PREPORUKE ZA DIJAGNOSTIKU I LEÅENJE · Ameriåki koledæ za kardiologiju i Ameriåko udruæenje za srce PREPORUKE ZA KORONARNU HIRURGIJU Izveãtaj ekspertske radne grupe ACC (American

CABG hirurgija 1

KARDIOVASKULARNA MEDICINA: PREPORUKE ZA DIJAGNOSTIKU I LEÅENJE

Glavni i odgovorni urednik:Petar M. Seferoviñ

Ameriåki koledæ za kardiologiju i Ameriåko udruæenje za srce

PREPORUKE ZAKORONARNU HIRURGIJU

Izveãtaj ekspertske radne grupe ACC (American College of Cardiology) iAHA (American Heart Association) za izradu preporuka.

(Revizija preporuka za koronarnu hirurgiju iz 1991. godine).

Ålanovi KomitetaKim A. Eagle, MD, FACC, kopredsednik; Robert A. Guyton, MD, FACC, kopredsednik;

Ravin Davidoff, MB, BCh, FACC; Gordon A. Ewy, MD, FACC; James Fonger, MD;

Timothy J. Gardner, MD. FACC; John Parker Gott, MD, FACC; Howard C. Herrmann, MD, FACC;

Robert A. Marlow, MD, MA, FAAFP; William C. Nugent, MD; Gerald T. O'Connor PhD, DSc;

Thomas A. Orszulak, MD; Richard E. Rieselbach, MD, BS, FACP;

William L. Winters, MD, FACC; Salim Yusuf, MB, BS, PhD.

Ålanovi ekspertske radne grupeRaymond J. Gibbons, MD, FACC, predsednik

Joseph S. Alpert, MD, FACC; Kim A. Eagle, MD, FACC; Timothy J. Gardner, MD, FACC;

Arthur Garson Jr., MD, MPH, FACC; Gabriel Gregoratos, MD, FACC;

Richard O. Russell, MD, FACC; Sidney C. Smith, Jr., MD, FACC.

Prevod uz saglasnost ACC/AHAMladen J. Koåica, Mile R. Vraneã, Predrag Lj. Petroviñ.

Original objavljen u JACC Vol. 34, No. 4, October 1999:1262–347

Beograd 2003

KARDIOLOÃKA SEKCIJASRPSKOG LEKARSKOG

DRUÃTVA

2 Kardiovaskularna medicina: Preporuke

SADRÆAJ

I. Uvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

II. Opãta razmatranja i osnove . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

III. Rezultati . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5A. Hospitalni rezultati . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

1. Uvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52. Prognoze hospitalnog mortaliteta. . . . . . . . . . . . . . . 53. Morbiditet vezan za CABG: Neæeljeni cerebralni

ishodi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74. Morbiditet vezan za CABG: Medijastinitis. . . . . . . . 75. Morbiditet vezan za CABG: Renalna

disfunkcija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10B. Posthospitalni rezultati . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11C. Poreœenje medikamentozne terapije i hirurãke

revaskularizacije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121. Pregled . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122. Lokalizacija i teæina stenoze . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

a. Bolest glavnog stabla (left main) leve koronarnearterije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

b. Trosudovna koronarna bolest . . . . . . . . . . . . . . 14c. Proksimalna bolest prednje decendentne grane

leve koronarne arterije (LAD) . . . . . . . . . . . . . . 14d. Funkcija leve komore (LV) . . . . . . . . . . . . . . . . 15e. Simptomi – kvalitet æivota . . . . . . . . . . . . . . . . . 16f. Smanjenje koristi steåene prethodnim hirurãkim

leåenjem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16g. Pregled . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

D. Poreœenje sa perkutanim tehnikamarevaskularizacije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161. Pregled randomiziranih studija. . . . . . . . . . . . . . . . 172. Rezultati randomiziranih studija . . . . . . . . . . . . . . 19

a. Neposredni rezultati . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19b. Dugoroåni rezultati . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19c. Posebne kategorije bolesnika . . . . . . . . . . . . . . . 20d. Rezultati nerandomiziranih studija i

registara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21e. Zakljuåci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

IV. Strategije tretmana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23A. Smanjenje perioperativnog mortaliteta i

morbiditeta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231. Smanjenje rizika od cerebralne disfunkcije nakon

koronarnog baj-pasa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23a. Tip 1 neuroloãkih poremeñaja . . . . . . . . . . . . . . 23

(1) Aortna ateroskleroza i makroembolijskicerebrovaskularni inzulti . . . . . . . . . . . . . . . 24

(2) Atrijalna fibrilacija i postoperativnicerebrovaskularni inzulti . . . . . . . . . . . . . . . 25

(3) Skoraãnji infarkt prednjeg zida, muralnitromb u levoj komori i rizik odcerebrovaskularnog inzulta . . . . . . . . . . . . . . 26

(4) Cerebrovaskularni inzulti u skorijojproãlosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

(5) Trajanje kardiopulmonalnog baj-pasa (CPB)i neuroloãki rizik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

(6) Karotidna bolest i smanjenje neuroloãkogrizika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

b. Tip 2 neuroloãkih poremeñaja . . . . . . . . . . . . . . 28(1) Smanjenje rizika od mikroembolizacije . . . . 28(2) Cerebralna hipoperfuzija i neuroloãki ishod. . . 28(3) Potencirajuñi faktori neæeljenog neuroloãkog

ishoda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292. Smanjenje rizika od perioperativne miokardne

disfunkcije. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29a. Protekcija miokarda kod pacijenata sa

preoperativno zadovoljavajuñom sråanomfunkcijom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

b. Miokardna protekcija kod akutne depresijesråane funkcije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

c. Protekcija kod hroniåne miokardnedisfunkcije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

d. Dopunske metode miokardne protekcije . . . . . . . 30e. Pacijenti koji se podvrgavaju reoperaciji . . . . . . . 30f. Infarkti donjeg zida koji zahvataju desnu

komoru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303. Ublaæavanje sistemskih posledica CPB-a. . . . . . . . . 314. Smanjenje rizika od perioperativne infekcije. . . . . . 315. Prevencija postoperativnih disritmija. . . . . . . . . . . . 326. Strategije za smanjenje perioperativnih gubitaka

krvi i potrebe za transfuzijom. . . . . . . . . . . . . . . . . . 337. Opãta razmatranja u vezi s tretmanom. . . . . . . . . . . 37

B. Optimalizovanje koristi dobijene operacijom . . . . . . . . 371. Antitrombocitna terapija za prohodnost venskog

grafta (SVG). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372. Farmakoloãki tretman hiperlipidemije. . . . . . . . . . . 373. Hormonalne manipulacije. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384. Prekid puãenja. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395. Sråana rehabilitacija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396. Emocionalna disfunkcija i psihosocijalna

razmatranja. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407. Brz i stabilan oporavak nakon operacije. . . . . . . . . . 408. Komunikacije u sistemu zdravstvene zaãtite. . . . . . . 40

V. Posebne kategorije pacijenata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40A. CABG kod starijih osoba: preko 70 godina . . . . . . . . . 40B. CABG kod æena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42C. CABG kod pacijenata sa diabetes mellitusom . . . . . . . 43D. CABG kod pacijenata sa bolestima pluña, hroniånom

opstruktivnom pluñnom boleãñu (COPD) ilirespiratornom insuficijencijom . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

E. CABG kod bolesnika sa terminalnim bubreænimoboljenjem (ESRD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

F. Valvularne bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46G. Reoperacije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47H. Pridruæena periferna vaskularna bolest (PVD) . . . . . . . 48I. Loãa funkcija leve komore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49J. Pacijenti sa prethodnom transplantacijom . . . . . . . . . . 50K. CABG u akutnim koronarnim sindromima . . . . . . . . . 50

VI. Uticaj savremenih tehnoloãkih dostignuña . . . . . . . . . . . . 51A. Minimalno invazivne CABG procedure . . . . . . . . . . . . 51B. Arterijski i alternativni graftovi . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53C. Perkutane tehnologije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54D. Transmiokardna revaskularizacija . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

VII. Institucionalna i individualna osposobljenost . . . . . . . . . 56A. Razmatranja o obimu rada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56B. Postoperativni izveãtaji i poboljãanje kvaliteta rada . . . . 57

VIII. Ekonomska pitanja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58A. Odnos troãkova i dobiti kod CABG . . . . . . . . . . . . . . . 58B. Poreœenje troãkova s angioplastikom . . . . . . . . . . . . . . 58C. Smanjenje troãkova kod CABG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

IX. Indikacije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60A. Uvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

1. Kvalitet æivota (QOL). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 602. Preæivljavanje. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

B. Kliniåke kategorije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 611. Asimptomatska ili blaga angina pectoris. . . . . . . . . . 612. Stabilna angina pectoris. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 613. Nestabilna angina pectoris i nonQ-IM. . . . . . . . . . . 624. Infarkti miokarda sa ST elevacijom (Q-infarkti). . . . 625. Loãa funkcija leve komore. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 646. Ventrikularne aritmije koje ugroæavaju æivot. . . . . . 657. CABG nakon neuspele PTCA. . . . . . . . . . . . . . . . . 658. Pacijenti sa prethodnom CABG operacijom .. . . . . . 66

X. Polja od interesa za buduña istraæivanja . . . . . . . . . . . . . . 66

CABG hirurgija 3

I. UVOD

ACC-AHA radna tela za praktiåne preporuke formirana suradi izrade opãtih smernica za adekvatnu primenu dijagno-stiåkih testova i terapije kod pacijenata sa evidentnim ili sus-pektnim kardiovaskularnim oboljenjem. Koronarno-arterij-ska baj-pas graft hirurgija (CABG) se ubraja u najåeãñeizvoœene operacije u svetu i na nju se potroãi viãe resursa,namenjenih kardiovaskularnoj medicini, nego na bilo kojudrugu pojedinaånu proceduru. Buduñi da su prve prepo-ruke za CABG hirurgiju objavljene 1991. godine, u meœu-vremenu je zabeleæen znatan napredak, ne samo uhirurãkom pristupu koronarnoj bolesti, veñ istovremeno i upreventivi, kao i u medikamentoznom i perkutanom-kateterpristupu u leåenju ove bolesti.

Sadaãnji Komitet je zaduæen za reviziju preporuka obja-vljenih 1991. godine

[1]

. Komitet je pregledao sve relevantnepublikacije, ukljuåujuñi i apstrakte (pregledom kompletneliterature iz ove oblasti objavljene na engleskom jeziku, od1989 godine), na osnovu kojih su kasnije prikupljeni i kom-pletni originalni ålanci. Posebna paænja je poklonjena iden-tifikovanju randomiziranih studija, publikovanih nakon ob-javljivanja inicijalne verzije preporuka. Kompletna lista svihpublikacija o CABG hirurgiji prevazilazi obim ovog teksta,meœutim, te publikacije su mnogo koriãñene u izradi pre-glednih tabela koje su temeljno preispitali eksperti zametaanalizu. Netaånosti i nedoslednosti u inicijalnoj verzijipreporuka su identifikovane i korigovane u granicama mo-guñnosti. Preporuke date u sadaãnjoj verziji dokumenta zas-novane su, pre svega, na publikovanim podacima. Zbog ne-dostupnosti rezultata skorije zapoåetih randomiziranihstudija, u pojedinim aspektima koronarne arterijske bolesti(CAD), ponuœene preporuke su zasnovane na opservacionimstudijama ili ekspertskim miãljenjima. U svakom odeljkupoglavlja “Indikacije” (poglavlje IX) navedeni su relativninivoi pouzdanosti dokaza, na osnovu kojih su indikacije po-deljene u tri klase (I, II, III).

Prema ACC-AHA podeli – I, II i III klasa indikacija po-drazumevaju sledeñe kategorije:

I Klasa Okolnosti za koje postoje åvrsti dokazi i/iliopãta saglasnost o tome da je neka proce-dura, ili tretman, korisna i efikasna.

II Klasa Okolnosti za koje postoje nedovoljni dokazii/ili razlike u miãljenjima o korisnosti iliefikasnosti procedure.

IIa Klasa Veñina dokaza i aktuelnih miãljenja govori uprilog korisnosti ili efikasnosti.

IIb Klasa Korisnost ili efikasnost je slabije utemeljenapostojeñim dokazima ili miãljenjima.

III Klasa Okolnosti za koje postoje dokazi i/ili opãtasaglasnost da neka procedura nije korisna iliefikasna, a da u pojedinim sluåajevima moæeda bude i ãtetna.

Komitet åine priznati eksperti iz oblasti kardiohirugije,interventne kardiologije, opãte kardiologije, interne medici-ne i porodiåne medicinske prakse. U rad Komiteta su uklju-åeni i predstavnici iz American Academy of Family Physi-

cians (AAFP), American College of Physicians (ACP) iSociety for Thoracic Surgery (STS). Akademski i privatnisektor su ravnopravno zastupljeni. Recenziju preporuka suuradili: tri nezavisna eksperta, nominovana od ACC, tri ek-sperta nominovana od AHA, kao i od AAFP, ACP, STS,American College of Surgery, i Society of CardiovascularAnesthesiologists. Predviœeno je, takoœe, da radno telo jed-nom godiãnje evaluira finalnu verziju preporuka, radiutvrœivanja potrebe za njenom revizijom i dopunom. Pre-poruke se smatraju aktuelnim, do eventualne revizije ilipovlaåenja iz distribucije, za ãta je nadleæna odgovorna rad-na grupa.

Ove preporuke se, u pojedinim segmentima, preklapajusa nekolicinom prethodno publikovanih ACC-AHA pre-poruka, poput onih za tretman akutnog infarkta miokarda(MI), nestabilne angine pectoris, preporuka za perkutanutransluminalnu koronarnu angioplastiku (PTCA) i prepo-ruka za testove optereñenja. Eventualna preklapanja ili pro-tivreånosti u svakoj od pomenutih preporuka ispitivao jeKomitet, u cilju njihovog usaglaãavanja. Na kraju, trebapriznati da nijedna vrsta preporuke ne moæe da razmatra sveone parametre koji åine deo individualno prilagoœene indi-kacije za CABG hirurgiju. Namera ovog projekta je da leka-rima pruæi okvir koji, u kombinaciji sa drugim saznanjima ipretpostavkama vaænim za pacijenta, moæe da dovede doracionalne odluke o naåinu leåenja.

II. OPÃTA RAZMATRANJA I OSNOVE

Priåa o hirurãkoj revaskularizaciji, u sklopu aterosklerotskogoboljenja srca, spada meœu najznaåajnije storije o uspehu umedicini. Oslobaœanje od anginoznih bolova nakon reva-skularizacije, poboljãanje tolerancije fiziåkog napora i duæepreæivljavanje prate operativno leåenje od ranih dana njego-vog razvoja. Åitava evolucija koronarne hirurgije zasnovanaje na temeljnom promiãljanju, posveñenom radu, hrabrosti,saradnji, a delom i na spletu sreñnih okolnosti.

Alexis Carrel (1872–1944) je doprineo razumevanju po-vezanosti angine pectoris i stenoze koronarnih arterija

[2]

.On je joã pre Prvog svetskog rata, u eksperimentima na psi-ma, razvio model aorto-koronarne anastomoze, koristeñi ka-rotidnu arteriju kao graft. Za plodan rad na polju razvojakardiovaskularne hirurãke tehnike dobio je i Nobelovu na-gradu za medicinu. Carrel je, zajedno sa poznatim pilotomCharlesom Lindbergom, od 1930. godine radio na razvojumaãine za vantelesnu cirkulaciju i oksigenaciju (“heart-lungmachine”), kojom bi se omoguñio bezbedniji pristup opera-cijama na srcu. Lindberg je uåestvovao u ovom projektu,motivisan æeljom da spase ålana uæe porodice, obolelog odteãke valvularne mane. Mada sam projekat nije rezultovaokonstrukcijom upotrebljive maãine, on ipak predstavlja zna-åajan napredak prema konaånom cilju

[3]

. John Gibbon je,posvetivãi tome svoj åitav radni vek, razvio kliniåki upotre-bljivu tehnologiju kardiopulmonalnog baj-pasa (CPB), kojuje prvi put uspeãno primenio na pacijentu 1953. godine

[4]

.Dok je direktan operativni pristup koronarnim arterijama

åekao razvoj naprednijih tehnika, hirurãki napori za ublaæa-


vanje angioznih tegoba su, sredinom XX veka, bili usmerenina supresiju metaboliåke stimulacije tireoidektomijom i napospeãivanje nekoronarnog priliva krvi u miokard, stvara-njem perikardnih ili omentalnih priraslica. Pokuãaji da sestvori artificijelna kolateralna mreæa, direktnom implantaci-jom unutraãnje mamarne (torakalne) arterije (IMA) u mio-kard – Vineberg procedura – imali su ograniåen uspeh

[5]

. Moderna era koronarne hirurgije poåinje od 1950. god-

ine. Do sada nije u potpunosti razjaãnjeno kome treba pri-pisati zasluge za prvi koronarni baj-pas.

Prvi direktan hirurãki pristup koronarnoj cirkulaciji napacijentu, najverovatnije je izveo William Mustard, koji je1953. godine, u Torontu, uradio karotidno-koronarnibaj-pas. Pacijent, naæalost, nije preæiveo ovu operaciju.

Prva kliniåka upotreba IMA grafta u direktnoj hirurãkojrevaskularizaciji miokarda pripisuje se lucidnoj reakciji hi-rurga na jedan intraoperativni akcident. Naime, WilliamLongmire je tokom 1958. godine uspeãno primenjivao teh-niku koronarne endarterektomije kod velikog broja pacije-nata. Tokom jedne od ovih operacija, doãlo je do potpunedestrukcije jednog dela desne koronarne arterije, tako da seLongmire odluåio da napravi direktnu anastomozu IMA sapreostalim delom desne koronarne arterije, radi ponovnoguspostavljanja koronarnog protoka. Naknadnom analizom,hirurg je utvrdio da ova procedura moæe dobiti svoje mestou kronarnoj hirurgiji

[2]

.Michael DeBakey i Edward Garrett su tokom 1964 godi-

ne

[6]

imali sliåno iskustvo prilikom endarterektomije prednjedescendetne grane leve koronarne arterije (LAD). Oni sunastalu komplikaciju reãili aorto-koronarnim baj-pasom,upotrebom grafta venae saphenae magnae (SVG). Pacijentje preæiveo operaciju, a SVG je bio prohodan i osam godinanakon operacije. Ovo iskustvo je kasnije zabeleæeno i priznatokao prvo uspeãno, kliniåko, aorto-koronarno premoãñavanjeupotrebom SVG. Aorto-koronarni baj-pas, koji je izveo Da-vid Sabiston na Duke Univerzitetu, 1962. godine, koriãñe-njem termino-terminalne anastomoze, bez upotrebe CPB-a,smatra se prvom elektivnom operacijom u kojoj je upotre-bljen SVG. Operacija je, zbog ranih komplikacija, imala fa-talni ishod

[7,8]

.Mason Sones je ukazao na praktiånu primenu koronarne

arteriografije i sakupio je veliku kolekciju sineangiograma,koju je temeljno prouåio sa Rene Favalorom

[9]

. Sones iFavaloro su predvodili inovativni tim, koji je u praksi doka-zao efikasnost i bezbednost interpozicije SVG u aorto-koro-narnom premoãñavanju kod jednosudovne i viãesudovnekoronarne bolesti, kao i kod bolesti glavnog stabla leve ko-ronarne arterije. Usledio je eksplozivni porast primene ovetehnike, tako da je tokom jedne decenije, aorto-koronarnibaj-pas postao najåeãñe izvoœena operacija u SAD.

Spoznaja o vrednosti IMA (a. mammaria interna, tj. a.thoracica interna) kao grafta sporo se probijala u kliniåkojpraksi. V.I. Kolessov, koji je tokom 60-ih godina radio u in-stitutu Pavlov u Lenjingradu, opisuje seriju pacijenata kodkojih je IMA koriãñena za koronarnu revaskularizaciju, bezprethodne rutinske arteriografije i bez primene CPB-a

[10,11]

.Frank Spencer je stekao veliko iskustvo sa IMA u koronar-

noj cirkulaciji, u eksperimentima na psima. Nakon iskusta-va steåenih radom na animalnim modelima i na kadaveru,George Green je doprineo da se ova tehnika uspeãno prime-ni i u kliniåkoj praksi. Floyd Loop i njegovi saradnici saCleveland klinike su koristili IMA graft u velikoj seriji ope-risanih koronarnih pacijenata, nakon åega su objavili veomauticajan ålanak kojim demonstriraju ubedljive koristi usmislu preæivljavanja koje u revaskularizaciji mokarda, unu-tar distributivne zone LAD koronarne arterije, pruæa upo-treba IMA grafta

[12]

.Tokom 70-ih godina, navrãavanjem prve dekade od

uvoœenja CABG operacija u praksu, veñ je bilo moguñe sa-gledati njihov znaåaj u odnosu na medikamentoznu terapi-ju. Pouzdano je utvrœeno da CABG dovodi do otklanjanjaanginoznih bolova i poboljãanja kvaliteta æivota kod simpto-matskih pacijenata. Zapoåete su i tri velike, prospektivne,randomizirane, multicentriåne studije – Coronary ArterySurgery Study (CASS), Veteran's Administration CoronaryArtery Bypass Trial i European Coronary Artery Bypass Tri-al. Ove studije, uz nekolicinu manjih, pomogle su u defi-nisanju kategorija pacijenata kod kojih se moæe oåekivatipoboljãanje, u vidu produæenog preæivljavanja, nakonCABG operacije, pri åemu je specifiåno identifikovana gru-pa pacijenata sa uznapredovalom koronarnom boleãñu, kodkojih je preæivljavanje nakon operacije najizrazitije. Poredpacijenata sa trosudovnom i boleãñu glavnog stabla, utvrœenoje i da pacijenti sa ishemijskom disfunkcijom leve komore(LV) imaju viãe koristi od operacije nego od medikamen-tozne terapije. Ovi rezultati su doveli do toga da se CABGoperacije, tokom 80-ih godina, primenjuju i kod pacijenatasa teæim oblicima koronarne bolesti. Unapreœenja operativ-nih tehnika i savremena tehnoloãka dostignuña omoguñilasu uspeãno operativno leåenje na velikom broju teãko obole-lih pacijenata. Napredak kardiohirurãke anestezije je u stopupratio ova dostignuña. Uvoœenjem sofisticiranih metoda pe-rioperativnog monitoringa, poput Swan-Ganzovih kateterai intraoperativne transezofagealne ehokardiografije (TEE), uspecifiånim indikacijama, operacije pacijenata sa komple-ksnim formama oboljenja postale su rutinske. Usavrãene sui uspeãno primenjene u praksi brojne anestezioloãke tehni-ke, CPB tehnologija, a naroåito razliåite metode miokardneprotekcije. Tesna saradnja hirurga, anesteziologa, perfuzio-nista i tima za intenzivnu negu odigrala je kljuånu ulogu unapretku kardiohirurgije. Pomenuta dostignuña, opisana upoglavlju VI, omoguñila su da oåekivani mortalitet tokom30 dana, kod pacijenata koji se podvrgavaju elektivnojCABG operaciji, a koji su mlaœi od 65 godina i nemajuteãku disfunkciju leve komore ni kongestivnu sråanu slabost(CHF) – bude manji od 1%. Åak je i kod pacijenata sa ejek-cionom frakcijom leve komore (EF-LV) od 0,25 do 0,30,mlaœih od 65 godina i bez dugih komplikacija, operativnirizik prilikom prve CABG operacije manji od 5%.

Pored poboljãanja u kratkoroånom ishodu, napredak u te-hnologiji je omoguñio i poboljãanje dugoroånih rezultata. Oãirokoj upotrebi IMA i drugih arterijskih graftova, dugotraj-noj primeni antitrombocitnih lekova i kontroli lipida, disku-tovano je u kasnijim poglavljima ovih preporuka. Znaåajan

CABG hirurgija 5

napredak je postignut i na polju smanjenja perioperativnogmorbiditeta. U poglavljima koja slede dat je osvrt na lezijecentralnog nervnog sistema (CNS), sistemska oãteñenja iza-zvana CPB-om, infekciju i krvarenje. Na kraju, ukazano je ina moguñnosti CABG operacija bez koriãñenja CPB-a, kao ina minimalno invazivne tehnike, koje pruæaju nadu za daljuredukciju perioperativnog morbiditeta.

III. REZULTATI

A. Hospitalni rezultati

1. Uvod.

Kada lekar i pacijent razmatraju odluku za CABGoperaciju najveñi znaåaj ima razmevanje neposrednih poten-cijalnih rezultata ove vrste leåenja (ishod i kliniåki dogaœajitokom aktuelne hospitalizacije, odnosno tokom 30 dana odoperacije). Posebno je vaæna moguñnost prognoze hospital-nog mortaliteta zavisno od procedure i rizika od glavnihkomplikacija vezanih za CABG operaciju, ukljuåujuñi tucerebrovaskularne akcidente, najåeãñe infekcije, renalnu dis-funkciju i druge.

2. Prognoze hospitalnog mortaliteta.

Rizik od smrtnogishoda u vezi sa CABG operacijom nalazio se u æiæi intereso-vanja brojnih studija tokom protekle dve decenije. Mada surani izveãtaji bili korisni u povezivanju faktora rizika zapacijente i rezultata leåenja, poput hospitalnog mortalite-ta

[13]

, oni ipak nisu bili dovoljni za adekvatnu stratifikacijurizika

[14,15]

. U kasnijem periodu razvile su se brojne unicen-triåne i multicentriåne kardiohirurãke baze podataka

[13,16,17]

.One su pomogle u iznalaæenju pouzdanijih modela strati-fikacije rizika, åime je omoguñeno ne samo bolje razume-vanje varijacija institucionalne i pojedinaåne hirurãke us-peãnosti, veñ i taånija prognoza rizika u vezi s operativnimmortalitetom kod pacijenata koji se podvrgavaju CABGoperacijama. Iako su sve postojeñe baze podataka identifiko-vale karakteristike pacijenata i samog oboljenja, koje pred-stavljaju pouzdane prediktore mortaliteta, joã uvek se teãkomogu porediti podaci o rezultatima razliåitih serija, pre sve-ga zbog: razlika u ukljuåivanju ili iskljuåivanu pojedinihvarijabli iz razmatranja, varijacija u definicijama istih varija-bli i regionalnih, odnosno institucionalnih, razlika koje pos-toje u svakodnevnoj praksi. Analizom sedam velikih serijakojima je obuhvañeno viãe od 172.000 pacijenata podvrg-nutih CABG operacijama u periodu od 1986. do 1994. go-dine, pokuãali smo da utvrdimo prediktivnu vrednost poje-dinih preoperativnih varijabli

[18]

. U svih sedam baza podatakautvrœeno je da najveñu prediktivnu vrednost, za mortalitetnakon CABG operacija, imaju sledeñih sedam kljuånih pre-operativnih varijabli:

1. urgentna operacija;2. starost pacijenta;3. prethodna operacija na srcu;4. pol;5. EF-LV;6. procenat stenoze glavnog stabla leve koronarne arterije i7. broj glavnih koronarnih arterija na kojima postoji

stenoza veña od 70%.

Najveñu prediktivnu vrednost imaju varijable koje se odnosena urgentnost operacije, starost pacijenta i prethodnu ope-raciju na srcu, dok vaijable koje opisuju koronarnu anato-miju imaju najmanju prediktivnu moñ. Pored pomenutihsedam kljuånih, identifikovano je i 13 varijabli “prvog stepe-na”, kojima se u izvesnoj meri moæe poboljãati prediktivnavrednost modela, ako se posmatraju zajedno sa kljuånimvarijablama. U varijable “prvog stepena” spadaju:

1. PTCA tokom posmatranog prijema;2. skoraãnji IM (tokom 7 dana);3. anamnestiåki podaci o angini pectoris;4. ventrikularna aritmija;5. kongestivna sråana slabost (CHF)6. mitralna regurgitacija (MR)7. diabetes mellitus;8. cerebrovaskularna bolest;9. periferna vaskularna bolest (PVD);

10. hroniåna opstruktivna bolest pluña (COPD);11. nivoi kreatinina u krvi.

I pored åinjenice da varijable prvog stepena poseduju odre-œeni prediktivni kapacitet, njihovo razmatranje izvan kon-teksta sedam kljuånih varijabli ima minimalan uticaj naprediktivnost

[15]

.Jones i drugi autori pokuãali su da definiãu opãte pojmove

stratifikacije rizika, meœutim, ãiroka primena ovog modelamora se provoditi sa velikom obazrivoãñu. Iako je nekadamoguñe uopãtiti doprinos pojedinih varijabli vezanih zapacijente, kriterijumi njihove validnosti se ipak morajuprilagoœavati regionalnim stopama mortaliteta i periodiånokorigovati, radi ãto veñe taånosti

[19,20]

. Tabela 1. daje prikazporeœenja relativnog rizika vezanog za 7 kljuånih varijablikoje su definisali Jones i saradnici

[18]

, a za koje je u joã ãeststudija pokazano da imaju najveñu prediktivnu vrednost upogledu mortaliteta.

Starost pacijenata je postojani prediktor mortaliteta nakonCABG operacija

[16,26]

, pri åemu je mortalitet viãi u starijimuzrasnim grupama. Polazeñi od pretpostavke da relativni rizikza uzrast mlaœi od 65 godina jeste 1, Tu i saradnici

[27]

suutvrdili da je relativni rizik za pacijente izmeœu 65 i 74 go-dina 2,07, a za pacijente starije od 75 godina 3,84. Uprkospoveñanom kratkoroånom riziku u vezi sa mortalitetom na-kon CABG operacija kod starijih pacijenata, dugoroåni re-zultati su ipak ohrabrujuñi. Ako se, nakon prilagoœavanjapo uzrastu, uporede pacijenti sa manje od 50 godina i oni sa70 i viãe godina, sa odgovarajuñom populacijom koja se nepodvrgava CABG operaciji, uoåava se da je kod starijihoperisanih pacijenata duæa hospitalizacija i veñi hospitalnimortalitet, dok je njihovo dugoroåno preæivljavanje podu-darnije sa odgovarajuñom uzrasnom grupom iz opãte popu-lacije, ãto nije sluåaj u mlaœoj uzrasnoj grupi. Iako je kodstarijih pacijenata poveñana moguñnost za razvoj morbidite-ta vezanog za CABG operaciju, pri åemu je naroåito visokaincidenca moædanih udara u poreœenju sa opãtom populaci-jom

[28,29]

, starost pacijenata, sama po sebi, u odsustvu zna-åajnog komorbiditeta, ne bi trebalo da bude iskljuåujuñifaktor za odluku o CABG tertmanu.


Pol je takoœe prediktor ranog mortaliteta nakon CABGoperacija, pri åemu su æenski pacijenti izloæeni veñem riziku.Objavljeni relativni rizik se kretao u rasponu od 1,5 do 2,0.Kao moguña objaãnjenja za poveñani rizik navode se: manjatelesna povrãina

[30]

, manji preånik koronarnih arterija

[31]

,odmaklo ævotno doba i komorbiditet

[32]

. Uprkos poveña-nom riziku, dugoroåni rezultati kod æena su sliåni onimakod muãkaraca

[33]

.Za pacijente koji su prethodno imali operaciju na otvo-

renom srcu, naknadna CABG operacija predstavlja znatanrizik. Relativan rizik od ranog mortaliteta iznosi

≈

3,0, uporeœenju sa pacijentima kod kojih se CABG radi kao prvaoperacija

[16]

. Dodatni faktor koji poveñava rizik u ovoj pod-grupi pacijenata, predstavlja reoperacija koja se radi tokomjedne godine od primarne operacije

[34]

. I pored znaåajnopoveñanog rizika, dugoroåni rezultati nakon reoperativneCABG procedure su ipak ohrabrujuñi

[35]

.CABG operacija u toku, ili neposredno nakon akutnog

MI je kontroverzna. I pored optimistiåkih izveãtaja o malommortalitetu kod operacija izvrãenih tokom ãest sati od pojavebola u grudima

[36]

, veñina autora ipak smatra da je operativnitretman ovih pacijenata prañen veoma visokim mortalite-tom

[37–39]

. Fibrinolitiåka terapija i/ili PTCA smatraju se po-godnijim oblicima inicijalnog leåenja evolutivnog IM.

CABG hirurgija je rezervisana za pacijente kod kojih postojiprogredirajuña ishemija, i pored prethodno primenjenih in-tervencija, ili se radi kao prateña procedura u sklopu repa-racije mehaniåkih komplikacija infarkta (defekt meœuko-morne pregrade, ruptura papilarnih miãiña i dr.).

Komorbidna stanja su takoœe vaæna za preæivljavanje na-kon CABG operacija. Iako ih Jones i saradnici

[18]

nisu uvr-stili u grupu “kljuånih varijabli”, dokazano je da: leåeni dija-betes

[40]

, postojanje periferne vaskularne bolesti

[41]

, renalnainsuficijencija

[42]

i COPD imaju negativan uticaj na ishodnakon CABG operacija.

Upotreba IMA kao grafta u CABG hirurgiji predstavljaneoperativnu varijablu, koja izgleda ima uticaj i na kratko-roåno i na dugoroåno preæivljavanje. Loop, Lyte i drugi susaopãtili da upotreba IMA grafta predstavlja nezavisniprediktor preæivljavanja u periodu od 10 do 20 godina na-kon CABG operacija

[43,44]

. Postoje saopãtenja o tome da je ihospitalni mortalitet kod upoterbe IMA grafta manji

[45]

.Ukratko, rani mortalitet nakon CABG operacija je, pre

svega, povezan sa starijim uzrastom, loãom funkcijom levekomore i urgentnoãñu operacije. Dodatne karakteristike, ve-zane za koronarnu anatomiju i komorbiditet, takoœe imajuuticaja na rizik nakon CABG operacija. Ako je poznat uku-pni rizik u jednoj institucije ili regionu, onda se preopera-

Tabela 1.

Relativni rizik vezan za mortalitet: Kljuåne CABG varijable iz 6 baza podataka

NNE

- Northern New England Cardiovascular Disease Study Groups;

VA

- Veterans Affairs cardiac surgical database;

STS

- Society for Thorasic Surgery national cardiac surgicaldatabase;

NYS

- New York State cardiac surgery reporting systems;

CC

- Cleveland Clinic;

AGH

- Allegheny General Hospital;

Left main

- glavno stablo leve koronarne artrije;

Vol

- dobrovoljan;

reg

- regionalan;

Man

- obavezan;

nat

- nacionalni;

state

- ukljuåuje jednu saveznu dræavu;

SI

- jedna institucija;

NA

- nije dostupno;

mult reops

- multiplereoperacije;

Relativni koeficijent rizika za uzrast oznaæava dodatni rizik za svaku godinu preko 50 godina starosti.

*

Elektivna

- operacija se treba izvrãiti, ali stanje bolesnika dozvoljava njeno odlaganje i planiranje.*

Hitna

- pacijent mora da bude zadræan u bolnici radi operacije, ali se operacija moæe planirati nakon adekvatne pripreme.*

Nuæna

- operacija je neophodna jer je stanje pacijenta teãko i ne reguje na druge oblike leåenja.*

Vitalno

indikovana

- pacijentu se provode mere kardiopulmonalne resucitacije na putu ka operacionoj sali.

NNE (21) VA (22) STS (16) NYS (23) CC (24) AGH (25)

Broj pacijenata 3055 12 712 332 064 57 187 4918 1567Godina objavljivanja ‘92 ‘92 ‘97 ‘94 ‘97 ‘96Obuhvañene godine ‘87–’89 ‘87–’90 ‘90–’94 ‘89–’92 ‘93–’95 ‘91–’92Tip Vol reg Man nat Vol nat Man state SI SIVarijable

Starost - godine 1,04 1,04 1,05 1,04 1,05 NAPol - æene 1,2 NA 1,5 1,52 1,63 1,48Prethodna operacija na srcu 3,6 3,2 3,0 3,73 1,72 1,39

3.5 (Mult reops)Left main stenoza (70%) NS NA 1,3 1,43 (>90%) NA NA

Broj obolelih koronarnih arterija1 1,0 NA 1,0 NA NA NA2 1,3 NA 1,0 NA NA NA3 1,6 NA 1.2 NA NA NA

Urgentnost operacije*Elektivna 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0Hitna 2,1 2,4 1,2 1,42 (USA) NA 3.5Nuæna 4,4 3,8 2,0 3,98 5,07 7,14Vitalno indikovana NA NA 6.7 NA NA 29,9

Ejekciona frakcija0,60 1,0 NA ... 1,0 (>40%) NA ...0,50–0,59 1,4 NA ... ... NA ...0,40–0,49 1,6 NA ... ... NA ...0,30–0,39 1,9 (<40%) NA ... 1,63 NA 2,89 (<30%)0,20–0,29 NA NA ... 2,21 NA ...<0,20 NA NA ... 4,06 NA ...

CABG hirurgija 7

tivna procena rizika za individualnog pacijenta moæe pred-staviti upotrebom matematiåkih modela, prikazanih u tabeli2. i na slici 1. Ovaj prilog moæe koristiti i pacijentima i leka-rima u proceni potencijalnih koristi i rizika tokom razma-tranja CABG operacije.

3. Morbiditet vezan za CABG: Neæeljeni cerebralniishodi.

Neuroloãki poremeñaji nakon CABG operacija spa-daju u teãke komplikacije. U zavisnosti od toga kako je neu-roloãki deficit definisan

[46–48]

, saopãtena incidenca se kreñe uopsegu od 0,4% do skoro 80%. Neuroloãki poremeñaji na-kon CABG operacija pripisuju se hipoksiji, embolizaciji,hemoragiji i metaboliåkim abnormalnostima

[49,50]

. Uprkosnapretku u oblasti kardiohirurgije, postoperativni moædaniudari i dalje ostaju veliki problem.

