Volumen 64, Broj 11 VOJNOSANITETSKI PREGLED Strana 783

Correspondence to: Branislav Baškot, Vojnomedicinska akademija, Institut za nuklearnu medicinu, Crnotravska 17, 11 040 Beograd,Srbija. Tel.: +381 64 348 847. E-mail: Baskotbranislav@yahoo.com

P R I K A Z S L U Č A J A UDC: 616127-005.4/.8-073.916

Identifikacija rezidualne ishemije u zoni irigacije okludirane koronarnearterije perfuzionom scintigrafijom miokarda

Identification of residual ischemia in the occluded coronary artery irrigationarea using myocardial perfusion scintigraphy

Branislav Baškot*, Slobodan Obradović†, Branko Gligić†, Sašo Rafajlovski†,Ljuba Marković‡, Miodrag Pavlović§

Vojnomedicinaska akademija, *Institut za nuklearnu medicinu, †Klinika za urgentnu medicinu,‡Institut za radiologiju, Beograd; §Zdravstveni centar Apatin

Apstrakt

Uvod. Uprkos neospornim kliničkim vrednostima korona-rografije, značaj nađene stenoze i njen stepen do okluzijemože varirati u odnosu na njen fiziološki značaj. Mogućnostperfuzione scintigrafije miokarda (PSM) da dokaže i objek-tivizuje prisustvo ishemije i vijabilnost miokarda unutar ko-ronarografski nađene okluzije je od izvanredne važnosti, jerkliničar tada može odrediti adekvatnu terapiju. Prikaz bole-snika. Prikazan je bolesnik starosti 43 godine, muškog pola,koji je bio hospitalizovan u drugoj ustanovi zbog akutnoginfarkta miokarda (AIM) posterolateralne lokalizacije. Na-kon akutne faze AIM urađen je ergometrijski test po Bruceprotokolu – negativan na ishemijsku bolest srca, a na MSCT(multi slice computed tomography) koronarografiji nije bilo zna-čajnih promena na koronarnim arterijama. Urađena je PSMpo jednodnevnom protokolu i nađena je velika zona rezidu-alne ishemije u zoni IM, po tipu culprit lezije posterolateral-nog područja od nivoa subapeksnih, pa do bazalnih preseka.Na osnovu nalaza PSM indikovana je koronarografija radiprocene revaskularizacije. Urađena koronarografija otkrila jeokluziju cirkumfleksne koronarne arterije (ACx) po odvaja-nju optuzne grane (OM), koja se diskretno prikazivala u di-stalnim partijama iz homo- i heterokolaterala. Iz desne ko-ronarne arterije (DKA) diskretno se prikazao distalni deoACx. Ehokardiografski je utvrđena istisna frakcija (EF)50%, sa hipokinezijom inferiornog i posteriornog zida, kao iseptuma lako snižene globalne kontraktilnosti. Protoci krozušća bili su uredni. Nakon mesec i po dana od IM urađenaje perkutana koronarna intervencija (PKI) sa implantacijomstenta sa oslobađanjem leka (Taxus). Rano nakon PKI(unutar dve sedmice) urađena je kontrolna PSM u cilju pro-cene terapijskog efekta i dobijen je normalan nalaz perfuzijemiokarda. Zaključak. Determinisanje i identifikacija „ži-vog“, ali ishemičnog miokarda po tipu culprit lezije u zoniirigacije okludirane arterije omogućava najbolji terapijski iz-bor za bolesnika.

Ključne reči:koronarne bolesti; angiografija koronarnih arterija;tomografija, kompjuterizovana, emisiona,jednofotonska; ishemija.

