35 1.27Vino 24 31 21 32 0.99Sidra 38 17 36 18 1.06Cerveza 14 41 15 37 1.01

ConsumoCasos Controles(n= 55) (n= 54)

Consumo de Alimentos en la comida de los casos y controles Marzo de 2003. Rauch, Prov. de Bs As. ( n= 109)Autores: Weis M.[1], Farace M. [1], Piccini M.[2], Aizpurua M.[3] [1] Programa de Residencia Epidemiológica de Campo. Ministerio de Salud Nación. [2] Región Sanitaria IX Provincia de Buenos Aires.[3] Subsecretaría de Salud. Municipalidad de Rauch. Provincia de Buenos Aires.

Cuando la epidemiología analítica no es reveladora se debe reconsiderar la hipótesis.

Búsqueda activa de nuevos casos Revisar lazos comunes y visitar hogares de los

casos para buscar nuevos antecedentes. Hay que considerar nuevos vehículos y modos

de transmisión. Revisar los datos de laboratorio y ambientales

Paso 8: Re-evaluar o reafirmar la Paso 8: Re-evaluar o reafirmar la Hipótesis (Estudios Adicionales)Hipótesis (Estudios Adicionales)

Estudio de vectores: justificación

• Determinar presencia o ausencia del vector y sus diferentes especies

• Evaluar la presencia de habitats favorables para la supervivencia: conocer prácticas humanas (CAP)

• Cuantificar su cantidad

• Determinar la presencia del agente etiológico en el vector

• Evaluar resistencia a insecticidas

• Evaluar cambios en el comportamiento ante alteraciones en los ambientes naturales.

Ejemplo Enfermedades Virales Zoonóticas: Residen naturalmente en un huésped

reservorio animal. Son totalmente dependientes de sus

huéspedes para replicación & sobreviviencia Para la mayoría, los roedores y artrópodos

son los principales reservorios Sus vectores son las garrapatas y mosquitos Reservorios para algunos virus (Ebola y

Marburg) siguen siendo desconocidos

ESTUDIOS AMBIENTALES: RESERVORIOS ANIMALES

Debe hacerse lo más pronto posible y son medidas dirigidas a la fuente de transmisión, mecanismo transmisión o población susceptible:

• Educación • Aislamiento (a los enfermos)• Cuarentena (a personas sanas)• Confinamiento voluntario.• Medidas de protección personal• Inmunización (vacunas)• Quimioprofilaxis (medicamentos)• Acciones Sanitarias (clausura locales, eliminación vectores, reservorios)• Restricción de movimiento o desplazamientos• Otros

Paso 9: Paso 9:

Implementar Medidas de Control y Implementar Medidas de Control y PrevenciónPrevención

Enfermos:

Aislamiento respiratorio

evitar salidas

Contactos y expuestos:

Vacunación a todo los expuestos directos y a todo el personal de la Institución afectada.

Restricción de desplazamiento

Red de Vigilancia:

Búsqueda activa en la región y en todo el país.

Alerta a la red regional y nacional

OPORTUNIDAD EN LAS ACCIONES!!!

Ejemplo en la implementación de Medidas Ejemplo en la implementación de Medidas de Control y Prevención en un brote de tipo de Control y Prevención en un brote de tipo

exantemático.exantemático.

Ej. Reservorios Animales: Medidas de Prevención y Control

– protección personal, – ordenamiento y saneamiento rural de

viviendas, – control de vectores y reservorios – educación sanitaria.– Metodología de trabajo adecuada, – Uso de EPP– Proporcionar al personal expuesto la

vacunación o quimioprofilaxis específica para cada caso.

Paso 10: Comunicar los Hallazgos

Informes: Reporte al inicio de Alerta Para autoridades de salud

locales, regionales, ministeriales, otras.

Comunicación de Riesgos a la comunidad.

Reporte del brote (escrito)

Publicación del brote (Literatura de salud pública).