Postoperativni neuroloãki deficiti su podeljeni na dva tipa:tip 1 deficiti – podrazumevaju velike, fokalne neuroloãkedeficitie, stupor i komu; dok tip 2 deficite – karakteriãu po-remeñaji intelektualne funkcije ili memorije. Roach i sara-dnici

[51]

su objavili rezultate multiinstitucionalne prospek-tivne studije, åiji je cilj bio da se utvrdi incidenca moædanihudara (tip 1 deficiti) i encefalopatija (tip 2 deficiti) nakonCABG. U ovu studiju je bilo ukljuåeno 2.108 pacijenataoperisanih u 24 ustanove, kod kojih su prañeni znaci neuro-loãke disfunkcije nakon CABG. Neæeljeni cerebralni ishodje zabeleæen kod 129 pacijenata (6,1%) i bio je podjednakoraspodeljen izmeœu tipa 1 (3,1%) i tipa 2 (3,0%) deficita.Kao posledica ovih komplikacija, smrtni ishod je zabeleæenu 21% sluåajeva sa tipom 1, odnosno u 10% sluåajeva sa ti-pom 2 deficitima. Pored toga, pacijenti sa neuroloãkim ko-mplikacijama imali su u proseku dvostruko duæe hospitalnoleåenje, uz ãest puta veñu verovatnoñu za nastavak leåenja uspecijalizovanim ustanovama za negu invalida.

Nezavisni faktori rizika su identifikovani i za tip 1 i za tip2 neuroloãkih deficita

[51]

. Prediktori za oba tipa neuroloãkihkomplikacija ukljuåivali su: odmaklo æivotno doba, a naroåitostarost iznad 70 godina, i ranija ili aktuelna znatna arterijskahipertenzija. Drugi autori su veñ navodili povezanost ovih va-rijabli sa neæeljenim cerebralnim ishodom nakon CABG

[28,52]

.Prediktori tipa 1 deficita jesu: ateroskleroza u proksimal-

nom delu aorte, koju je utvrdio hirurg za vreme operacije(OR - indeks verovatnoñe 4,52), podaci o prethodnom neu-roloãkom oboljenju (OR 3,19), upotreba (IABP) intraaortnebalon-pumpe (OR 2,60), dijabetes (OR 2,59), podaci o hi-pertenziji (OR 2,31), podaci o nestabilnoj angini (OR 1,83)i odmaklo æivotno doba (OR 1,75 za svaku deceniju). Perio-perativna hipotenzija i upotreba ventrikularnih ventova ta-koœe su, mada u slabijem stepenu, povezani sa ovim tipomishoda.

Ateroskleroza proksimalne aorte je oznaåena kao najzna-åajniji prediktor moædanog udara nakon CABG, ãto ide uprilog teoriji da je oslobaœanje ateromatoznog materijalatokom intraoperativnih manipulacija aortom, zapravo, glav-ni razlog za nastanak ove komplikacije

[53]

. Palpacija aorte jemetoda koju kardiohirurzi tradicionalno koriste za otkri-vanje ateromatoznih promena na ascendentnoj aorti, u ciljupronalaæenja “mekih zona” za kanulaciju ili plasiranje po-

preåne kleme, meœutim, danas se sve viãe sugeriãe primenaultrazvuåne dijagnostike, kao pouzdanije metode za pro-cenu stanja aorte

[54]

. Duda i saradnici

[54]

predlaæu da onda,kada se utvrdi postojanje aortne ateroskleroze, treba razmot-riti alternativne strategije za prevenciju mobilizacije aortnogateroma, poput: arterijske kanulacije preko femoralne ilipotkljuåne arterije; upotrebe fibrilatornog arresta bez plasi-ranja popreåne kleme na aortu; tehnike jednokratnog plasi-ranja popreåne kleme na aortu; modifikacije plasmanaproksimalnih anastomoza ili totalne arterijske revaskulariza-cije. Drugi autori preporuåuju prethodnu zamenu ascen-dentne aorte u cirkulatornom arrestu, kao najbolji naåin zaizbegavanje ove komplikacije

[55,56]

.Podaci o prethodnom neuroloãkom oboljenju ili pojavi

dijabetesa, takoœe, spadaju u prediktore tipa 1 CNS kompli-kacija. Ove varijable, zapravo, ukazuju na pacijente sa kri-tiånim cerebralnim protokom, poremeñenim CNS vazomo-tornim autoregulatornim mehanizmima ili difuznom atero-sklerozom. Potreba za koriãñenjem IABP, koja se åesto sreñekod pacijenata sa sistemskom hipoperfuzijom, verovatno jepovezana sa poveñanim rizikom od ateromatozne emboliza-cije, pri åemu svaki od ovih faktora moæe da bude uzrokmoædanog udara nakon CABG. Åinjenica da je koriãñenjeventova leve komore povezano sa moædanim udarom uka-zuje na gasnu emboliju kao uzroåni faktor i zahteva pedant-nu tehniku prilikom postavljanja ovih ureœaja, radi preven-cije pomenute neuroloãke komplikacije.

Prediktori tipa 2 neuroloãkih deficita su: podaci o preko-mernoj konzumaciji alkohola, disritmije (ukljuåujuñi atri-jalnu fibrilaciju), hipertenzija, prethodna CABG, PVD iliCHF. Buduñi da aortna ateroskleroza nije prediktor kompli-kacija tipa 2, encefalopatske promene su verovatno poveza-ne sa moædanom mikrocirkulacijom i najverovatnije nastajunakon perioda hipotenzije ili neadekvatne perfuzije.

Konsultativni saveti, koji se odnose na rizik od nastankapostoperativnog moædanog udara, mnogo pomaæu indivi-dualnom pacijentu u sagledavanju koristi i rizika od elek-tivne CABG operacije. Iako uåestalost postoperativnihmoædanih udara meœu pojedinim bolnicama ili regionimamoæe da bude razliåita, poznavanje lokalne uåestalosti omo-guñava individualnom pacijentu da proceni opãti rizik odove teãke komplikacije. Strategije za redukciju postopera-tivnih neuroloãkih komplikacija opãirno su diskutovane upoglavlju IV-A1 ovih preporuka.

4. Morbiditet vezan za CABG: Medijastinitis.

Dubokeinfekcije sternuma, prema mnogim saopãtenjima, deãavajuse kod 1–4% pacijenata nakon CABG i prañene su stopomsmrtnosti od skoro 25%

[57,58]

. Mnoge studije standardnopovezuju gojaznost i reoperaciju sa nastankom ove kompli-kacije, dok su faktori poput: upotrebe jedne ili obe IMAkao grafta, trajanje i sloæenost operacije i dijabetes, samopovremeno navoœeni. Veñina studija koje su prouåavale du-boke infekcije sternalne rane bazirana je na retrospektivnom,unicentriånom istraæivanju, tako da postojeñe varijacije u teh-nikama kontrole rane i definiciji duboke infekcije sternalnerane onemoguñavaju adekvatno poreœenje.


Tabela 2.

Northern England Cardiovascular Disease Study Group: Preoperativna pocena rizika od mortaliteta, cerebro-vaskularnih akcidenata (CVA) i medijastinitisa (iskljuåivo za pacijente sa izolovanom CABG operacijom)

Primer kalkulacije rizika od mortaliteta:

Pacijentkinja, starosti 80 godina, sa EF-LV

<

40% i planiranom primarnom elektivnom CABG operacijom, bez drugih faktora rizika. Njen ukupni skor =5 (starost) + 1,5 (pol) + 1,5 (EF-LV) = 8. Ovoj vrednosti ukupnog skora odgovara oåekivani rizik od mortaliteta = 3,9%.

Preoperativna procena oåekivanog rizika od mortaliteta, cerebrovaskularnih akcidenata i medijastinitisa

(

iskljuåivo

za pacijente sa izolovanom CABG operacijom)

Smernice:

Identifikovati ishod koji se prati, na primer, mortalitet.Koristiti skor u odgovarajuñoj koloni za svaku od relevantnihpreoperativnih varijabli, a zatim sabrati vrednosti da bi se dobiofinalni skor. Za odgovarajuñi ukupni skor pronañi pribliænevrednosti preoperativnog rizika u sledeñoj tabeli.

Karakteristike pacijenta ili oboljenja

Mortalitet(skor)

CVA(skor)

Medijastinitis(skor)

Starost 60–69 2 3,5 -Starost 70–79 3 5 -Starost

≥

80 5 6 -Æenski pol 1,5 - -EF-LV

<

40% 1,5 1,5 2Urgentna Op 2 1,5 1,5Neodloæna Op 5 2 3,5Prethodna CABG 5 1,5 -

PVD 2 2 -Dijabetes - - 1,5Dijaliza ili Cr

≥

2 4 2 2,5

COPD 1,5 - 3,5Gojaznost (BMI 31–36) - - 2,5

Teãka gojaznost (BMI

≥

37) - - 3,5

Ukupni skorOåekivani perioperativni rizik

Ukupni skor Mortalitet (%) CVA(%)

Medijastinitis(%)

0 0,4 0,3 0,41 0,5 0,4 0,52 0,7 0,7 0,63 0,9 0,9 0,74 1,3 1,1 1,15 1,7 1,5 1,56 2,2 1,9 1,97 3,3 2,8 3,08 3,9 3,5 3,59 6,1 4,5 5,810 7,7

≥

6,5

≥

6,511 10,612 13,713 17,714

≥

28,3

Definicije varijabli:EF-LV<40% (Elekciona frakcija leve komore):

Aktuelna ejekcionafrakcija pacijenta je manja od 40%

Urgentna Op:

Medicinski razlozi zahtevaju da pacijent ostane ubolnici i da se operiãe pre otpusta. Rizik od neposrednog morbiditetai mortaliteta se smatra malim.

Neodloæna Op:

Sråano oboljenje pacijenta nalaæe operaciju unutarnekoliko sati, da bi se spreåio nepotrebnni morbiditet i mortalitet.

PVD (periferna vaskularna bolest):

Cerebrovaskularna bolest, ukl-juåujuñi: prethodni CVA, TIA, prethodnu operaciju karotidniharterija, postojanje karotidne stenoze u anamnezi ili na angiografiji,postojanje ãuma nad karotidnim arterijama. Oboljenja donjihekstremiteta, ukljuåujuñi: klaudikaciju, amputaciju, prethodnurevaskularizaciju, odsustvo pedalnih pulseva ili prisustvo ulceracija nadonjim ekstremitetima.

Dijabetes:

Trenutno leåen oralnim hipoglikemicima ili insulinom.

Dijaliza ili Cr

≥

2:

Peritonealna ili hemodijaliza zbog renalne insu-ficijencije ili nivo kreatinina (2mg/dL.

COPD (Hroniåna obstruktivna bolest pluña):

Tretirana bronhodila-tatorima ili kortikosteroidima.

Gojaznost:

U priloæenom nomogramu, na bazi telesne mase i visinemoguñe je svrstati pacijenta u jednu od dve grupe: Grupa gojaznih saBMI 31–36 i Grupa teãko gojaznih sa BMI(37 (BMI = indekstelesne mase).

Na primer:

Pacijent visok 5 stopa

*

i 7 inåa

†

, a teæak 200 funti

‡

,svrstava se u gojazne. Ako njegova telesna masa bila (263 funte, ondabi se svrstao u kategoriju teãko gojaznih osoba.

Podaci i definicije vezani za zavisno-promenljive parametre:

Regresioni model, na osnovu kojega su formirani skorovi za nave-dene prediktivne obrasce, bazirani su na 7290 pacijenata sa izolova-nom CABG operacijom, u periodu od 1996. do 1998. godine.Zavisno-promenljivi parametri i observirane stope njihovog javljanja,u ovoj seriji su bile: hospitalni mortalitet (2,93%), cerebrovaskularniakcidenti, definisani kao novi fokalni neuroloãki deficit koji perzistiraviãe od 24 sata (1,58%) i medijastinitis tokom posmatranog prijema,definisan pozitivnim kulturama iz dubine sternalne rane i/ili identi-fikacijom uzroånika metodama po Gramu i/ili radiografskim nala-zom koji je ukazivao na infekciju i zahtevao reoperaciju (1,19%)

Northern England Cardiovascular Disease Study Group 6/99

* 1’ = 1 Foot = 30,479 cm† 1”= 1 Inch = 25,399 mm‡ 1lb = 1 Pound = 0,454 kg

Visina(u stopama i

inåima)

Masa(u funtama)

GOJAZNI BMI 31–36

Masa(u funtama)

TEÃKO GOJAZNI BMI

≥

37

Visina(u stopama i

inåima)

Masa(u funtama)

GOJAZNI BMI 31–36

Masa(u funtama)

TEÃKO GOJAZNI BMI

≥

37

5’ 0”

158–184

≥

189

5’ 8”

203–236

≥

244

5’ 1”

164–190

≥

195

5’ 9”

209–243

≥

250

5’ 2”

169–196

≥

202

5’ 10”

215–250

≥

258

5’ 3”

175–203

≥

208 5’ 11” 222–258 ≥2655’ 4” 180–209 ≥215 6’ 0” 228–265 ≥2725’ 5” 186–217 ≥222 6’ 1” 235–273 ≥2805’ 6” 191–222 ≥228 6’ 2” 241–280 ≥2875’ 7” 196–229 ≥236 6’ 3” 248–288 ≥296

CABG hirurgija 9

Mortalitet

Skor rizika

Riz

ik (

%)

Riz

ik (

%)

Riz

ik (

%)

Skor rizika Skor rizika

CVI Mediastinitis

Izmeœu gojaznosti i medijastinitisa nakon CABG operacijapostoji velika korelacija[59]. U jednoj studiji, koja je obuhva-tila 6.459 pacijenata podvrgnutih CABG operaciji u istojustanovi, Milano i saradnici[60] su utvrdili da je gojaznostnajvaæniji nezavisni prediktor medijastinitisa (OR 1,3). Uprospektivnoj, multicentriånoj studiji, Pariska grupa zaprouåavanje medijastinitisa (Parisian Mediastinitis StudyGroup) je takoœe utvrdila da je gojaznost u najveñoj meripovezana sa razvojem postoperativnog medijastinitisa (OR2,44)[61]. Mehanizam kojim gojaznost predisponira nasta-nak ove komplikacije nedovoljno je objaãnjen, ali se najve-rovatnije radi o sadejstvu viãe faktora.

Moguña objaãnjenja leæe u sledeñim åinjenicama: preope-rativno dati antibiotici se loãe distribuiraju u masnom tkivu;koæni nabori kod gojaznih predstavljaju veliku teãkoñu uodræavanju sterilnosti, a veliki regioni sa masnim tkivom suidealan supstrat za bakterije, pri åemu je davanje rane dija-gnoze u sluåaju razvoja infekcije, åesto, veoma teãko.

Sledeña tipiåna pojava, povezana sa postoperativnim me-dijastinitisom, jeste dijabetes[60,62], i to posebno kod pacije-nata zavisnih od insulinske terapije[59]. Pored promena umikrocirkulaciji, koje se sreñu kod dijabetiåara, poviãeninivoi glukoze u krvi dodatno remete zarastanje rane. Uvo-œenje strogih protokola, usmerenih na odræavanje nivoa glu-koze u krvi ≤ 200 mg/dL, primenom kontinuirane intra-venske infuzije insulina, dovelo je do znatnog smanjenjaincidence dubokih infekcija sternalne rane kod dijabetiånihpacijenata[63,64].

Prethodna kardiohirurãka operacija je sledeñi faktor pove-zan sa razvojem medijastinitisa[60,61,65]. Reoperacija je pove-zana sa opseænijom disekcijom tkiva, duæim trajanjem ek-strakorporalne cirkulacije, veñim krvarenjem i potrebama zatransfuzijom, pri åemu svaka od pomenutih varijabli pogo-duje nastanku postoperativnog medijastinitisa.

Varijable u vezi s operativnom tehnikom mogu takoœe dadoprinesu nastanku duboke infekcije sternalne rane. U te

Slika 1. Krive komplikacija.


varijable se ubrajaju: upotreba jednog ili oba IMA grafta iprekomerno koriãñenje elektrokautera radi uspostavljanjahemostaze[60,66]. Nijedna studija nije potvrdila da je ko-riãñenje jedne IMA kao grafta prediktivni faktor za medija-stinitis. Dve studije su navele upotrebu obe IMA kao neza-visni prediktor[61,62], dok nekolicina drugih studija nijeutvrdila korelaciju ove tehnike sa razvojem medijastiniti-sa[57,60]. S obzirom na to da koriãñenje obe IMA kao graftamoæe da predisponira devaskularizaciju sternuma, izgledalogiåno da ova tehnika pomaæe razvoj infekcije, posebnoonda kada je kombinovana sa drugim faktorima rizika,poput dijabetesa i/ili gojaznosti.

Ukratko, duboka infekcija sternalne rane nakon CABGoperacija je potencijalno letalna i skupa komplikacija, saverovatno multifaktorijalnom etiologijom. Strategije zasmanjenje incidence ove komplikacije podrazumevaju pe-dantnu primenu aspetiåne tehnike u radu, adekvatnu upo-trebu preoperativnih antibiotika i striktnu kontrolu nivoaglukoze u krvi tokom i nakon operacije. Svaka od ovih meraje opãirno diskutovana u poglavlju IV-A4 ovih preporuka.

5. Morbiditet vezan za CABG: Renalna disfunkcija.Prva velika multicentriåna studija o renalnoj disfunkciji na-kon CABG operacija tek je nedavno objavljena[67]. U ovojstudiji, koja je obuhvatila 2.222 pacijenta podvrgnuta mio-kardnoj revaskularizaciji sa CPB, postoperativna renalnadisfunkcija (PRD) je definisana kao: postoperativni nivo se-rumskog kreatinina ≥2,0 mg/dL ili kao porast nivoa serum-skog kreatinina za ≥0,7 mg/dL, od preoperativnih do post-operativnih maksimalnih vrednosti. PRD je zabeleæena kod171 (7,7%) pacijenta u studiji, od kojih je kod 30 (18%,

odnosno 1,4% od ukupnog broja u studiji) bila neophodnadijaliza. Mortalitet je iznosio 0,9% u grupi pacijenata kojinisu razvili PRD, 19% u grupi sa PRD koja nije zahtevaladijalizu i 63% kod onih sa PRD i dijalizom.

Identifikovana je nekolicina preoperativnih faktora rizikapovezanih sa PRD i to: odmakle godine æivota, podaci oumerenoj ili teãkoj CHF, prethodna CABG operacija, tip 1diabetes mellitus i postojeñe oboljenje bubrega (preoperativ-ni nivoi serumskog kreatinina izmeœu 1,4 i 2,0 mg/dL).Rizik od PRD kod pacijenata sa <70 godina je trostrukoveñi kada postoji jedan preoperativni faktor rizika, dok pos-tojanje dva ili viãe faktora rizika dodatno poveñava rizik odPRD. Detaljna analiza uticaja preoperativnih faktora rizikaza PRD u tri starosne grupe, prikazana je u tabeli 3. Ovinalazi omoguñavaju identifikaciju visokoriziånih pacijenataza razvoj PRD, kao i opãtu procenu rizika od PRD za indi-vidualnog pacijenta.

Saopãteni rizik za pacijente sa umerenom renalnom dis-funkcijom saglasan je rezultatima prethodnih manjih, uni-centriånih studija[68–70].

U nedostatku podataka velikih, multicentriånih studija,razumno je zakljuåiti da ñe pacijenti sa uznapredovalom,hroniånom preoperativnom renalnom insuficijencijom (alibez terminalne renalne slabosti – ESRD) imati veñu inci-dencu PRD koja zahteva dijalizu. Za razliku od pacijenatasa manjim stepenom renalne slabosti, pomenutih u pretho-dno navedenoj studiji, ovi pacijenti imaju znatniju redukci-ju broja funkcionalnih nefrona, ãto ih åini vulnerabilnijim uodnosu na poremeñaje koje se javljaju u sklopu CABG ope-racija – izmena distribucije renalnog protoka, poveñanje re-

Tabela 3. Rizik od postoperativne renalne disfunkcije (PRD) nakon CABG operacije

CHF - kongestivna sråana slabost; Reop - ponovna (redo) CABG operacija; DM - tip 1 diabetes mellitus; Creat >1,4 - preoperativni nivoserum kreatinina >1,4 mg/dL; n - posmatrani broj pacijenata u svakoj kliniåkoj grupi; “−” - faktor rizika ne postoji; “+” - faktor rizika prisutan

Reprodukovano uz saglasnost:Managano CM, Diamondstone LS, Ramsay JG, Aggarwal A, Herskowitz A, Managano DT.Renal dysfunction after myocardial revascularization: risk factors, adverse outcomes, and hospital resource utilization: the Multicenter Study ofPerioperative Ischemia Research Group.Ann Intern Med. 1998;128:194.

Brojfaktora rizika

Kombinacija preoperativnihfaktora rizika za PRD

Rizik od PRD u razliåitim kliniåkim grupama,zavisno od faktora rizika i starosti

CHF Reop DM Creat >1,4 <70 god 70–79 god ≥80 god0 − − − − 1,9% (n=909) 7,0% (n=330) 11,8% (n=68)1 − − − + 5,0% (n=80) 18,4% (n=76) 12,5% (n=16)

− − + − 5,9% (n=68) 4,8% (n=81) 0,0% (n=1)− + − − 6,2% (n=130) 14,3% (n=56) 25,0% (n=4)+ − − − 7,6% (n=144) 12,3% (n=73) 29,4% (n=17)

2 − − + + 22,2% (n=9) 0% (n=7) 0% (n=0)− + − + 20,0% (n=25) 30,8% (n=13) 0% (n=0)− + + − 37,6% (n=8) 33,3% (n=3) 0% (n=1)+ − − + 47,4% (n=19) 7,7% (n=26) 44,4% (n=9)+ − + − 25,9% (n=27) 18,2% (n=11) 0% (n=0)+ + − − 31,6% (n=19) 7,1% (n=14) 100,0% (n=1)

3 − + + + 100% (n=1) 100% (n=1) 0% (n=0)+ − + + 8,3% (n=12) 25% (n=4) 0% (n=1)+ + − + 0,0% (n=2) 33,3% (n=9) 0% (n=2)+ + + − 33,3% (n=3) 0% (n=0) 0% (n=0)

4 + + + + 50,0% (n=2) 0% (n=0) 0% (n=0)

CABG hirurgija 11

nalne vaskularne rezistencije i smanjenje ukupnog protokakrvi kroz bubrege uz smanjenje glomerularne filtracije[71–73].Ovaj zakljuåak je potkrepljen rezultatima nedavne studijena 31 pacijentu podvrgnutom CABG operaciji, koji su ãestmeseci pre operacije imali bazalne vrednosti serumskogkreatinina ≥1,6 mg/dL i nisu zahtevali preoperativnu dijali-zu[74]. Proseåna starost ispitivanih pacijenata bila je 71 godi-na, a skoro 80% su bili muãkarci. Hospitalni mortalitet jebio 19%, a kod 26% preæivelih pacijenata bila je neophod-na hroniåna dijaliza. Od 19 pacijenata sa nivoom kreatinina≥2,6 mg/dL, kod 42% preæivelih je bila neophodna hro-niåna hemodijaliza, dok nijedan od preæivelih pacijenata sanivoom kreatinina ≤2,6 mg/dL nije imao potrebu za dijali-zom. Ova studija ukazuje na to da kod pacijenata sa >70 go-dina starosti i nivoom kreatinina ≥2,6 mg/dL postoji esk-tremno visok rizik dijalizne zavisnosti nakon CABG, takoda bi kod njih, umesto operacije, najbolje bilo razmotritineki od alternativnih tretmana koronarne bolesti.

Vaænost perioperativne renalne funkcije je posebno istak-nuta u nedavnom izveãtaju koji ispituje povezanost izmeœuakutne renalne slabosti sa neophodnom dijalizom i opera-tivnog mortaliteta nakon kardiohirurãke operacije[75]. U pe-riodu od 1987. do 1994. godine ispitano je 42.773 pacije-nata podvrgnutih CABG ili valvularnoj operaciji, u 43ogranka bolnice za veterane (Veterans Affairs Medical Cen-ters), sa ciljem da se utvrdi povezanost izmeœu akutne renalneslabosti koja zahteva dijalizu i operativnog mortaliteta. Ova-kav stepen renalne slabosti bio je kod 460 (1,1%) pacijenata.Ukupni operativni mortalitet u ispitivanoj grupi pacijenatabio je 63,7%, dok je kod pacijenata bez ove komplikacijemortalitet iznosio 4,3%. Akutna renalna slabost koja zahtevadijalizu oznaåena je kao nezavisan prediktor ranog mortali-teta nakon kardiohirurãkih operacija, åak i nakon usaglaãa-vanja ispitivanih grupa u vezi s komorbiditetom i postope-rativnim komplikacijama.

B . Posthospitalni rezultati

Danaãnja ãiroka primena CABG operacija moæe se objasnitinjihovom efikasnoãñu u uklanjanju anginoznih tegoba i pro-longiranom preæivljavanju odreœenih kategorija pacijenata.

U preporukama iz 1991. godine izneti su podaci koji suomoguñili ãiroko razumevanje oåekivanih rezultata nakonCABG1. U heterogenoj grupi pacijenata, preæivljavanje jenakon pet godina iznosilo 92%, a nakon 10 godina 81%.Oslobaœanje od anginoznih tegoba tokom pet godina zabe-leæeno je kod 83%, a unutar 10 godina kod 63% pacijenata.U prethodnim preporukama su predloæene i formule za pre-dviœanje ishoda, prilagoœene karakteristikama pacijenata,ukljuåujuñi tu i period bez neæeljenih kliniåkih komplikacija,pri åemu je dat prikaz poreœenja pacijenata podvrgnutihCABG operaciji sa onima koji su iskljuåivo medikamentoznotretirani. Ti, temeljno opisani, prediktivni instrumenti i da-lje su pogodni za upotrebu, tako da nisu posebno opisani uovoj verziji preporuka. Buduñi da se komparativna koristCABG i medikamentozne terapije diskutuje u poglavljuIII-C, u ovom poglavlju je pogodno ukratko opisati faktorekoji utiåu na dugoroåne rezultate operacije.

Prediktori dugoroånog preæivljavanja nakon CABG ope-racija bili su predmet prouåavanja brojnih studija. U analiziEmory Univerziteta, od 1977. do 1994. godine, kojom jeobuhvañeno 23.960 pacijenata, utvrœeno je da su odmakloæivotno doba, EF, dijabetes, broj obolelih krvnih sudova ipol pacijenta – znaåajni multivarijantni prediktori preæivlja-vanja, dok su klasa anginoznih tegoba, hipertenzija, podacio IM, renalna disfunkcija i CHF – vaæni prediktorni faktoriidentifikovani univarijantnom analizom (tabela 4)[76]. Drugestudije su identifikovale prediktore rekurentne angine ipostoperativnog IM (tabela 5). Vaæan podatak je i da seneæeljene kliniåke komplikacije nakon CABG operacijanajåeãñe javljaju pet do 10 godina nakon operacije, ãto sepodudara sa postepenom okluzijom venskih graftova. Prib-liæno 50% venskih graftova je okludirano 10 godina nakonoperacije.

Odloæeni povratak anginoznih tegoba i åinjenica da skoropolovina pacijenata koji preæive CABG ipak umire od sråa-nih uzroka, ukazuje na “Ahilovu petu” ove procedure, a to je– kasna ateroskleroza i okluzija venskog grafta. Najvaænijihirurãki napredak je u potvrdi odliåne kasne prohodnostiIMA graftova[77]. Od prvih, ohrabrujuñih rezultata nakonupotrebe jednog IMA grafta do danas, upotreba arterijskih

Tabela 4. Multivariantna analiza prediktora ukupnog i sråanogkasnog mortaliteta

CI - interval pouzdanosti; EF-LV - ejekciona frakcija leve komore; IMA - a. mammariainterna

Prediktor Indeks Rizika 95% CI P

Ukupni kasni mortalitetDiabetes 2,94 1,81–4,77 <0,001Odmaklo æivotno doba 1,10 1,06–1,13 <0,001Niska EF-LV 1,03 1,01–1,04 <0,007Bez IMA graftova 1,22 0,75–1,99 0,423

Kasni sråani mortalitetDiabetes 1,73 2,40–9,32 <0,001Odmaklo æivotno doba 1,08 1,04–1,13 <0,001Niska EF-LV 1,05 1,02–1,08 <0,001Bez IMA graftova 1,78 0,83–3,79 0,138

Tabela 5. Multivariantna analiza prediktora rekurentne angine,kasnog IM i drugih sråanih komplikacija

CI - interval pouzdanosti; IM - infarkt miokarda; IMA - a. mammaria interna

Prediktor Indeks Rizika 95% CI P

Rekurentna anginaÆenski pol 1,81 1,22–2,69 0,003Gojaznost 1,69 1,21–2,19 0,002Preoperativna hipertenzija 1,54 1,87–2,19 0,015Bez IMA graftova 2,47 1,49–4,10 <0,001

Kasni IMDiabetes 3,39 1,81–6,34 0,001Jedan IMA graft 2,31 1,15–4,67 0,019

Druge sråane komplikacijeBez IMA graftova 2,88 1,48–5,15 <0,001


sudova kao graftova u CABG hirurgiji znatno se proãirila,tako da je sve viãe izveãtaja koji govore o upotrebi multipliharterijskih graftova i kompletnoj arterijskoj revaskulariza-ciji[78–81]. O tome se detaljno diskutuje u poglavljima IV-B iVI-B.

C. Poreœenje medikamentozne terapije i hirurãke revaskularizacije

Od preporuka iz 1991. godine objavljen je relativno malibroj kliniåkih istraæivanja koja se bave poreœenjem medika-metoznog i hirurãkog tretmana CAD. Zahvaljujuñi duæemperiodu prañenja pacijenata ukljuåenih u ranije zapoåete,velike randomizirane studije, bilo je moguñe postaviti solid-nije indikacije za hirurãko leåenje.

Tradicionalna stratifikacija pacijenata bila je bazirana naobimu proãirenosti CAD (na broju krvnih sudova s ana-tomski znaåajnim oboljenjem i na tome da li se opstrukcijaepikardijalnih krvnih sudova nalazi u proksimalnom seg-mentu ili ne) i stepenu disfunkcije LV (utvrœenom jedno-stavnim merenjem globalne EF-LV). Glavni kriterijum zaveñinu studija bilo je preæivljavanje. U vodeñe randomiziranestudije ukljuåeni su pacijenti leåeni izmeœu 1972. i 1984.godine, kada je dominantna medikamentozna terapija bilabazirana na upotrebi β-blokatora i nitrata.

U svetlu sadaãnje prakse, postoji nekolicina vaænih ograni-åavajuñih faktora u prethodnim randomiziranim studijama(tabela 6). U poslednje vreme, blokatori kalcijumovih kanalasu pridodati medikamentoznoj terapiji, naroåito kod sim-ptomatskih pacijenata. Upotreba aspirina se proãirila na svepacijente sa CAD. Uloga inhibitora 3-hidroksi-3-metilgluta-ril koenzim A reduktaze i drugih lekova za sniæavanje lipidapostala je vaæan deo terapijske strategije za redukciju reku-rentnih ishemijskih epizoda. Postoji nada da ñe se ovi prepa-rati podjednako koristiti kod pacijenata koji se tretiraju isk-ljuåivo medikametoznom terapijom i kod pacijenata nakonCABG, kod kojih se revaskularizaciona terapija dopunjujeodgovarajuñom medikametoznim tretmanom, radi redukcijeishemijskih komplikacija. Doprinos napretka u tehnici hi-rurãke revaskularizacije nije moguñe u potpunosti proceniti.Potencijalnu vrednost arterijskih graftova koriãñenih za reva-

skularizaciju, a naroåito IMA graftova, nije moguñe evalui-rati na osnovu ranih randomiziranih studija, iako se oni idanas rutinski koriste u CABG hirurgiji. Ne postoje ni pro-spektivne, randomizirane studije koje porede novije hi-rurãke pristupe (OPCABG – off-pump-CABG, i minimalnoinvazivne procedure – MIDCABG) sa medikametoznomterapijom CAD. Konaåno, u randomiziranim studijama seåesto previãe uproãñava klasifikacija CAD na jedno-, dvo- itrosudovnu bolest. Nekolicina izveãtaja pokazuje da je prog-noza kritiåno povezana i sa lokalizacijom lezije unutar krvnogsuda, a ne samo sa brojem zahvañenih sudova[9,18].

1. Pregled. Do sada su kompletirane tri glavne randomizi-rane studije[82–84] i nekolicina manjih[85–87]. Ove studije suprouåavale sliåne kliniåke probleme, kao ãto je prikazano naslici 2. i slici 3, i doãle su do sliånih zakljuåaka. Veñina pri-marnih podataka o 2.649 pacijenata ukljuåenih u ove studijekombinovana je u kolaborativnoj metaanalizi, radi lakãegporeœenja ishoda u periodima prañenja od 5 i od 10 godina(tabela 7)[88]. Produæetak preæivljavanja je korisna mera zaporeœenje razliåitih strategija leåenja i moæe se prilagoœavatikarakteristikama pacijenata (slika 4). Kod svih pacijenata, uperiodu prañenja od 10 godina, preæivljavanje nakon CABGje u proseku 4,3 meseca duæe u poreœenju sa preæivljavanjemkod pacijenata na medikamentoznoj terapiji. Kod pacijenatasa oboljenjem glavnog stabla leve koronarne arterije, pro-duæetak preæivljavanja iznosi 19,3 meseca. Dodatne analizeza druge podgrupe pokazale su statistiåki znaåajno produ-æenje preæivljavanja kod pacijenata sa trosudovnom boleãñui kod onih sa jedno- i dvosudovnom CAD, koja ukljuåujepromene na LAD. Relativno smanjenje rizika bilo je sliånou grupi sa normalnom i poremeñenom funkcijom LV. Me-œutim, ovo relativno smanjenje rizika je, kod visoko riziånihpacijenata sa depresijom funkcije LV, prañeno izrazitijimpoboljãanjem u pogledu apsolutne duæine preæivljavanja.Poboljãanje u pogledu preæiv–ljavanja nakon CABG opera-cija kod pacijenata sa jedno- i dvosudovnom CAD, bezpromena na LAD, jeste neznatno, naroåito u sluåajevima sanormalnom funkcijom LV. Kod pacijenata sa viãim skoromkliniåkog rizika, teæim oblikom angine i pozitivnim testom

Tabela 6. Ograniåenja randomiziranih studija u svetlu aktuelne kliniåke prakse

CASS - Coronary Artery Surgery Study; ACE - angiotenzin konvertujuñi enzim

Odabir pacijenata Hirurãki faktori Medikamentozna - nehirurãka terapija

- Pacijenti < 65 godina - Arterijski graftovi koriãñeni u samo jednoj studiji (CASS, kod svega 14% pacijenata)

- Terapija za sniæavanje lipida nije uopãte ili nije standardno koriãñena

- Samo 1 studija je obuhvatila i pacijente æenskog pola (CASS)

- Nisu koriãñeni noviji modaliteti intraoperativne kardioprotekcije

- Aspirin nije bio u ãirokoj upotrebi

- Uglavnom stabilni pacijenti sa malim rizikom

- Nije koriãñena minimalno-invazivna tehnika, niti tehnika operacija na kucajuñem srcu

- b-blokatori su koriãñeni kod svega polovine pacijenata

- Aspirin nije rutinski davan u ranom postoperativnom periodu

- ACE inhibitiri nisu koriãñeni- Koronarna angioplastika nije

bila u ãirokoj upotrebi

CABG hirurgija 13

VA studija[82]

CASS studija[83]

Vreme proteklo od randomizacije (godine)

Evropska studija[84]

Manje studije[85–87]

Sto

pa k

umul

ativ

nog

mor

talit

eta

Medikamentozna terapija CABG

Ukupni kumulativni mortalitet(sve studije)

Vreme proteklo od randomizacije (godine)

Medikamentoznaterapija (1325)

CABG (1324)

Sto

pa k

umul

ativ

nog

mor

talit

eta

optereñenja, preæivljavanje u periodu prañenja od 5 i 10 go-dina je duæe nakon CABG, nego uz medikamentoznu tera-piju (tabela 7)[88]. U studijama su koriãñena dva sistema zaprocenu kliniåkog rizika. U Veterans Administration studiji,koriãñene su sledeñe kliniåke varijable: klasa anginoznih te-goba, podaci o hipertenziji, podaci o IM i stepen depresijeST segmenta u miru. Coronary Artery Bypass Graft SurgeryTrialists Collaboration[88] studija je razvila sistem za procenurizika baziran na “korak po korak” logistiåko-regresionoj ana-lizi, koji je ukljuåivao kliniåke i angiografske varijable, kao iEF-LV (tabela 7, tabela 8, tabela 9). Pacijenti se mogu klasi-

fikovati u razliåite grupe, shodno pomenutim kliniåkim kri-terijumima i sistemima za procenu rizika. U grupi pacijenatas malim rizikom (godiãnji mortalitet 1%), produæenje æivotaje bila minimalno, dok je u grupama s umerenim (godiãnjimortalitet 2,.5%) i visokim rizikom (godiãnji mortalitet5%) zabeleæeno znatno poveñanje duæine æivota (tabela 7,tabela 8, tabela 9).

Randomizirane studije nude samo grube podatke o popu-laciji koju ispituju. Postoje brojna ograniåenja u naåinu oda-bira pacijenata koji su ukljuåeni u studiju, koja onemoguña-vaju generalizaciju rezultata ovih studija na veñinu pacijentasa CAD (tabela 7, tabela 8, tabela 9). Konkretno, proseånastarost randominiziranih pacijenata je bila 50,8 godina, sasvega nekolicinom pacijenata starijih od 65 godina, obuhva-ñeno je 96,8% muãkaraca u polnoj strukturi i svega 19,7%pacijenata sa EF-LV <0,50[88]. Izazov u odabiru modalitetaleåenja pacijenata sa CAD leæi u åinjenici da je kliniåki tokbolesti veoma varijabilan i da “proseåan” pacijent ne moæesavrãeno da se uklopi u samo jednu od ispitivanih grupa.Velike baze podataka[89–91] i druge studije[92–94] nude korisnedopunske informacije koje, ako se paæljivo interpretiraju,mogu da pomognu u evaluaciji posebnih grupa pacijenata,koje nisu posebno obuhvañene velikim randomiziranim studi-jama. U diskusiji koja predstoji kombinovane su informacijerandomiziranih studija i onih nerandomiziranih studija åijesu smernice saglasne sa randomiziranim studijama.