Abstract

Background. Inspite the indisputable significance of coro-narography, the implications of a revealed stenosis – and howclose it is to occlusion could vary in regard to its physiologicalimportance. Myocardial perfusion scintigraphy (MPS) possiblityto prove and objectivise the presence of ischemia and myocar-dial viability within an occlusion found coronarographically isespecially significant since it makes possible to the clinitian tochoose an adequate therapy. Case report. We reported a 43-year-old male patient who had been hospitalized to another in-stitution due to acute myocardial infarction (AMI) of postero-lateral localisation. Following the acute AMI stage the er-gometric test per Bruce protocole was performed, negative toischemic heart disease, while multislice computed tomographyshowed no significant changes on the coronary arteries. Theperformed one-day-protocole MPS showed a massive area ofresidual ischemia within myocardial infarction (MI) type culpritlesion of the posterolateral zone starting from the subapicallevel to the basal cross-section. According to the MPS findingscoronarography was indicated due to a revascularisation as-sessment. The performed coronarography revealed an occlu-sion of the circumflex coronary artery (CCA) right after the di-vision of obtuse branch (OB) that presented discretely in thedistal parts from the homo- and heterocolaterals. The distalportion of CCA presented discretely out off the right coronaryartery (RCA). Echocardiography confirmed an ejection fractionof 50% with hypokinesia of inferior and posterior walls, as wellas the septum, showing a mild reduction of the general con-tractility. Flows through confluences were well. A month afterMI a percutane coronary intervention (PCI) was performedwith the implantation of a drug-releasing stent (Taxus). Earlyafter PCI (within two weeks) a control MPS was done to evalu-ate the effects of the therapy giving the normal findings ofmyocardial perfusion. Conclusion. Determination and iden-tificantion of vivid but ischemic myocard of culprit lesion typein the occluded artery irrigation zone enable making choice ofthe best therapy for a patient.

Key words:coronary disease; coronary angiography; tomography,emission-computed, single-photon; myocardialischemia.

Strana 784 VOJNOSANITETSKI PREGLED Volumen 64, Broj 11

Baškot B, et al. Vojnosanit Pregl 2007; 64(11): 783–786.

Uvod

Revaskularizacija koronarnih arterija je ključmoderne strategije u tretmanu koronarne arterijskebolesti (KAB). Koronarografija prikazuje samo ana-tomsku procenu i ne može oceniti niti proceniti fizi-ološki značaj lezije koronarne arterije. Procena lezijekoja uzrokuje ishemiju je ključ primene perfuzionescintigrafije miokarda (PSM) 1, 2. Njena izuzetna vre-dnost je u tome što može da predvidi i identifikujevisoko rizičnog bolesnika kome može pomoći dodat-na terapija. Uprkos neospornim kliničkim vrednosti-ma koronarografije, nađene stenoze i njihov stependo okluzije, mogu varirati u odnosu na fiziološkiznačaj nađenih promena. Potreba za procenom fizi-ološkog značaja angiografski nađenih stenoza opšti jeklinički problem. Prava procena stepena rizika KABvažan je klinički i prognostički znak 2–4.

Prikaz bolesnika

Prikazan je bolesnik starosti 43 godine, muš-kog pola, hospitalizovan u drugoj zdravstvenojustanovi gde je na osnovu kliničke slike i elektro-kardiografskih promena verifikovan akutni infarktmiokarda (AIM) posterolateralne lokalizacije, kaoprva manifestacija ishemijske bolesti srca. Mak-simalne vrednosti kreatin fosfokinaze (CPK) bilesu do 1 880 U/l, uz porast ostalih kardiospecifič-nih enzima. Tokom hospitalizacije urađen je er-gometrijski test po Bruce protokolu koji je bio ne-gativan, a na MSCT (multi slice computedtomography) koronarografiji nije bilo značajnihpromena na koronarnim arterijama.

U ambulantnim uslovima urađena je PSM pojednodnevnom protokolu sa radiofarmakom 99mTc-sestamibi uz modifikovani testa farmakološkogopterećenja (DypEx – dipiridamol u dozi od 0,56mg/kg + niski nivo fizičkog test opterećenja na er-gobiciklu po Bruce protokolu do 50 W) 4. Dobije-ni scintigrafski nalaz perfuzije miokarda nedvos-misleno je ukazao na „živ“, ali ishemičan miokardpo tipu culprit lezije u zoni infarkta miokarda (IM)(slika 1). Dobijeni nalaz identifikovao je visokorizičnog bolesnika za budući neželjeni srčani do-gađaj, te je bolesnik upućen na procenu mogućnosti invaziv-ne revaskularizacije u našu ustanovu.