Organización: Instalación del centro de operaciones Coordinación de los lideres locales Reconocimiento del terreno Preparar un plan de trabajo diario Capacitar al personal de la encuesta Revisar, consensuar, estandarizar y probar la/s ficha/s de

recolección de la información.

Durante el trabajo de campo: Supervisar e intercambiar información con el personal para

asegurar calidad Supervisar los encuestadores Conducir reuniones de discusión regulares con el personal

para informar sobre el avance, discutir los problemas.

Lista de verificación para las actividades de campo

EJEMPLOBROTE DE TOXI- INFECCIÓN ALIMENTARIA

CIUDAD DE RAUCHPROVINCIA DE BUENOS AIRES

Marzo de 2003

Autores: Weis M.[1], Farace M. [1], Piccini M.[2], Aizpurua M.[3]

[1] Programa de Residencia Epidemiológica de Campo. Ministerio de Salud Nación.

[2] Región Sanitaria IX Provincia de Buenos Aires.

[3] Subsecretaría de Salud. Municipalidad de Rauch. Provincia de Buenos Aires.

INTRODUCCIÓN

•casos de gastroenteritis 3 horas después de una cena familiar el 15 de marzo en la localidad de Rauch,

•antecedente de episodios similares en la localidad

• Interrumpir la exposición a la fuente de contaminación;

• Optimizar el manejo clínico de los casos detectados durante el brote;

• Proponer acciones preventivas que eviten brotes similares.

OBJETIVOS

PASO previo: PREPARACIÓN PARA EL CAMPO

• Formación del equipo: dos epidemiólogos (uno fue líder), un bioquímico, dos médicos, dos técnicos en bromatología, asistentes sociales (encuestadores), un administrativo.

•Reserva alojamiento y transporte.

•Ropa adecuada y calzado adecuado.

•Preparación del equipamiento: recipientes de recolección de muestras biológicas, cajas para transporte adecuado, refrigerantes, etc.

•Preparación de las líneas de trabajo

Preparación de las líneas de trabajo (protocolos)Ministerio de Salud

Secretaria de Atención Sanitaria Sub Secretaria de Programas de Prevención y Promoción

Dirección de Epidemiología

Investigación de Brote de Intoxicación alimentaria, Ciudad de Rauch, Pcia. Buenos aires

Marzo de 2003.

Equipo de Trabajo

Responsable de la misión: Dra. María Isabel Farace; Dra. María del Carmen Weis Programa de Residencia de Epidemiología de Campo

Capacitador: Lic Mabel Piccin

Antecedentes Debido a un brote de intoxicación alimentaria ocurrido en dos fiestas en la localidad de Rauch (Región Sanitaria IX) provincia de Bs. As., las autoridades locales solicitaron colaboración a la Dirección de Epidemiología de la Nación. Los brotes ocurrieron los días sábado 8 y 15 de marzo del corriente año, involucrando a 130 comensales de los cuales el 50 % fue afectado. Los principales síntomas fueron: dolor abdominal y deposiciones diarreicas, como medidas de estudio las autoridades locales realizaron coprocultivo a las personas afectadas y análisis bromatológico de los alimentos ingeridos en ambas fiestas, el lunch de las mismas fue realizado por el mismo catering. De acuerdo a la situación planteada, el Secretario de Salud Pública de Rauch, Provincia de Buenos Aires y el Ministerio de Salud de la Nación, coordinan acciones de investigación y evaluación dirigidas a conocer, prevenir y controlar la situación epidemiológica establecida por el Sistema Provincial de Vigilancia de Rauch para lo cual se propone una intervención que contemplará las siguientes líneas de acción: Protocolo 1: Definición de brote y caracterización de casos de Intoxicación Alimentaria Objetivos:

1. Definir la existencia de un brote de Intoxicación Alimentaria en la Localidad de Rauch.

2. Identificar y caracterizar epidemiológicamente los casos compatibles con

Intoxicación Alimentaria, los días 8 y 15 de marzo, en la Localidad de Rauch, Provincia de Buenos Aires.