2. Lokalizacija i teæina stenoze

a. Bolest glavnog stabla (left main) leve koronarne arterije

Retko je osporavana prednost hirurãkog nad medikamen-toznim leåenjem, kod pacijenata sa znatnom stenozomglavnog stabla leve koronarne arterije. U svim studijama,redukcija lumena glavnog stabla leve koronarne arterije za

Slika 2. Kombinovane krive preæivljavanja 3 velike i 4 male studije.

Slika 3. Ukupni kumulativni mortalitet.


Ukupno

Oboleli sudovi12–3left main

LV funkcijanormalnasmanjena

Test optereñenjanormalanabnormalan

Anginaklasa 0,I,IIklasa III,IV

Skor rizika(log. regresija)nizakumerenvisok

VA skor rizikanizakumerenvisok

Produæetak preæivljavanja (meseci)

>50%, procenjena kontrastnom angiografijom, definisanaje kao znatna stenoza. Proseåno preæivljavanje hirurãki le-åenih pacijenata je 13,3 godina, dok je kod medikamen-tozno tretiranih pacijenata preæivljavanje 6,6 godina[95,96].

Pojam “left main ekvivalent”, koji oznaåava teãku ≥70%)stenozu proksimalnog segmenta prednje descendentne grane(LAD) i cirkumfleksne grane leve koronarne arterije, kli-niåki se ispoljava isto kao bolest glavnog stabla. Proseånopreæivljavanje hirurãki leåenih pacijenata sa “left main ekvi-valentom” iznosi 13,1 godina, dok je za medikamentoznotertirane pacijente preæivljavanje 6,2 godine[95]. Zbog prirodebolesti, iz koje slede teãkoñe u nasumiånom odabiru pacije-nata za komparaciju, postoji veoma mali broj randomiziranihstudija sa pacijentima koji imaju ovakvu koronarnu patoana-

tomiju. Korist od operacije, za produæetak æivota, postajebeznaåajna 15 godina nakon zahvata. Procenjuje se da, akosvi medikamentozno leåeni pacijenti preæive 15 godina, 65%njih ñe naknadno ipak biti podvrgnuto operaciji[88]. Kumu-lativno preæivljavanje u CASS studiji, nakon 15 godina, zaoperisane pacijente sa “left main ekvivalentom” je iznosilo44%, a za medikamentozno leåene 31%[95,97,98].

b. Trosudovna koronarna bolest

Znatna CAD je razliåito definisana u dosadaãnjim glavnimstudijama. U prvobitnim saopãtenjima rezultata CASS stu-dije, znatna stenoza je definisana kao suæenje lumena ≥70%.Veterans Administration i evropske studije su stenoze preko50% smatrale znatnim, tako da, kada su ove studije kombi-novane u metaanalizama[88], kriterijum za suæenje lumenaod 50% koriãñen je za definisanje znatne stenoze bilo kojekoronarne arterije.

U periodu prañenja od 10 godina, rezultati hirurãkog i me-dikamentoznog naåina leåenja pacijenata sa trosudovnomCAD sliåni su rezultatima objavljenim u ranijim randomizi-ranim studijama. Kod pacijenata sa teæim simptomima, pro-ksimalnijom boleãñu LAD i loãijom funkcijom LV, korist odhirurãkog leåenja je izrazitija[84,88,99–103]. Relativna redukcijarizika kod pacijenata sa trosudovnom koronarnom boleãñu,koji su hirurãki leåeni, iznosi 42% u periodu od 5 godina, a24% u periodu od 10 godina, dok je preævljavanje u perioduprañenja od 10 godina produæeno za 5,7 meseci[88].

c. Proksimalna bolest prednje decendentne grane leve koronarne arterije (LAD)

Proksimalna LAD bolest (sa stenozom >50%) je vaæan faktorkoji utiåe na ishod. Kod pacijenata sa proksimalnom LADstenozom podvrgnutih CABG operaciji, relativna redukcijarizika u periodu od 5 godina iznosi 42%, a u periodu od 10godina 22%. Kod bolesti LAD izvan proksimalnog segmen-ta, relativna redukcija rizika tokom 5 godina iznosi 34%, atokom 10 godina 10%. Kod pacijenata sa loãom funkcijomLV, ukupna korist od operacije je veña, s obzirom na rizikkoji inaåe prati ovu populaciju[84,104].

Tabela 7. Ukupan mortalitet nakon 5 i 10 godina.

OR - indeks verovatnoñe; CI - interval puzdanosti; VA - Veterans Administration; CASS - Coronary Artery Surgery StudyP vrednosti za heterogenost meœu pojedinim studijama su iznosile 0,49, 0,84, i 0,95 nakon 5, 7, i 10 godina, respektivno.Reprodukovano uz saglasnost[88].

Broj randomiziranih pacijenata Mortalitet nakon 5 godina Mortalitet nakon 10 godina

Studije CABG Medik. Th CABG Medik. ThOR

(95% CI) CABG Medik. ThOR

(95% CI)VA [82] 332 354 58 79 0,74 (0,50–1,08) 118 141 0,83 (0,61–1,14)European [84] 394 373 30 63 0,40 (0,26–0,64) 91 109 0,72 (0,52–0,99)CASS [83] 390 390 20 32 0,60 (0,34–1,08) 72 83 0,84 (0,59–1,19)Texas 56 60 10 13 0,79 (0,31–1,97) 23 25 0,97 (0,46–2,04)Oregon 51 49 4 8 0,44 (0,12–1,56) 14 14 0,94 (0,39–2,26)New Zeland 51 49 5 7 0,65 (0,19–2,20) 15 16 0,94 (0,38–2,31New Zeland 50 50 8 8 1,00 (0,34–2,91) 17 16 1,15 (0,50–2,65)Ukupno 1324 1325 135 210 0,61 (0,48–0,77) 350 404 0,83 (0,70–0,98)

(10,2%) (15,8%) P<0,0001 (26,4%) (30,5%) P=0,03

Slika 4. Produæetak preæivljavanja nakon 10 godina prañenja kodrazliåitih kategorija. Meta-analiza 7 randomiziranih studija

CABG hirurgija 15

d. Funkcija leve komore (LV)

Sistolna funkcija LV ostaje znaåajan prediktor potencijalnekoristi koju hiruãko leåenje ima za pacijenta sa CAD[100–102,105].Kod pacijenata sa normalnom EF-LV, hiruãka revaskulariza-cija ne donosi znatno produæenje æivota. Kod pacijenata sablago ili umereno oslabljenom funkcijom LV – ãto je funkcija

LV loãija, potencijalna korist od operacije je veña[100–102,106,107].Relativna korist je sliåna, ali je apsolutna korist veña, sobzirom na visoku riziånost ovih pacijenata. Vaæno je zapa-ziti da randomizirane studije nisu uzimale u obzir pacijentesa EF-LV <0,35. Zbog toga, praktiåno, veliki broj pacijenatakoji se danas operiãe nije adekvatno reprezentovan u timrandomiziranim studijama.

Tabela 8. Rezultati pojedinih podgrupa nakon 5 godina.

CAD - Koronarna arterijska bolest; LAD - Leva prednja descendentna grana LCA; LCA - Leva koronarna arterija; LV - Leva komora;OR - indeks verovatnoñe; CI - interval puzdanosti

* Vaæi samo za[82 i 83]; † Ne vaæi za[84]; ‡ Ne vaæi za[84–87]; § Ne vaæi za[83]; Reprodukovano uz saglasnost[88].

Podgrupe

Ukupan broj Stope mortaliteta

OR (95% CI)

P vrednosti CABG vs

Medikamentozna Th

Smrtni ishod Pacijenti Hir. Th

Medik. Th

Broj obolelih kor. arterija

1 21 271 5,4 9,9 0,54 (0,22–1,33) 0,18*2 92 859 9,7 11,7 0,84 (0,54–1,32) 0,45*3 189 1341 10,7 17,6 0,58 (0,42–0,80) <0,001*Glavno stablo LCA 39 150 15,8 36,5 0,32 (0,15–0,70) 0,004*

CAD bez LAD bolesti1 ili 2 suda 50 606 8,3 8,3 1,05 (0,58–1,90) 0,883 suda 46 410 7,7 14,5 0,47 (0,25–0,89) 0,02Glavno stablo LCA 16 51 18,5 45,8 0,27 (0,08–0,90) 0,03†Ukupno 112 1067 8,6 12,3 0,66 (0,44–1,00) 0,05

CAD sa boleãñu LAD1 ili 2 suda 63 524 9,2 14,6 0,58 (0,34–1,01) 0,053 suda 143 929 12,0 19,1 0,61 (0,42–0,88) 0,009Glavno stablo LCA 22 96 12,8 32,7 0,30 (0,11–0,84) 0,02‡Ukupno 228 1549 11,2 18,3 0,58 (0,43–0,77) 0,001

LV funkcijaNormalna 228 2095 8,5 13,3 0,61 (0,46–0,81) <0,001Izmenjena 115 549 16,5 25,2 0,59 (0,39–0,91) 0,02§

Test optereñenjaNedostaje 102 664 13,1 17,4 0,69 (0,45–1,07) 0,10Normalan 60 585 9,0 11,6 0,78 (0,45–1,35) 0,38Izmenjen 183 1400 9,4 16,8 0,52 (0,37–0,72) <0,001

Teæna angine pectorisKlasa I, II 21 271 5,4 9,9 0,54 (0,22–1,33) 0,005Klasa III, IV 92 859 9,7 11,7 0,84 (0,54–1,32) 0,001

Tabela 9. Analiza mortaliteta pojedinih podgrupa nakon 5 godina, metodom stratifikacije rizika.

OR - indeks verovatnoñe; CI - interval pouzdanosti; Modifikovano uz dozvolu: Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P, Fisher LD, Takaro T, Kennedy JW, Davis K, Killip T, Passamani E,Norris R, et al. (Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of 10-year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery TrialistsCollaboration. Lancet. 1994; 344: 563–570.) 1 Veterans Administration skor rizika = (0,70 × prisustvo III/IV klase angine) + (0,37 × podaci o hipertenziji) + (0,83 × ST-segmentdepresija u miru) + (0,39 × podaci o infarktu miokarda). 2 Gradiranje skora rizika = (0,015 × starost) + (0,56 × prisustvo III/IV klase angine) + (0,35 × podaci o infarktu miokarda)+ (0,62 × abnormalna ejekciona frakcija) + (0,53 × proksimalna >50% lezja na prednje descendentnoj grani leve koronarne arterije) + (0,29 × lezija na desnoj koronarnoj arteriji>50%) + (0,43 × podaci o dijabetesu) + (0,37 × podaci o hipertenziji).

Smrtni ishodi

(n)Pacijenti

(n)

Stopa mortaliteta za

medikamentozno leåene

OR(95% CI)

P vrednosti CABG vs

Medikamentozna Th

Stratifikacija rizika izvedena iz skora rizka1

Donja treñina 23 406 5,5 1,18 (0,51–2,71) 0,70Srednja treñina 90 930 11,5 0,63 (0,39–1,01) 0,05Gornja treñina 153 849 23,0 0,50 (0,35–0,72) 0,001

Stratifikacija rizika gradiranjem skora rizika2

Donja treñina 52 783 6,3 1,17 (0,66–2,07) 0,60Srednja treñina 85 784 13,9 0,55 (0,34–0,88) 0,01Gornja treñina 157 783 25,2 0,54 (0,37–0,77) 0,001


Poslednjih nekoliko godina zabeleæen je veliki napredak urazumevanju potencijalne reverzibilnosti hroniåne sistolnedisfunkcije kod pacijenata sa CAD. Sistolna disfunkcija, ko-ja je rezultat hroniåne hipoperfuzije (“hibernacija”) a ne in-farkta miokarda, sada se moæe otkriti neinvazivnim dijagno-stiåkim metodama, poput: pozitronsko emisione tomografije(PET scanning), radioizotopskih snimanja i dobutaminskeehokardiografije. Pacijenti sa velikim zonama viabilnog mio-karda mogu da oåekuju korist od revaskularizacionih proce-dura. U malim opservacionim studijama, kod pacijenata sahiberniranim miokardom, podvrgnutih koronarnoj revasku-larizaciji, pokazano je ne samo funkcionalno poboljãanje,veñ bolje preæivljavanje, i to posebno kod onih pacijenata saizrazito loãom funkcijom LV. O tome se podrobnije disku-tuje u poglavlju V-I.

Postoje malobrojni podaci koji se odnose na optimalan iz-bor leåenja, kada su u pitanju æene. Veñi rani mortalitet na-kon hirurãkih intervencija u ovoj populaciji, zahteva pore-œenje sa iskustvima steåenim kod muãkaraca[108], o åemu ñese, izmeœu ostalog, detaljnije diskutovati u poglavlju V.

e. Simptomi – kvalitet æivota

Velika paænja je, u poslednje vreme, posveñena pokazateljimapoboljãanja simptomatskog statusa i kvaliteta æivota. Nalazirandomiziranih studija o tim ishodima podudaraju se sa re-zultatima vezanim za preæivljavanje. Nevezano za uticaj napreæivljavanje, CABG je potencijalno indikovana i kao sim-ptomatska terapija u sledeña dva sluåaja: ublaæavanje angi-noznih bolova koji se javljaju i pored medikamentozne tera-pije i smanjenje incidence nefatalnih posledica koronarnebolesti – MI, CHF, hospitalzacija. Smatra se da je mnogoveña grupa pacijenata, kod kojih CABG moæe da olakãa iliotkloni anginozne tegobe, od grupe kod kojih ova operacijadovodi do produæenja æivota. Registrovane studije su ukazalei na povoljan uåinak kasnog MI meœu najriziånijim pacijen-tima, poput onih sa trosudovnom boleãñu i teãkom anginompectoris. Meœutim, u zbirnim podacima randomiziranihstudija[88] nije se mogao pokazati ukupan povoljni uåinakCABG na kasniji IM. To verovatno ukazuje na veñu uåesta-lost ranih, perioperativnih IM kod pacijenata podvrgnutihCABG operacijama, u odnosu na relatvno manji broj IMkoji se javljaju u kasnijem postoperativnom periodu.

Posmatrano nakon pet godina, operisani pacijenti su ko-ristili mnogo manje antianginalnih lekova, pri åemu je 63%bilo bez ikakvih tegoba, u poreœenju sa 38% medikamen-tozno tretiranih pacijenata[99]. Meœutim, nakon 10 godinaove razlike viãe nisu bile velike. Operisani i medikamentoznoleåeni pacijenti koristili su sliåne koliåine nitrata dugog dej-stva i β-blokatora, pri åemu je 47% hirurãki leåenih i 42%medikamentozno tretiranih pacijenata bilo asimptomatsko.Radna sposobnost, rekreacioni kapacitet, uåestalost CHF,koriãñenje drugih lekova i hospiatlizacije su, takoœe, bilisliåni meœu poreœenim grupama[109–116].

Nakon perioda od 10 godina, uåestalost anginoznih tegobai drugi pokazatelji kvaliteta æivota bili su sliåni kod hirurãkii medikamentozno tretiranih pacijenata. Pacijenti koji suimali viãesudovnu koronarnu bolesti i kod kojih je uraœena

kompletna revaskularizacija miokarda imali su manje sim-ptoma, a najupeåatljivije simptomatsko poboljãanje zabe-leæeno je u grupi pacijenata sa teãkom anginom i loãomfunkcijom LV (EF-LV<0,35)[109,111–117]. Moæda je upravozbog simptomatskog olakãanja nakon hirurãke revaskulari-zacije, prelazak sa medikamentoznog na hirurãki naåinleåenja najvaæniji faktor u poboljãanju kvaliteta æviota.Medikamentozno tretirani pacijenti, kod kojih su anginoznibolovi perzistirali i pored terapije, mogli su da se podvrgnuhirurãkoj revaskularizaciji i tako eliminiãu simptome.

f. Smanjenje koristi steåene prethodnim hirurãkim leåenjem

Metaanaliza, zasnovana na individualnim podacima o pa-cijentima iz svih raspoloæivih studija, koja poredi rezultateCABG operacije i medikamentoznog tretmana, ukazuje napostepeno smanjenje mortaliteta tokom prvih 5–7 godina.Nakon toga, u periodu prañenja od 10 do 12 godina, krivepreæivljavanja za ove dve grupe pacijenata pokazuju tenden-ciju konvergencije. Smanjenje dugoroåne koristi je takoœepokazano i u pojedinaånim studijama, a najverovatnije semoæe pripisati kombinaciji viãe faktora. Najpre, u studijamasa dugim periodom prañenja, neizbeæno je, nakon izvesnogvremena, preklapanje krivih preæivljavanja razliåitih ispiti-vanih grupa. Ova åinjenica ukazuje na to da je kod svih paci-jenata sa koronarnom boleãñu oåekivani æivotni vek smanjen,bez obzira na naåin leåenja. Drugo, kod hirurãki leåenihpacijenata raste uåestalost neæeljenih kliniåkih dogaœaja ukasnijem periodu prañenja, zbog progresije bolesti nativnihkrvnih sudova i graftova, ãto dovodi do neproporcionalnoveñeg mortaliteta. Na kraju, znaåajan faktor je i prelazak nahirurãko leåenje pacijenata koji su prethodno medikamen-tozno tretirani. Prema tome, i visokoriziåni pacijenti, pod-vrgnuti dugoroånom medikamentoznom tretmanu, moglibi da oåekuju korist od hirurãke intervencije. Uåestalostprevoœenja sa medikamentoznog na hirurãko leåenje, u pe-riodu od 10 godina, iznosi izmeœu 37% i 50%, ãto moæe dabude razlog duæem preæivljavanju i boljem kvalitetu æivota ugrupi primarno medikamentozno leåenih pacijenata.

g. Pregled

CABG operacija poboljãava dugoroåno preæivljavanje kodvelikog broja medikamentozno leåenih pacijenata sa umere-nim i visokim rizikom. Iako se, u poreœenju sa medikamen-toznim leåenjem, moæe oåekivati ukupno smanjenje relativnogrizika za ≈40%, apsolutna korist od operacije proporcionalnaje oåekivanom riziku medikamentozno leåenih pacijenata.Apsolutna korist je, kao takva, najveña u grupi medikamen-tozno leåenih pacijenata sa najveñim rizikom (mortalitettokom 5 godina >20%). Kliniåki i angiografski pokazateljirizika, poput: teæine CAD, LV disfunkcije i miokardneishemije, mogu da pomognu u razvrstavanju pacijenata urazliåite riziåne grupe.

D. Poreœenje sa perkutanim tehnikama revaskularizacijeIako je, inicijalno, PTCA raœena samo kod pacijenata sajednosudovnom CAD, napredak u tehnici, opremi i steåeno

CABG hirurgija 17

iskustvo rezultovali su u proãirenoj primeni ove metode i napacijente sa viãesudovnom boleãñu. Generalno posmatrano,PTCA je manje invazivna procedura i podrazumeva krañuhospitalizaciju i period oporavka nego CABG. Meœutim,nedostaci PTCA kao inicijalne terapije podrazumevaju re-stenozu tretirane lezije i, u poreœenju sa CABG, manju mo-guñnost revaskularizacije svih lezija kod pacijenata sa viãesu-dovnom boleãñu. Novije kliniåke studije koje porede PTCAi CABG preciznije su definisale prednosti i nedostatke ovihprocedura.

1. Pregled randomiziranih studija. Do sada je objavljenodevet randomiziranih, kliniåkih studija koje porede PTCA iCABG (tabela 10). Pre diskusije o rezultatima ovih studijavaæno je razmotriti ãta mi, zapravo, moæemo da nauåimo iznjih. Komparativna studija mora, pre svega, da bude dovo-ljno obimna, kako bi imala dovoljno statistiåkih potencijalada otkrije razliku u preæivljavanju, ãto je i najåeãñi krajnjicilj. Ukoliko se utvrdi da izmeœu CABG i PTCA nema raz-like u preæivljavanju, tretmani se mogu smatrati podjednakoefikasnim jedino ako je studija bila dovoljno velika dapouzdano utvrdi ili iskljuåi relativne razlike u mortalitetu≈20% i ukljuåi veliki broj pacijenata kod kojih je pokazanoda CABG poboljãava prognozu. Buduñi da bi broj umrlih u“kontrolnoj” grupi trebalo da bude ≈600, da bi se sa 90%verovatnoñe iskljuåila relativna razlika u riziku od 20%, stu-dijom bi trebalo da bude obuhvañeno po ≈4.000 umerenodo visoko riziånih pacijenata, za svaki modalitet tretmana.Meœutim, ako bi se kao najmanja, kliniåki znaåajna razlikauzela razlika u riziku od 30%, studijom bi trebalo da budeobuhvañemo po ≈2.000 pacijenata, za svaki modalitet tret-mana. Naæalost, u svim navedenim studijama su iskljuåenipacijenti za koje je veñ dokazano bolje preæivljavanje nakonCABG u odnosu na medikamentoznu terapiju. Drugo, pe-riod prañenja (follow-up) mora da bude dovoljno dug(naåelno, 4–5 godina) da bi se otkrila prednost jednog odpristupa za produæavanje æivota. Treñe, da bi se pouzdanoporedila dva tretmana, mora da postoji visok stepen kom-plijanse (pridræavanja) u odnosu na originalno zapoåeti tret-man, jer, ako doœe do preklapanja tretmana kod znatnogdela pacijenata (30%–40% za 5 godina), moguñnost otkri-vanja razlike u preæivljavanju znatno se umanjuje. Na kraju,da bi rezultati studije mogli da se generalizuju, pacijentiukljuåeni u studiju moraju biti sliåni onima koji nisu u njuukljuåeni. Svim randomiziranim studijama nedostaje makarpo jedan od nabrojanih kriterijuma. Meœutim, najveña odpomenutih 9 randomiziranih studija, Bypass AngioplastyRevascularization Investigation (BARI), o kojoj ñe kasnijebiti viãe diskusije, ujedno je i najbliæa ispunjavanju pome-nutih kriterijuma[118].

U ovoj studiji, 1792 pacijenta sa viãesudovnom boleãñu bi-lo je nasumiåno podvrgnuto PTCA ili CABG, u 18 centara.Primarni cilj studije je bila analiza svih uzroka mortalitetatokom 5 godina, a posebne analize su se odnosile na una-pred definisane podgrupe pacijenata, shodno teæini angine,broju obolelih sudova, funkciji LV i kompleksnosti lezije.Pored toga, tokom studije vrãene su i odvojene analize dija-

betiånih pacijenata. Polazne karakteristike populacije, uklju-åene u BARI studiju, obuhvatale su: proseånu starost od 61godine, srednju EF-LV od 0,57, prevalencu trosudovne bo-lesti od 41% i æenski pol u 26% sluåajeva, bez postojanjaznatnih razlika izmeœu posmatranaih grupa. Revaskulariza-cija je postignuta metodom PTCA u proseåno 2,4 lezije popacijentu, s indeksom uspeãnosti od 88% za makar jednuleziju, dok je revaskularizacija metodom CABG uraœena sa,proseåno, 2,8 graftova po pacijentu (82% sa IMA graftom).Stentovi nisu rutinski upotrebljavani[118]. Proseåan postpro-ceduralni boravak je bio krañi kod PTCA (3 prema 7 danakod CABG). Uåestalost hospitalnih Q-MI je bila veña ugrupi sa CABG nego u onoj sa PTCA (4,6% prema 2,1%,P<0,05), a kod 6,3% pacijenata iz PTCA grupe bila je neop-hodna urgentna CABG operacija. U proseånom perioduprañenja od 5,4 godine nije bilo statistiåki znaåajne razlike udugoroånom preæivljavanju niti u trajanju perioda bez IM,mada su pacijenti koji su inicijalno bili randomizirani zaPTCA imali viãe hospitalizacija i ponovljenih revaskulariza-cionih procedura (tabela 10). Tokom trajanja studije je 31%pacijenata iz PTCA grupe bilo podvrgnuto CABG opera-ciji[118]. U poreœenju sa drugim randomiziranim studijama,ukupan mortalitet BARI studije je bio veñi, zahvaljujuñitome ãto je u studiju bio ukljuåen veñi broj starijih pacijena-ta, veñi broj æena i pacijenata sa viãesudovnom koronarnomboleãñu i drugim komorbiditetima. Ova razlika istiåe znaåajporeœenja metodologije pojedinih studija, pre svake daljediskusije o njihovim rezultatima i zakljuåcima.

Najvaænije ograniåenje svih randomiziranih studija upra-vo se odnosi na moguñnost uopãtavanja zakljuåaka. Nalazise ne mogu primeniti na sve pacijente sa viãesudovnom ko-ronarnom boleãñu, i to iz dva razloga. Kao prvo, u studije jeukljuåeno svega ≈5% odabranih pacijenata sa viãesudovnomboleãñu[119,120]. U BARI studiji razmatrana je ulazna podob-nost kod >25.000 pacijenata sa angiografski verifikovanomviãesudovnom koronarnom boleãñu. Oko 50% od ovog brojanije bilo podobno za studiju, zbog postojanja bolesti glavnogstabla leve koronarne arterije, nedovoljne simptomatologijeili zbog drugih razloga. Treñina, od preostalih 4.110 pacije-nata imala je viãesudovnu bolest pogodnu za PTCA, odnos-no CABG, a svega polovina njih (7% od polaznog brojapregledanih) bila je ukljuåena u randomiziranu studiju[121].Drugo, evaluacijom baze podataka Emory Angioplasty ver-sus Surgery studije (EAST), konstatovano je da procena le-kara moæe da bude vaæna odrednica ishoda, koja se eliminiãeu procesu randomiziranja. Kod 450 pacijenata iz ove baze,koji su ispunjavali ulazne kriterijume ali odbili randomiza-ciju, preæivljavanje je bilo neãto bolje nego kod 392 rando-mizirana pacijenta, uprkost sliånim polaznim karakteristika-ma[122]. Ova åinjenica moæe da bude odraz procene lekara, sobzirom na to da je CABG åeãñe koriãñen kod pacijenata satrosudovnom a PTCA åeãñe kod pacijenata sa dvosudovnomkoronarnom boleãñu[122].

Raspon godina starosti (proseåna starost je varirala od 56do 61 godine) i distribucija po polu (≈20% æene) bili susliåni u veñini studija, iako je u Medicine Angioplasty or Sur-gery studiju (MASS) bilo ukljuåeno 42% æena[123]. Sve ran-


Tabe

la 1

0.

R

ando

miz

iran

e kon

trol

isan

e st

udije

o C

AB

G v

s P

TCA

.

CA

BG

- K

oron

arno

art

erijs

ka b

ypas

s gr

aft

hiru

rgija

; P

TC

A -

Per

kuta

na t

rans

lum

inal

na k

oron

arna

ang

iopl

asti

ka; C

AD

- K

oron

arno

art

erijs

ka b

oles

t; Q

-IM

- T

rans

mur

alni

(Q

) in

fark

t m

ioka

rda;

Hos

p C

AB

G -

CA

BG

nak

on P

TC

A t

okom

ist

eho

spit

aliz

acije

; RR

- p

onov

ljena

rev

asku

lari

zaci

ja; B

AR

I -

Byp

ass

Ang

iopl

asty

Rev

ascu

lari

zati

on I

nves

tiga

tion

; EA

ST -

Em

ory

Ang

iopl

asty

Sur

gery

Tri

al; G

AB

I -

Ger

man

Ang

iopl

asty

Byp

ass-

surg

ery

Inve

stig

atio

n; R

ITA

- R

ando

mis

ed I

nter

vent

ion

Trea

tmen

t of A

ngin

a; E

RA

CI

- E

stud

io R

ando

miz

ado

Arg

enti

no d

e A

ngio

plas

tia

vs C

irugi

a; M

ASS

- M

edic

ine,

Ang

iopl

asty

, or

Surg

ery

Stud

y; C

AB

RI

- C

oron

ary

Ang

iopl

asty

ver

sus

Byp

ass

Rev

ascu

lari

zati

on I

nves

tiga

tion

; MV

- v

iães

udov

na b

oles

t;D

- s

mrt

ni is

hod;

T -

Tal

ijum

def

ekt;

A -

ang

ina;

SV

- je

dnos

udov

na b

oles

t; SV

(LA

D) -

jedn

osud

ovna

bol

est p

redn

je d

esce

nden

tne

gran

e le

ve k

oron

arne

art

erije

* P

< 0,

05 u

por

eœen

ju C

AB

G i

PTC

A g

rupe

; † P

< 0

,05

u po

reœe

nju

CA

BG

i PT

CA

gru

pe; ‡

Ukl

juåe

na i

tota

lna

oklu

zija

; § P

lani

rano

5-t

ogod

iãnj

e pr

añen

je (

priv

rem

eni r

ezul

tati

)

Stu

dij

a*

Ran

i is

ho

d %

Kas

ni

ish

od

%

Star

ost

(%

æen

a)C

AD

N

Smrt

ni

ish

od

: C

AB

G

PT

CA

Q-I

M:

CA

BG

P

TC

AH

osp

C

AB

GSm

rtn

i is

ho

dQ

-IM

An

gin

a

RR

u

ku

pn

o/P

TC

A/

CA

BG

, %P

rim

arn

i is

ho

dP

rim

arn

i is

ho

d, %

Foll

ow

u

p

(go

d)

BA

RI [

118]

61 (

26%

)M

V17

921,

31,

14,

62,

1. .

.6,

310

,713

,719

,621

,3. .

.. .

.8/

7/

154

/ 34

/ 31

D10

,713

,75

EA

ST [

120]

61 (

26%

)M

V39

21,

01,

010

,3 3,0†

. . .

10,1

6,2

7,1

19,6

16,6

12 2013

/ 13

/ 1

54/

41/

22D

+MI+

T27

,328

,83

GA

BI [

146]

. . .

(20%

)M

V35

92,

51,

18,

02,

3†. .

.8,

56,

52,

69,

44,

526 29

6/ 5

/ 1

44/

27/

21A

26 291

Toul

ouse

[14

7]67

(23

%)

MV

+15

21,

31,

36,

63,

9. .

.3,

910

,513

,21,

35,

35,

321

,1†

9/ 9

/ 0

29/

15/

15A

5,2

21,1

†5

RIT

A [

127]

57 (

19%

)SV

+M

V‡

1011

1,2

0,8

2,4

3,5

. . .

4,5

3,6

3,1

5,2

6,7

21,5

31,3

4/ 3

/ 1

31/

18/

19D

+MI

8,6

9,8

2,5§

ER

AC

I [13

2]58

(13

%)

MV

127

4,6

1,5

6,2

6,3

. . .

1,5

4,7

9,5

7,8

7,8

3,2

4,8

6/ 3

/ 3

37/

14/

22D

+MI+

A+R

R23 53

†1

MA

SS [

123]

56 (

42%

)SV (L

AD

)14

21,

41,

41,

40

. . .

11. .

.. .

.. .

.. .

.2 18

0/ 0

/ 0

22/

29/

14D

+MI+

RR

324

†3

Laus

anne

[13

3]56

(20

%)

SV (LA

D)

134

0 00 0

. . .

2,9

1,5

01,

52,

95 6

3/ 3

/ 0

25/

12/

13D

+MI+

RR

7,6

36,8

†2§

CA

BR

I [13

7]60

(22

%)

MV

1054

1,3

1,3

. . .

. . .

. . .

. . .

2,7

3,9

3,5

4,9

10,1

13,9

†9/

6/

136

/ 21

/ 18

D2,

73,

91

Ura

vnot

eæen

i pr

osek

60 (

23%

)1,

31,

04,

12,

3. .

.5,

96,

57,

711

,311

,010

,415

,57,

342

,3

CABG hirurgija 19

domizirane studije su iskljuåivale pacijente sa niskim EF-LVi pacijente kojima je CABG evidentno produæio æivot. Ãeststudija je razmatralo samo pacijente sa viãesudovnom bo-leãñu, dve studije samo pacijente sa jednosudovnom boleãñu(MASS, Lausanne) a Randomized Intervention Treatmentof Angina (RITA) je obuhvatala obe kategorije pacijenata(tabela 10). Nekoliko studija je provedeno u pojedinaånimustanovama, dok su RITA, German Angioplasty Bypass-sur-gery Investigation (GABI), Coronary Angioplasty versusBypass Vascularization Investigation (CABRI) i BARI studijavoœene milticentriåno. CABRI i EAST studije su dozvoljava-le inkompletnu revaskularizaciju, dok je u ostalim studijamacilj bio kompletna revaskularizacija. CABRI i RITA studijesu ukljuåivale i potpuno okludirane sudove, ãto se odrazilomanjim stepenom uspeãnosti PTCA, koji je u RITA studiji,za pacijente sa trosudovnom boleãñu iznosio samo 48%.Asimptomatski pacijenti su bili iskljuåeni iz GABI studije, aznatne varijacije meœu studijama su postojale i u odnosu naproãirenost koronarne bolesti. Trosudovnu bolest je u RITAstudiji imalo 12%, a u GABI studiji 18% osoba, dok ju je uBARI i Estudio Randomizado Argentino de Angioplastiaversus Cirugia (ERACI) studijama imalo >40% osoba. Inci-denca diabetes mellitusa je varirala od 10% do 12% (Tou-louse, Goy, ERACI, GABI, i CABRI), odnosno >20% (EASTi BARI).

Konaåno, studije se razlikuju i po primarnim ciljevima iperiodima prañenja. Pokazano je da ni CABG ni PTCA nedovode do smanjenja rizika od naknadnih IM, tako da birazmatranje ovakvog ishoda prikrilo relativne razlike i uma-njilo verovatnoñu njihovog otkrivanja. Ciljevi istraæivanjapojedinih studija ukljuåivali su: preæivljavanje (BARI), periodbez anginoznih bolova (GABI i Toulouse), period bez smrt-nog ishoda i IM (RITA) i druge kombinacije, poput: sim-ptoma, defekata otkrivenih talijumskim testom i ponavljenihrevaskularizacija (tabela 10). U veñini studija za definicijuIM bili su neophodni Q-talasi i karakteristiåna kliniåka sli-ka, dok su u EAST studiju bili ukljuåeni i “nemi” IM.

Period prañenja se kretao od jedne godine do pet godina,a jedino je u MASS studiji bila neophodna angiografija zasve pacijente[123]. Na kraju, svim studijama, s izuzetkomBARI, nedostaje ubedljivost i dovoljno dug period prañenja.

2. Rezultati randomiziranih studijaa. Neposredni rezultati

Uprkos razlikama u dizajnu i periodu prañenja, rezultatirandomiziranih studija koje porede PTCA i CABG su bilisliåni. Uåestalost proceduralnih komplikacija, ukljuåujuñiletalni ishod (od 1% do 2%) i Q-IM (do 10%), bila je niskaza obe procedure, sa tendecijom ka poveñanju u CABG gru-pi (tabela 10). Statistiåki znaåajan porast uåestalosti IM bioje jedino u GABI i EAST studiji, kao i u dve metaanalize ko-jima je bilo obuhvañeno viãe studija[119,124]. Kod pacijenatainicijalno randomiziranih u PTCA grupu, CABG je bio neo-phodan tokom inicijalne hospitalizacije u ≈6% (od 1,5% do10%) sluåajeva, a do kraja prve godine u skoro 20% sluåaje-va[124]. Troãkovi i duæina hospitalizacije su bili manji za PTCA

nego za CABG. U BARI studiji, troãkovi PTCA su iznosili≈50% troãkova za CABG[125,126]. Duæina hospitalizacije je,u RITA studiji, za PTCA pacijente bila 4 dana, a za CABGpacijente 12 dana[127]. Pacijenti kod kojih je raœena PTCAranije su se vrañali na posao i bili su sposobni za veñe naporenakon jednog meseca[128]. Obim revaskularizacije postignutCABG operacijom bio je veñi nego kod PTCA[118,120]. Pro-cenat uspeãno tretiranih segmenata, pogodnih za revaskula-rizaciju, u EAST studiji iznosio je 99% za CABG i 75% zaPTCA[120]. Ako se poreœenje ograniåi na teãke i fizioloãkivaæne lezije, opseg rane revaskularizacije je bio sliåan, me-œutim, ovakva analiza ukljuåuje i pacijente koji su preãli izPTCA u CABG grupu[120,129].

b. Dugoroåni rezultati

U periodima prañenja od 1 do 5 godina nema znatne razlikeu preæivljavanju ni u jednoj od 9 randomiziranih studijakoje porede PTCA i CABG (tabela 10). BARI je bila naj-veña studija, sa najduæim periodom prañenja. Preæivljavanjeje nakon CABG iznosilo 89,3%, a nakon PTCA 86,3%[118].Iako ova apsolutna razlika od 2,9% nije bila statistiåki zna-åajna, zbog ãirine intervala 95% pouzdanosti (od –0,2% do6,0%), ovom studijom se nije mogla sa sigurnoãñu utvrditijednakost izmeœu ispitivanih modaliteta leåenja[130]. U stvari,rezultati su saglasni sa nivoom kliniåki znaåajne razlike umortalitetu (apsolutna razlika >2,5%) u korist CABG, na-vedenim u protokolu. Sekundarnom analizom mortalitetazbog sråanih uzroka tokom 5 godina, pokazana je znatnobolje preæivljavanje nakon CABG operacija (95,1% prema92% kod pacijenata randomiziranih za PTCA), ali ova razlikanije bila uoåljiva kod nedijabetiånih pacijenata[131]. Kombi-novana analiza ishoda, vezanih za mortalitet zbog sråanihuzroka i IM tokom 5 godina, dala je sliåne rezultate za obatretmana[131].