Primljen je na Kliniku za kardiologiju VMA, a nared-nog dana urađena je koronarografija kojom je otkrivena jed-nosudovna bolest; okluzija cirkumfleksne koronarne arterije(ACx), po odvajanju optuzne (OM) grane, a u distalnom tokuprikazala se diskretno iz homo- i heterokolaterala. Iz desnekoronarne arterije (DKA) prikazivao se diskretno distalnideo ACx. Konzilijarno, na osnovu svih relevantnih pokaza-telja, odlučeno je da se uradi perkutana koronarna interven-cija (PKI), što je i učinjeno uz implantaciju stenta na mestuokluzije sa oslobađanjem leka (taxus), pri čemu je dobijenoptimalan rezultat (slika 2).

U ambulantnim uslovima, dve sedmice nakon PKI, ura-đena je PSM, u cilju procene terapijskog efekta, pri čemu jedobijen normalan nalaz perfuzije srčanog mišića (slika 3).

Diskusija

Ishemijska bolest srca (IBS) i njene manifestacije ostajuveliki zdravstveni problem. Uprkos ostvarivanju značajnoguspeha u dijagnostici i lečenju, IBS ostaje jedan od vodećihuzroka smrti u svetu. Rezultati PSM imaju mogućnost da ja-sno razlikuju bolesnike sa visokim rizikom (> 5% godišnjeincidencije srčanog slučaja) od onih sa niskim rizikom (< 1%godišnje inicidencije srčanog slučaja) i u ovom trenutku

Stress

Rest

Stress

Rest

Stress

Rest

Sl. 1 – Perfuziona scintigrafija miokarda SPECT metodom koja jasnopokazuje veliku zonu ishemije reverzibilnog tipa (culprit lezija)

posterolateralnog područja od nivoa subapeksnih preseka, pa zaključnosa bazalnim presecima (obeleženo strelicama), koji indikuje invazivnu

dijagnostiku radi procene invazivne revaskularizacije

a) b)

Sl. 2 – Na koronarografskom nalazu otkrivena je okluzijacirkumfleksne koronarne arterije posle prve optuzne grane (a). Na-kon perkutane koronarne intervencije sa implantacijom stenta, na

mestu ranije okluzije, dobijamo optimalan rezultat protoka − TIMIIII (b)

Volumen 64, Broj 11 VOJNOSANITETSKI PREGLED Strana 785

Baškot B, et al. Vojnosanit Pregl 2007; 64(11): 783–786.

imaju važnu ulogu u proceni bolesnika sa KAB. Proširenost iozbiljnost zona ishemije mere se PSM kvantifikacijom obi-ma rizika izloženog miokarda tokom fizičkog testa optereće-nja i/ili farmakološkog testa opterećenja 2–7. Demonstracijaproširenosti ishemije (> 20% leve komore, defekta perfuzijeu više od 1 regiona podržanog datom koronarnom arterijom)ili reverzibilne ishemije u više segmenata predviđa poveća-nje rizika za buduće srčane slučajeve.

Stres-PSM indikovan je kao deo inicijalnih procena rizi-ka kod bolesnika i/ili prethodnog planiranja neke od revaskula-rizacija, ali u najvećem delu kao prateća dijagnostička proce-dura nakon intervencije bilo PKI, bilo aortokoronarnog bajpa-sa 2, 3, 5. Lokalizacija ishemije, identifikacija proširenosti i ste-pena ozbiljnosti zona ishemije i procena performansi leve ko-more poželjna je za evaluaciju bolesnika za revaskularizacijui/ili titriranje za medikamentne terapije 5, 8–10.