Período de tiempo en el que se desarrolla la actividad de campo: 25 de Marzo de 2003.

PASO 1: COMPROBAR LA EXISTENCIA DE BROTE

Se notificó que 30 personas que acudieron a una fiesta, consultaron en el hospital local por presentar un síndrome gastrointestinal.

Se comprobó en los registros hospitalarios la consulta de 35 personas durante 24 hs (casos observados).

El promedio diario de consulta por síndrome gastrointestinal en el servicio en el último año es de 5 personas (casos esperados).

PASO 2: VERIFICAR EL DIAGNOSTICO

Síndrome gastrointestinal caracterizado por diarrea sin sangre, dolor abdominal, baja frecuencia de cefaleas y fiebre, sin compromiso neurológico.

Por los síntomas y la pronta aparición luego de la cena: probablemente se trate de un agente bacteriano……………E. coli enterotoxigénica (ETEC), Salmonella.

PASO 3: DEFINIR E IDENTIFICAR CASOS

Síntomas de las personas que consultaron al hospital (35): * Diarrea sin sangre 91%, * Dolor abdominal 65%. * Vómitos: 20%

Definición de Caso: Toda persona que haya concurrido a la fiesta y presentado un cuadro clínico caracterizado por diarrea.

SE IDENTIFICARON 55 CASOS ENTRE 111 COMENSALES (habían acudido 190).

PASO 4: APLICAR EPIDEMIOLOGÍA DESCRIPTIVA

Se constató un brote de 55 personas en una comunidad cerrada (fiesta de casamiento)

75 % SEXO FEMENINO.

Mediana de edad de los casos:

35 años (rango: 6 a 68 años).

Cuadro clínico predominante :

* Diarrea 90,9%,

* Dolor abdominal 65,5%.

* Cefalea 22,0 %

* Vómitos 13%

* Nauseas 12%

* Fiebre 9%

La evolución de todos fue favorable.

0

2

4

6

8

10

12

14

16

17-1

9

20-2

2

23-0

1

02-0

4

05-0

7

08-1

0

11-1

3

14-1

6

17-1

9

20-2

2

23-0

1

02-0

4

06-0

8

horas

ca

so

s

Curva epidémica de Brote de Toxi-Infección Alimentaria. Rauch.Prov. de Bs. As. Marzo

2003

(n = 54)

CenaCena: 21 hs

Período de incubación promedio: 18 hs

Modo período de incubación: 13 hs

Período de incubación mínimo: 4 hs

Período de incubación máximo: 17 hs

PASO 5: Determinar quiénes están en riesgo:

Asistentes a la fiesta.

Que cenaron

Que consumieron

fundamentalmente: asado, jugo,

helado y torta.

Frecuencia de alimento consumido por los casos

83,6946Jugo

89,1649Torta

96,4253Helado

36,43520Huevo

34,53619Zanahoria

56,42431Tomate

98,2154Asado

18,24510Rusa

1,8541Lechón

%No consu-

mieronConsumie-

ronAlimento

PASO 6: Desarrollo de Hipótesis

Modo de transmisión: fuente común Fuente del agente: comida Exposiciones que causaron la enfermedad: haber comido:

AsadoHeladoTortajugo

Agente implicado: Por el período de incubación medio, los agentes etiológicos

posibles son: E. coli (enterotoxigenica) o Salmonella s.p.

PASO 7: Evaluar la Hipótesis

Epidemiología Analítica: Casos y controles Población de estudio: 111 personas de los 190 concurrentes a la fiesta

Aplicación de una encuesta epidemiológica.

Los controles fueron las personas que habiendo concurrido a la fiesta y cenado, no presentaron síntomas compatibles con el síndrome gastrointestinal.