Sliåno tome, nijedna studija niti metaanaliza nije mogla dautvrdi razliku izmeœu Q-IM ili kombinovanih ishoda vezanihza mortalitet zbog sråanih uzroka i IM (tabela 10)[119,124].Veñina studija nalazi da je CABG povezan sa duæim perio-dom bez anginoznih bolova, a statistiåki znaåajna razlika uodnosu na PTCA je pokazana u EAST, Toulouse, RITA (sli-ka 5) i CABRI studijama. U RITA studiji je posmatranovreme tolerancije napora nakon 2,5 godine i ukazano je nabolje rezultate kod pacijenata inicijalno tretiranih PTCA(191 minut prema 171 minut kod pacijenata podvrgnutihCABG)[127]. Veliki defekti na talijumskom testu (prañeni uEAST studiji) bili su neãto åeãñi kod PTCA pacijenata na-kon 3 godine[120]. Relativni rizik od anginiznih bolova je uranom periodu prañenja veñi u PTCA grupi, ali se u duæemperiodu prañenja smanjuje[124] (slika 5).

Najupadljivija razlika izmeœu pojedinih modaliteta leåe-nja vezana je za neophodnost naknadne revaskularizacioneprocedure. Odnos je u svim studijama bio 4 do 10 puta veñiza PTCA grupu (tabela 10). U tri studije (Lausanne, MASSi ERACI), kod kojih je potreba za ponovljenom revaskulari-zacijom bila deo primarnog cilja istraæivanja, kombinovanaanaliza ishoda je pokazala statistiåki znaåajno smanjenjenepovoljnih kliniåkih dogaœaja nakon CABG[123,132,133]. U


Prevalenca angine tokom vremena (Canadian Cardiovascular Society Classification)

Stepen 1–2

Broj pacijenata:

GrupaCABGPTCA

498509

482491

480491

401433

2970 1

Vreme (meseci)6 12 24

310

Stepen 3–4P

roce

nat

Inicijalno 1 mesec 6 meseci 1 godina 2 godine

BARI studiji, 8% CABG i 54% PTCA pacijenata je imalopotrebu za dodatnom revaskularizacijom tokom 5 godina[118].Dodatne procedure su, u PTCA grupi, bile potrebne ranije,a obuhvatale su: ponovljeni PTCA (23,2%), CABG (20,5%)ili obe procedure zajedno (10,8%)[118].

U nekoliko studija su komparativno analizirani kvalitetæivota i troãkovi leåenja[125,128,134,135]. U RITA studiji, fiziåkaaktivnost i radna sposobnost su bile sliåne za obe procedure,nakon 3 godine[128]. BARI podstudija, u koju je bilo ukljuåe-no 52% svih upisanih, pokazala je da u CABG grupi dolazido znatnijeg poboljãanja funkcionalnog statusa, definisanogDuke Activity Indexom, u ranom periodu, ali da se ta razli-ka gubi tokom 5 godina[125]. Emocionalni status i zaposle-nost su bili sliåni u ovoj i drugim studijama[125,128,134]. Ranipovoljan odnos troãkova i dobiti u PTCA grupi, smanjuje setokom perioda prañenja, zahvaljujuñi åeãñoj potrebi za po-novljenim procedurama i hospitalizacijama, pribliæavajuñise tako troãkovima CABG grupe[124,125,134,135]. Kod pacije-nata sa dvosudovnom boleãñu, tretiranih PTCA, odnostroãkova i dobiti je izgleda povoljniji[125]. U BARI studiji jeprocenjeno da prednost u preæivljavanju u CABG grupikoãta 26.117 USD za svaku godinu produæetka æivota[125].

c. Posebne kategorije bolesnika

U BARI studiji su unapred bile odreœene åetiri kategorije zaanalizu. Preæivljavanje, kao primarni krajnji cilj, nije se raz-likovalo u posebnim kategorijama, odreœenih na osnovu

teæine anginoznog bola, proãirenosti koronarne bolesti,funkcije LV i kompleksnosti lezija[118]. Meœutim, trogodiãnjimortalitet zbog sråanih uzroka bio je veñi kod PTCA pacije-nata u nekoliko visokoriziånih grupa (kod pacijenata sa nesta-bilnom anginom i non-Q-IM, PTCA 8,8% prema CABG4,9%; kod pacijenata sa CHF, PTCA 27,7% prema CABG16,4%)[131]. U ERACI studiju bio je ukljuåen veliki broj(83%) pacijenata sa nestabilnom anginom i nije zabeleæenarazlika u preæivljavanju nakon jedne godine[132].

Podaci iz trombolitiåkih studija, koji su ukazivali na ãtet-an efekat diabetes mellitusa na ishod PTCA, naveli su istra-æivaåe u BARI studiji da leåeni diabetes mellitus uvrste kaopodgrupu za analizu u zasebnom delu studije[118,136]. U ovojpodgrupi sa 353 pacijenta (19% ukupnog broja) pacijentisu uglavnom bili æene, pripadnici manjinskih grupa i ljudiiz niæih socioekonomskih staleæa. Oni su imali mnogo teæasråana i pridruæena oboljenja, ali su njihove hospitalnekomplikacije bile sliåne kao kod nedijabetiånih pacijenata itakoœe åeãñe u CABG nego u PTCA grupi[136].

Kod dijabetiåara tretiranih PTCA zabeleæen je veñi morta-litet zbog svih uzroka (34,7% prema 19,1%), kao i mortali-tet zbog sråanih uzroka (20,6% prema 5,8%), u odnosu naCABG grupu[136] (slika 6).

Korist od CABG operacije bila je ograniåena na pacijentekoji su dobili IMA graftove, ãto moæe da bude odraz neu-ravnoteæene selekcije ili malog broja pacijenata kod kojihnije koriãñena IMA kao graft. Sliåan rezultat, kada su u pi-

Slika 5. Redukcija anginoznih bolova u Randomized Intervention Treatment of Angina (RITA) studiji

CABG hirurgija 21

tanju dijabetiåni pacijenti, dobijen je u naknadnoj analizi122 pacijenta iz CABRI studije[137], dok u EAST studiji ovarazlika meœu dijabetiåarima nije naœena[120].

Provedena je i metaanaliza randomiziranih studija, zapacijente sa jednosudovnom boleãñu[124]. Kao ãto se i moglooåekivati, ukupan rizik za razvoj kliniåkih komplikacija bioje manji nego kod pacijenata sa viãesudovnom boleãñu. Iakoje rizik od umiranja i IM bio manji u CABG grupi, ovaj re-zultat treba obazrivo tumaåiti, s obzirom na to da ovakva ra-zlika nije uoåena kod viãesudovne bolesti. Potreba za kas-nijim CABG bila je reœa kod pacijenata sa jednosudovnomboleãñu, dok je, u pogledu uåestalosti anginoznih tegoba,razlika bila manja[124].

d. Rezultati nerandomiziranih studija i registara

Veliki broj diskusija u vezi sa prednoãñu u pogledu preæivlja-vanja kod leåenih dijabetiåara podvrgnutih CABG operacijizasnovano je na rezultatima nerandomiziranih studija i re-gistara. Leåeni dijabetiåari, registrovani u BARI studiji, kojisu odbili randomiziranje i sami odabrali formu revaskulari-zacije, nisu prolazili loãije nakon PTCA[138]. U retrospek-tivnoj kohortnoj studiji, koja je poredila PTCA i CABGkod dijabetiånih pacijenata sa viãesudovnom boleãñu, sliånestarosti, polne distribucije, EF-LV i teæine anginoznih tego-ba, takoœe nije bilo razlike u preæivljavanju nakon 6 godi-na[139]. Meœutim, u jednom poreœenju CABG i PTCA, naosnovu dobro ureœene, nerandomizirane baze podataka, in-sulin-zavisni dijabetiåari su imali manje dugoroåno preæi-vljavanje nakon PTCA tretmana viãesudovne koronarnebolesti[140]. Ograniåenja u ovoj konstataciji odnose se nanepostojanje podataka o adekvatnosti kontrole glikemije,nepostojanje prednosti u pogledu preæivljavanja nakon CABGkada se pacijenti iz randomiziranih studija objedine, kao ina opreåne rezultate drugih, nerandomiziranih registara[141].

Veñina pacijenata u randomiziranim studijama je imalaanginu pectoris. U jednoj manjoj studiji, koja je pokazala

bolje rezultate nakon revaskularizacije u poreœenju sa medi-kamentoznom terapijom, kod pacijenata sa asimptomat-skom ishemijom ispitivana je takoœe i relativna prednost uzavisnosti od vrste revaskularizacione procedure[142]. U ovoj,nerandomiziranoj studiji, CABG je omoguñavao bolji opo-ravak od ishemije izazvane testom optereñenja i kretanjem,u poreœenju sa PTCA[143].

Joã ubedljiviji, skorije publikovan, izveãtaj Hannana i sa-radnika[144] opisuje analizu trogodiãnjeg preæivljavanja kod≈30.000 pacijenata ukljuåenih u New York State PTCAregistar, u poreœenju sa pribliæno istim brojem pacijenata izCABG registra, od 1993. do 1995. godine. Nasuprot ran-domiziranim studijama, u ovoj velikoj seriji pokazana je ko-rist u pogledu preæivljavanja kod pacijenata sa proksimal-nom LAD stenozom >70%, podvrgnutih CABG operaciji,bez obzira na to da li su imali jedno- dvo- ili trosudovnubolest (slika 7A, slika 7B, tabela 11). Pacijenti sa trosudov-nom boleãñu koja ne zahvata proksimalni segment LAD,takoœe su prolazili bolje nakon CABG nego nakon PTCA.Pacijenti sa jednosudovnom boleãñu bez teãke proksimalneLAD stenoze duæe su æiveli nakon PTCA. Nekoliko potren-cijalnih ograniåenja, vezanih za iskustva pomenutih regista-ra, zasluæuje komentar. Neutvrœene razlike u teæini bolestiovih pacijenata nisu razjaãnjene u metodama rangiranja rizi-ka, ãto moæe da ima uticaja na validnost zakljuåaka. Shodnotome, i lekarska odluka o modalitetu leåenja, takoœe, moæeda bude zasnovana na nedovoljno utvrœenim rizicima za po-jedinog pacijenta. Na kraju, koronarni stentovi su koriãñenikod svega 11,8% PTCA pacijenata.

e. Zakljuåci

Kod pacijenata ukljuåenih u randomizirane studije, CABGoperacija je u veñem stepenu dovela do oslobaœanja od angi-noznih tegoba i smanjila je potrebu za naknadnim proce-durama. Inicijalne komplikacije su åeãñe, a troãkovi leåenja iduæina hospitalizacije su veñi nakon CABG. Pacijenti se na-kon PTCA bræe vrañaju svom svakodnevnom poslu, ali,zbog åeãñih naknadnih hospitalizacija, ukupni troãkovi leåe-nja dugoroåno postaju sliåni onima u CABG grupi. Rando-mizirane studije nisu pokazale nikakvu razliku u poznommortalitetu ili uåestalosti kasnih IM, osim, moæda, kodpacijenata sa leåenim diabetes mellitusom, kod kojih jeCABG verovatno bolja terapijska opcija. Nasuprot tome,podaci iz velikih registara, a naroåito iz New York State Reg-istry, ukazuju na to da pacijenti sa teãkom, proksimalnomLAD stenozom i/ili trosudovnom boleãñu, mogu da oåeku-ju bolje preæivljavanje nakon CABG. Pacijenti sa jednosu-dovnom boleãñu, ne ukljuåujuñi teãku, proksimalnu LADstenozu, bolje prolaze nakon PTCA.

Nekoliko vaænih upozorenja i ograniåenja u vezi s ovimzakljuåcima zahteva objaãnjenje. Do zakljuåivanja studija,uticaj novih tehnologija, naroåito na PTCA, postao je veomaznaåajan. Intrakoronarni stentovi se sada koriste u viãe od50% perkutanih koronarnih intervencija, a njihova primenaje smanjila potrebu, kako za urgentnim CABG, tako i za na-knadnim procedurama i do 50%[145]. Tekuñi napredak uPTCA i dizajnu stentova, ukljuåujuñi tu i uvoœenje brahite-

Godine nakon randomizacije

Pre

æivl

java

nje

(p

roce

nat

)

Slika 6. Poboljãanje preæivljavanja nakon CABG u odnosu naPTCA kod dijabetiåara. Rezultati BARI studije pokazuju da subolesnici sa trosudovnom KB leåeni od dijabeta u startu, imaliznaåajno bolje preæivljavanje nakon koron. revaskularizacije CABG(puna linija) nego nakon PTCA (isprekidana linija) (P=0,003).Modifikovano uz saglasnost autora[136].


PTCA boljaCABG bolja

Ln (indeks rizika)

PTCA bolji CABG bolji

Razlike u prilagoœenom procentu preæivljavanja unutar 3 godineProcenat CABG preæivljavanja minus procenat PTCA preæivljavanja

Tamni stubovi ukazuju na visoku statistiåku znaåajnost

Jedan sud, non-LAD

Jedan sud, non-prox. LAD

Jedan sud, prox. LAD

Dva suda, non-LAD

Dva suda, non-prox. LAD

Dva suda, prox. LAD

Tri suda, non-prox. LAD

Tri suda, prox. LAD

� Tri sudaProx. LAD

� Tri sudaNon-prox. LAD

� Dva sudaProx. LAD

❑ Dva sudaNon-prox. LAD

❑ Dva sudaNon-LAD

� Jedan sudProx. LAD

❑ Jedan sudNon-prox. LAD

� Jedan sudNon-LAD

Slika 7a. 95% CI za prilagoœeni indeks rizika od mortaliteta na-kon PTCA: smrtnost CABG pacijenata sa IM < 24 h pre procedure(intervencije). Za veliåinu uzorka za svaku grupu, pogledatiTabelu 10. (ãtampano uz saglasnost [144])Slika 7b. Razlike u korigovanom procentu preæivljavanja nakon3 godine: Procenat preæivljavanja nakon CABG minus procenatpreæivljavanja nakon PTCA. Crna polja na dijagramu pokazujustatistiåki znaåajne razlike.

CABG hirurgija 23

rapije (lokalna radijacija), na dobrom je putu da dodatnoredukuje potrebu za ponovljenim procedurama. Medika-mentozni tretman ateroskleroze, pre i nakon revaskularizacije,kontinuirano napreduje, uz sve veñu upotrebu β-blokatora iACE inhibitora nakon IM i uz uvoœenje statina i drugih le-kova za sniæavanje nivoa lipida. Moguñnost preciznije sele-kcije pacijenata za revaskularizacione procedure, koriãñe-njem metoda koje mogu da razlikuju oæiljno izmenjene odvijabilnih miokardnih segmenata, nesumnjivo ñe uticati naishod ovih procedura. Druge, skorije uvedene, izmene utretmanu ovih pacijenata, koje mogu da utiåu na pomenutezakljuåke, odnose se na koriãñenje glikoproteinskih IIb/IIIainhibitora tokom perkutanih intervencija, åeãñu upotrebuIMA graftova i pojavu manje invazivnih hirurãkih pristupa.

Verovatno je da ñe tokom progresije bolesti mnogipacijenti imati koristi od kombinovane primene perkutanihi hirurãkih tehnika, koristeñi prednosti malog morbiditetavezanog za perkutane metode i utvrœenu dugoroånu koristhirurãke revaskularizacije zbog upotrebe arterijskih graftova.

IV. STRATEGIJE TRETMANA

A. Smanjenje perioperativnog mortaliteta i morbiditeta

Jedan od svakih 10 USD potroãenih za hirurãko leåenje ko-ronarne bolesti odlazi na leåenje komplikacija – ãto, samo uSAD, åini sumu od jedne milijarde USD godiãnje[148]. Paæ-ljiva evaluacija karakteristika pacijenata trebalo bi da dovededo odgovarajuñe stratifikacije rizika i iznalaæenja naåina zanjihovu redukciju. Neki od faktora rizika, koji na prvi pogledmogu da izgledaju nepromenljivi, mogu zapravo biti samoindikatori nekog stanja, na koje je moguñe uticati. Inten-zivnija primena novih dostignuña moæe znatno da poboljãa

rezultate CABG operacija. U sledeñoj diskusiji definisani sustavovi o neutralizaciji odreœenih rizika, a za poveñanje si-gurnosti CABG operacija.

1. Smanjenje rizika od cerebralne disfunkcije nakon ko-ronarnog baj-pasa. Perioperativni moædani udar je jednaod najteæih komplikacija CABG operacija, o åemu ñe se de-taljnije diskutovati u poglavlju IV-A. Pored troãkova vezanihza morbiditet i mortalitet, indirektni ekonomski troãkovi,zbog gubitka radne sposobnosti kod pacijenata sa moæda-nim udarom, proraåunati do kraja njihovog æivotnog veka,kreñu se u opsegu od 90.000 USD do 228.000 USD[149–151].Postoperativni moædani udar se nalazi na drugom mestuuzroka operativnog mortaliteta (iza sindroma malog minut-nog volumena srca)[152]. Incidenca moædanog udara nakonkoronarnih operacija poveñava se sa staroãñu pacijenata (sli-ka 8A)[153] i ukazuje na etioloãki zanåaj postojanja uznapre-dovalih aterosklerotskih lezija na aorti i velikim krvnim su-dovima (slika 8B)[152]. Starost pacijenta je, sama po sebi,manje znaåajna od obima aterosklerotskih promena, koje suodgovorne za najmanje dve treñine svih nepovoljnih ishodanakon CABG.

Kao ãto je objaãnjeno u poglavlju III-A3, neuroloãkekomplikacije nakon CABG mogu da se podele na: tip 1poremeñaje – koji obuhvataju predominantno fokalne neu-roloãke ispade, tranzitorne ishemijske atake i fatalne cere-bralne infarkte; i tip 2 poremeñaje – koji su, uglavnom, di-fuznog karaktera i obuhvataju poremeñaje orijentacije i rane(najåeãñe reverzibilne) intelektualne disfunkcije.

a. Tip 1 neuroloãkih poremeñaja

Tip 1 neuroloãkih poremeñaja registruje se kod 3,1 odstopacijenata, a, pored toga ãto je odovoran za 21% smrtnihishoda nakon CABG operacija, dovodi i do: produæetka bo-

Tabela 11. Preæivljavanje nakon 3 godine kod razliåitih anatomskih grupa.

LAD - Prednje descendentna grana leve koronarne arterije; CABG - Koronarno arterijska bypass graft hirurgija; PTCA - Perkutanatransluminalna koronarna angioplastika; Ãtampano uz saglasnost New York State registry[144].

Preæivljavanje

Tipovi koronarne anatomije ProcedurePacijenti

(n)Observirano

%Prilagoœeno

% P

1 sud bez LAD CABGPTCA

50711233

89,295,4

92,495,3

0,003

1 sud + neproksimalna LAD CABGPTCA

1534130

95,895,7

96,095,7

0,857

1 sud + proksimalna LAD CABGPTCA

19175868

95,895,5

96,695,2

0,010

2 suda bez LAD CABGPTCA

11202729

91,093,4

93,092,6

0,664

2 suda + neproksimalna LAD CABGPTCA

8502300

91,393,3

92,393,1

0,438

2 suda + proksimalna LAD CABGPTCA

72422376

93,592,8

93,891,7

<0,001

3 suda + neproksimalna LAD CABGPTCA

1984660

90,186,7

90,386,0

0,002

3 suda + proksimalna LAD CABGPTCA

15873634

90,188,2

90,386,1

<0,001


Starost pacijenta (godine)

Fraggioli et al [155]

Prati et al [202]

Berens et al [184]

Fabris et al [203]

D'Agostino et al [154]

Gardner et al [153]

Wareing et al [56]

Inci

den

ca m

oæd

ano

g u

dar

a (%

)In

cid

enca

ate

roem

bo

lizm

a n

ako

nka

rdio

hir

urã

kih

op

erac

ija (

%)

Inci

den

ca a

tero

skle

roze

asc

end

entn

e ao

rte

(%)

Inci

den

ca z

naå

ajn

e (>

70%

)ka

roti

dn

e st

eno

ze




ravka u jedinicama intenzivne nege za 11 dana, produæetkahospitalizacije za 25 dana, poveñanja troãkova bolniåkogleåenja za najmanje 10.266 USD, kao i troãkova hospitalnerehabilitacije i vanbolniåke nege za 5 do 10 puta[51,148].

(1) Aortna ateroskleroza i makroembolijski cerebrovaskularni inzulti

Hirurãki utvrœena ateroskleroza ascendentne aorte predsta-vlja najznaåajniji pojedinaåni marker nepovoljnog cerebral-nog ishoda nakon CABG operacija (OR 4,5; P<0,05)[51],ãto istovremeno ukazuje i na znatnu ulogu aortnog ateroem-bolizma u nastanku ishemijskog moædanog udara[157–161].Od najranijih dana koronarne hirurgije, u moædanoj cirku-laciji pacijenata koji su umirali nakon CABG operacijanalaæeni su embolusi sastavljeni od ateromatoznog materija-la i fragmentisanih kalcijumskih depozita[162]. S obzirom nastalni porast proseåne starosti pacijenata koji se podvrgavajuCABG operacijama, i perioperativni ateroembolizam nastaood plakova iz ascendentne aorte i luka aorte takoœe je u po-rastu, verovatno uzrokujuñi ≈1 od 3 moædana udara nakonCABG operacija[163]. Riziku od ove komplikacije naroåito

su izloæeni pacijenti stariji od 75–80 godina[53] (slika 8B islika 8C). Veñina cerebralnih ateroembolizacija verovatnonastaje kao posledica intraoperativne manipulacije na ascen-dentnoj aorti i luku, tokom kanulacije, postavljanja kleme,kreiranja proksimalnih anastomoza ili kao posledica udarastruje krvi iz aortne kanile[156,164]. Preoperativni, neinvazivnitestovi za otkrivanje pacijenata sa visokim rizikom nisu do-voljno osetljivi. Kompjuterizovana tomografija moæe da ot-krije opseæne promene u zidu aorte, ali, za razliku od eho-kardiografije, nije u stanju da adekvatno proceni blago iliumereno izmenjenu aortu[159,165]. TEE je korisna za ispitiva-nje luka aorte, dok je evaluacija ascendentne aorte donekleograniåena zbog umetanja traheje166. Intraoperativna pro-cena ateroma ascendentne aorte, epiaortiånim pristupom(plasmanom sonde direktno na aortu) bolja je i od TEE i odpalpatorne metode[166].

Mobilni aortni ateromi kod CABG pacijenata, otkrivenipomoñu TEE, prañeni su uåestaloãñu moædanih udara od33%, za razliku od fiksiranih plakova, kod kojih je uåe-stalost moædanih udara bila 2,7% (P=0,01)[167]. Odavno jeutvrœeno da intraoperativna palapacija nije pogodna za pro-

Slika 8. A, Incidenca permanentnog, fokalnog oãteñenja CNS nakon CABG tesno je povezana sa godinama starosti[56,153–155]. B, Ate-roskleroza ascendentne aorte je moñan marker poveñanog rizika od perioperativnog moædanog udara kod CABG pacijenata i pogorãava sestarenjem. C, Åvrsta korelacija izmeœu perioperativnog ateroembolizma i ateroskleroze ascendentne aorte. Puna linija predstavlja teæu aisprekidana blaæu formu ateroskleroze aorte. D, Ekstrakranijalno CV oboljenje znaåajno doprinosi nastanku moædanog udara nakonCABG operacija i åvrsto je povezano sa staroãñu pacijenata, ãto predstavlja i smernice za agresivni preoperativni screening[184,202,203].

CABG hirurgija 25

cenu visokoriziånih aorti[166]. Palpacijom se moæe otkritijedva treñina ateromatoznih lezija, identifikovana epivasku-larnom ehokardiografijom[165]. Patoloãki aortni obrazac sanajveñim rizikom podrazumeva prominentni ili mobilniplak, ãto se intraoperativnom palpacijom ne moæe utvrditi u80% sluåajeva[168]. Intraoperativna epivaskularna ehokar-diografija jeste veliki napredak i danas se koristi u mnogimcentrima za intraoperativnu dijagnozu, radi redukcije rizikaod moædanih udara[165,169]. Ova tehnika je visoko senzitivnai specijalizovana za identifikaciju visokoriziånih aorti.

Agresivan pristup u tetmanu pacijenata sa aterosklerotskimnogo izmenjenom ascendentnom aortom, otkrivenom in-traoperativnom ehokardiografijom, uticao je na smanjenjerizika od postoperativnih moædanih udara[56,170]. Hiljadu idve stotine od 1.334 pacijenta operisanih na otvorenom srcu(od kojih je 88% imalo koronarnu bolest) podvrgnuto je in-traoperativnom ehokardiografskom ispitivanju u jednoj se-riji. Dobijeni nalazi su doveli do izmene u planiranoj opera-tivnoj tehnici kod 19,3% pacijenata. Kod pacijenata sadebljinom aortnog zida ≤3 mm koriãñene su standardne ope-rativne tehnike. U sluåajevima kod kojih je debljina aortnogzida bila >3 mm, promenjena su standardna mesta za kanu-laciju, plasiranje aortne kleme i proksimalnih anastomoza,ili je koriãñena tehnika fibrilatornog arresta[171], bez plasira-nja aortne kleme. Kod visokoriziånih pacijenata, sa miltiplimili cirkumferentnim promenama na aorti ili sa opseænimaterosklerotskim promenama u srediãnjem delu ascendentneaorte, najpre je vrãena zamena åitavog ascendentnog delaaorte u hipotermnom cirkulatornom arrestu. Kod 27 viso-koriziånih pacijenata, tretiranih na opisani naåin, nije bilomoædanih udara, a stopa mortaliteta je iznosila svega 3%.Kod pacijenata sa umereno ili teæe izmenjenim aortama, tre-tiranih manje radikalnim pristupom, incidenca moædanihudara je iznosila 6,3%. U sluåajevima kada je epivaskularniehokardiografski pregled ukazivao na nepostojanje ili posto-janje blagih ateromatoznih promena na aorti, incidencamoædanih udara je bila mala i iznosila je 1,1%[56,171].

U jednoj manjoj studiji, o tretmanu zasnovanom na epivas-kularnom ehokardiografskom nalazu, serija od 195 pacijena-ta podvrgnutih CABG operaciji poreœena je sa kontrolnomgrupom od 165 prethodno operisanih pacijenata, kod kojihje palpacija od strane hirurga bila jedina metoda za evaluaci-ju stanja aorte. Planirana operativna tehnika je naknadnomodifikovana kod 10% epivaskularno kontrolisanih pacije-nata, dok je u kontrolnoj grupi to uåinjeno kod 3% pacije-nata. Najåeãñe koriãñena modifikacija operativne tehnikeodnosila se na upotrebu hipotermnog fibrilatornog arresta,bez klemovanja ascendentne aorte. Moædani udar se razviokod 3% pacijenata iz kontrolne grupe, dok u grupi sa epi-vaskularnom ehokardiografskom kontrolom ova kompli-kacija nije zabeleæena (P<0,02)[54].

Koristeñi tehniku bez klemovanja ascendentne aorte,hirurg moæe da izvrãi kompletnu revaskularizaciju miokardaupotrebom standardnih, in situ, IMA graftova, ili aortno-ko-ronarnih graftova VSM, najåeãñe sa jednom proksimalnomanastomozom, uraœenom na zdravom delu aorte, tokomkratkog perioda totalnog cirkulatornog arresta. Alternativne

tehnike podrazumevaju kompletnu revaskularizaciju in situarterijskim graftovima, odnosno razliåite kombinacije ter-mino-lateralnih anastomoza graftova VSM sa in situ IMAgraftovima[163,172].

Paæljivom preoperativnom procenom faktora rizika, mo-guñe je otkriti relativno mali procenat pacijenata sa tolikoopseænim aterosklerotskim promenama na aorti i loãimopãtim aspektom, te je i oåekivana korist od operacije, zbogtoga, veoma mala. Ovu populaciju je teãko definisati, ali biu inicijalnim razmatranjima svakako trebalo obuhvatitipacijente sa aortnim plakovima ≥4 mm ili sa takvom morfo-logijom aterosklerotskih promena na aorti, koja u perioduod 4 godine, podrazumeva svega 20% ãansi za izostanakkomplikacija u vidu: perifernih embolizacija, IM, rekurent-nih moædanih udara ili letalnog ishoda[161]. Ovaj faktor rizi-ka, zajedno sa ekstremno visokim perioeprativnim rizikom,opravdava zalaganje za neoperativno leåenje. Meœutim, uko-liko je i rizik od medikamentoznog tertmana veliki (mor-talitet tokom 5 godina >20%), kod ovakvih pacijenata bitrebalo razmotriti alternativne oblike revaskularizacije. Naraspolaganju su sledeñe opcije: CABG bez kardiopulmonal-nog baj-pasa (OP-CABG, off-pump-CABG), minimalnoinvazivni direktni CABG bez kardiopulmonalnog baj-pasa(MID-CABG, minimally-invasive-direct-CABG) sa ili bezprateñe PTCA i izolovane perkutane tehnike revaskulariza-cije. Pomenutim tehnikama se mogu obezbediti blagodetimiokardne revaskularizacije kod visokoriziånih pacijenata,uz istovremeno minimiziranje rizika od perioperativnogmoædanog udara.

(2) Atrijalna fibrilacija i postoperativni cerebrovaskularni inzulti

Hroniåna atrijalna fibrilacija, sa prateñim kardioarterijskimtromboembolizmom, predstavlja faktor rizika za nastanakperioperativnog moædanog udara. Embolizacija tromba izleve pretkomore u ranom postoperativnom periodu moæeda nastane kao posledica intraoperativne hirurãke manipu-lacije ili spontane konverzije u sinusni ritam. Jedan od mo-guñih pristupa u smanjenju embolijskih komplikacija pove-zanih sa atrijalnom fibrilacijom podrazumeva preoperativnuTEE. Odsustvo tromba u levoj pretkomori, prilikom ovogpregleda, ukazuje na to da operacija moæe da se izvede saprihvatljivim rizikom. Ukoliko se pregledom otkrije trombu levoj pretkomori, onda su – antikoagulantna terapija od 3do 4 nedelje, kontrolni TEE i operacija tek nakon toga –racionalan pristup, ukoliko kliniåka situacija to dozvoljava.Naæalost, u kliniåkim studijama nema dovoljno podatakakoji bi pomogli lekaru u reãavanju ovakvih situacija.

Novonastale postoperativne atrijalne fibrilacije se sreñu kod≈30% pacijenata koji se podvrgavaju CABG operacija-ma[173–175], sa najveñom uåestaloãñu javljanja izmeœu drugogi treñeg postoperativnog dana[176]. Pojava ovih aritmija po-veñava rizik od postoperativnih moædanih udara za 2 do 3puta[177,178]. U grupu sa poveñanim rizikom za razvoj post-operativnih atrijalnih fibrilacija spadaju pacijenti sa COPD,CAD proksimalnog segmenta desne koronarne arterije, pro-duæenim vremenom aortnog klemovanja, atrijalnom ishemi-


jom, stariji pacijenti i pacijenti kojima je prekinuto davanjeβ-blokatora. Identifikovanje i tertman pacijenata izloæenihriziku (videti poglavlje IV-A5) predstavljaju efikasne korakeka smanjenju incidence post-CABG atrijalnih fibrilacija, atime i teãkih komlikacija od postoperativnih moædanihudara, koje prate ove aritmije. Pokazano je da minimalnoinvazivne procedure, takoœe, mogu da smanje incidencupostoperativnih atrijalnih fibrilacija[179].

Uloga antikoagulantne terapije kod pacijenata koji razvijupost-CABG atrijalnu fibrilaciju nije dovoljno razjaãnjena.Generalno posmatrano, agresivna antikoagulantna terapija istrategija kardioverzije mogu da smanje neuroloãke komp-likacije povezane sa ovom aritmijom. Rani pokuãaju kardio-verzije (tokom 24 h od nastanka atrijalne fibrilacije) moguse verovatno bezbedno izvesti i bez antikoagulantne terapije.Meœutim, ako aritmija traje duæe od ovog perioda, savetujese primena intravenske terapije heparinom tokom pokuãajakardioverzije. Ako i pored toga atrijalna fibrilacija perzistira,potrebno je zapoåeti terapiju oralnim (coumadin) antikoa-gulantnim preparatima u vanbolniåkim uslovima, s daljimpokuãajima kardioverzije prilagoœenim individualnom pa-cijentu.

(3) Skoraãnji infarkt prednjeg zida, muralni tromb u levoj komori i rizik od cerebrovaskularnog inzulta

Pacijenti sa skoraãnjim IM i rezidualnom abnormalnom ki-netikom prednjeg zida LV izloæeni su poveñanom riziku odnastanka muralnog tromba LV i njegove potrencijalne embo-lizacije. Keren i saradnici[180] su identifikovali LV tromb kod38, od 124, pacijenata s infarktom prednjeg zida (31%),dok nijedan od 74 pacijenta sa infarktom donjeg zida nijeimao tromb u LV (P<0.001). Rana primena trombolitiåneterapije nije bila podjednako efikasna u spreåavanju nastankaLV tromba, tako da je tromb evidentniran kod 30% pacije-nata nakon otpusta. Ovi pacijenti su izloæeni riziku od peri-operativne mehaniåke fragmentacije i sistemske embolizacijeuzrokovane LV trombom. Preoperativno ehokardiografskoispitivanje moæe da otkrije tromb i tako omoguñi odlaganjeoperacije, uz primenu dugotrajne antikoagulantne terapije iuz kontrolne ehokardiografske preglede, åime bi se osiguralarezolucija ili organizacija tromba pre planirane operacije.Dugotrajna (3 do 6 meseci) antikoagulantna terapija se,takoœe, preporuåuje i kod pacijenata sa perzistentnim pore-meñajima kinetike prednjeg zida LV nakon CABG. Trombu LV moæe da se stvori ponovo, ako pacijenti primaju krat-kotrajnu (2 meseca) antikoagulantnu terapiju. Apikalna aki-nezija 10 dana nakon IM jeste vaæan prediktor za nastanaktromba u LV, ãto podrazumeva i poveñan rizik za nastanaknaknadnih moædanih udara[181].

(4) Cerebrovaskularni inzulti u skorijoj proãlosti

Skoraãnji, preoperativni cerebrovaskularni inzult predstavljajoã jednu situaciju, u kojoj odlaganje planirane operacijedovodi do smanjenja rizika od nastanka perioperativnihneuroloãkih komplikacija. Dokazi o hemoragiånoj kompo-nenti cerebrovakularnog inzulta, na osnovu nalaza kompju-terizovane tomografije, pomaæu u identifikaciji pacijenata

kod kojih postoji poseban rizik od produbljivanja neu-roloãkih oãteñenja u toku kardiopulmonalnog baj-pasa[182].Kod ovih pacijenata se, generalno, savetuje odlaganje opera-cije za najmanje 4 nedelje, ukoliko nalaz na koronarnim ar-terijama i simptomatologija to dozvoljavaju.

(5) Trajanje kardiopulmonalnog baj-pasa (CPB) i neuroloãki rizik

Produæeno trajanje CPB je tesno povezano sa neæeljenimneuroloãkim ishodom, ãto ukazuje na znaåaj dobrog plani-ranja i brzog izvoœenja operacije. U proseku, paijenti bezpostoperativnih neuroloãkih komplikacija imaju krañe CPBvreme od onih koji razviju postoperatvni moædani udar[183].

(6) Karotidna bolest i smanjenje neuroloãkog rizika

Problematika i strategija istovremenog tretmana koronarne ikarotidne arterijske bolesti zasluæuju posebno obrazloæenje.Karotidna bolest je bitno povezana sa tipom 1 neuroloãkihporemeñaja (P=0.001)[51]. Hemodinamski znatne karotidnestenoze odgovorne su za 30% ranih post-CABG moædanihudara[154]. Moædani udari, nastali kao posledica karotidnebolesti, posebno su obeshrabrujuñi, jer nastaju obiånoizmeœu drugog i devetog postoperativnog dana, nakon naiz-gled mirnog oporavka pacijenta od operacije[155]. Postojeñitrend, da se koronarna hirurgija radi kod sve starije popula-cije pacijenata, nedovoljno sagledava znaåaj ovog komorbid-nog faktora (slika 8D). Prevalenca znatne karotidne bolestiu danaãnjoj populaciji kardiohirurãkih pacijenata potvrœujedifuznu prirodu aterosklerotiånog procesa: 17–22% pacije-nata ima karotidnu stenozu ≥50%, a 6–12% ima stenozu≥80%[184,185]. Perioperativni rizik od moædanog udara je≤2% za karotidne stenoze <50%, 10% za stenoze od 50%do 80% i 11–18,8% za karotidne stenoze >80%[56,186]. Iakose pacijenti sa neleåenim, obostranim karotidnim stenozamavisokog stepena, odnosno sa jednostranim okluzijama i kon-tralateralnim stenozama visokog stepena, danas retko sreñu,kod njih rizik za razvoj perioperativnog moædanog udaraiznosi 20%[187,188].

Suprotno tome, glavni kratkoroåni i dugoroåni rizici kodpacijenata koji su operisani zbog karotidne bolesti vezani suupravo za koronarnu bolest[189–192]. CABG je najefikasnijinaåin leåenja za mnoge od ovih pacijenata. Ukoliko je izvrãiiskusni hirurg, profilaktiåka karotidna endarterektomija jesuperiorna u odnosu na konzervativne mere prevencije moæ-danog udara, kod pacijenata sa simptomatskom ili asim-ptomatskom karotidnom stenozom visokog stepena[193–195].