Perfuziona scintigrafija miokarda ima mogućnost pred-viđanja budućih događaja, ali i poboljšava dobijene vrednostikliničkog ispitivanja, a posebno dobijeni nalaz koronarogra-fije. Ovo je od velike pomoći u donošenju odluke o revas-kularizaciji. Sposobnost PSM da dokaže i objektivizuje pri-sustvo culprit lezije u zoni irigacije okludirane arterije je odizvanrednog značaja, a nađena lezija je apsolutna indikacijaza invazivni oblik revaskularizacije, jer takav dobijeni nalazznačajno povećava rizik za buduće neželjene srčane doga-đaje 8–10.

Zaključak

Determinisanje i identifikacija „živog“, ali ishemičnogmiokarda po tipu culprit lezije u zoni irigacije okludiranearterije omogućava najbolji terapijski izbor za bolesnika.

L I T E R A T U R A

1. Obradović S. Markers of hemostasis, damaged endotel and in-flamation in percutane coronary intervention [dissertation].Belgrade: VMA; 2003. (Serbian)

2. Baškot B. Nuclear cardiology: SPECT of myocard – determi-nation of culprit lesion. Belgrade: Zadužbina Andrejević; 2006.(Serbian)

3. Klocke FJ, Baird MG, Lorell BH, Bateman TM, Messer JV, BermanDS, et al. ACC/AHA/ASNC guidelines for the clinical use ofcardiac radionuclide imaging – executive summary: a report of

the American College of Cardiology/American Heart Associa-tion Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASNCCommittee to Revise the 1995 Guidelines for the Clinical Useof Cardiac Radionuclide Imaging). J Am Coll Cardiol 2003;42(7): 1318–33.

4. Cerqueira MD, Weissman NJ, Dilsizian V, Jacobs AK, Kaul S,Laskey WK, et al. Standardized myocardial segmentation andnomenclature for tomographic imaging of the heart: a state-ment for healthcare professionals from the Cardiac Imaging

Sl. 3 – Perfuziona scintigrafija miokarda SPECT metodom nakon perkutanekoronarne intervencije sa implantacijom stenta. Dobijen je praktično normalan nalaz

perfuzije srčanog mišića (diskretna netransmuralna zona promena u smislu ožiljkaposterolateralno)

Strana 786 VOJNOSANITETSKI PREGLED Volumen 64, Broj 11

Baškot B, et al. Vojnosanit Pregl 2007; 64(11): 783–786.

Committee of the Council on Clinical Cardiology of theAmerican Heart Association. Circulation 2002; 105(4): 539–42.

5. Mahmarian J. Risk Stratification after Acute ST-segment Eleva-tion Myocardial Infarction. In: Zaret L, Beller A, editors. Clini-cal nuclear cardiology: state of the art and future directions.Philadelphia: Elsevier Mosby; 2005. p. 453–78.

6. Clark AN, Beller GA. The present role of nuclear cardiology inclinical practice. Q J Nucl Med Mol Imaging 2005; 49(1): 43–58.

7. Gibbons RJ, Miller TD, Christian TF. Infarct size measured bysingle photon emission computed tomographic imaging with(99m)Tc-sestamibi: A measure of the efficacy of therapy inacute myocardial infarction. Circulation 2000; 101(1): 101–8.

8. Wackers JTh, Bruni W. Nuclear cardiology. In: Wackers FJTh,Bruni W, Zaret BL, editors. The basics-how to set up andmaintain a laboratory. Totowa: Humana Press; 2004. p. 364–5.

9. Lauer MS. Can the ST segment be saved? J Nucl Cardiol 2005;12(6): 622–4.

10. Todd D, Miller J, Gibbons. Measuring the efficacy of therapy inacute myocardial infarction with Technetium-99m-Sestamibiimaging. In: Barry L, Zaret, George A, Beller, editors. Clinical nu-clear cardiology; state of the art and future directions. Phila-delphia: Elsevier Mosby; 2005. p. 429–52.

Rad je primljen 25. VI 2007.