Cuadro 1: Consumo de

Alimentos en la comida de los

casos y controles

Marzo de 2003 Rauch Prov. de Bs As. (n= 109)

0.02-7.050.78-9.692.72-138

0.50-2.660.54-2.870.43-2.470.70-4.440.64-3.570.33-2.270.57-4.38

0.31-17.790.77-6.500.48-5.740.60-3.360.51-3.160.42-2.370.43-2.590.37-2.75

Alimentos Sí No Sí No OR IC 95%Lechón 1 54 2 51 0.47Rusa 10 45 5 49 2.68Asado 54 1 41 13 . 17 12Tomate 31 24 28 26 1.15Lechuga 29 26 26 26 1.25Zanahoria 19 36 18 36 1.03Huevo 20 35 13 41 1.76Repollo 24 31 18 36 1.51Remolacha 13 42 14 40 0.86Jugo 46 9 40 14 1.57Helado 53 2 50 4 2.12Hielo 47 7 40 14 2.21Torta 49 6 45 9 1.63Pastel 38 17 33 21 1.41Pizza 19 36 15 35 1.27Vino 24 31 21 32 0.99Sidra 38 17 36 18 1.06Cerveza 14 41 15 37 1.01

ConsumoCasos Controles(n= 55) (n= 54)

El consumo de asado se asoció con el estado de caso según OR= 17.12, IC 95%: 2.72-138

En el modelo multivariable de regresión logística solo se mantuvo la asociación del consumo de asado y el estado de caso

Resultados: No se pudo determinar el agente etiológico por escasez y calidad de las muestras

PASO 8: Re-evaluar (Refinar) la Hipótesis y Conducir Estudios

Adicionales Se tomaron diferentes muestras:

Coprocultivo a los casos

Muestras de agua y de restos de los alimentos servidos en la cena

Hisopados de las mesadas y de las tablas donde se prepararon los alimentos.

Decomiso del alimento

Inspección del sitio de preparación de los alimentos

PASO 9: Implementar Medidas de Control y Prevención

Clausura del mismo hasta demostrar cumplimiento de las normas.

Educación sanitaria de la población con respecto al origen y mecanismo de transmisión de la enfermedad.

Capacitación de los manipuladores de alimentos a través de cursos periódicos de Intoxicación y/o contaminación microbiológica de alimentos.

Personal

PASO 10: Comunicar los Hallazgos

Se realizó un reporte oral para las autoridades de salud locales

Se dejó un informe preliminar Se elaboró el informe final Se preparó artículo para publicar Se presentó en un congreso, recibió

el primer premio.

Investigación de Brote de Intoxicación Alimentaria,

Ciudad de Rauch, Pcia. Buenos Aires Marzo de 2003

Informe Preliminar

Resumen Ejecutivo

El Programa de Vigilancia Epidemiológica de la Municipalidad de la ciudad de Rauch y la Región Sanitaria IX de la Provincia de Buenos Aires informó de un brote de Enfermedad de Transmisión Alimentaria a partir de una fiesta familiar de 240 concurrentes en dicha localidad, los primeros casos fueron declarados el 16 de marzo de 2003, afectando a 120 personas. Se solicitó al Ministerio de Salud de la Nación la colaboración del Programa de Residencia de Epidemiología Campo ( PRESEC) para su investigación. Objetivo: Investigar un brote de Intoxicación Alimentaria en la ciudad de Rauch (Provincia de Buenos Aires), registrado el 15 de marzo de 2003. Metodología: Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal y un estudio de casos y controles para investigar y caracterizar el brote de Intoxicación Alimentaria en la ciudad de Rauch (Provincia de Buenos Aires) Hallazgos

1. Se encuestó al 46,25% (111/240) de los concurrentes, 129 no fueron incluidos por no encontrarse en la localidad. 2. El 56,88% corresponde a mujeres (62/109). La media de edad es 36.37 años (DS: 17.96) con un rango entre 1 a