Sa dobro uigranim hirurãkim timom, karotidna endar-terektomija stenotiånih lezija visokog stepena, neposrednopre ili u sklopu same koronarne operacije, moæe da umanjirizik od kratkoroånih i dugoroånih neuroloãkih posledi-ca[115,187,189,196] (slika 9). Karotidna endarterektomija, uraœe-na pre ili usklopu CABG, pored toga ãto je prañena prih-vatljivo niskim mortalitetom (3,5%), dovodi i do smanjenjarizika od postoperativnog moædanog udara na <4%, a u pe-riodu od 10 godina, liãava pacijente od ove komplikacije u88–96% sluåajeva[187,196,197]. Poseban interes zdravstvenihradnika za ovu grupu pacijenata i tesna saradnja hirurãkih

CABG hirurgija 27

Postoperativne godine

Pro

cen

at

Moædani udar

Infarkt miokarda

Smrtni ishod

timova za karotidnu i koroanarnu hirurgiju jesu kljuå uspe-ha u ovakvom pristupu. Takoœe, treba napomenuti i to dasu smrtnost i uåestalost moædanih udara nakon karotidneendarterektomije obrnuto srazmerni broju ovakvih operaci-ja, koje jedna institutcija radi[198,199].

Veoma je vaæno odgovoriti na pitanje: “koga bi sve trebalopodvrgnuti ciljanim pretragama za otkrivanje karotidnebolesti?” Odsustvo simptoma specifiånih za karotidnubolest ne bi trebalo da zavara lekare, buduñi da je utvrœenoda su karotidne stenoze ≥75%, kod asimptomatskih pacije-nata, nezavisan prediktor rizika od moædanog udara nepo-sredno nakon CABG operacije (OR=9,87, P<0,005)[154,155].Postojanje ili nepostojanje ãuma nad karotidnim arterijamaima mali prognostiki znaåaj u otkrivanju stenoza visokogstepena, åak i u sluåajevima evidentne simptomatske ka-rotidne bolesti (senzitivnost 63%, specifiånost 61%)[200].

Prospektivnim pregledom preoperativnih karotidnih du-plex skenova kod 1087 pacijenata, starosti 65 i viãe godina,podvrgnutih operacijama na otvorenom srcu, definisani supokazatelji povezani sa znatnom (≥80%) karotidnom steno-zom, a to su: æenski pol, PVD, prethodni tranzitorni ishe-mijski atak ili moædani udar, puãenje i bolest glavnog stablaleve koronarne arterije (P<0,05)[184]. Kada bi se pacijenti sanajmanje jednim od pomenutih faktora rizika ciljano ispiti-vali, kod 95% bi bila otkrivena karotidna stenoza od 80%, akod 91% stenoza od 50%. Naæalost, ovim ciljanim ispiti-vanjima bi trebalo obuhvatiti 85% pacijenata starih 65 i viãegodina. Ovaj primer ilustruje povezanost karotidne bolestisa godinama æivota i ukazuje na åinjenicu da joã nije pre-cizno utvrœena donja granica starosti za koju bi ciljana ispi-tivanja karotidnih arterija proizvela povoljan odnos troãkovai efikasnosti u otkrivanju bolesti. Zbog sigurnosti i jed-nostavnosti, mnogi centri provode rutinsko ispitivanje ka-

rotidnih arterija kod svih pacijenata starijih od 65 godina.Znatna povezanost bolesti glavnog stabla leve koronarne ar-terije i karotidne stenoze zahteva ciljano ispitivanje kaortid-nih arterija kod svih pacijenata sa boleãñu glavnog stabla,bez obzira na njihovu starost. Sliåno tome, svi pacijenti saprethodnim tranzitornim ishemijskim atacima i moædanimudarima zahtevaju ispitivanje karotidnih arterija, bez obzirana starost. Preoperativna CNS simptomatologija koja uka-zuje na insuficijenciju vertebro-bazilarnog sliva zahteva an-giografsku evaluaciju magnetnom rezonancijom.

Danas postoje razliåite hirurãke taktike kojima se sma-njuje rizik vezan za istovremeno postojenje kaotidne i koro-narne bolesti. U planiranju hirurãkog tretmana istovremenekarotidne i koronarne bolesti, revaskularizacione procedurese mogu raditi kao kombinovane (u toku iste operacije, takoãto se najpre radi karotidna, a zatim koronarna revaskulari-zacija), ili kao etapne (u sklopu razliåitih operacija). Etapnipristup se danas najåeãñe koristi, pogotovo kod pacijenata sanekritiånim promenama na koronarnim arterijama. Posto-perativna nega ovih pacijenata podrazumeva telemetrijskimonitoring, s akcentom na prevenciju postoperativne mio-kardne ishemije. CABG se, jednom od standardnih tehnika,planira od 1 do 5 dana nakon karotidne operacije. Prospek-tivne studije nisu mogle da pokaæu prednost kombinovanogpristupa u odnosu na etapni pristup. Prema tome, izbor pla-nirane operativne taktike najbolje je prepustiti nadleænomhirurãkom timu, åija bi odluka trebalo da bude zasnovanana analizama ishoda razliåitih modaliteta leåenja. Individu-alni, selektivni pristup svakom pacijentu i odluka zasnovanana komparativnoj proceni simptoma i teæine ekstrakranijal-ne cerebrovaskularne i koronarne bolesti predstavlja najbo-lju opciju koja se danas primenjuje u veñini institucija. Naosnovu zbirnih rezultata 7 objavljenih studija[196], od po100 pacijenata, publikovanih od sredine 80-ih do sredine90-ih godina, ovakav pristup je bio prañen ukupnim mor-talitetom od 4% i trajnim neuroloãkim deficitima kod 3,4%pacijenata.

Neke opservacione studije su ukazivale da su hospitalnimortalitet i rizik od moædanih udara veñi kod pacijenatapodvrgnutih kombinovanim karotidno-koronarnim operaci-jama, nego kod pacijenata podvrgnutih etapnim operacija-ma, u istoj ustanovi[201]. Kriterijum pouzdanosti rezultataovih studija naruãen je neuravnoteæenom selekcijom pacije-nata sa uznapredovalom karotidnom i koronarnom boleãñu,kojima je predloæena kombinovana operacija. Suprotno tome,skorije objavljena unicentriåna studija, u kojoj je kombino-vana procedura vrãena kod svih pacijenata sa istovremenomkarotidnom i koronarnom boleãñu, ukazuje na to da je ovajpristup bezbedan za pacijente i da ne optereñuje dodatnoukupne hospitalne kapacitete[196].

Rizik od moædanih udara je, izgleda, poveñan kada se pri-menjuje reverzno-etapna procedura. Ova procedura podra-zumeva CABG operaciju uraœenu ≥1 dan pre karotidne en-darterektomije, tokom iste hospitalizacije. Prospektivna,randomizirana studija, kojom je evaluiran ovakav pristup,ukazuje da je rizik od moædanog udara 14%, kada se karo-tidna operacija radi nakon koronarne (u obrnutoj situaciji

Slika 9. Istovremeno hirurãko leåenje karotidne i koronarnebolesti daje veoma dobre dugoroåne rezultate. Grafikon prikazujeodsustvo cerebrovaskularnih inzulta, IM i smrti tokom preñenja.Ãtampano uz saglasnost autora [196].


ovaj je rizik 2,8%, P<0,05), dok je mortalitet kod oba mo-daliteta operativnog leåenja sliåan[204]. Opãte je prihvañenstav da, kod evidentne karotidne bolesti, cerebralna revasku-larizacija treba da prethodi koronarnoj revaskularizaciji,izuzev u retkim situacijama, kod urgentnih CABG pacijena-ta, kod kojih bi karotidnu endarterektomiju trebalo uraditiãto pre, nakon sråane operacije.

Veñina istraæivaåa ove problematike fokusirala se na hospi-talne neuroloãke ishode leåenja kombinovane karotidne ikoronarne bolesti. Skorije objavljene multicentriåne studijeukazale su na prednost hirurãkog leåenja, u odnosu na me-dikamentozno leåenje, znatnih karotidnih stenoza, i kodsimptomatskih i kod asimptomatskih pacijenata[193,205–207].Ovakvi rezultati, koji nalaæu agresivan hirurãki pristup utretmanu ove populacije, zahtevaju ãire razmatranje. Dugo-roåna perspektiva kombinovanog tretmana karotidne i ko-ronarne bolesti prikazana je na slici 9. Prethodno predloæenastrategija za tretman karotidne bolesti u sklopu CABG ope-racije u skladu je sa stavovima Ad Hoc komiteta AHA, izlo-æenim u “Preporukama za karotidnu endarterektomiju” (usag-laãeni multidisciplinarni izveãtaj)[208]. Dugoroåan uspeh ovestrategije zavisi od moguñnosti konkretnog hirurãkog timada postigne dobre hirurãke rezultate u karotidnim i koro-narnim operacijama koje su planirane u skoraãnjem ter-minu[198,199,209–211].

Zakljuåak je da epivaskularna ehokardiografska detekcijaateromatoznih promena na ascendentnoj aorti i luku aorte,uz modifikaciju operativne tehnike, shodno dobijenim re-zultatima, obeñava znatno smanjenje rizika od periopera-tivnih moædanih udara. U eri raspoloæivih kliniåko-labora-torijskih dijagnostiåkih i terapijskih moguñnosti, åim seposumnja na postojanje znatne udruæene karotidne i koro-narne bolesti, treba ih ciljanim pretragama dokazati, a nakontoga i hirurãki leåiti (tabela 14). Ovakva strategija eliminiãekratkoroåne rizike izolovanog tretmana pojedinaånog obo-ljenja, a u dugoroånom periodu dovodi do poboljãanja kva-liteta i duæine æivota pacijenata sa generalizovanom atero-sklerozom.

b. Tip 2 neuroloãkih poremeñaja

Tip 2 neuroloãkih komplikacija se javlja kod 3,0% ope-risanih pacijenata, a povezan je sa stopom mortaliteta nakonCABG operacija od 10%, proseånim boravkom u jedinicamaintenzivne nege od 7 dana, hospitalnim boravkom od 20dana i najmanje 6.150 USD dodatnih bolniåkih troãkova.Åetrdeset procenata ovih pacijenata i nakon otpusta zahtevaangaæovanje dodatnih sredstava, radi povremenog leåenja inege[51,148].

Kod CABG pacijenata je åesta izmenjena neurokognitivnafunkcija u postoperativnom periodu[212]. Dalje naruãavanjeneurokognitivne funkcije kod ovih pacijenata deãava senakon svake naknadne, veñe operacije i to, verovatno, u joãveñem obimu i trajanju ako se takva operacija radi saCPB-om[46]. Ovaj deficit se obiåno vremenom popravlja ta-ko da, u periodu prañenja od 2 meseca, izmeœu pacijenatapodvrgnutih veñim operacijama bez ekstrakorporalne cirku-lacije i CABG pacijenata operisanih sa ekstrakorporalnom

cirkulacijom postoji vrlo mala razlika, ili je uopãte nema.Obe grupe pokazuju obiåno suptilne neuroloãke i psiho-loãke promene[213–216].

(1) Smanjenje rizika od mikroembolizacije

Mikroembilizacija je glavni faktor koji dovodi do postopera-tivne cerebralne disfunkcije nakon CABG operacija[217,218].Transkranijalno Doppler ispitivanje sliva srednje cerebralnearterije, kod pacijenata na vantelesnom krvotoku, pokazujeda se veñina embolizacija deãava tokom hirurãke manipulaci-je na ascendentnoj aorti (klemovanje, kanulacija)[217,219,220].Veñina uoåenih embolusa je gasovite prirode, poreklom izoksigenatora ili vazduha u operacionoj sali. Postmortemispitivanja na mozgu pacijenata, umrlih neposredno nakonCPB-a, otkrila su postojanje difuznih, malih, arteriolarnih ikapilarnih dilatacija[221]. Ove vakuolizirane vaskularne ab-normalnosti su uoåene i prilikom manipulacija kateterom uascendentnoj aorti, ãto verovatno ukazuje na njihovu atero-embolijsku etiologiju. Mali gasni ili lipidni embolusi moguda budu, takoœe, odgovorni za ovakve nalaze. Neuroana-tomi su potvrdili da ovakav nalaz moæe da poremeti mikro-cirkulaciju u mozgu i dovede do neurokognitivnih poreme-ñaja, uoåenih nakon CPB-a.

Broj mikroembolusa osloboœenih tokom CPB-a, povezanje sa stepenom neurokognitivne disfunkcije, uoåene nepo-sredno i 8 nedelja nakon CPB-a[222]. Koriãñenje mikrofil-tera, u arterijskoj liniji aparata za vantelesni krvotok, sa pro-merom pora od 40 µm, verovatno pruæa izvestan stepenzaãtite od mikroembolizacije. Tip 2 neuroloãkih poremeñajamoguñe je dodatno smanjiti i rutinskom upotrebom mem-branskih oksigenatora, umesto jeftinijih “bubble” oksigena-tora, koji se sporadiåno joã uvek koriste u SAD[183,223,224].

(2) Cerebralna hipoperfuzija i neuroloãki ishod

Intraoperativni elektroencefalografski monitoring moæe daotkrije elektriåne obrasce koji ukazuju na cerebralnu hipo-perfuziju, ãto pruæa moguñnost za pravovremenu intraope-rativnu korekciju. Intraoperativnim elektroencefalografskimmonitoringom pokazana su smanjenja postoperativne neuro-kognitivne disfunkcije od 29% do 44% i psiholoãke disfunk-cije (tip 2) od 4% do 5%[225,226]. Meœutim, nivo obuåenosti,neophodan za pravilnu interpretaciju elektroencefalograma,i nedovoljna tehnoloãka opremljenost veñine operacionihsala onemoguñavaju ãiru primenu intraoperativne elektro-encefalografije u otkrivanju cerebralne hipoperfuzije. Poredtoga, elektriåne promene povezane sa mikroembolizacijom imakroembolizacijom nalaze se åesto izvan rezolutivnog opse-ga elektroencefalografa. Pomenuta ograniåenja pojaåavajuznaåaj strategija za prevenciju embolizacije.

Cerebralni protok, tokom CPB-a sa alfa-stat reæmomkontrole acidobaznog statusa u ekstrakorporalnom krvo-toku, odræava se u relativno konstantnom opsegu, uprkosznatnim varijacijama u sistemskom arterijskom pritisku. In-cidenca perzistentnih, postoperativnih neurokognitivnihdeficita tokom 2 meseca, koriãñenjem pomenutog reæima,znatno je niæa u poreœenju s alternativnom (pH-stat) strate-gijom (27% pacijenata, prema 44%, P=0,047)[227].

CABG hirurgija 29

(3) Potencirajuñi faktori neæeljenog neuroloãkog ishoda

U sluåaju da neuroprotektivni mehanizmi zakaæu, postojestrategije kojima se umanjuje oãteñenje kritiåno perfundo-vanog cerebralnog tkiva koje joã uvek zadræava sposobostpotpunog oporavka. Cerebralna hipertermija potencira oãte-ñenja nastala u sklopu akutne neuroloãke lezije. U sklopunedavne evolucije normotermne kardiohirurgije, neki centrisu koristili tehnike sa potencijalom za razvoj intraoperativnecerebralne hipertermije. Tehnike postepenog zagrevanjapacijenta na CPB-u, do nivoa ambijentalne temperature(34°C do 35°C ili niæe), za razliku od tehnika brzog zagre-vanja (do odræavanja striktne normotermije), pruæaju ãirugranicu neuroloãke sigurnosti[228–231]. Hiperglikemija takoœemoæe da pojaåa oãteñenja nastala u sklopu akutne neuro-loãke lezije, ãto ukazuje na veliki znaåaj paæljivog periopera-tivnog prañenja i kontrole glikemije[231].

Cerebralni edem, koji moæe da se javi neposredno nakonekstrakorporalne cirkulacije[232], takoœe potencira oãteñenjaCNS-a. Dok je pacijent prikljuåen na vantelesni krvotok,mere za prevenciju cerebralnog edema podrazumevaju odræa-vanje nesmetane drenaæe venske krvi u CPB rezervoar.Antiinflamatorne srtategije tokom CPB-a mogu da smanjeintesticijalni edem (o njima ñe kasnije biti detaljnije disku-tovano), dok za pulzatilni perfuzioni protok ovaj protek-tivni uåinak nije dokazan[233–235].

2. Smanjenje rizika od perioperativne miokardne dis-funkcije. Veñina savremenih tehnika miokardne protekcijepruæa moguñnost CABG pacijentima da napuste opera-cionu salu bez znaåajnih perioperativnih smanjenja radnoguåinka miokarda. U idealnim uslovima, hirurg bi trebalo dapoznaje ãirok dijapazon principa miokardne protekcije, ãtobi mu omoguñilo da prilagoœava operativnu tehniku razli-åitim pacijentima i situacijama[236,237]. Dobro koordinisan,tehniåki skladan i brz hirurãki rad i dalje predstavlja najboljinaåin protekcije miokarda.

a. Protekcija miokarda kod pacijenata sa preoperativno zadovoljavajuñom sråanom funkcijom

Postojanje ãirokog dijapazona tehnika koje daju odliåne re-zultate kod veñine CABG pacijenata dokaz je da ne postojijedna “idealna”, odnosno, univerzalno primenjiva tehnikamiokardne protekcije[238]. Ãto je veña funkcionalna rezervamiokarda, u populaciji pacijenata koje posmatramo, to jeteæe uoåiljiva razlika izmeœu pojedinih tehnika miokardneprotekcije. Brojne studije, ukljuåujuñi tu i prospektivne,potvrdile su bezbednost razliåitih varijeteta kardioplegiånogarresta kao najåeãñe koriãñenog modaliteta intraoperativneprotekcije miokarda. Unicentriåna studija, koja je poredilahladnu kristaloidnu i toplu krvnu kardioplegiju kod 1001elektivno operisanog CABG pacijenta, pokazala je niskuuåestalost perioperativnog IM (0,8% kod hladne i 1,4%kod tople, NS), retko koriãñenje IABP hemodinamske pot-pore (2,0% kod hladne i 1,4% kod tople, NS) i mali morta-litet (1,6% kod hladne i 1,0% kod tople, NS) kod primenebilo koje od ovih tehnika[236]. Dostignuña u razumevanjuendotelnog i miokardnog metabolizma, kontroli tempera-

ture, hemijskog i elektrolitnog sastava, krvnog i beskrvnogtransportnog medijuma, supstratnog obogañivanja, kontrolireperfuzionih fenomena i putevima primene kardioprotek-tivnih solucija dovela su do znaåajnog poboljãanja opera-tivnog ishoda[239–242]. Izvesne tehnike protekcije, kod odre-œenih kategorija pacijenata, ipak pruæaju ãiru granicuoperativne bezbednosti.

b. Miokardna protekcija kod akutne depresije sråane funkcije

Za razliku od pacijenata sa normalnom miokardnomfunkcijom, kod onih sa akutno ugroæenim ili oãteñenim ko-mornim miokardom lakãe je pokazati prednost pojedinih,specijalizovanih protokola miokardne protekcije[243,244]. Ujednoj multicentriånoj studiji o urgentnim CABG operaci-jama kod pacijenata sa akutnom koronarnom okluzijom(od kojih su pojedini bili i u kardiogenom ãoku) pokazanoje da kontrolisana, hirurãka reperfuzija, uz CPB sa rastere-ñenjem leve komore (“ventovani” CPB) i sa primenom obo-gañene krvne kardioplegije, ima stopu operativnog preæi-vljavanja od 96,1%, koja je vrlo bliska onoj kod elektivnihCABG pacijenata u niskoriziånim grupama[245]. Preopera-tivni segmentni poremeñaji kinetike popravili su se kod87% pacijenata iz ove serije, uprkos åinjenici da je od in-farkta do revaskularizacije proãlo >6 sati.

Druga opservaciona studija poredila je seriju pacijenatapodvrgnutih urgentnoj CABG operaciji, nakon neuspelePTCA, od kojih su jedni primili hladnu kristaloidnu, a dru-gi toplu neobogañenu krvnu kardioplegiju. Zabeleæeno jeznatno smanjenje razvoja IM kod primene krvne tehnike(65% IM kod kristaloidne, a 26% kod krvne kardioplegije,P<0,007)[246]. Multivarijantnom analizom je naknadno po-tvrœeno da je, u ovoj studiji, normotermiåna krvna kar-dioplegija bila nezavisan prediktor zaustavljanja evolucije upravcu razvoja IM, (P<0,005). Prospektivne randomiziranestudije su pokazale korist u pogledu preæivljavanja za paci-jente tretirane krvnom kardioplegijom, u poreœenju sa oni-ma koji su dobijali kristaloidnu kardioplegiju, u stanjimaurgentne revaskularizacije zbog nestabilne angine. Jedna odtih studija je pokazala znatnu prednost krvne nad kristaloid-nom kardioplegijom u pogledu: operativnog mortaliteta(0% prema 5%), incidence IM (4% prema 13,5%) i razvojasindroma malog minutnog volumena (10% prema 19%)[247].Multivarijantna analiza je potvrdila da je kristaloidna kar-dioplegija, u poreœenju sa krvnom, bila znaåajan (P=0,008)nezavisan prediktor postoperativnog morbiditeta[248].

c. Protekcija kod hroniåne miokardne disfunkcije

Teãka disfunkcija LV je znaåajan faktor rizika kod pacijenatakoji se podvrgavaju CABG operacijama[249]. Napori da se do-kumentovano potvrdi smanjenje rizika kod ove grupe pacije-nata umanjeni su nepotpunim podacima o prevalenci reverzi-bilne ishemijske sistolne disfunkcije (hibernirani miokard),kao i podacima o tome koliko je sama revaskularizacija, a koli-ko strategija protekcije miokarda, doprinela oporavku njego-ve funkcije[250]. Meœutim, postoji sve veña saglasnost oko togada je primena krvne kardioplegije dodatni faktor sigurnostikod hroniåno oãteñene komore [250–252]. Teoretska prednost


krvne metode protekcije, u odnosu na kristaloidnu, podra-zumeva: bolji puferski kapacitet, bolja reoloãka svojstva nanivou kapilara i bolju kontrolu slobodnih radikala.

d. Dopunske metode miokardne protekcije

Profilaktiåka upotreba IABP, kao dopuna miokardnoj pro-tekciji, moæe da smanji mortalitet i ukupno angaæovanjeresursa kod odreœene grupe pacijenata sa visokim rizikom.Retrospektivna evaluacija serije od 163 pacijenta sa EF-LV≤0,25 pokazala je åetvorostruko smanjenje mortalitetatokom 30 dana kod pacijenata sa IABP. Kod pacijenata kodkojih je profilaktiåki bila primenjena IABP preoperativno,mortalitet tokom 30 dana iznosio je 2,7%, dok je u grupi bezbalon-pumpe iznosio 11,9% (P<0,005). Upotreba IABP je,takoœe, bila povezana i sa krañim vremenom hospitalizacije imanjim hospitalnim troãkovima[253]. Skorije provedena ran-domizirana studija potvrdila je korist od preoperativne pot-pore IABP-om kod visoko riziånih pacijenata. PlasiranjeIABP neposredno pre operacije omoguñavalo je sliåan kva-litet protekcije, kao i plasiranje balon-pumpe jedan dan preCABG operacije[254,255].

Saznanja o ulozi aktiviranih leukocita u nastanku i pogor-ãanju reperfuzionih oãteñenja miokarda dovela su do razvojarazliåitih strategija za uklanjanje leukocita iz koronarne cir-kulacije. Kliniåke studije o leukocitnoj depleciji pokazale suznatno poboljãanje miokardne funkcije kod pacijenata sahipertrofiånom LV i kod onih sa akutnom ili hroniånomishemijom[256–260]. Meœutim, leukocitna deplecija, kao do-puna protektivnih i reperfuzionih strategija, joã uvek nijeãiroko prihvañena meœu hirurzima, tako da, u ovom trenut-ku, nije uputno iznositi konstatacije o njenoj primeni.

Pogodnost u pogledu dugoroånog preæivljavanja, nakonupotrebe IMA grafta, pouzdano je utvrœena[12,261]. Manje jepoznata åinjenica da je upotreba IMA grafta, u poreœenju savenskim graftom, povezana i sa smanjenjem neposrednog,operativnog mortaliteta nakon CABG operacija. Upotrebaarterijskog grafta se, shodno tome, moæe smatrati dopunskommetodom miokardne protekcije. Primenu ovih graftova bitrebalo proãiriti na starije[262,263], urgentne i akutno ishe-miåne pacijente[264], kao i na druge podgrupe, za koje seprethodno mislilo da ne mogu imati neposrednu i dugoro-ånu koristi od primene arterijskog grafta. Analizirana je veli-ka CABG baza podataka STS[265], radi utvrœivanja uticajaupotrebe IMA grafta na operativni mortalitet. UpotrebaIMA je bila povezana sa smanjenjem operativnog mortalite-ta u svim analiziranim podgrupama, uzimajuñi u razmatra-nje: starost (P<0,005), pol (P<0,005), urgentnost operacije(P<0,005), normalnu (P<0,01) ili redukovanu funkciju LV(P<0,005), dijabetes (P<0,005), gojaznost (P<0,005), po-datke o prethodnom IM (P<0,005), prethodno uraœenuPTCA (P<0,001) i razliåite obrasce koronarne patoanatomije(P<0,005). Multivarijantnom analizom je takoœe potvrœenoda je upotreba IMA grafta bila nezavisan prediktor opera-tivnog preæivljavanja (P<0,0025). Uz kombinovane faktorerizika, sliåne operativne mortalitete, bez obzira na vrstuupotrebljenog grafta, imali su jedino pacijenti stariji od 70godina, podvrgnuti elektivnoj i neelektivnoj reoperaciji.

e. Pacijenti koji se podvrgavaju reoperaciji

Kod pacijenata koji se podvrgavaju ponovljenoj CABG ope-raciji, a koji su prethodno dobili IMA graft na LAD, trebavoditi raåuna da ne doœe do sluåajnog presecanja postojeñeggrafta tokom sternotomije. U jednom izveãtaju iz centra savelikim brojem operacija pokazano je da se ova komplikacijaretko javlja kod iskusnih hirurga (<3%)[266]. Rizik od smrt-nog ishoda ili ozbiljne miokardne disfunkcije uzrokovaneateroembolizmom iz prohodnog, ali obolelog, SVG grafta,danas je mali, pre svega, zahvaljujuñi ranom prepoznavanjuovog problema i briæljivoj operativnoj tehnici iskusnih hi-rurga, u åijoj praksi ima sve viãe pacijenata koji su kandidatiza reoperativnu CABG proceduru[266]. Strategija za neutrali-zaciju rizika u ovoj situaciji podrazumeva retrogradnu pri-menu kardioplegiåne solucije. Ova tehnika omoguñava ranoiskljujåivanje aterosklerotiånih SVG graftova iz koronarnecirkulacije, buduñi da oni viãe nisu neophodni za primenukardioplegije.

f. Infarkti donjeg zida koji zahvataju desnu komoru

Insuficijencija desne komore (RV), koja nastaje kao posledi-ca ishemije (zbog infarkta ili zbog reperfuzione kontrakturemiokarda – “myocardial stunning”), naroåito je opasna[267].Tipiåan pacijent ima okludiranu desnu koronarnu arteriju,proksimalno od odvajanja glavnih grana za RV, i kliniåkusliku IM donjeg zida sa ili bez uoåljive insuficijencijeRV[268–272]. Angiografski pregled ukazuje da su promene nakoronarnim arterijama pogodne za hirurãko leåenje, ali je“zlatan period” (4–6 sati od nastanka bolova) za maksimalnukorist od urgentne operacije obiåno propuãten. Nakon istekaovog malog vremenskog intervala, rizik od operacije postajeveoma veliki, sve dok ne doœe funkcionalnog oporavka RV,ãto se obiåno deãava 4 nedelje nakon inicijalne lezije[273].Ako se operacija ipak uradi tokom ovog, “postinfarktnogmeseca”, RV je izloæena velikom riziku od razvoja teãkepostoperativne disfunkcije koja je, i pored opseæne farma-koloãke i mehaniåke potpore, prañena veoma visokim mor-talitetom. Kod neoperisanih pacijenata u postinfarktnomperiodu neophodne mere podrazumevaju: primenu privre-menog pejsmejkera, adekvatno optereñenje volumenom iracionalnu inotropnu potporu[274]. Posmatrano sa hirurãkogaspekta, RV ima odreœene specifiåne karakteristike. Gubitakperikardijalne potpore, neposredno nakon hirurãke ekspo-zicije srca, dovodi do akutne dilatacije disfunkcionalne RV.U ovakvim situacijama, RV se teãko oporavlja, uprkos pri-meni najsavremenijih tehnika miokardne protekcije i re-vaskularizacije[275]. Dilatacija RV pogorãava sistolnu i dijas-tolnu disfunkciju LV, ãto moæe uzrokovat: opseænu primenumera cirkulatorne potpore, nemoguñnost zatvaranja grudnogkoãa zbog dilatacije srca, primenu mehaniåkih ventriku-larnih supstituenata, prolongiran period oporavka, potrebuza transplantacijom srca ili letalni ishod[276].

Najbolja mera za prevenciju ovakvih komplikacija jeste vi-sok indeks kliniåke sumnje i prepoznavanje znakova disfunk-cije RV kliniåkim pregledom[277,278], elektrokardiografskimpregledom (desni prekordijalni odvodi), ehokardiografskimpregledom ili radionukleidnim testovima protoka krvi kroz

CABG hirurgija 31

sråane ãipljine u razliåitim fazama sråanog ciklusa[273,278–280].Ako postoje uslovi i indikacije za ranu PTCA desne koro-narne arterije, treba je uraditi ãto pre. Hirurãko leåenje jenajbolje odloæiti za ≥4 nedelje, da bi se omoguñio oporavakfunkcije RV.

3. Ublaæavanje sistemskih posledica CPB-a. Ekstrakor-poralna cirkulacija izaziva difuzni inflamatorni odgovor, pra-ñen prolaznom, multisistemskom disfunkcijom organa, kojamoæe da produæi oporavak operisanih pacijenata[281,282].Razvijene su brojne strategije za ublaæavanje ovog kontra-produktivnog imunog odgovora[281]. Preoperativna primenakortikosteroida je jedna od jeftinih i efikasnih strategija. Pri-mena kortikosteroida ima povoljan efekat na sistemski in-flamatorni odgovor povezan sa ekstrakorporalnom cirkulaci-jom, Davanje glukokortikoida pre CPB smanjuje aktivacijusistema komplementa i nivoe proinflamatornih citoki-na[283–287]. U poreœenju sa placebo grupom, pacijenti koji sudobijali glukokortikoide imali su manje febrilnih epizodapostoperativno, veñe sråane indekse, zahtevali su manju ino-tropnu i zapreminsku potporu i provodili su manje vremenau jedinicama intenzivne nege[288–292].

Mada u dosad objavljenim studijama nije pokazan pove-ñan rizik od infekcije, korisno bi bilo izbegavati upotrebusteroida kod dijabetiånih pacijenata[291]. Optimalno vremeprimene i trajanje terapije kortikosteroidima nisu potpunousaglaãeni, iako postoje pokazatelji da je ranije davanje ste-roida, u odnosu na oåekivani proinflamatorni inzult, efikas-nije[293].

U zakljuåku se moæe reñi da je preoperativna primenakortikosteroida jeftina i da dovodi do smanjenja sistemskoginflamatornog odgovora povezanog sa ekstrakorporalnomcirkulacijom, uz malo neæeljenih efekata. Sadaãnja shvatanjapodræavaju profilaktiåko koriãñenje ove metode kod pacije-nata koji se operiãu u uslovima vantelesnog krvotoka[283].

Aprotinin, inhibitor serin proteaze, poznat po svojim he-mostatskim osobinama, takoœe smanjuje aktivaciju sistemakomplementa i oslobaœanje citokina tokom ekstrakorporalnecirkulacije. Njegova primena u antiinflamatornoj profilaksi,kod pacijenata koji se operiãu sa CPB, u stalnom je porastu.Uoåeno je znatno smanjenje trajanja hospitalizacije i troãko-va leåenja nakon primene aprotinina kod visokoriziånihkardiohirurãkih pacijenata[281]. Meœutim, za sada ne postojidovoljno relevantnih podataka na osnovu kojih bi se mogladati åvrsta preporuka za rutinsku primenu ovog, relativnojeftinog, preparata[283,287,294] (tabela 14).

Perioperativna leukocitna deplecija, primenom tehnikehematoloãke filtracije, moæe da bude korisna u popravljanjufunkcije pluña kod operisanih kardiohirurãkih pacijenata. Ujednoj studiji je pokazano da, kod niskoriziånih pacijenata,postoji povoljan efekat primene kombinovane strategije leu-kocitne deplecije tokom CPB i redukcije leukocita u prepara-tima homologne krvi[281,295–297]. Mada u podacima iz litera-ture ima stavova koji podræavaju rutinsku primenu filtera naarterijskim linijama radi prevencije mikroembolizacije usistemu vantelesnog krvotoka, trenutno nema saglasnosti ovrednosti selektivne leukocitne filtracije u sistemu CPB-a.

Takoœe je pokazano da razliåite modifikacije kontaktnihpovrãina sistema za CPB i krvi dovode do smanjenja nivoainflamatornih markera, ali je tumaåenje ovih nalaza u smislukliniåke koristi, izraæene smanjenjem morbiditeta, morta-liteta i potroãnje resursa, joã uvek dvosmisleno. Zabrinutostzbog trombotiånih komplikacija umanila je entuzijazamkardiohirurga[281,298–302]. Povrãinske modifikacije, poput he-parinskog oblaganja ãupljina sistema za ekstrakorporalnucirkulaciju, nude izvesnu moguñnost za redukciju sistem-skog inflamatornog odgovora vezanog za CPB, ali su pos-tojeñi dokazi joã uvek toliko opreåni da nije moguñe datineku pouzdanu preporuku u tom pravcu.

4. Smanjenje rizika od perioperativne infekcije. Zaneutralizaciju rizika od infekcije kod CABG pacijenata pos-toje brojne moguñnosti. Periodiåni izveãtaji hirurga o uåesta-losti infekcija rana doveli su do smanjenja rizika od ove kom-plikacije poveñavanjem discipline u pridræavanju sterilneoperativne tehnike. Koæni i nazofaringealni Gram-pozitivnimikroorganizmi vodeñi su uzroånici najopasnijih infektiv-nih komplikacija – dubokih sternalnih infekcija i medijasti-nitisa. Utvrœene su brojne mere i postupci, koji dovode dosmanjenja rizika od nastanka postoperativne infekcije, a tosu: temeljna priprema koæe antiseptiåkim rastvorima[303,304],maãinsko seåenje malja umesto brijanja koæe[305–308], izbega-vanje åupanja malja[61], smanjenje prometa osoblja u opera-cionim salama, ventilacija operacione sale laminarnim pro-tokom åistog vazduha, krañe trajanje operacije, minimalnokoriãñenje termokautera[66], izbegavanje upotrebe hemo-statskog voska na liniji sternotomije[309], koriãñenje duplihrukavica[310–314] i rutinsko pokrivanje srca pleuro-perikard-nim flapom pre zatvaranja grudnog koãa[315].

Nekolicina novijih strategija, koje se lako mogu primenitiu praksi, zasluæuje posebno razmatranje. Diabetes mellitus,koji ima 1/5 svih CABG pacijenata, predstavlja nezavisanfaktor rizika za razvoj infekcije rane[316]. Rizik od dubokihinfekcija sternuma dva puta je manji kod dijabetiåara kodkojih se perioperativna glikemija reguliãe agresivnom pri-menom kontinuirane intravenske infuzije insulina (0,9%razvije duboku infekciju sternuma) nego kod onih, koji pri-maju intermitetntnu subkutanu insulinsku terapiju (1,9%razvije duboku infekciju sternuma, P=0,04)[63].

Transfuzije homologne krvi nakon CABG operacija pove-zane su, proporcionalno primljenoj dozi, sa poveñanim rizi-kom od razvoja virusnih i bakterijskih infekcija, produæenimtrajanjem hospitalizacije, veñom upotrebom antimikrobnihlekova i veñim mortalitetom usled, transfuzijom indukovane,imunomodulacije[317,318]. Retrospektivna studija sa 238CABG pacijenata ukazala je na postojanje ovog imunosu-presivnog efekta transfuzije. Infekcije rane i druge, udaljeneinfekcije imalo je 4% pacijenata koji su primili ≤2 dozeeritrocita, 7% pacijenata koji su primili od 3 do 5 doza i22% pacijenata koji su primili ≥6 doza eritrocita[317]. Poka-zano je da leukodeplecione strategije dovode do smanjenjaimunosupresivnog efekta transfuzije krvi kod operisanihpacijenata[318]. Dozno-zavisni efekat transfuzije krvi na pove-ñanje rizika od razvoja infekcije, koji je prethodno utvrœen


kod opãtehirurãkih i ortopedskih operacija, pripisivao sezaostalim leukocitima u preparatima eritrocita pripremljenimza transfuziju[319]. Unicentriåna prospektivna studija u kojojsu, na 914 kardiohirurãkih pacijenata, primenjena 3 razliåitatransfuziona protokola, pokazala je znatno smanjenje svihinfekcija (respiratornih, urinarnih, bakterijemija i infekcijarane)[318] kod pacijenata koji su dobijali krv preåiãñenu odleukocita (17,9%), u poreœenju sa pacijentima koji su dobi-jali nefiltriranu krv (23,5%, P=0,04). Najupadljivija je bilaredukcija mortaliteta, tokom 60 dana, kod pacijenata kojisu primali transfuzije filtrirane krvi. Mortalitet u grupipacijenata sa tranfuzijom nefiltrirane krvi bio je 7,8%, ugrupi kod koje je filtracija vrãena u momentu donacije krvi3,6%, a u grupi sa filtracijom u toku transfuzije krvi 3,3%(P=0,019)[318]. Smanjenje uåestalosti nesråanih uzroka smrti(na primer, multisistemska slabost organa) kod pacijenatakoji su dobijali transfuzije krvi nakon leukocitne deplecijebilo je znatno veñe nego kod pacijenata koji su dobijali tran-sfuzije nefiltrirane krvi (P=0,001)[318]. Leukocitna deplecijau preparatima za transfuziju moæe se uraditi u regionalnimzavodima za transfuziju, u vreme donacije krvi, ili u bolni-cama, za vreme transfuzije krvi, koriãñenjem relativno jefti-nih, linijskih transfuzionih filtera.

Preoperativna primena antibiotika dovodi do petostrukogsmanjenja rizika od razvoja postoperativnih infekcija[320].Profilaktiåka efikasnost antimikrobnog preparata zavisi odpostignute koncentracije leka u tkivima, neposredno pre izla-ganja tkiva mikroorganizmima[321,322]. Multiinstitucionalnestudije ukazuju na to da mnogi centri, ukljuåujuñi i one ukojima postoje programi specijalizacije iz kardiotorakalnehirurgije, nisu saglasni niti u pogledu sprovoœenja, niti naplanu edukacije o efektivnoj perioperativnoj primeni antibio-tika.

Antibiotici iz grupe cefalosporina trenutno su preparatiizbora u profilaksi infekcija kod CABG operacija. Postojeindicije da je efikasnost cefuroksima veña u odnosu na drugecefalosporine, ali uoåene razlike nisu dostigle nivo statis-tiåke znaåajnosti (tabela 12)[323]. Sve institucionalne ili indi-vidualne razlike u selekciji antibiotika unutar ove klase mo-gu se smatrati odgovarajuñim izborom[323]. Podaci dokazujuda je jednodnevna intravenska primena antibiotika podjed-nako efikasna kao i tradicionalni dvodnevni (ili duæi) pro-tokol[324–327]. Malo je dokaza o tome da produæavanje anti-mikrobne profilakse (≥2 dana), åak i kod visokoriziånihpacijenata, moæe da pruæi neku dodatnu sigurnost[328]. Jedno-dnevna antimikrobna profilaksa smatra se bezbednom idovoljno efikasnom strategijom[329]. Nema dovoljno poda-taka koji pokazuju da bi primena aminoglikozidnih atibioti-ka mogla bitno da poboljãa strategiju antimikrobne pro-filakse[323]. Uobiåajena farmakokinetika cefalosporina nalaæenjihovu primenu tokom 30 minuta pre momenta planiranehirurãke incizije i ponovljeno davanje ukoliko operacija trajeduæe od 3 sata[321,330].

Izbor antibiotika postaje sporan ukoliko se ovaj lek ne pri-meni unutar optimalnog vremenskog raspona, od 30 do 60minuta pre hirurãke incizije. Negira se korist od profilaktiå-kog davanja antibiotika, ukoliko se on primeni nakon prve

incizije. Vreme inicijalne primene antibiotika je, prema tome,od esencijalne vaænosti. Skoraãnja multiinstitucionalnastudija, koja je ukljuåivala i centre u kojima postoje pro-grami specijalizacije iz kardiotorakalne hirurgije, potvrdilaje suboptimalnu primenu antibiotske profilakse. Tokom1994. godine, svega 23% institucija ukljuåenih u studijuimalo je razraœen protokol za odgovarajuñu profilaktiåkuprimenu antibiotika, u okviru tolerantnog intervala od 2 satapre hirurãke incizije kod CABG pacijenata. Godinu danakasnije pogorãala se situacija u pogledu pridræavanja ovogprotokola, tako da je njegova primena registrovana u svega20% institucija[331]. Praktiåna, pouzdana preporuka, kojomse osigurava da anesteziolog pravovremeno primeni cefa-losporin, podrazumeva njegovo davanje nakon uvoda uanesteziju, a pre zapoåinjanja hirurãke incizije. Hirurg imaobavezu da proveri da li je antibiotik dat pacijentu, pre negoãto naåini prvi rez[322,332]. Hirurzi moraju dobro da poznajufarmakokinetiku cefalosporina za koji se opredele, kako biadekvatno prilagoœavali inicijalno i naknadno doziranje pre-parata, shodno karakteristikama pacijenta i trajanju operacije.Na taj naåin se optimalna baktericidna aktivnost leka uplazmi, sternumu i mekim tkivima individualno prilagoœavasvakom pacijentu.

Ukoliko preventivne strategije zakaæu, kljuåni faktor po-staje promptno kliniåko prepoznavanje duboke sternalneinfekcije ili medijastinitisa. Morbiditet i mortalitet, uzroko-vani dubokom infekcijom sternuma ili medijastinitisom,smanjili su se tokom poslednjih 20 godina iz nekoliko ra-zloga. Agresivni hirurãki debridman i rano pokrivanjevaskularizovanim miãiñnim flapom jesu kljuåni faktori, kojisu doveli do smanjenja troãkova, duæine leåenja i mortalite-ta[333,334]. Nedavno objavljena prospektivna studija razreãilaje polemike oko optimalnog tretmana dubokih infekcijasternotomnih incizija. Tretman baziran na hirurãkoj eksplo-raciji rane, zameni sternalnih æiåanih sutura i drenaæi poka-zao se neadekvatnim kod 88,2% pacijenata, za razliku odtertmana baziranog na inicijalnom pokrivanju miãiñnim fla-pom, kojim je postignut uspeh u mnogo veñem procentupacijenata sa ovom infektivnom komplikacijom[335].

5. Prevencija postoperativnih disritmija. Postoperativnaatrijalna fibrilacija prolongira hospitalni boravak za 5dana[336], poveñava troãkove leåenja za 10.055 USD[336] ipovezana je sa 2 do 3 puta veñom incidencom postopera-tivnih moædanih udara[177,178].

Uzroåna i vremenska povezanost pojave atrijalne fibrilacijenakon CABG operacija, incidenca nastanka novih tromba ulevoj pretkomori, kao i njihov potencijal za uzrokovanjekardioarterijskih embolizacija i moædanih udara, ostaju nedo-voljno definisane kategorije. Meœutim, ako atrijalna fibrila-cija perzistira i drugog dana nakon CABG operacije, prepo-ruåuje se razmatranje zapoåinjanja oralne antikoagulantneterapije, sa ciljnim vrednostima INR-a od 2,0[337].

Ukidanje β-blokatora u perioperativnom periodu udvos-truåuje incidencu postoperativne atrijalne fibrilacije nakonCABG operacija. U jednoj seriji je pokazano da je, od 105pacijenata kod kojih je ukinuta terapija β-blokatorima, njih

CABG hirurgija 33

40 razvilo postoperativnu atrijalnu fibrilaciju, u poreœenjusa svega 18 od 105 pacijenata kod kojih su β-blokatori vra-ñeni u terapiju u ranom postoperativnom periodu (P=0,02).Praktiåno sve studije, koje su se bavile primenom β-blokatorau cilju redukcije postoperativne atrijalne fibrilacije, potvr-dile su korist od ovakvog pristupa. Veñina takvih studijabavila se zapoåinjanjem profilaktiåkog davanja β-blokatorau postoperativnom periodu. Meœutim, korist je izgleda joãveña ako se sa davanjem β-blokatora poåne joã u preopera-tivnom periodu. Na primer, u jednoj kontrolisanoj studiji,davanje atenolola 3 dana pre planirane operacije dovelo jedo smanjenja incidence atrijalne fibrilacije sa 37% (kontrol-na grupa) na svega 3% (grupa koja je dobijala atenolol,P=0,001)[338] (tabela13)[339].

Nedavno objavljena studija, koja je poredila efekte pri-mene propafena i atenolola u prevenciji postkardiotomnihsupraventrikularnih tahiaritmija, nije utvrdila znaåajnu raz-liku izmeœu ova dva leka[339]. Obe grupe ispitanika su imalenisku incidencu postoperativne atrijalne fibrilacije (12% na-kon propafenona, naspram 11% nakon atenolola, P=0,89).Ovi rezultati pokazuju da je primena propafenona, koji imamanje negativno inotropno dejstvo, dobra alternativa zaβ-blokatore kod pacijenata sa disfunkcijom LV[340] ili kodpacijenata kod kojih se zbog aktivnog bronhospazma izbe-gava upotreba β-blokatora.

Niske doze sotalola su se takoœe pokazale efikasnim usmanjenju uåestalosti atrijalnih fibrilacija nakon CABG ope-racija. U prospektivnoj, dvostruko slepoj, randomiziranoj iplacebo kontrolisanoj studiji, placebo grupa je imala inci-dencu supraventrikularnih tahiaritmija od 43%, u poreœen-ju sa incidencom od 26% u grupi koja je dobijala sotalol(P=0,0012, odnosno redukcija za 43%)[341].

Primena amjodarona, s poåetkom na nedelju dana preplanirane operacije, dvostruko smanjuje incidencu postkar-diotomne atrijalne fibrilacije (sa 53% u placebo na 25% ukontrolnoj grupi, P=0,003), smanjuje troãkove bolniåkogleåenja (sa 26.000 USD u placebo na 18.000 USD u kon-

trolnoj grupi, P=0,3) i skrañuje trajanje hospitalizacije (sa 8u placebo na 6,5 dana u kontrolnoj grupi, P=0,04)[342].Ovaj lek je korisna alternativa za elektivne hirurãke paci-jente, kod kojih je davanje β-blokatora kontraindikovano.

Digoksin i blokatori kalcijumskih kanala (od kojih je naj-viãe prouåavan verapamil) nisu mnogo koristili u profilaksisupraventrikularnih artitmija nakon CABG operacija (tabe-la 13)[341].

Trenutno se preoperativna ili rana postoperativna prime-na β-blokatora smatra standardnom terapijom u prevencijiatrijalne fibrilacije nakon CABG operacija.

6. Strategije za smanjenje perioperativnih gubitaka krvii potrebe za transfuzijom. Uprkos svim merama predo-stroænosti koje se preduzimaju prilikom homologne trans-fuzije, pacijente i njihove porodice åesto mnogo viãe brinerizik od transfuzije nego rizika od IM, moædanog udara ililetalnog ishoda nakon CABG operacija. Pacijenti u USA suposebno osetljivi na ovaj problem, s obzirom na veliki pu-blicitet koji je, ranih 80-ih godina, pratio sluåajeve trans-misije virusnih oboljenja nakon transfuzije krvi u sklopukardiohirurãkih procedura. Studije na davaocima krvi, kojisu u momentu donacije proãli sve danas raspoloæive testove,a kod kojih je tek naknadno doãlo do serokonverzije, ukazujuna realan rizik uzimanja krvi u toku infektivne faze, koji zavirus humane imunodeficijencije iznosi 1:493.000, za hu-mani T-limfotropni virus 1:641.000, za virus C hepatitisa1:103.000, a za virus B hepatitisa 1:63.000[343].

Procenjeno je da oko 10% svih transfuzija krvi u USA[344]

dobijaju pacijenti koji se podvrgavaju kardiohirurãkim ope-racijama. Od svih pacijenata koji su imali operaciju na srcu,20% njih potroãi 80% krvi i krvnih produkata namenjenihza upotrebu u kardiohirurgiji. Neki od ãtetnih efekata trans-fuzije krvi opisani su u kasnijim poglavljima o prevenciji in-fekcije[345]. Predisponirajuñi faktori rizika za davanje transfu-zije krvi nakon CABG operacija podrazumevaju: odmakloæivotno doba, preoperativnu anemiju, preoperativnu terapiju

Tabela 12. Profilaktiåka primena antibiotika u CABG hirurgiji [322,421–423]

CPB - Kardiopulmonalni bypass

CefalosporiniEfikasnost, IV dozni reæimi,

doze i intervali Cena jedne doze Komentar

Cefuroksim 1,5 g preoperativno1,5 g nakon CPB1,5 g na 12–48 sati

$ 6,33 - 1,5 g Lek prvog izbora; mala toksiånost; varijabilna farmakokinetika; efikasan i za kratkotrajnije profilakse <24 h

Cefamandol,Cefazolin

1 g preoperativno1 g kod sternotomije1 g nakon CPB1 g na 6–48 sati (Inicijalna doza se daje 30–60 minuta pre incizije koæe)

$ 6,27 - 1g$ 0,90 - 1g

Vankomicin 1 g na 12 satiDok postoje IV linije i drenoviNajmanje 2 doze(Infuzija u trajanju 30–60 minuta podeãena tako da se zavrãi pre koæne incizije)

$ 5,77 - 1g Rezervisan za penicilin alergiåne pacijente; pogodan za Meticilin rezistentne Stafilokoke; rezistencija pojedinih Enterokoka na Vankomicin je u porastu; potreba za vazopresornim lekovima perioperativno


Tret

man

Vrem

eN

aåin

pri

men

e i

do

zaA

F in

cid

enca

%K

om

etar

Izvo

r - r

efer

ence

GL

AVN

E S

TR

ATE

GIJ

E

Nas

tava

k te

rapi

je p

reop

erat

ivni

m

β-bl

okat

orim

aPo

novn

a po

stop

erat

ivna

pr

ocen

a

Isto

kao

pre

ope

raci

jeβ-

blok

er s

topi

ran:

38,

1%N

asta

vak

tera

pije

: 17,

1% ,

(P =

0,0

2)β-

blok

er s

topi

ran:

28%

Nas

tava

k te

rapi

je: 6

% ,

(P =

0,0

1)

Nas

tava

k te

rapi

je

β-bl

oker

ima

redu

kova

o je

AF

za 4

5%Sk

oro

peto

stru

ko s

man

jenj

e in

cide

nce

AF.

U s

luåa

ju d

a na

kon

reva

skul

ariz

acije

viã

e ne

ma

potr

ebe

za o

vim

leko

vim

a,

mog

u se

pos

tepe

no u

kida

ti.

Ran

dom

izir

ana

stud

ijaA

li, e

t al.

[440

]

Ran

dom

izir

ana

stud

ijaSi

lver

man

, et a

l. [4

41]

β-bl

okat

ori (

prop

rano

lol)

Zap

oået

i 10±

7 sa

ti

nako

n op

erac

ije4

× 5m

g dn

evno

, per

os

Kon

trol

na g

rupa

: 23%

Prop

rano

lol:

9,8%

, (P=

0,0

2)R

eduk

cija

AF

za 4

3%,

pris

tupa

åna

cena

, mal

e do

ze.

Ran

dom

izir

ana

stud

ijaM

atan

gi, e

t al.

[442

]

β-bl

okat

ori (

skor

o sv

i eva

luir

ani)

Post

oper

ativ

noV

arir

aZ

naåa

jna

redu

kcija

u o

dnos

u na

pl

aceb

oO

R 0

,17;

CI

0,03

-0,9

8 u

kori

st β

-blo

kera

u m

eta

anal

izi

Preg

led

rand

omiz

iran

ih

stud

ija,

Myh

re e

t al.

[443

] ,La

uer

& E

agle

[444

] ,M

eta-

anal

iza

And

rew

s, e

t al.

[341

]

Ate

nolo

l72

sat

a pr

e op

erac

ije2

× 50

mg

dnev

no, p

er o

sK

ontr

olna

gru

pa: 3

7%A

teno

lol:

3%,

(P =

0,0

01)

Odl

iåna

opc

ija, a

ko je

pr

oper

ativ

na fa

za p

rim

enjiv

aR

ando

miz

iran

a st

udija

Lam

b, e

t al.

[338

]

Sota

lol

Preo

pera

tivn

o i

post

oper

ativ

no16

0 m

g ju

tro

pre

oper

acije

, pe

r os

;2

× 16

0mg

dnev

no, p

er o

s

Kon

trol

na g

rupa

: 29%

Sota

lol:

10%

Kar

akte

rist

ike

klas

e II

I an

tiar

itm

ika,

10%

pac

ijena

ta

ga n

e to

leri

ãe d

obro

Nys

trom

, et a

l. [4

33]

Mag

nezi

jum

sul

fat

Post

oper

ativ

noko

ntin

uira

na i.

v. in

fuzi

ja;

ukup

no 1

75m

Eq

toko

m p

rva

4 po

stop

erat

ivna

dan

a

Kon

trol

na g

rupa

: 28%

Mg

supl

emen

taci

ja: 1

4%, (

P =

0,02

)C

ilj je

nor

mal

iziv

anje

niv

oa

Mg

u se

rum

u: ≥

1mm

ol/L

, <2

mE

q/L,

niv

oi s

u ob

iåno

ni

æi n

akon

CPB

-a

Pros

pekt

ivna

stu

dija

Fann

ing,

et a

l. [4

45]

ALT

ER

NAT

IVN

E I

RE

ZE

RV

NE

STR

ATE

GIJ

E

Am

ioda

ron

Preo

pera

tivn

o i

post

oper

ativ

no60

0 m

g dn

evno

, per

os,

7 pr

eope

rati

vnih

dan

a;20

0 m

g dn

evno

, per

os,

po

stop

erat

ivno

;pr

ekin

uti n

a ot

pust

u;uk

upno

4,8

gr

Kon

trol

na g

rupa

: 53%

Am

ioda

rone

: 25%

,(P

= 0

,003

)

Meã

ovit

a gr

upa

koro

narn

ih i

valv

ular

nih

paci

jena

ta, å

ime

se i

obja

ãnja

va v

isok

a in

cide

nca

AF

Pros

pekt

ivna

stu

dija

Dao

ud, e

t al.

[342

]

Am

ioda

ron

Post

oper

ativ

no30

0 m

g i.v

. bol

us;

1,2

g dn

evno

toko

m 2

dan

a;90

0 m

g dn

evno

toko

m

2 da

na;

ukup

no 4

,5 g

Kon

trol

na g

rupa

: 21%

Am

ioda

rone

: 5%

,(P

= 0

,05)

Sam

o C

AB

G p

acije

nti u

st

udiji

Pros

pekt

ivna

stu

dija

Hoh

nlos

er, e

t al.

[424

]

Tabe

la 1

3.

Fa

rmak

oloã

ke

stra

tegije

za

prev

enci

ju a

trija

lne

fibr

ilaci

je (

AF)

nak

on C

AB

G o

pera

cija

[17

7, 1

78, 4

24-4

42] .

CABG hirurgija 35

Prop

afen

onPo

stop

erat

ivno

2 ×

300m

g dn

evno

, per

os,

7

dana

Prop

afen

on: 1

2%A

teno

lol:

11%

, (P

= N

S)Pr

opaf

enon

ima

man

je

nega

tiva

n in

otro

pni u

åina

k ko

d pa

cije

nata

sa

loão

m

funk

cijo

m L

V.Sv

i pac

ijent

i u st

udiji

su im

ali

loãu

funk

ciju

LV.

Pros

pekt

ivna

stu

dija

Mer

rick

, et a

l. [3

39]

Trijo

dtir

onin

(T

3)In

trao

pera

tivn

o0,

8 µg

/kg

i.v. n

akon

kl

emov

anja

aor

te;

i.v. i

nfuz

ija

0,11

3 µg

/kg/

h ×

6h

Kon

trol

na g

rupa

: 46%

T3:

24%

,(P

= 0

,009

)

Ran

dom

izir

ana

stud

ijaK

lem

pere

r, et

al.

[431]

NE

DO

VO

LJN

O R

AZ

JAÃN

JEN

EST

RAT

EG

IJE

Dig

oxin

Preo

pera

tivn

ope

r os

Kon

trol

na g

rupa

: 17,

6%D

igox

in: 1

4,2%

,(P

= N

S)

Ne

sman

juje

zna

åajn

o in

cide

ncu

AF,

ali

dobr

o ko

ntro

liãe

vent

riku

larn

i od

govo

r:D

igox

in =

139

/min

Kon

trol

na g

rupa

= 1

61/m

inP

= 0,

02

Pros

pekt

ivne

stu

dije

John

son,

et a

l. [4

27]

Tyra

s, e

t al.

[428

]

Met

a-an

aliz

aA

ndre

ws,

et a

l. [3

41]

Blo

kato

ri C

a ka

nala

Ver

apam

ilPo

stop

erat

ivno

per

osK

ontr

olna

gru

pa: 1

8,2%

Ver

apam

il: 1

8,2%

, (P

= N

S)N

e sm

anju

je z

naåa

jno

inci

denc

u A

F, a

li do

bro

kont

roliã

e ve

ntri

kula

rni

odgo

vor:

Ver

apam

il =

131/

min

Kon

trol

na g

rupa

= 1

55/m

inP

= 0,

002

Pros

pekt

ivne

stu

dije

Dav

ison

, et a

l. [4

29]

Will

iam

s et

al.

[446

]

Smit

h, e

t al.

[430

]

Met

a-an

aliz

aA

ndre

ws,

et a

l. [3

41]

Tret

man

Vrem

eN

aåin

pri

men

e i

do

zaA

F in

cid

enca

%K

om

etar

Izvo

r - r

efer

ence

Tabe

la 1

3.

na

stav

ak


aspirinom, urgentnost operacije, trajanje CPB-a, skoraãnjutrombolitiåku terapiju, reoperativni CABG i razliåite strate-gije u primeni heparinske terapije[346–352]. Uvoœenje institu-cionalnih protokola, koji definiãu prag kriterijuma za pri-menu transfuzije, dovelo je do znatne redukcije ukupnogbroja primenjenih doza krvi, kao i procenta pacijenata kojiprimaju transfuziju krvi[353].

Aspirin, koji se veoma åesto primenjuje u preoperativnomperiodu kod CABG pacijenata, smanjuje agregaciju trombo-cita i dovodi do poveñanih gubitaka krvi u postoperativnomperiodu. Znaåaj ovih efekata potvrœen je u mnogim prospe-ktivnim, kontrolisanim studijama[354]. Preoperativna prime-na aspirina povezana je sa poveñanim rizikom za transfuzijukrvi, produæenim vremenom zarastanja rane i 4 puta veñimrizikom od rane reoperacije zbog krvarenja[355]. Znaåaj aspi-rina u tretmanu akutnih koronarnih sindroma åesto imaprevagu nad rizikom od perioperativnih krvarenja, ukolikoje CABG operacija indikovana u ranoj fazi, nakon akutneishemijske epizode. Kod pojedinih pacijenata, s odgovaraju-ñim kliniåkim statusom koji, izmeœu ostalog, podrazumevapostojanje hroniåne stabilne angine uz niskoriziånu morfo-logiju plaka, ukidanje aspirina i drugih inhibitora agregacijetrombocita od 7 do 10 dana pre elektivne operacije, pred-stavlja opravdanu strategiju kojom se smanjuje rizik odpostoperativnog krvarenja i transfuzije.

Aprotinin, inhibitor serin proteaze sa antifibrinolitiåkomaktivnoãñu, dovodi do znatnog smanjenja potoperativnihgubitaka krvi i potreba za transfuzijom (kako u pogledu do-za krvi, tako i u pogledu broja pacijenata) kod visokori-ziånih primarno operisanih CABG pacijenata, kod pacije-nata koji su preoperativno dobijali aspirin, naroåito kodpacijenata koji se podvrgavaju reoperativnoj CABG proce-duri[356,357]. Aprotinin, izgleda, ne umanjuje ranu prohod-nost graftova nakon CABG operacija, uprkos tome ãtoredukuje postoperativne gubitke krvi i potrebu za transfuzi-jom[358,359]. Mehaniåke strategije, kojima se smanjuje potre-ba za homolognom transfuzijom, primenjuju se sa ograni-åenim uspehom.

Epsilon-aminokaproiåna kiselina i njen analog, traneksa-miåna kiselina, imaju dokazanu antifibrinolitiåku aktivnost.Za oba preparata je dokazano da smanjuju medijastinalnudrenaæu nakon kardiohirurãkih operacija[360–363]. Meœutim,podaci o smanjenju potrebe za transfuzijom uz primenuovih preparata nisu dovoljno ubedljivi[361]. U nedostatkudovoljno ubedljivih podataka, rutinska primena ovih pre-parata se joã uvek ne moæe preporuåiti, uprkos njihovoj rela-tivno niskoj ceni. Za razliku od aprotinina, problem trom-botiånog potencijala ovih lekova, ukljuåujuñi i pitanje raneprohodnosti grfatova, joã uvek nije reãen[359,364]. Utvrœenakoncepcija stratifikacije rizika vezanih za transfuzione po-trebe sugeriãe racionalno koriãñenje svih strategija kojima sesmanjuju postojeñi rizici, åime se i potrebe za krvlju i njenimderivatima svode na minimum[365].

Napori u definisanju i primeni kombinovanih metoda zaprezervaciju krvi uspeãno su smanjili potrebu za transfuzi-jom[366]. Koriãñenjem do sada najbolje prouåenog protokola,koji podrazumeva kombinovani mehaniåki i farmakoloãki

pristup, u seriji od 100 odabranih CABG pacijenata, postig-nuti su izvanredni rezultati, bez potrebe za transfuzijomkrvi[367]. Osnovna karakteristika ove strategije podrazumevalaje postojanje razliåitih rizika od transfuzije, uz individualnoprilagoœen algoritam pristupa svakom elektivnom CABG pa-cijentu. Modeli za predviœanje potrebe za postoperativnomtransfuzijom omoguñavali su racionalno angaæovanje resursai primenu strategija za neutralizaciju rizika kod onih pacije-nata kod kojih se mogla oåekivati korist od takvog pristu-pa[25]. Poreœenje je vrãeno sa naknadnim serijama sliånihpacijenata, s istim transfuzionim kriterijuma. Grupa sa kom-binovanom metodom prezervacije krvi nije primila nijednutransfuziju, za razliku od kontrolne grupe, u kojoj je 38%pacijenata primilo proseåno 2,2±6,7 jedinica krvi. Medijas-tinalna drenaæa je u ispitivanoj grupi bila dva puta manjanego u kontrolnoj (370±180 ml, prema 660±270 ml,P=0,001)[367]. Troãkovi su bili sliåni u obe grupe. Ãiroka upo-treba aprotinina (69% pacijenata), iskljuåivanje anemiånihpacijenata iz serije i minimalna hemodilucija tokom opera-cije mogu se smatrati kljuånim faktorima, odgovornim zapostignute rezultate.

Prehospitalno davanje autologne krvi, takoœe, predstavljaefikasnu meru. Ukoliko pacijent nema kontraindikacije zadonaciju autologne krvi (hemoglobin<12, sråana insufici-jencija, nestabilna angina pectoris, bolest glavnog stabla levekoronarne arterije ili simptome na dan zakazane donacije) iako se, tokom 30 dana pre operacije, od njega moæe uzeti1–3 doze krvi, rizik od homologne transfuzije se znatno sni-æava (12,6%, u poreœenju sa 46% kod kontrolne grupe bezprehospitalne autologne donacije, P=0,001). Alternativni,odnosno dopunski metod “pre-CPB” donacije krvi podra-zumeva uzimanje krvi od pacijenta u samoj operacionoj sali,pre zapoåinjanja CPB-a. Ovakva (heparinizirana) krv se od-laæe u boce i ne ulazi u sistem za CPB, da bi se kasnije, na-kon odvajanja od CPB-a, ponovo vratila. U jednoj studiji jepokazano da ova metoda obezbeœuje znatno veñi broj trom-bocita i koncentraciju hemoglobina u postoperativnom pe-riodu nego kod pacijenata kod kojih krv nije uzeta nepo-sredno pre zapoåinjanja CPB-a (P<0,01). U istoj studiji jekonstatovano da primena ove metode 6 puta umanjuje pro-cenat pacijenata kod kojih je potrebna postoperativna ho-mologna transfuzija (10% u grupi pre-CPB davalaca, prema65% u kontrolnoj grupi, P<0,01)[368].

U multicentriånoj, prospektivnoj studiji, koja je ispitivalaefekat primene humanog rekombinantnog eritropoetina to-kom 5 dana pre operacije, nije moglo da se dokaæe znatnosmanjenje potrebe za transfuzijom, iako je zabeleæen znatnipreoperativni porast koncentracije hemoglobina (P<0,05)[369].

U drugoj randomiziranoj, placebo kontrolisanoj studijinije se pokazao povoljan efekat davanja preparata gvoæœa nabroj i masu eritrocita nakon CABG operacija, ali su zatopacijenti koji su dobijali ove preparate imali znatno viãe gas-trointestinalnih komplikacija[364,368].

Autotransfuzija je, generalno posmatrano, povoljno utica-la na smanjenje transfuzije alogene krvi, ali problemi u vezisa stimulacijom fibrinolize, koji prate reinfuziju krvi dreni-rane iz medijastinuma, onemoguñavaju davanje åvrste pre-

CABG hirurgija 37

poruke za njeno koriãñenje, naroåito kod uobiåajenih,niskoriziånih pacijenata[370].

7. Opãta razmatranja u vezi s tretmanom. Nuænost ope-racije je vaæan faktor koji odreœuje operativni morbiditet imortalitet. Potreba za neodloænom ili hitnom operacijomåesto se moæe spreåiti odgovarajuñom farmakoloãkom tera-pijom, plasiranjem IABP ili ciljanom perkutanom revasku-larizacijom kljuånih stenoza. U svakom sluåaju, potencijal-na korist od odlaganja operacije uvek se mora procenjivati uodnosu na rizik takvog postupka, kao i u odnosu na rizikpovezan sa terapijom koja se u tom periodu primenjuje.Diskusija o ovoj strategiji, u sluåaju akutnog koronarnogsindroma, opãirnije je data u poglavlju V-K ovih preporuka.Prekid puãenja i smirivanje hroniånog bronhitisa pre elek-tivne CABG operacije smanjuje rizik od perioperativnihpluñnih komplikacija[281]. Preoperativni edem pluña je po-sebno opasno stanje, buduñi da se promet teånosti u pluñimadodatno remeti nakon ekstrakorporalne cirkulacije, tako daje pacijent izloæen riziku od prolongirane postoperativnemehaniåke potpore ventilacije. U takvim situacijama biidealno bilo odlaganje operacije do potpunog povlaåenjaedema pluña. Gojaznost je nezavisan faktor rizika za perio-perativnu respiratornu slabost, komplikacije sternalnih idrugih rana, perioperativni IM i aritmije[371]. Ako nalaz nakoronarnim arterijama i kliniåka slika to omoguñavaju, opera-ciju kod ovakvih pacijenata bi trebalo odloæiti do adekvatneredukcije telesne mase.

B. Optimalizovanje koristi dobijene operacijom

1. Antitrombocitna terapija za prohodnost venskoggrafta (SVG). Aspirin dovodi do znatnog smanjenja oklu-zije venskog grafta u prvoj postoperativnoj godini. Ovaj uåi-nak nije potvrœen kod arterijskih graftova. Davanje aspirinapre operacije, u poreœenju sa ranim postoperativnim zapoåi-njanjem ove terapije, ne dovodi do poboljãanja prohodnostivenskog grafta[355]. Neophodno je, prema tome, uspostavitibezbedne naåine za rano postoperativno zapoåinjanje aspi-rinske terapije. Prospektivne, kontrolisane studije pokazalesu korist za odræavanje prohodnosti venskog grafta, ukolikoje terapija aspirinom zapoåeta 1, 7 ili 24 sata nakon opera-cije[372–374]. Ova korist se gubi, ako se sa terapijom zapoåne>48 sati nakon operacije[375]. Dozni reæimi u rasponu od100 mg datih jednom u toku dana, do 325 mg datih 3 putadnevno pokazali su se podjednako efikasnim. Ãto je lumi-nalni preånik recipijentne koronarne arterije veñi, prohod-nost SVG je bolja, a prednost aspirinske terapije, u poreœenjusa placebo grupom, postaje manje ubedljiva[376].

Tiklopidin je takoœe efikasan[377], ali njegova prednost uodnosu na aspirin nije dokazana, izuzev kod pacijenata aler-giånih na aspirin, kod kojih se ovaj lek koristi kao alterna-tivna terapija. Teãka neutropenija, ponekad opasna po æivot,predstavlja retku, ali dokazanu komplikaciju tokom terapijetiklopidinom. Tokom terapije ovim preparatom, neophodnesu åeste kontrole krvne slike, naroåito u prvim mesecimanakon zapoåinjanja terapije. Klopidogrel, koji u poreœenjusa tiklopidinom ima manje neæeljenih dejstava, predstavlja

takoœe dobru alternativu aspirinskoj antitrombocitnoj tera-piji. Nedavne kontrolisane studije su pokazale da je incidencateãke leukopenije tokom terapije klopidogrelom mala i sliå-na incidenci ove komplikacije tokom aspirinske terapije[378].Indobufen je, za razliku od aspirina, reverzibilni inhibitortrombocitne ciklooksigenaze, ãto omoguñuje oporavak tro-mbocitne funkcije tokom 24 sata od prestanka davanja ovogleka. Njegova efikasnost u odræavanju prohodnosti SVGtokom prve postoperativne godine sliåna je aspirinu, dok susporedni gastrointestinalni efekti reœi[379].

Po danaãnjim saznanjima dipiridamol nema nikakveprednosti u odnosu na aspirin za odræavanje prohodnostiSVG[355]. Varfarin takoœe nije evidentno koristio u odræa-vanju prohodnosti venskog grafta[380], ali je zato terapijaovim preparatom prañena veñim rizikom od krvarenja, uporeœenju sa antitrombocitnom terapijom[381].

Zakljuåak je da aspirin predstavlja lek izbora u profilaksirane tromboze SVG i trebalo bi ga smatrati standardnomterapijom tokom prve postoperativne godine (tabela 14).Nakon toga, radi sekundarne prevencije akutnog IM, veñinapacijenata bi trebalo doæivotno da nastavi sa uzimanjem as-pirina.

2. Farmakoloãki tretman hiperlipidemije. CLAS (Cho-lesterol Lowering Atherosclerosis Study) je prva studija ko-jom je angiografski jasno pokazan efekat provedene terapijena humane aterosklerotske lezije[382]. Studija je provedenameœu 162 pacijenta muãkog pola, srednje æivotne dobi,nepuãaåa, koji su nedavno bili podvrgnuti CABG operaciji,od kojih je formirana kontrolna grupa, koja je dobijala pla-cebo, i ispitivana grupa, sa kombinovanom holestipol-hi-drohlorid i niacinskom terapijom. Serijskim angiografijamaje pokazano znatno usporavanje progresije ateroskleroze uispitivanoj grupi (P<0,001). U istoj grupi je posebno kon-statovano smanjenje broja novih, nativnih koronarnih lezija(P<0,03) i lezija grafta (P<0,04), kao i sporija progresijapostojeñih, nativnih koronarnih stenoza (P<0,04) i stenozagrafta (P<0,03).

Post Coronary Artery Bypass Graft Trial Investigatorsstudija je pokazala efikasnost terapije statinima kod pacije-nata nakon CABG operacija. Angiografska progresija ate-rosklerotske bolesti venskog grafta je znatno usporena pri-menom lovastatina (uz sporadiånu primenu holestiramina,radi postizanja individualno zadatog, ciljnog nivoa lipida).Pacijenti podvrgnuti reæimu agresivnog sniæavanja nivoa ho-lesterola (postignuti nivoi LDL<100mg/dL), u perioduprañenja od 4 godine, imali su progresiju bolesti SVG u29% sluåajeva, za razliku od pacijenata podvrgnutih reæimuumerenog sniæavanja nivoa holesterola (postignuti nivoiLDL<140mg/dL), kod kojih je progresija bolesti SVG zabe-leæena u 39% sluåajeva (P<0,001, Post CABG Trial 1997).Pacijenti podvrgnuti agresivnom tretmanu su, tokom tra-janja studije, imali niæu stopu ponovljene revaskularizacije(6,5%, 29% niæa stopa) u odnosu na pacijente sa umerenimtretmanom (9,2%, P=0,03).

Ovi rezultati, zajedno sa rezultatima brojnih studija o pri-marnoj i sekundarnoj prevenciji, pruæaju snaænu podrãku


svim pokuãajima, usmerenim prema ranom otkrivanju i agre-sivnom tretmanu poviãenog LDL holesterola kod CABGpacijenata.

Pacijenti koji su preoperativno koristili inhibitore 3-hidro-ksi-3-metilglutaril koenzim A reduktaze treba i postopera-tivno da nastave uzimanje ovog preparata. Pacijente, kodkojih nivoi lipida nisu utvrœeni, treba ciljano ispitati i leåiti,ukoliko se otkriju vrednosti LDL>100mg/dL.

Hiperhomocistinemija, koja predstavlja nezavisan faktorrizika za koronarnu bolest, koriguje se oralnim davanjemfolne kiseline, zajedno sa vitaminima B6 i B12. Za sada pos-toji samo jedna studija u kojoj se ispituje uticaj hiperhomo-cistinemije na koronarne graftove i u kojoj, nakon komple-tiranog jednogodiãnjeg perioda angiografskog prañenja, nijeutvrœena povezanost sa ranom boleãñu grafta[383].

Zakljuåak je da svi pacijenti, kod kojih se nakon CABGkonstatuju vrednosti LDL>100mg/dL, treba da budu pod-vrgnuti farmakoloãkom tretmanu radi sniæavanja nivoaLDL holesterola (tabela 14).

3. Hormonalne manipulacije. Smanjenje mortaliteta odkoronarne bolesti kod postmenopauzalnih æena na supstitu-cionoj hormonskoj terapiji pokazano je u viãe od 30 opser-vacionih studija. American Heart Association i AmericanFertility Society su postigli saglasnost oko toga da supstitu-ciona hormonska terapija dovodi do smanjenja mortalitetakod æena sa umerenom ili teãkom koronarnom boleãñu[384].U jednoj dugotrajnoj opservacionoj studiji, koja se bavilaprañenjem efekata supstitucione hormonske terapije kodpostmernopauzalnih æena nakon CABG operacije, konsta-

tovana je znatna redukcija svih uzroka mortaliteta[385]. Pos-tupna analiza proporcionalnih rizika potvrdila je znatnuredukciju relativnog rizika kod æena koje su dobijale hor-monsku supstituciju. Osamdeset jedan procenat æena kojesu dobijale hormonsku supstitucionu terapiju bilo je æivo 10godina nakon CABG operacije, u poreœenju sa svga 65%preæivelih u grupi koja nije dobijala ovu terapiju(P=0,0001). Korist u pogledu preæivljavanja bilo je moguñeostvariti åak i onda kada se sa hormonskom supstitucijompoåinjalo tek nakon CABG operacije.