68 años. 3. El número total de casos del brote asciende a 55 con una Tasa de Ataque de 50,45% (55/109). 4. El cuadro clínico de los afectados fue leve y los síntomas más importantes fueron diarrea 90,91% (50/55), dolor

abdominal 65,45% (36/55), cefalea 21,82% (12/55). 5. La evolución de todos fue buena, sin requerir internación 6. El brote duró 26 horas, con una mediana a las 12. 00 hs del día 16/03, mientras que la mediana del período de

incubación ocurrió a las 13 hs. de comenzado el brote. 7. El comportamiento unimodal sugiere una fuente común. 8. El período de incubación máximo de 27 horas, sugiere que los agentes etiológicos posibles serían: Escherichia

coli (enterotoxigenica), Shigella o Salmonella s.p. 9. Los resultados de la caracterización de las cepas aisladas fueron: Escherichia coli EPEC (enteropatógena) en los

cultivos de hisopo de mesada y lechón, mientras que el de la carne fue negativo (estría de agar nutritivo). 10. Se constató a través del análisis bacteriológico del agua de red que era apta para el consumo humano. 11. Se demostró asociación positiva por análisis bivariado y múltiple entre la ingesta de asado y la aparición de

enfermedad (OR bivariado =.17,12; IC 95%: 2.72- 138 y OR multivariado = 13.3; IC 95%: 1.02- 176 ). 12. No es posible concluir cual fue el agente etiológico involucrado ya que los resultados de laboratorio no fueron

suficientes por escasez de muestras, principalmente de coprocultivos 13. Se demuestra por análisis estadístico la fuerte asociación que se le adjudica al asado como causante probable

de la intoxicación. Recomendaciones finales

1. Educación al personal de cocina y comedor sobre la importancia de refrigerar los alimentos, de mantener la cocina limpia y proteger los alimentos preparados de contaminación por insectos y roedores.

2. Control del lavado de manos del personal, especialmente de cocina y comedor antes y después de concurrir al baño y de cocinar los alimentos.

3. Evitar la recontaminación cruzada dentro de la cocina después de la cocción de los alimentos. 4. Control del lavado correcto de verduras crudas. 5. Cocción completa de todos los productos de origen animal, especialmente aves de corral y huevos. 6. Realizar un curso de Intoxicación y/o contaminación microbiana de los alimentos para el personal de cocina y

comedor. 7. Lavar las cocinas y comedores con agua clorada al 1% antes de comenzar la actividad. 8. Limpiar las mesadas de cocina con trapos y cepillos exclusivamente destinados para dicha actividad. Desechar

las mesadas de madera. 9. Guardar una muestra de los menús de almuerzo o cena, en bolsa de polietileno estéril en la cámara frigorífica de

alimentos por 48 a 72 horas a 4° C, con el fin de permitir controles bacteriológicos periódicos por parte de Bromatología de la Municipalidad, y facilitar el estudio de un nuevo brote, si lo hubiera.

10. Fortalecer la vigilancia, detección precoz y seguimiento de los casos de brotes de intoxicación alimentaria.

Ministerio de Salud Secretaria de Atención Sanitaria

Sub Secretaria de Programas de Prevención y Promoción Dirección de Epidemiología

Brote epidémico de Intoxicación Alimentaria en la Ciudad de Rauch, Pcia. Buenos Aires Dra. Weis María del Carmen1, Dra. Farace María Isabel2, Lic. Piccini Mabel3, Dr. Aizpurua Marcelo4 Marzo de 2003 Resúmen

Se realizó un estudio de casos y controles para investigar un brote de gastroenteritis aguda a partir de una fiesta familiar en la ciudad de Rauch, Provincia de Buenos Aires. El objetivo del estudio fue conocer las causas del brote y adoptar medidas de control. En total se incluyó a 111 personas de los 190 que concurrieron a dicha fiesta en dicha localidad. Entre el 15 y 16 de marzo se notificaron 55 casos con una mediana de edad de 35 años, rango de: 6 - 68. En el cuadro clinico predominaron: diarrea 90,91%, dolor abdominal 65,45%, cefalea 21,82%. La mediana de la duración de los sintomas fue de 18 horas y la del período de incubación de 13 horas.. No hubo pacientes internados y la evolución de todos fue buena. En dos coprocultivos realizados se aisló Cocobacilos G + y Lactobacillus Escherichia coli sin tipificar.También se realizaron análisis bromatologico de restos de la cena y del lugar donde se preparó la comida. Mediante un modelo de regresión logistica se constató que el consumo del asado permaneció asociado con el estado de caso luego de ajustar la asociacion con el consumo de distintos alimentos ( OR= 19.45; intervalo de confianza de 95%:2.29-164)