U nedavno okonåanoj, randomiziranoj, placebo kontro-lisanoj studiji Heart and Estrogen-Progestin Replace-ment[386], davanjem kombinovanih estrogena i progestina,ispitivani su efekti hormonske manipulacije na prevencijukoronarne bolesti kod postmenopauzalnih æena. Tretman jeimao povoljan efekat na nivoe LDL holesterola, dovodeñido njegovog sniæenja za 11% (P≤0,001), dok su nivoi atero-protektivnog HDL holesterola porasli za 10% (P≤0,001).Meœutim, i pored toga, povoljan uåinak na ukupnuuåestalost klniåkih epizoda koronarno aretrijske bolesti nijezabeleæen. Ostaje otvoreno pitanje da li je bolje reãenjeneoponirana (bez progestina) supstitucija estrogena za ovugrupu pacijenata. U studiju su bili ukljuåeni i pacijenti kojisu imali ranije uraœenu CABG operaciju, ali posebne ana-lize podataka za ovu podgrupu nisu prikazane.

Ukupno gledano, supstitucionu hormonsku terapiju bitrebalo razmotriti kod svih postmenopauzalnih æena nakonCABG, kod kojih, prema proceni lekara, potencijalnu koro-narnu korist ne naruãava rizik od razvoja karcinoma uterusaili dojke.

Tabela 14. Dokazane strategije za redukciju perioperativnog i kasnog morbiditeta i mortaliteta.

CPB - Kardiopulmonalni bypass; LDL - Lipoproteini male gustine

VremeKategorija indikacije Intervencija Komentar

PreoperativnoKarotidni screening I Karotidni Duplex scan

kod odabranih pacijenataKarotidna endarterektomija ako je stenoza ≥80%

PerioperativnoAntibiotici I Profilaksa Videti tabelu 12Antifibrinolitici IIa Aprotinin kod odabranih

pacijenataZnaåajno smanjenje potrebe za transfuzijom krvi

Antiaritmici I β-blokatori za prevenciju atrijalne fibrilacije

Propafenon ili Amiodaron su alternative ako su β-blokatori kontraindikovani (tabela 13)

Anti-inflamatorni lekovi IIa Smanjenje sistemskog inflamatornog odgovora na CPB

PostoperativnoAntitrombocitni lekovi I Aspirin u cilju prevencije

rane okluzije venskog grafta

Ticlopidin ili Clopidogrel su alternative ako postoje kontraindikacije za aspirin

Lekovi za sniæavanje lipida I Agensi za sniæavanje nivoa holesterola i dijeta bez lipida, ako je LDL holesterol >100mg/dL

Inhibitori reduktaze 3-OH-3-metilglutaril-CoA su bolja opcija u sluåaju da je glavni problem vezan za visoke nivoe LDL

Prekid puãenja I Prekid puãenja, edukacija, savetovanje i farmakoterapija, po potrebi

CABG hirurgija 39

4. Prekid puãenja. Puãenje je najvaæniji, pojedinaåni, pre-ventabilni uzrok prevremenog mortaliteta u USA[387]. CASSstudija je jasno pokazala da prekid puãenja nakon CABGoperacija dovodi do mnogostrukih korisnih efekata, poput:manje uåestalosti rekurentnih anginoznih tegoba, poboljãa-nja sråane funkcije, reœih hospitalizacija, boljeg radnog ka-paciteta i boljeg preæivlajvanja (84% kod pacijenata koji suprekinuli puãenje, prema 68% kod onih koji su nastavili sapuãenjem, tokom 10 godina nakon operacije, P=0,018)[388].Uspeãno prekidanje puãenja nakon CABG dovodi do pobolj-ãanja u pogledu postoperativnog preæivljavanja koje se moæeporediti sa preæivljavanjem CABG pacijenata koji nikadanisu puãili, dok je kod pacijenata koji nastave sa puãenjemuåestalost IM i reoperacija veña[389].

Kao ãto se moæe oåekivati, puãenje dovodi do angiografskividljivog pogorãanja tokom vremena: tokom godina bezbolesti venskih graftova je svega 39% puãaåa, u poreœenju sa52% nepuãaåa[390].

Nemoguñnost odvikavanja i recidivizam su veliki proble-mi. Individualni pristup svakom pacijentu je veoma vaæan.Puãenje je bolest zavisnosti, te ga tako treba i tretirati, a nekao znak autodestruktivnosti ili slabosti volje[391].

Depresija je vaæan oteæavajuñi faktor koji moæe biti odgo-voran za veliki broj neuspelih odvikavanja od puãenja[392,393].Tretmani koji se baziraju iskljuåivo na promeni ponaãanjamanje su efikasni od medikamentoznog tretmana[394]. Ni-kotinski transdermalni flasteri su se pokazali efikasnim uodvikavanju od puãenja. Proseåna cena ovakvog tretmana,za svaku godinu produæetka æivota, kreñe se od 965 USD do2.360 USD[387]. Transdermalni nikotinski flaster, uz prateñiodgovarajuñi program modifikacije ponaãanja, omoguñio jestabilno odvikavanje kod 20% pacijenata, dok je samo mo-difikovanje ponaãanja prañeno uspeãnim odvikavanjem kodsvega 9% pacijenata[395]. Uvoœenje nikotinskih guma za æva-kanje i njihovo kombinovanje sa transdermalnim nikotin-skim flasterima dovelo je do poveñanja perioda apstinencijena 52 nedelje, ãto predstavlja veliko poboljãanje u odnosuna izolovanu primenu aktivnih flastera[396].

Depo-preparati bupropiona, antidepresivnog leka sliånogselektivnim inhibitorima ponovnog preuzimanja serotonina,efikasni su u odvikavanju od puãenja na dozno-zavisan naåin.Ovi lekovi umanjuju æelju za nikotinom i prateñu anksio-znost pacijenata koji se odvikavaju od puãenja. U dozi od300mg/24h, kod 44% pacijenata je postignuta apstinencijau trajanju od 7 nedelja, a kod 23% u trajanju od 1 godine, ãtoje bilo dvostruko viãe nego u placebo grupi (P<0,001)[393].Procenat uspeãnog odvikavanja u periodu od godinu dana sli-åan je onom kod primene strategije nikotinske supstitucije.

Zakljuåak: pored edukativnog savetovanja, svim puãaåimabi trebalo ponuditi i terapiju za odvikavanje od puãenja na-kon CABG operacija. Farmakoloãka terapija nikotinskomsupstitucijom i bupropionom indikovana je kod pacijenatakoji pokaæu jaku volju da prekinu puãenje.

5. Sråana rehabilitacija. Sråana rehabilitacija, koja podra-zumeva rano pokretanje pacijenta tokom hospitalizacije,programirano vanbolniåko veæbanje, edukaciju porodice[397]

i davanje saveta u vezi sa seksualnom aktivnoãñu[398], povo-ljno utiåe na smanjenje mortaliteta kod CABG pacijena-ta[399,400]. Sråana rehabilitacija, koja poåinje 4–8 nedelja na-kon CABG operacije i koja se sastoji od tromeseånogprograma edukacije i veæbanja, dovodi do poveñanja tole-rancije prema naporu za 35% (P=0,0001), blagog (2%) aliznaåajnog (P=0,05) poveñanja nivoa HDL holesterola iredukcije telesne masti za 6% (P=0,002)[401]. Programveæbanja je koristan dodatak dijetetskoj modifikaciji lipid-nog i ukupnog kalorijskog unosa u procesu redukcije telesnemase, na raåun smanjenja sadræaja masti u telu[402]. Zapoåi-njanje rehabilitacije obiåno predstavlja izvesnu teãkoñu. Zaprospektivnu studiju, koja se bavila ukljuåivanjem pacijena-ta podvrgnutih CABG operaciji u sveobuhvatan rehabilita-cioni program, od 393 operisana pacijenta, odabrano je sve-ga 52. Uåeãñe u rehabilitacionom programu je bilo niæe kod:æena (26% nije uåestvovalo, a 12% jeste, P=0,02), nezaposle-nih pacijenata (63% nije, a 45% jeste uåestvovalo, P=0,02),kod pacijenata sa manjim primanjima i niæim nivoom obra-zovanja (u obe grupe P=0,001) i kod onih sa znatnijim funk-cionalnim poremeñajima (P=0,001)[403]. Prevazilaæenje pos-tojeñih barijera za ukljuåivanje u rehabilitacioni programdonelo bi veñu korist svim ispitivanim podgrupama. Koristiod sråane rehabilitacije se takoœe oåekuju kod starijih osobai æena[404,405]. Uprkos generalnoj åinjenici da æene imaju viãiprofil rizika i relativno manji funkcionalni kapacitet od mu-ãkaraca na poåetku rehabilitacionog perioda[406], zabeleæenesu sliåne stope u pogledu pridræavanja i potpunog izvrãenjazadatog programa, a, pored toga, æene su postigle sliåno iliveñe poboljãanje funkcionalnog kapaciteta (poveñanje mak-simalnog metaboliåkog ekvivalenta se kod æena kretalo i do30%, a kod muãkaraca do 16%, P(0,001)[407]. Kod pra-vovremeno zapoåete i odgovarajuñe planirane rehabilitacije,stope pridræavanja zadatog programa i koristi od rehabilit-acije nisu se razlikovale kod pacijenata sa skromnim socijal-nim osiguranjem i kod onih koji su bili dobro osigurani ilisu privatno plañali svoje leåenje[408].

U jednoj dugoroånoj studiji, fokusiranoj iskljuåivo naCABG pacijente, jedna grupa (n=109) je bila podvrgnutastandardnoj posthospitalnoj nezi, dok je druga grupa(n=119), pored ove nege, imala i obezbeœen program reha-bilitacije. Nakon 5 godina, grupe su bile sliåne u pogledusimptomatologije, koriãñenja lekova, radnog kapaciteta i de-presivnog skora. Meœutim, pacijenti podvrgnuti dodatnomrehabilitacionom programu su navodili znatno veñu sloboduu kretanju (Nottingham Health Profile, P=0,005), oseñalisu se zdravijim (P=0,03) i bolje su shvatali ukupnu æivotnusituaciju (P=0,02). Veñi deo njih je bio i zaposlen tokom 3godine (P=0,02). U duæem periodu prañenja, pomenute ra-zlike su se gubile[409]. Pacijentima koji su pretrpeli IM, a za-tim i CABG, viãe se poboljãala tolerancija fiziåkog naporanakon rehabilitacije (promena u kapacitetu fiziåkog naporaza 2,8±1,4 metaboliåka ekvivalenta) nego onima koji su urehabilitacioni program uãli nakon IM bez operacije (0,8±2,P<0,02). Ovo poboljãanje se odræavalo do 2 godine[410].

Pored oseñaja dobrog opãteg stanja, postoji i ekonomskakorist od uåeãña u sråanim rehabilitacionim programima.


Tokom perioda prañenja od 3 godine (proseåno 21 mesec)nakon koronarnog dogaœaja (od kojih su 58% bili CABGoperacije), proseåni troãkovi hospitalizacije, po osobi, bili su739 USD niæi za rehabilitovane pacijente, u poreœenju saonima koji nisu bili ukljuåeni u rehabilitacione programe(1.197±3.911 USD prema 1.936±5.459 USD, P=0,002)[411].

CABG pacijenti åeãñe i u veñem stepenu obnavljaju seksu-alnu aktivnost od postinfarktnih pacijenata bez operacije.Pravovremeni i ohrabrujuñi savet lekara i hirurga u vezi sbezbednoãñu obnavljanja seksualne aktivnosti, u sklopu vraña-nja normalnom naåinu æivota, mnogo koristi pacijentu[412].

Zakljuåak: svim pacijentima nakon CABG operacije tre-balo bi omoguñiti sråanu rehabilitaciju, ako njihovo stanjeto dopuãta.

6. Emocionalna disfunkcija i psihosocijalna razmatranja.Multivarijantnom analizom psihosocijalnih faktora kod stari-jih bolesnika, nakon CABG operacije, utvrœeno je da su dvanajvaænija, nezavisna prediktora smrtnog ishoda nedovoljnasocijalizacija i nepostojanje religioznog nadahnuña[413]. Soci-jalna izolovanost je prañena poveñanim mortalitetom i ve-ñom incidencom koronarne bolesti[414], pri åemu, adekvatanpristup i tertman ovog stanja dovodi do boljeg krajnjegishoda[415]. Stanje depresije obiåno promakne paænji speci-jaliste kardiologa[401]. Opãte raspoloæenje pacijenta prve go-dine nakon CABG u tesnoj je korelaciji sa preoperativnimraspoloæenjem. Ozbiljno se preispituje aktuelno shvatanje odepresiji kao uobiåajenoj posledici same CABG operacije, naosnovu nekoliko izveãtaja[416]. Polovina pacijenata sa depre-sijom pre operacije nije bila u takvom stanju nakon opera-cije, dok je svega 9% pacijenata prvi put ispoljilo depresivnoponaãanje nakon operacije. Ukupna prevalenca depresijenakon 1 meseca i 1 godine od operacije bila je 33%, ãto sepodudara sa izveãtajma o pacijentima koji se podvrgavajudrugim veñim operacijama. Mnogi smatraju da same preope-rativne pretrage, zapravo, dovode do svojevrsne senzibiliza-cije medicinskog tima i porodice prema postoperativnimpromenama raspoloæenja pacijenta, pre nego ãto su sklonida veruju da postoji patofozioloãka veza izmeœu sameCABG operacije i depresije. Koronarna bolest i psihijatrijskiproblemi su veoma uåestali i åesto pridruæeni poremeñaji.Anksioznost i depresija se obiåno ispoljavaju u vreme termi-na predviœenog za CABG operaciju. Anksioznost moæe daintenzivira autonomne manifestacije koronarne bolesti i ta-ko komplikuje tretman pacijenta. Svest o sopstvenoj smrt-nosti, fiziåkim i seksualnim ograniåenjima, oseñaj krivicekoji se javlja nakon uspeãne operacije i nihilistiåki stav pre-ma modifikaciji faktora rizika imaju veliku ulogu u postope-rativnom oporavku. Izvestan stepen negiranja oboljenja imapozitivan uticaj na hospitalnu adaptaciju i moæe da poboljãanegu pacijenta, ali prolongiranje takvog stava na rani rekon-valescentni period moæe biti kontraproduktivno. Kliniåkimanifestna depresija povezana je sa naknadnim mortalite-tom[417].

Osamnaest procenata pacijenata ispoljava depresiju nakonveñih sråanih problema, ukljuåujuñi tu i CABG operaciju[401].Sråana rehabilitacija je veoma korisna za ovakve pacijente,

bez obzira da li se radi o umerenoj ili teãkoj depresiji. Uprospektivnoj, ali nekontrolisanoj studiji o uticaju trome-seåne rehabilitacije na: depresiju, anksioznost, neprijateljskistav, telesnu percepciju, mentalno zdravlje, energiju, opãtezdravlje, bol, funkcionalni status, raspoloæenje i skor ukup-nog kvaliteta æivota, konstatovano je poboljãanje od 20% do57% u svim aspektima (P vrednosti posmatranih skorova suse kretali od 0,001 do 0,004)[401].

7. Brz i stabilan oporavak nakon operacije. Brzi opora-vak, sa ranim otpuãtanjem iz bolnice, takozvani ubrzani(“fast-track”) protokol, trebalo bi da postane cilj nege CABGpacijenata. Krañe trajanje hospitalizacije prañeno je i man-jim brojem naknadnih rehospitalizacija[418]. Nema dovoljnodokaza o porastu morbiditeta, mortaliteta ili uåestalosti re-hospitalizacija u ustanovama koje primenjuju ubrzani pro-tokol. Duæa inicijalna hospitalizacija, generalno posmatrano,ne prevenira rehospitalizacije. Prevencija ili brza korekcijanesråanih poremeñaja omoguñava brzi oporavak nakon koro-narnih operacija. Vaæne komponente ubrzanog protokolaåine: adekvatna selekcija pacijenata, edukacija pacijenta iporodice, primena kratkotrajnih narkotiåkih ili inhalacionihanestetika koji omoguñavaju ranu ekstubaciju i kratak bora-vak u jedinici intenzivne nege, profilaktiåka primena antia-ritmika, adekvatna ishrana, rano pokretanje, vanbolniåketelefonske kontrole i dobra koordinacija protokola[419,420].

8. Komunikacije u sistemu zdravstvene zaãtite. Lekariopãte prakse obiåno prvi dolaze u kontakt sa koronarnimpacijentima i upuñuju ih kardiologu, odnosno hirurgu. Stal-na i adekvatna komunikacija meœu pomenutim profilimalekara åini osnovu dobre nege ovih pacijenata. Lekari opãteprakse, pored usmenog dogovora sa specijalistom o upuñi-vanju pacijenta, treba da obezbede i pisani izveãtaj o njego-vom stanju, kao i da dostave svu raspoloæivu medicinskudokumentaciju. Idealno bi bilo kad bi ovi lekari mogli daprate pacijenta tokom svih perioperativnih procedura,naravno, ako to geografske i druge okolnosti dozvoljavaju.Specijalisti bi trebalo da obezbede lekarima opãte praksepisani izveãtaj o nalazima i preporukama za dalji tretman,ukljuåujuñi i kopiju bolniåke otpusne, odnosno operativne,liste. Lekovi koje pacijent treba da koristi u duæem perioduvremena nakon otpusta treba da budu posebno naznaåeni.Odgovornost za postoperativnu negu i preventivne strate-gije treba da podele pacijent, lekara opãte prakse, kardiolog ihirurg. Lekar opãte prakse treba da naglasi znaåaj i nastaviprimenu sekundarnih preventivnih mera, koje obiåno za-poåinju kardiolozi ili hirurzi, buduñi da ove mere podrazu-mevaju promenu naåina æivota i odgovarajuñu farmakoloãkuterapiju u duæem periodu vremena.

V. POSEBNE KATEGORIJE PACIJENATA

A. CABG kod starijih osoba: preko 70 godina

Napredak hirurãke tehnike, uz promenu demografskih kara-kteristika i odabira pacijenata za CABG operacije, doveli su

CABG hirurgija 41

Starost (godine)

Ko

efic

ijen

t ri

zika

za

op

erat

ivn

i mo

rtal

itet

Starost (godine)

Op

erat

ivn

i mo

rtal

itet

(%

)

do toga da se ove operacije danas rade kod starijih pacijenata,sa kompleksnijim oboljenjima[447]. Skoro svi izveãtaji tokomposlednjih 10 godina u grupu starijih CABG pacijenatasvrstavaju one sa 70 i viãe godina. Uzrasna granica za grupustarijih pacijenata, prema podacima iz literature, pomeralase od 65 i viãe godina na 80 i viãe godina. Najveñi porastbroja pacijenata zabeleæen je u najstarijoj grupi, koju åineosobe sa 85 i viãe godina[448]. U ovoj grupi je zabeleæena naj-veña incidenca bolesti glavnog stabla leve koronarne arterije,viãesudovne bolesti, disfunkcije leve komore i reoperacija,pri åemu je kod mnogih od njih operativno reãavano i pri-druæeno valvularno oboljenje. Ovi pacijenti, generalno pos-matrano, imaju znatniji komorbiditet, u vidu: dijabetesa,hipertenzije, COPD, PVD i renalne bolesti. Ovakva kombi-nacija uznapredovale koronarne bolesti i znatnog komorbi-diteta dovodi do veñe uåestalosti fatalnih i nefatalnih kom-plikacija. To se, pre svega, odnosi na åeãñe intraoperativne ipostoperativne IM, sindrom malog minutnog volumena,moædane udare, gastrointestinalne komplikacije, infekcijerane, renalnu slabost i potrebu za koriãñenjem IABP[449,450].

Na slici 10. operativni mortalitet (%) je prikazan u funk-ciji godina starosti pacijenata. Evidentan je veliki porastmortaliteta nakon prelaska granice od 75 godina. Sliånotome, na slici 11. je prikazan i operativni rizik (OR) ufunkciji godina starosti[26]. Efekti ovih faktora na ishod ope-rativnog leåenja i angaæovanje hospitalnih resursa imaju zna-åajan uticaj u ekspertskim analizama, pretragama vaænim zaobezbeœenje kvaliteta leåenja, izveãtajima koji se podnoseeksternim instancama, kao i u postupcima za nadoknadutroãkova po raznim osnovama[449].

Operativni mortalitet za izolovane CABG procedure se,poslednjih 20 godina, kretao u opsegu od 5% do 20%, saprosekom od 8,9%. U velikoj studiji grupe iz Ontarija –Kanada, Ivanov i saradnici[448] su (od 1982. do 1996.), na-kon usaglaãavanja faktora rizika, saopãtili smanjenje opera-tivnog mortaliteta za 34% i potvrdili vremenski povezanu

prevalencu i poveñanje ukupnog preoperativnog rizika kodstarijih pacijenata. Ukupni operativni mortalitet u njihovojseriji je iznosio <5% za starije pacijente, odnosno 3% zapacijente iz niskoriziåne i srednjeriziåne grupe.

Preoperativni prediktori hospitalnog (30 dana) mortali-teta i morbiditeta kod starijih pacijenata ukljuåuju skorolinearnu povezanost sa NYHA klasom i/ili smanjenu EFLV(naroåito <20%). Ostali pokazatelji visokog rizika podra-zumevaju: odmaklo æivotno doba; skoraãnji IM (<30 dana),naroåito uz nestabilnu anginu, bolesti glavnog stabla ili tro-sudovne koronarne bolesti; neodloænu ili urgentnu CABGoperaciju; reoperaciju; smanjenu renalnu funkciju; cerebro-vaskularno oboljenje; COPD; puãenje; gojaznost i æenskipol[37,451–458]. Svi identifikovani faktori rizika prañeni su ve-ñim operativnim mortalitetom kod pacijenata starih 75 iviãe godina nego kod onih sa <65 godina. Meœutim, posebnoje vaæno: neodloænost operacije koja nosi desetostruko pove-ñanje rizika (sa 3,5% na 35%), hitnost operacije sa trostru-kim poveñanjem (sa 3,5% na 15%), hemodinamska nesta-bilnost sa, takoœe, poveñanjem rizika od 3 do 10 puta iEFLV<20% sa desetostrukim poveñanjem rizika[26,459,460].Prediktori za razvoj sindroma nedovoljnog minutnog volu-mena, prema opadajuñem redu vaænosti, jesu: EFLV<20%,ponovljena operacija, neodloæna operacija, æenski pol, dia-betes mellitus, starost >70 godina, bolest glavnog stabla levekoronarne arterije, skoraãnji IM i/ili trosudovna koronarnabolest[461]. Najveñem riziku su izloæeni stariji bolesnici sakutnim oboljenjem, kod kojih je CABG operacija ipakbolja od nekih drugih, visokoriziånih opcija[462].

U operativne faktore, za koje je dokazano da nepovoljnoutiåu na hospitalni mortalitet kod starijih pacijenata, spada-ju: bilateralna upotreba IMA graftova, prolongirano trajanjeCPB ili aortne kleme, potreba za veñim brojem graftova,upotreba desne IMA kao grafta i razvoj bilo koje postopera-tivne komplikacije[262,454,455,463]. Gojaznost je identifikovana

Slika 10. Operativni mortalitet kod CABG za razliåite starosnegrupe.

Slika 11. Indeks verovatnoñe operativnog mortaliteta.


kao faktor rizika za razvoj infekcije kod pacijenata kod kojihse koriste obe IMA kao graftovi[464]. S druge strane, dokazanoje da upotreba leve IMA sa jednim ili viãe venskih graftovapovoljnije utiåe na hospitalni mortalitet i dugoroåno preæi-vljavanje od upotrebe iskljuåivo venskih graftova. U skladu stim, izgleda da je upotreba leve IMA kao grafta prediktorboljeg ranog i kasnog preæivljavanja[45,263,265,465]. CABG bezupotrebe vantelesnog krvotoka moæe biti povoljnija opcijakod visokoriziånih pacijenata, a naroåito kod onih saEFLV<35%[466,467].

Postoperativna atrijalna fibrilacija predstavlja poseban pro-blem kod starijih pacijenata koji se podvrgavaju CABG ope-racijama. Postoperativna atrijalna fibrilacija je povezana saæivotnom dobi >70 (a naroåito >80) godina, muãkim polom,postoperativnim pulmonalnim komplikacijama, prolongira-nom ventilacijom >24h, ponovnim prijemom u odeljenjeintenzivne nege i upotrebom IABP. Atrijalna fibrilacija zna-tno doprinosi prolongiranju hospitalizacije (9,3±19 prema15,3±28 dana)[336]. Naroåito su pacijenti sa preoperativnomhroniånom renalnom insuficijencijom izloæeni riziku odrazvoja postoperativne atrijalne fibrilacije, s obzirom na toda su to uglavnom osobe starije æivotne dobi, sa znatnimkomorbiditetom[74]. O postupcima za prevenciju atrijalnefibrilacije biñe viãe reåi u poglavlju IV ovih preporuka.

Potrebno je naglasiti da se dugoroåno preæivljavanje ifunkcionalno poboljãanje moæe postiñi i kod starijih pacije-nata, uprkos teãkom kardiovaskularnom oboljenju i urgent-noj indikaciji za operaciju[468]. Petogodiãnje preæivljavanjeovih pacijenata, koji se adekvatno oporave nakon operacije,nakon usaglaãavanja æivotne dobi, pola i rase, moæe se po-rediti sa preæivljavanjem u opãtoj populaciji[469–471].

Preoperativne varijable, povezane sa loãim dugoroånimpreæivljavanjem starijih pacijenata, ukljuåuju: atrijalnu fibri-laciju, puãenje, PVD i loãu renalnu funkciju (nizak klirenskreatinina). Na nezadovoljavajuñi funkcionalni ishod uticalisu: hipertenzija, cerebrovaskularna insuficijencija i loãa re-nalna funkcija (nizak klirens kreatinina)[472].

Peterson i saradnici[473] su analizirali Medicare bazu poda-taka kako bi procenili dugoroåno preæivljavanja pacijenatasa 80 i viãe godina i naãli su da je ono sliåno preæivljavanjuosamdesetogodiãnjaka iz opãte populacije. U ovoj grupi jetrajanje hospitalizacije bilo mnogo duæe nego kod pacijenatasa 70 i manje godina (21,4 prema 14,3 dana), a hospitalnimortalitet (11,5% prema 4,4%) i mortalitet ankon 3 godineviãi (28,8% prema 18,1%). Troãkovi hospitalnog leåenja sutakoœe bili viãi. Sliåne rezultate su saopãtili i drugi autori,evidentirali su preæivljavanje nakon 80 meseci u koje jeuraåunat i hospitalni mortalitet od 32,8% prema 37,6%, zapopulacije usaglaãene u pogledu starosti, pola i rase. Ovi au-tori su zakljuåili da odmaklo æivotno doba, samo po sebi, nebi trebalo da bude kontraindikacija za CABG, ukoliko seproceni da je dugoroåna korist od operacije veña od prateñihrizika[471,473,474]. Iako je trajanje hospitalizacije kod starijihosoba obiåno produæeno, njihov fizioloãki i psihosocijalnioporavak se ne razlikuje bitno od oporavka mlaœih oso-ba[475]. Starost od 70 i viãe godina predstavlja nezavisan fak-tor rizika za moædani udar nakon CABG operacija, ãto ne-

povoljno utiåe na hospitalni mortalitet, produæava trajanjehospitalizacije i pogorãava kasno preæivljavanje[476].

Kod kombinovanih valvularnih i CABG operacija, kaonezavisni prediktori kasnog preæivljavanja navode se NYHAIV funkcionalna klasa, starost >70 godina, muãki pol, sma-njena EF-LV, teæina CAD i upotreba male (uzane) veãtaåkevalvule, ali ne i CAD, sam po sebi[477–480].

Zakljuåak: pacijenti stari 70 i viãe godina, kandidati zaCABG operaciju, u proseku su izloæeni veñem riziku odmortaliteta i morbiditeta vezanog za operativno leåenje, i tou direktnoj srazmeri sa godinama starosti, stepenom oãteñe-nja funkcije LV, teæinom koronarne bolesti, komorbiditetom,a isto tako i u zavisnosti od toga da li se operacija radi kaoneodloæna, urgentna ili ponovljena.

Meœutim, i pored toga, kod velikog broja ovih pacijenata,moguñe je postiñi zadovoljavajuñi funkcionalni oporavak istabilno poboljãanje kvaliteta æivota.

Pacijent i lekar bi trebalo zajedno da razmotre potencijalnukorist u smislu poboljãanja kvaliteta æivota i realne rizikekoje hirurãka procedura nosi sa sobom, te da ih konfrontirajusa alternativnim naåinima leåenja, uzimajuñi u obzir aktuelnistatus i prioritete svakog pacijenta ponaosob. Starost, samapo sebi, ne bi trebalo da bude kontraindikacija za CABG,ukoliko se proceni da je dugoroåna korist od operacije veñaod prateñih rizika[454,481–483].

B. CABG kod æena

Ranije studije su ukazivale na æenski pol kao nezavisan faktorrizika za veñi hospitalni mortalitet i morbiditet, ali da su du-goroåno preæivljavanje i funkcionalni oporavak sliåni kao kodmuãkaraca koji se podvrgavaju CABG operacijama[33,484–487].Skorije objavljene studije su pokazale da æene, u proseku,imaju loãiji preoperativni kliniåki profil, åime se moæe ob-jasniti porethodno pomenuta razlika. Loãiji preoperativnikliniåki profil podrazumeva da se æene kasnije podvrgavajuoperativnom leåenju, i to obiåno sa loãijom funkcijom LV,nestabilnom anginom pectoris, odmaklom sråanom insu-ficijencijom (NYHA IV), trosudovnom CAD i boleãñuglavnog stabla leve koronarne arterije, sa znatnijim komor-biditetom, u vidu hipotireoidizma, renalne slabosti, diabetesmellitusa, hipertenzije i PVD[486,488–497]. Na osnovu ovihåinjenica, zakljuåeno je da se æene reœe, ili kasnije, podvr-gavaju adekvatnom leåenju i/ili koronarno-angiografskomispitivanju. Prethodno navedene åinjenice ne treba prihvati-ti kao univerzalne, poãto meœu institucijama postoje velikerazlike u tom pogledu[487,488].

Brojnim faktorima se moæe objasniti opservacija da jeæenski pol nezavisan faktor rizika za hospitalni mortalitet imorbiditet nakon CABG operacija. Na primer, æene u Izraeluimaju 3,2 puta veñi hospitalni mortalitet od muãkaraca, me-œutim, åinjenica da je kod æena upotrebljen znatno veñi brojSVG ukazuje na postojanje teæih, difuznih oblika CAD.Ako se istovetno poreœenje izvrãi nakon prethodnog usagla-ãavanja faktora teæine CAD, vidi se da je mortalitet sliåan uoba pola[498].

Drugi autori su pokuãali da dokaæu da je manji preånikkoronarnih arterija kod æena povezan sa poviãenim rizi-

CABG hirurgija 43

kom[31]. Reœe koriãñenje IMA graftova kod æena, verovatno,moæe da bude jedno od objaãnjenja veñeg mortaliteta[492,494].Kurlansky i saradnici[81] su saopãtili dobre rezultate kod 327æena sa bilateralnim IMA i dodatnim venskim graftovima,pri åemu je, u njihovoj seriji, hospitalni mortaliet bio 3–4%,uz mali postoperativni morbiditet, odliåan funkcionalnioporavak i poboljãano dugoroåno preæivljavanje. Petogo-diãnje preæivljavanje je iznosilo 90,5% a desetogodiãnje65,6%, pri åemu je 94% pacijenata dostiglo NYHA I a4,5% NYHA II funkcionalnu klasu. Hammar i saradni-ci[486] su saopãtili da je pribliæno isti relativni operativni rizikza muãkarce i æene, ukoliko se komparacija vrãi nakon usag-laãavanja godina starosti i telesne povrãine. Drugi istraæivaåi,takoœe, nisu uoåili bitnu razliku u operativnom mortalitetu,ukupnom postoperativnom morbiditetu i duæini boravka ujedinicama intenzivne nege[499,500]. Sliåni rezultati su obja-vljeni za muãkarce i æene crne rase, koji se podvrgavajuCABG operacijama[501].

Meœutim, analizom podataka iz CASS studije, Jagala i sa-radnici[502] su utvrdili veñi operativni mortalitet kod pacije-nata æenskog pola (OR2), åak i nakon adekvatnog usaglaãa-vanja komorbidnih faktora. Pomenuti istraæivaåi navodezakasneli tretman kao razlog ovako visokog mortaliteta[502].Farrer i saradnici[503] su pokazali da su anginozne tegobe kodæena, sa angiografski sliånim stepenom teæine koronarnebolesti, znatno teæe nego kod muãkaraca, tako da je i utisakda se one javljaju lekaru u kasnijim fazama bolesti, zapravo,pogreãan. Da li su ovakva opaæanja realna ili zavise odperceptivnih karakteristika lekara ili pacijenta, te da li zanjih postoji bioloãko objaãnjenje, joã uvek nije poznato.Razjaãnjenje ovih nedoumica predstavlja izazov za buduñaistraæivanja[504].

Postoperativne komplikacije kod æena su sliåne kao kodostalih pacijenata koji se podvrgavaju CABG operacijama.U njih spadaju: infarkt miokarda, moædani udar, reoperacijazbog krvarenja, pulmonalna insuficijencija, renalna insufici-jencija, infekcija sternuma (verovatno povezana sa gojazno-ãñu), CHF, poremeñaji ritma srca i sindrom malog minutnogvolumena srca[81,494,498]. Æene posebno teãko toleriãu postope-rativnu CHF, sindrom malog minutnog volumena i gubitakkrvi[491]. Iako se postoperativna depresija javlja i kod muãka-raca i kod æena, kod æena je znatno åeãña (≈60%) i obiånoostaje neprimeñena[103]. Bez obzira na to, 6 meseci nakonoperacije postiæe se sliåan nivo psiholoãkog oporavka u obapola[490] (videti poglavlje IV).

I pored veñeg operativnog mortaliteta zabeleæenog kod æe-na u CASS studiji, preæivljavanje i korist od operacije nakon15 godina bili su sliåni kao kod muãkaraca. U oba pola jepostignuta veña apsolutna korist od operacije kod pacijenatasa najveñim rizikom. Nezavisni faktori rizika za loãije dugoro-åno preæivljavanje kod æena su bili: odmaklo æivotno doba,prethodni IM, prethodna CABG i diabetes mellitus[505].

Promene kliniåkih parametara kod æena koje se podvr-gavaju CABG operacijama, tokom vremena, prate sliåantrend u opãtoj populaciji. U jednoj studiji, koja je poredilaæenske pacijente operisane u periodu 1974–1979. sa grupomoperisanom u periodu 1988–1999., pokazan je porast opera-

tivnog mortaliteta sa 1,3% na 5,8%. Uoåeni porast morta-liteta pripisan je poveñanju proseåne starosti operisanihpacijentkinja, veñem broju neodloænih i urgentnih operaci-ja, poveñanju incidence disfunkcije LV, diabetes mellitusa iveñem broju trosudovnih i bolesti glavnog stabla leve koro-narne arterije, ãto je sve ukazivalo da se populacija æena kojase podvrgava CABG operacijama znatno promenila[497]. Udrugoj studiji je pokazano da su æene starosti 70 i viãe godi-na izloæene veñem riziku od operativnog mortaliteta i post-operativnih komplikacija nego muãkarci sliåne starosti[506].

Zakljuåak: izgleda da su hospitalni mortalitet i morbid-itet, kao i dugoroåno preæivljavanje, viãe povezani sa faktori-ma rizika i drugim karakteristikama pacijenata, nego sa po-lom pacijenata. Prema tome, æenski pol pacijenta ne bitrebalo da bude razlog za odlaganje ili izbegavanje CABGoperacije, ako postoje odgovarajuñe indikacije za revaskula-rizaciju.

C. CABG kod pacijenata sa diabetes mellitusom

Koronarna bolest je vodeñi uzrok smrti meœu odraslimpacijentima sa diabetes mellitusom i odgovorna je za ≈3 pu-ta veñi mortalitet ovih pacijenata, u poreœenju sa nedijabe-tiåarima[507]. Problem kod dijabetiåara nije samo poveñanauåestalost IM[508,509], veñ i znatno teæi tretman u poreœenjusa pacijentima bez dijabetesa. Dijabetiåni pacijenti sa akut-nim IM, bez obzira na prehospitalni kvalitet kontrole dija-betesa, imaju znatno veñi mortalitet i morbiditet, dok sestopa fatalnih ishoda u prvoj godini nakon IM kreñe i do25%, po nekim serijama. Nekoliko faktora doprinosi ovakovisokom mortalitetu. Infarkti kod dijabetiåara obiåno zah-vataju veñu povrãinu miokarda, åeãñe su prañeni CHF,ãokom, aritmijama i rekurentnim epizodama IM, nego kodnedijabetiåara. Sliåno prethodnom, dijabetiåari sa nestabil-nom anginom pectoris imaju veñi mortalitet od pacijenatabez dijabetesa. Skoraãnja prospektivna studija je registrovalatomeseåni mortalitet od 8,6% i jednogodiãnji mortalitet od16,7% kod dijabetiåara, dok su odgovarajuñe stope mor-taliteta kod nedijabetiåara iznosile 2,5% i 8,6% respek-tivno[510].