Se denomina brote de toxiinfección alimentaria al incidente donde dos o más personas tienen similar enfermedad después de la ingestión de un mismo alimento o agua, y donde existe evidencia epidemiológica de que el agua o alimento son causa de la enfermedad (1), (excepto para el botulismo, ya que debido a su gravedad se consideran a partir de una única persona). Las condiciones socioeconomicas y las pautas culturales son factores que afectan a la incidencia de estos brotes, que son frecuentes en los países en desarrollo (2).No obstante, los países desarrollados no estan exentos de tener brotes, aunque en ellos su frecuencia es menor. En la República Argentina fueron notificados 166 brotes en el 2000, correspondiendo a 2069 afectados. Estos brotes se informaron desde 20 jurisdicciones sobre un total de 36 (55,5%) El 60% de los brotes notificados corresponden a brotes colectivos (comunitarios, comercios e instituciones) que involucran al 84,7% (1.774) de los afectados. El agente etiológico responsable se identificó por laboratorio solo en un 25,3% de los brotes

1 Medica Generalista. Residente del Programa de Residencia Epidemiologica de Campo. Ministerio de Salud República Argentina. 2 Medica Veterinaria. Residente del Programa de Residencia Epidemiologica de Campo. Ministerio de Salud República Argentina. 3 Licenciada en Enfermeria Capacitadora de Epidemiología Región Sanitaria IX Provincia de Buenos Aires. 4 Medico Subsecretario de Salud. Municipalidad de Rauch. Provincia de Buenos Aires.

Informe de Brotes

Recordemos los 10 Pasos

Establecer la existencia de un brote Establecer la existencia de un brote

epidémicoepidémico Verificar el diagnósticoVerificar el diagnóstico Definir e identificar casosDefinir e identificar casos Aplicar epidemiología descriptivaAplicar epidemiología descriptiva Determinar quién está en riesgo de enfermar.Determinar quién está en riesgo de enfermar. Desarrollar hipótesisDesarrollar hipótesis Evaluar la hipótesisEvaluar la hipótesis Refinar la hipótesis / Conducir estudios Refinar la hipótesis / Conducir estudios

adicionalesadicionales Implementar medidas de control y prevenciónImplementar medidas de control y prevención Comunicar los hallazgosComunicar los hallazgos

Sentido Sentido comúncomún

Fuentes y Agradecimientos

• Epidemiología de Campo de Gregg• Cursos de Investigación Brotes MINSAL

– Para Equipos de Salud de SEREMIS (M. Veterinarios), MINSAL- NMRCD, septiembre 2006

– Curso para Equipos de Salud VIII Región (Delegados Epidemiología), MINSAL- SEREMI VIII, octubre 2006

– Curso para Equipos de Salud VII Región (Delegados Epidemiología), MINSAL- SEREMI VII, noviembre 2005

– Curso Equipos de Salud SEREMIs, Red de Vigilancia de Plaguicidas, MINSAL, Octubre 2005

– Curso de Investigación Brotes para Epidemiólogos, MINSAL- NMRCD, Chillán, septiembre 2004

• Programa de Entrenamiento Centro de Investigación de Enfermedades Tropicales de la Marina de los Estados Unidos (NMRCD), Perú. – Agradecimientos a:

• Andrés G. Lescano, MHS, MHS, PhD©. Director, Entrenamiento en Salud Pública

• Elena Pedroni Directora Epidemiología MINSAl Argentina

.

Muchas Gracias

A trabajarA trabajar