U CASS studiji je ukazano da CABG operacije kod stari-jih dijabetiåara (65 i viãe godina) dovode do redukcije mor-taliteta za 44%. Relativna korist u pogledu preæivljavanjanakon CABG, u poreœenju sa medikamentoznom terapi-jom, bila je sliåna za dijabetiåare i za pacijente bez dijabete-sa[511]. I pored toga, skoraãnja studija provedena u Ãvedskojpokazala je da je stopa mortaliteta tokom 2 godine nakonCABG operacija, kod dijabetiåara svih uzrasta, skoro 2 putaveña nego kod nedijabetiånih pacijenata. Mortalitet tokom30 dana nakon CABG je iznosio 6,7%, a kasniji mortalitet,od 30. dana do isteka 2. godine iznosio je 7,8% kod dija-betiåara, dok su adekvatne stope mortaliteta kod nedijabe-tiåara iznosile 3% i 3,6% respektivno[512].

Uprkos poveñanom mortalitetu i morbiditetu nakon ko-ronarne revaskularizacije, rezultati BARI studije su pokazalida je preæivljavanje pacijenata sa dijabetesom i viãesudovnomkoronarnom boleãñu, u osnovi, bolje nakon revaskulariza-cije CABG operacijom nego PTCA metodom (slika 6)[118].


U ovoj studiji, pacijenti su prañeni u proseku 5,4 godine.Bolje preæivljavanje nakon CABG moæe se objasniti smanje-njem sråanih uzroka smrti (5,8% prema 20,6%, P=0,0003),ãto se odnosi na pacijente koji su dobili makar jedan IMAgraft. Prema tome, iako se kod dijabetiåara oåekuje veñimortalitet nakon CABG operacija, hirurãka revaskularizacija,kada za nju postoje opravdane indikacije, pruæa ovimpacijentima bolje ãanse za preæivljavanje nego medikamet-nozna terapija ili PTCA.

Dijabetiåni pacijenti koji su kandidati za renalnu trans-plantaciju mogu imati naroåito ubedljive indikacije zaCABG operaciju. Pribliæno 20–30% ovih pacijenata imaznatnu CAD, koja moæe da bude asimptomatska ili nepove-zana sa konvencionalnim faktorima kardiovaskularnog riz-ika[374,513]. U jednoj studiji incidenca koronarne bolesti jeangiografski procenjivana (nezavisno od faktora rizika ilisugestivne simptomatologije) kod 105 pacijenata sa dijabe-tesom na hemodijalizi[374]. Angografski pokazatelji znatnekoronarne bolesti su pronaœeni kod 38 (36%) pacijenata,od kojih je samo 9 imalo prethodne simptome angine pec-toris. Hiperholesterolemija, hipertenzija i pozitivna anam-neza o puãenju nisu se razlikovale kod onih sa boleãñu i onihbez dokumentovane koronarne bolesti. Prema toma, nein-vazivni testovi, a po potrebi i kateterizacija srca, trebalo bida se rade kod svih pacijenata koji su kandidati za trans-plantaciju bubrega, s obzirom na to da su konvencionalnikliniåki prediktori koronarne bolesti kod njih nepouzdani, aaktivan pristup u leåenju CAD moæe znatno da popravikrajnji ishod leåenja ovih pacijenata[374,514]. Ispravnostovakvog pristupa potvrœena je studijom u kojoj je 26 pacije-nata sa stenozom >75% na makar jednoj koronarnoj arterijii relativno normalnom LV fukcijom nasumice bilo podvrg-nuto revaskularizaciji miokarda, odnosno medikamentoznojterapiji aspirinom i blokatorom kalcijumskih kanala[513].Kod pacijenata podvrgnutih hirurãkoj revaskularizaciji za-beleæena je i manja incidenca krajnjih kardiovaskularnihishoda (2 od 13, prema 10 od 13) i manji mortalitet (0 do13, prema 4 od 13).

D. CABG kod pacijenata sa bolestima pluña, hroniånom opstruktivnom pluñnom boleãñu (COPD) ili respiratornom insuficijencijom

Veñ je dugo poznato da se kod pacijenata koji se podvrgava-ju kardiohirurãkoj operaciji razvijaju razliåiti stepeni respira-torne slabosti u postoperativnom periodu. Kod tih pacijena-ta je potrebna veña koncentracija kiseonika da bi se postigaoadekvatan parcijalni pritisak ovog gasa u arterijskoj cirku-laciji, pre svega, zbog poveñanog intrapulmonalnog ãanta.Difuzno rasporeœena podruåja sa alveolarnim kolapsom iatelektazama, koja su åesta kod ovih pacijenata, uzrok sutome da pojedina podruåja pluñnog parenhima bivaju adek-vatno perfundovana, ali loãe ili nikako ventilirana. Postoje idrugi faktori koji mogu da doprinesu loãijoj oksigenaciji arte-rijske krvi. Naruãen integritet pluñnog kapilarnog endotelamoæe da dovede do nagomilavanja teånosti u intersticijumu,a kasnije i do razvoja alveolarnog edema. Pored toga, izvesnianestetici mogu da uzrokuju pulmonalnu vazokonstrikciju.

U dodatne uzroke, koji mogu da dovedu do poremeñenerazmene gasova u pluñima nakon kardiohirurãkih operacija,spadaju centralni efekti pojedinih anestetika i narkotika,kao i CNS gasna i tromboembolizacija. Poremeñaj elimi-nacije ugljen-dioksida moæe nastati zbog poveñanja alveolar-nog mrtvog prostora, koji nastaje kao posledica loãije venti-lacije, zbog depresivnog delovanja opãte anestezije i/ilinarkotika. Neadekvatan tidal volumen moæe da nastane i kaoposledica neuromiãiñne slabosti. Promene u mehanici disanjamogu nastati u postoperativnom periodu kao rezultat dejst-va inhalacionih anestetika i/ili miorelaksantnih preparata.Bolne senzacije od torakalnih incizija, pleuralnih i medijas-tinalnih drenova mogu rezultovati antalgiåkim smanjenjemrespiratornih ekskurzija grudnog koãa i dijafragme. Goja-znost i retka intraoperativna oãteñenja freniånih æivaca,takoœe, mogu da imaju ulogu u loãijoj ventilaciji pluña[515].Rana postoperativna ekstubacija je poæeljna, bezbedna i nedoprinosi poveñanju postoperativnog sråanog ili pulmonal-nog morbiditeta, posebno kod operacija sa totalnim CPBvremenom <100 minuta[516,517]. Meœutim, prolongiranapostoperativna mehaniåka ventilatorna potpora je åestoneophodna kod pacijenata koji razviju akutni adultni respi-ratorni distres sindrom, ili kod onih koji razviju teãku pul-monalnu insuficijenciju u postoperativnom periodu.

Veoma je vaæno preoperativno identifikovati pacijentekoji imaju znatnu restriktivnu ili opstruktivnu bolest pluña.Restriktivna pluñna slabost se javlja kod pacijenata sa pul-monalnom venskom kongestijom, velikim pleuralnim izlivi-ma i kod onih sa izrazito velikim, dilatiranim srcem, kojevrãi kompresiju na pluña. Sva prethodno navedena stanjaznatno redukuju pluñnu komplijansu. Restriktivna bolestpluña se, takoœe, sreñe kod pacijenata sa intersticijskimpneumopatijama, poput fibroze, sarkoidoze, pneumoko-nioze i kolagene vaskularne bolesti. Meœutim, COPD jenajåeãñi razlog preoperativne disfunkcije pluña. Pacijenti sablagom COPD i oskudnom simptomatologijom generalnodobro toleriãu kardiohirurãku intervenciju. Meœutim, pa-cijenti sa umerenom i teãkom opstruktivnom boleãñu pluña,koji se podvrgavaju CABG operacijama, a posebno oni ustarijoj uzrasnoj grupi, suoåeni su sa poveñanim rizikom odmortaliteta i razvoja postoperativnih komplikacija, i to uskoro direktnoj srazmeri sa teæinom i stepenom postojeñepulmonalne disfunkcije[451,518–520]. Identifikacija ovih viso-koriziånih pacijenata je veoma vaæna, jer preoperativne mereza poboljãanje njihove respiratorne funkcije mogu da smanjepostoperativne komplikacije. U ove mere se ubrajaju: pri-mena antibiotika za saniranje respiratornih infekcija, terapijabronhodilatatorima, prekid puãenja, ponavljane preopera-tivne spirometrije, respiratorne veæbe i torakalna fizioterapija.Pacijentima sa COPD se, primenom pomenutih mera,omoguñuje da bezbedno prebrode kardiohirurãku interven-ciju[518].

Za procenu stepena pulmonalne disfunkcije najåeãñe sekao parametar navodi forsirani ekspiratorni volumen u prvojsekundi (FEV1). U literaturi ne postoji jedinstvena defini-cija stepena abnormalnosti kod umerene i teãke COPD.Vrednosti FEV1 variraju od <70% do <50% od normalnih

CABG hirurgija 45

oåekivanih vrednosti i/ili FEV1<1,5 litara. Drugi u procenikoriste parcijalne pritiske kiseonika i ugljen-dioksida u arte-rijskoj krvi. Svaki nivo hiperkapnije iznad normalnih vred-nosti svrstava pacijenta najmanje u grupu onih sa umerenimrizikom[515,518,519]. Sliåan kriterijum se primenjuje i za svepacijente koji zahtevaju primenu kiseonika pre operacije.FEV1 vrednosti ispod 1 litra, ne znaåe i automatsku diskva-lifikaciju pacijenta za CABG operaciju. Kliniåka evaluacijapluñne funkcije je podjednako vaæna kao i veñina spiromet-rijskih studija. Ovo miãljenje je utemeljeno, delom, i nastudiji Cohena i saradnika[519], koji su poredili 37 pacijenatasa COPD podvrgnutih CABG operaciji sa usaglaãenomkontrolnom grupom od 37 pacijenata bez COPD. U ovojstudiji, COPD je definisana kliniåkim parametrima (starost,podaci o puãenju, preoperativne aritmije, podaci o prethod-nim hospitalizacijama zbog oteæanog disanja, znaci COPDna teleradiografiji grudnog koãa). Pacijenti sa COPD suimali niæe vrednosti FEV1 (1,36±0,032 prema 2,33±0,49litara; <60% u odnosu na komntrolne vrednosti) i manjiparcijalni pritisak kiseonika u arterijskoj krvi. Ova grupa jeimala mnogo veñu uåestalost preoperativnih atrijalnih i ven-trikularnih aritmija. Postoperativno, u grupi pacijenata saCOPD, zabeleæeni su duæi boravci u jedinici intenzivnenege, duæi intubacioni periodi, åeãñe reintubacije, åeãñepostoperativne atrijalne i ventrikularne aritmije i kompli-kacije, kao i dvostruko duæe trajanje hospitalizacije. Tokom16 meseci nakon operacije, 5 pacijenata sa COPD je umrlo,a uzrok smrti je bio poremeñaj sråanog ritma. Niko odpacijenata iz ove grupe nije postigao zadovoljavajuñi funk-cionalni oporavak nakon CABG operacije. Na osnovuiznetih rezultata, autori su zakljuåili da kliniåki manifestnaCOPD znatno poveñava mortalitet i morbiditet, uglavnomzbog uåestalih prateñih postoperativnih aritmija. Naknadna,dugoroåna kliniåka koris, kod operisanih pacijenata saCOPD takoœe je znaåajno umanjena[519]. Kroenke i sarad-nici[518] su saopãtili rezultate 107 operisanih pacijenata, odkojih su 89 imali teãku COPD, definisanu kao FEV1<50%oåekivanih vrednosti, odnosno kao odnos FEV1 i forsiranogvitalnog kapaciteta <70%. U njihovoj heterogenoj grupipacijenata, 10 je bilo podvrgnuto CABG operaciji. Postope-rativne pulmonalne komplikacije su se javile kod 29% odukupnog broja operisanih i bile su bitno povezane sa vrstomi trajanjem operativnog zahvata. Mortalitet se uglavnomgrupisao oko vremena CABG operacija (5 od 10 pacijenata),u poreœenju sa svega 1 letalnim ishodom nakon nekoronar-nih operacija. U ovoj studiji, nesråana hirurgija (za razlikuod CABG) je bila prañena prihvatljivim operativnim rizi-kom, åak i za pacijente sa teãkim oblicima COPD[518].

Postoje brojni izveãtaji o teãkim, revezibilnim, restrik-tivnim poremeñajima pluñne funkcije, koji prate CABGoperacije u ranom postoperativnom periodu, a koji nisuposledica starosti ili preegzistentne COPD. U ranom post-operativnom periodu, ove premene mogu uzrokovati pro-longirane mehaniåke ventilacije tokom prva 72 sata, ali na-kon tog perioda, u najveñem broju sluåajeva, oåekuje sepotpuni oporavak[521]. Wahl i saradnici[521] su poredili pul-monalnu funkciju u preoperativnom i postoperativnom pe-

riodu kod pacijenata starijih od 70 godina sa pacijentimakoji imaju COPD, definisanu kao odnos FEV1 i forsiranogvitalnog kapaciteta <70% i totalni pluñni kapacitet <80%od oåekivanog i kontrolnom grupom sa normalnom pluñnomfunkcijom. U sve tri grupe je postoperativno zabeleæenosliåno smanjenje FEV1, totalnog pluñnog kapaciteta iforsiranog vitalnog kapaciteta. Parcijalni oporavak je postig-nut do 7. dana, a povratak na preoperativni nivo, do isteka3. meseca[521]. Sliåne rezultate su dobili Goyal i saradni-ci[522], analizirajuñi pacijente nakon CABG koji su dobiliSVG, IMA ili kombinaciju ovih graftova. U serijama drugihautora saopãteni su podaci o mnogo teæim poremeñajimarazmene gasova i ventilacije pluña tokom prva 72 postopera-tivna sata kod pacijenata sa graftom leve IMA, pri åemu suse respiratorne funkcije normalizovale do otpusta iz bol-nice[523,524].

Podaci o COPD i postoperativnoj mehaniåkoj potporiventilacije >2 dana navode se kao faktori rizika za nastanaknozokomijalne pneumonije kod CABG pacijenata u post-operativnom periodu[525], a potvrœeni su i kao faktori rizikaza nastanak medijastinitisa[526,527]. Umereni ili teãki obliciCOPD u preoperativnom periodu, definisani ili kliniåkimili laboratorijskim parametrima, predstavljaju znaåajan fak-tor rizika za rani mortalitet i/ili postoperativni morbiditetkod pacijenata koji se podvrgavaju CABG operacijama.Meœutim, paæljivom preoperativnom procenom i tretman-om uzroånog pluñnog oboljenja, mnogi od ovih pacijenatase mogu uspeãno provesti kroz åitavu operativnu proceduru.

E. CABG kod bolesnika sa terminalnim bubreænim oboljenjem (ESRD)

Prema poslednjim podacima, tokom 1995. godine,>257.000 amerikanaca je leåeno zbog ESRD, uz veliki mor-talitet i morbiditet[528]. Prema podacima iz US Renal DataSystem (USRDS), stopa mortaliteta pacijenata na hemodi-jalizi je visoka u poreœenju s drugim, visokoindustrijalizo-vanim zemljama[528]. Uzroci ove razlike u mortalitetu nisupouzdano identifikovani, ali izgleda da su najznaåajniji pos-tojanje pridruæenih oboljenja i bolesti kardiovaskulanogsistema[529]. Prethodni podaci iz USRDS ukazivali su da jeprevalenca kardiovaskularnih oboljenja meœu pacijentimana hemodijalizi 41%, pri åemu je rizik od mortaliteta u ovojgrupi za 22% veñi nego kod pacijenata bez pridruæenog kar-diovaskularnog oboljenja[530]. IM i drugi sråani poremeñajipredstavljaju vodeñi uzrok smrti u åitavoj populaciji saESRD, pri åemu se stopa mortaliteta od sråanih uzroka pove-ñava u starijem æivotnom dobu. Sa porastom broja pacijenatakoji se podvrgavaju renalnoj transplantacionoj hirurgiji, ras-te i broj pacijenata sa ESRD i CAD koji su pogodni zahirurãku revaskularizaciju.

Bolest kardiovaskularnog sistema je najbolji pojedinaåniprediktor mortaliteta kod pacijenata sa ESRD, buduñi da jeuzrok skoro 54% smrtnih ishoda u ovoj populaciji[528]. Kodpacijenata sa ESRD odræava se visoka stopa sråanog morbi-diteta i mortaliteta, uprkos opadajuñoj prevalenci koronarnebolesti u opãtoj populaciji, delom i zbog izmenjenih karak-teristika pacijenata koji se prevode na hemodijalizu. Danas


viãe od jedne treñine takvih pacijenata ima diabetes mellitus,a proseåna starost u momentu zapoåinjanja hemodijalizeiznosi >60 godina. Pored toga, pacijenti sa ESRD imaju ibrojne druge faktore rizika, vaæne za kardiovaskularni mor-talitet, ukljuåujuñi: hipertenziju, LV hipertrofiju, disfunkcijumiokarda, abnormalni metabolizam lipida, anemiju i povi-ãene nivoe homocisteina u plazmi.

Pacijenti na hemodijalizi, ako postoje indikacije za to,mogu da se podvrgnu bilo PTCA bilo CABG revaskulariza-cionim procedurama. Indikacije za revaskularizaciju susliåne onima kod pacijenata sa CAD, bez ESRD. Koronarnarevaskularizacija hirurãkom ili PTCA metodom prañena jeboljim preæivljavanjem od medikamentozne terapije kodnekoliko specifiånih grupa pacijenata. To su, pre svega,pacijenti sa umereno oslabljenom funkcijom LV, znatnomboleãñu glavnog stabla leve koronarne arterije, trosudovnomkoronarnom boleãñu i nestabilnom anginom[531]. Iako je rizikod operativnog mortaliteta i morbiditeta kod ovih pacijena-ta poviãen, on je ipak manji nego kad bi se pacijenti ostaviliiskljuåivo na medikamentoznoj terapiji.

Neophodno je istañi da se pacijenti sa hroniånom renaln-om insuficijencijom razlikuju u nekim aspektima od ostalihpacijenata koji se podvrgavaju CABG operaciji. Pacijenti saESRD obiåno imaju multiple komorbidne faktore, poputhipertenzije i dijabetes mellitusa, od kojih svaki ima spe-cifiåne komplikacije i uticaj na kratkoroåno i dugoroånopreæivljavanje[532]. Pored toga, kod pacijenata sa ESRD kojise podvrgavaju CABG operacijama, infekcija i sepsa suidentifikovane kao bitni uzroci morbiditeta i mortalite-ta[532]. U sadejstvu pomenutih i drugih faktora, kao ãto superioperativni poremeñaji volumena i sastava telesnih teå-nosti, pacijenti sa hroniånom renalnom insuficijencijompostaju izloæeni velikom riziku za razvoj komplikacija na-kon CABG operacija.

Kod pacijenata sa ESRD poveñane su i stopa mortalitetanakon CABG operacija i uåestalost komplikacija nakonPTCA procedura[533,534]. Dodatni problem predstavlja åinje-nica da je procenat uspeãnosti PTCA kod ovih pacijenata is-pod zadovoljavajuñeg nivoa. U jednoj maloj seriji, na primer,rekurentna angina je zabeleæena u 75% sluåajeva, a resteno-za u 81%, pri åemu je naknadna restenoza, nakon ponovlje-ne PTCA, zabeleæena na 11 od 12 tretiranih sudova(nijedan od pacijenata nije imao implantiran stent)[535].Takoœe postoje i dokazi da je rizik od sråanih komplikacijakod pacijenata na hemodijalizi veñi nakon PTCA nego nakonCABG[533,536]. Prema tome, CABG se pokazala kao boljaopcija u tretmanu teãke koronarne bolesti kod pacijenata saESRD, ãto je potvrœeno i najnovijom studijom koja jepokazala da pacijenti na hemodijalizi, nakom podvrgavanjaPTCA, imaju veñi rizik od naknadnih komplikacija u viduangine pectoris, IM i iznenadne sråane smrti nego pacijentikoji se podvrgavaju CABG operacijama[537].

U jednoj skorije objavljenoj, velikoj seriji, CABG operacijaje dovela velikog poboljãanja sråanih simptoma i ukupnogfunkcionalnog statusa kod pacijenata sa ESRD na hemodi-jalizi[538]. Zapravo, pacijenti iz pomenute serije predstavljajupodgrupu pacijenata sa teãko ograniåavajuñim simptomima

koronarne bolesti, koji su, pored renalne slabosti, imali ibrojne druge pridruæene faktore rizika. Bez obzira na to, uku-pan mortalitet tokom 30 dana u ovoj grupi iznosio je 9%, apoboljãanje sråane simptomatologije je bilo izvanredno, ka-ko na otpustu, tako i tokom perioda prañenja. Prema tome,CABG je kod pacijenata na hemodijalizi prañen prihvatlji-vom stopom mortaliteta, sa znatnim dugoroånim poboljãa-njem kvaliteta æivota. Svih 19 pacijenata iz pomenute serije,koji su preæiveli hospitalizaciju, vratili su se uspeãno na he-modijalizu i imali su poboljãanje simptoma. S obzirom nato da ova retrospektivna studija nema usaglaãenu kontrolnugrupu, koja postoji u svim prospektivnim studijama, nemoæe definitivno porediti CABG sa ostalim modalitetimaleåenja kod pacijenata sa ESRD i CAD.

Prema tome, osnovno pitanje na koje treba dati odgovorglasi: da li je period bez sråanih komplikacija kod pacijenatana hemodijalizi duæi nakon hirurãke revaskularizacije?Naæalost, alternative hirurãkoj revaskularizaciji kod pacije-nata sa teãkim simptomima koronarne bolesti, refrakternimna medikamentoznu terapiju, åesto su ograniåene, a pokaza-lo se da su dugoroåni rezultati PTCA relativno loãi kodpacijenata sa ESRD[537]. Precizniji pokazatelji odnosa rela-tivnih troãkova i koristi od CABG u ovoj populaciji pacije-nata zahtevaju dalju analizu, ãto se naroåito odnosi na pa-cijente koji su kandidati za elektivnu revaskularizaciju.

Zakljuåak je da se CABG operacija moæe uraditi kododabranih pacijenata sa ESRD zavisnih od hemodijalize, sapoveñanim, ali prihvatljivim, rizikom od perioperativnokmortaliteta i morbiditeta. Ubrzo nakon operacije, pacijentimogu da oåekuju olakãanje koronarne simptomatologije, uzistovremeno poboljãanje ukupnog funkcionalnog statusa.Meœutim, dugoroåno preæivljavanje je donekle ograniåenou ovoj populaciji pacijenata, ãto iziskuje dalje istraæivanje iutvrœivanje odnosa relativnih troãkova i koristi od revasku-larizacije kod pacijenata sa ESRD na hemodijalizi.

F. Valvularne bolesti

Istovremeno postojanje koronarne i valvularne bolesti varirau zavisnosti od toga koje od ovih oboljenja inicira aktuelnusimptomatologiju, a zatim, u zavisnosti od starosti, pola ikliniåkih faktorima rizika. Incidenca bolesti aortne valvulekod pacijenata koji se podvrgavaju CABG operacijamaznatno je manja od incidence koronarne bolesti kod pacije-nata koji se podvrgavaju operacijama zamene aortne valvule.Generalno posmatrano, incidenca CAD kod pacijenata satipiånom pektoralnom anginom, koji se podvrgavaju opera-ciji zamene aortne valvule (AVR) iznosi 40–50%, kod paci-jenata sa atipiånim bolom u grudima ≈25%, a kod onih bezbolova u grudima ≈20%[539–546]. Incidenca CAD je manjakod pacijenata sa aortnom regurgitacijom nego kod onih saaortnom stenozom, delom i zbog åinjenice da se aortna re-gurgitacija uglavnom javlja kod mlaœih pacijenata[539–546].Incidenca CAD je mala kod pacijenata sa mitralnom steno-zom, pre svega zato ãto se ova valvularna lezija mahom javljakod æena u srednjem æivotnom dobu.

Izmeœu MR i CAD postoji poseban odnos, naroåito ondakada je mitralna valvula strukturno normalna ali funkciona-

CABG hirurgija 47

lno regurgitantna. Takva mitralna regurgitacija je obiånouzrokovana ishemijom. Takvo stanje unosi zabunu u situaci-jama kada MR zahteva korekciju u vreme CABG operacije.Situacija je donekle lakãa kada postoje strukturne abnormal-nosti na mitralnom aparatu. Rekonstrukcija mitralne valvuleje indikovana u veñini takvih situacija, mada je ponekad,kod nekih pacijenata, potrebno uraditi i operaciju zamenemitralne valvule. Strukturno normalna mitralna valvulamoæe da bude regurgitantna i zbog reverzibilne ishemije ko-ja zahvata papilarne miãiñe, tako da se osnovna dilema utakvim situacijama odnosi na potrebu inspekcije mitralnevalvule, radi eventualne korekcije. Uvoœenje intraoperativneTEE je umnogome olakãalo ovu problematiku, buduñi da seovom metodom moæe izvrãiti funkcionalna i kvantitativnaprocena mitralnog aparata pre i nakon CPB-a. Mitralna re-gurgitacija manjeg stepena (1+ i 2+) moæe da se izgubitokom uvoda u anesteziju i/ili nakon kompletne revaskular-izacije, tako da nema ni potrebe za inspekcijom mitralnevalvule tokom trajanja aortne kleme. Dodatni nalaz uveñaneleve pretkomore, dobijen ehokardiografski ili intraopera-tivnom inspekcijom, koji generalno govori u prilog hronici-tetu MR, opravdava razmatranje potrebe za rekonstrukcijommitralne valvule. Ovakva razmiãljanja se dodatno verifikujuintraoperativnim TEE nalazom, nakon CPB-a. Ako seovakvim pristupom potvrdi da je MR hemodinamski znaåaj-nog stepena, ãto je inaåe retko, ponovo se uspostavlja CPB ivrãi se korekcija MR. Na primer, ako se konstatuje MR 3+ili 4+, neophodno je izvrãiti inspekciju valvule i korigovatipostojeñu mehaniåku leziju. Intraoperativna TEE je u ova-kvim situacijama neophodna, najpre, da bi se verifikovalaMR visokog stepena (3+, 4+), zatim, da bi se konstatovalareparabilnost valvule i, na kraju, da bi se proverili rezultatirekonstruktivnog zahvata.

U situacijama kada se, kod pacijenata koji se primarnopodvrgavaju operacijama na mitralnoj valvuli zbog neishe-miåne valvularne bolesti, konstatuje postojanje pridruæeneCAD, stav je, da se tokom iste operacije uradi i CABG svihkoronarnih arterija sa stenozama >50%. Ovakve kombina-cije su reœe nego kombinacije AVR i CAD, meœutim, kon-vencionalno preuzet stav po pitanju simultane revaskulariza-cije nije doveo do znatnog porasta operativnog mortaliteta.

Diskusije o kombinovanim procedurama se uglavnomodnose na problematiku ukupnog operativnog rizika, kojizavisi od nekoliko varijabli. Najznaåajnije od njih su: starost>70 godina, æenski pol, visoka NYHA klasa, loãa funkcijaLV i multivalvularne operacije[547]. Zabeleæene su i razlike uranom i kasnom mortalitetu, zavisno od toga da li se radi oaortnoj ili mitralnoj valvuli, kao i od toga da li je mitralnalezija ishemijske prirode ili ne. Postojanje nekorigovane MRtokom CABG operacije poveñava operativni mortalitet za3–5%. Operativni mortalitet kod postojanja reumatske mi-tralne bolesti i CABG varira izmeœu 3% i 20%[548].

Rezultati operativnog leåenja kombinovane aortne i koro-narne bolesti nametnuli su preporuku da se, tokom AVR,revaskularizuju sve koronarne arterije sa stenozom ≥50%.Operativni mortalitet kod pacijenata koji se podvrgavajuAVR, a kod kojih nisu revaskularizovane koronarne arterije

sa znatnom stenozom ((50%), iznosi oko 10%, dok je kodpacijenata s istovremenom AVR i CABG operativni morta-litet sliåan onome kod izolovane zamene aortne valvule[549].Generalno je prihvañen stav da dodatni CABG tokom oper-acija zamene ili rekonstrukcije valvula poveñava operativnimortalitet, u odnosu na onaj koji postoji kod izolovanih val-vularnih operacija. Rizik dodatno poveñavaju: starost >70 ili80 godina i loãa EF-LV.

Druga moguñnost ovih kombinovanih procedura javlja sekod pacijenata sa prethodnom CABG operacijom, kodkojih kasnije postoji potreba za rekonstrukcijom ili zame-nom valvule. Ne postoje ubedljivi pokazatelji da li je reope-rativni rizik, tokom AVR nakon prethodne CABG, znatnopoveñan. Sundt i saradnici[550] su saopãtili operativni rizik zaizolovanu AVR od 6,3%, a za AVR nakon prethodneCABG operacije 7,4%. Odell i saradnici[551] su imali reope-rativni rizik kod AVR nakon CABG od 12%. Isti autori su,kod izolovanih AVR, imali operativni rizik od 3,7% (11 od297)[552]. Razlike u ovim saopãtenjima mogu biti posledicarazliåite veliåine uzorka, s obzirom na to da su Sandt i sarad-nici obradili 52 pacijenta, a Odell i saradnici 145 pacijenatasa reoperativnom AVR nakon CABG.

G. Reoperacije

Reoperacije zbog CAD åine 15% do 18% svih CABG ope-racija u pojedinim centrima. U STS (Society of ThoracicSurgeons) nacionalnoj bazi podataka, u kojoj su sakupljanipodaci od 1987. godine, navodi se incidenca reoperacija od8,6% do 10,4%, odnosno ukupan broj od 549.059 reope-risanih pacijenata. Na razlike u navedenim procentima reo-peracija utiåu najmanje 2 faktora. Najpre, ukljuåivanje uSTS nacionalnu bazu je dobrovoljno. To znaåi da nijeneophodno da se svi sluåajevi prijave u centar za sakupljanjepodataka. Prema tome, u STS izveãtaju se jednostavnonavodi incidenca reoperacija kod prijavljenih pacijenata.Pod pretpostavkom da pojedini centri mogu da prijavljujusamo prve CABG operacije, saopãteni podaci mogu bitimanji od stvarne incidence CABG reoperacija. Drugo, unu-tar jedne zemlje, incidenca reoperacija varira od centra docentra, pri åemu tercijerne ustanove primaju veñinu pacije-nata koji nisu adekvatno zbrinuti u regionalnim centrima.Joã je u ranim godinama, na poåetku CABG hirurgije, kon-statovano da je glavni razlog reoperacije ateroskleroza ven-skog grafta. Iako postoje sluåajevi sa progresijom bolesti na-tivne koronarne arterije i sluåajevi sa razvojem nove stenozena prethodno nerevakularizovanoj koronarnoj arteriji, nji-hova uåestalost i kliniåki znaåaj su daleko manji od kasnebolesti SVG.

Operativni mortalitet kod CABG reoperacija je znatnoveñi od mortaliteta kod primooperacija. Reoperativni mor-talitet se poveñava sa stepenom urgentnosti reoperacije, teæi-nom simptoma, staroãñu >65 godina, razmakom izmeœudve CABG operacije <1 godine i niskom EF-LV[34] (tabela15)[553–555]. Najveñi rizik imaju pacijenti kod kojih potrebaza reoperacijom nastaje u kratkom vremenskom intervalunakon prve CABG operacije. Christenson i saradnici[34] susaopãtili rizik od reoperativnog mortaliteta i do 18% u gru-


pi pacijenata kod kojih je CABG reoperacija bila uraœenanakon <1 godine u odnosu na prvu operaciju. Ovaj pro-cenat se oåito razlikuje od mortaliteta pacijenata kod kojihje interval bez reoperacije <1 godine i koji iznosi 8%. Ugrupi pacijenata koji su operisani nakon <1 godine, diabetesmellitus je bio znatno åeãñi.

Treña, pa i åetvrta, CABG operacija su, sa produæetkomperioda prañenja, postale veoma åeste. Okluzija ili stenozaprethodno postavljenih graftova navodi se kao glavni razlogza reoperaciju u >90% sluåajeva. Takoœe je uoåeno da je ri-zik od bolesti glavnog stabla i/ili trosudovne koronarnebolesti mnogo veñi u grupi pacijenata sa multiplim reopera-cijama[555]. Druga ili treña CABG reoperacija je povezana saveñom incidencom perioperativnih komplikacija, ukljuåu-juñi tu i reintervencije zbog krvarenja, perioerativni IM,neuroloãke i pulmonalne probleme (tabela 15).

Petogodiãnje preæivljavanje nakon ponovljenih CABGoperacija je 77% a desetogodiãnje 48%[554,555]. Navedenikasni rezultati opravdavaju preporuke za reoperativno leåenjeu situacijama kada teæina postojeñih simptoma to zahteva ikada oåekivana korist od reoperacije prevazilazi moguñe ri-zike. Prema vaæeñim shvatanjima, åim se simptomi CADponovo jave, bolje je ãto pre razmotriti revaskularizacionoleåenje, buduñi da svako odlaganje moæe da dovede dopogorãanja stanja, kada kao jedino reãenje ostaje urgentnaoperacija, koja nosi daleko veñi perioperativni rizik[554,556].

Jedan od aktuelnih problema u vezi s CABG reoperacijamaodnosi se na to da li upotreba arterijskih graftova ima uticajana incidencu i rizik od reoperacija. Prema jednom skorijemizveãtaju[555], koji poredi uticaj upotrebe jednog ili dva IMAgrafta na kasne kliniåke komplikacije nakon koronarne re-vaskularizacije, pokazano je smanjenje incidence svih kom-plikacija, ukljuåujuñi i reoperacije nakon upotrebe dvostru-kog IMA grafta. Ovakvi rezultati, meœutim, nisu nezavisniod postojanja diabetes mellitusa. To navodi na zakljuåak da,kod pacijenata sa dijabetesom, dvostruki IMA graftovi naj-verovatnije nisu koriãñeni, verovatno zbog straha od pove-

ñane incidence infekcija sternalne rane. Takoœe, incidencareoperacija je bila veña kod onih pacijenata kod kojih tokomprve operacije nisu koriãñeni IMA graftovi. Upotreba arte-rijskih graftova je bitno izmenila sliku koronarne hirurgije.Za sada, postoje samo retka dokumentovana iskustva na os-novu kojih se moæe preporuåiti upotreba multiplih arterij-skih graftova, iako se mnogi zalaæu za njihovu upotrebu.Meœutim, kada je u pitanju upotreba LIMA grafta, pogoto-vu za revaskularizaciju LAD, opravdano se mogu oåekivatibolji rezultati.

H. Pridruæena periferna vaskularna bolest (PVD)

Istovremeno postojanje CAD i PVD je vrlo poznato. Pro-cenjuje se da prevalenca ozbiljne, angiografski verifikovaneCAD varira od 37% do 78% kod pacijenata koji se podvr-gavaju operacijama zbog PVD[562]. CAD je vodeñi uzrok ra-nog i kasnog mortalieta kod pacijenata koji se podvrgavajuperifernoj vaskularnoj rekonstrukciji[563]. IM je odgovoranza oko polovinu svih postoperativnih smrtnih ishoda kodpacijenata kojima je uraœena resekcija aneurizme abdomi-nalne aorte[564,565], ekstrakranijalna revaskularizacija[190,566]

ili revaskularizacija donjih ekstremiteta[565,567]. Dugoroånopreæivljavanje nakon uspeãnih vaskularnih rekonstrukcijaograniåeno je visokom incidencom naknadnih leatalnihishoda sråanog porekla[568]. S druge strane, PVD je znaåa-jan, nezavisan prediktor dugoroånog mortaliteta kod pacije-nata sa hroniånom stabilnom anginom pectoris[569]. Nakonuspeãne miokardne revaskularizacije, pacijenti sa PVD suizloæeni znatno veñem riziku od hospitalnog[570] i dugo-roånog[41] mortaliteta.

Znaåaj preoperativne evaluacije kardioloãkog statusapokazali su Hertzer i saradnika[563] u studiji na 1.000 pacije-nata sa PVD, i to onih sa: aneurizmom abdominalne aorte,cerebrovaskularnom boleãñu i ishemijom donjih ekstremite-ta. Svih 1.000 pacijenata je bilo podvrgnuto koronarnoj an-giografiji. Teãka CAD, koju je bilo moguñe korigovati hi-rurãkom intervencijom, naœena je kod 25% pacijenata; od

Tabela 15. Rizik od prve, druge i treñe CABG reoperacije.

CABG - Koronarno arterijska bypass hirurgija; CASS - Coronary Artery Surgery Study; IM - Infarkt miokardaReference za navedene studije: CASS [557,558]; Portland [559]; Mayo - sekundarna [560]; Mayo - tercijerna [555]; Cleveland Clinic - sekundarna [561]; Cleveland Clinic - tercijerna [554]

CASS%

Portland%

Mayosekundarna

%

Cleveland Clinic sekundarna

%

Mayotercijerna

%

Cleveland Clinic tercijerna

%Hospitalni mortalitet 3,1 2,0 2,8 3,4 11,9 7,0 (0–14)Peroperativni IM 5,8 4,2 7,5 7,2 8,9Reoperacija-krvarenje 2,9 4,6 4,7 6,8 6,0Infekcija rane 1,9 0,6 1,9 1,6 3,0Neuroloãke komplikacije 0,8 1,2 0,9 2,1 4,5Ukupno preæivljavanje %

5 godina 95 90 94 90 75 8410 godina 89 75 89 75 48 66

Preæivljavanje bez komplikacija %5 godina 78 63 76 7410 godina 50 26 48

Preæivljavanje bez angine5 godina 28 5210 godina 64

CABG hirurgija 49

toga, kod 34% pacijenata, kod kojih je postojala kliniåkiopravdana sumnja na CAD, imalo je teæi oblik koronarnebolesti, koju je bilo moguñe korigovati hirurãkom interven-cijom; a isti stepen CAD je konstatovan kod 14% pacijenatakoji nisu imali nikakve kliniåke naznake postojeñe koronarnebolesti. Rani postoperativni mortalitet nakon perifernihvaskularnih procedura bio je manji kod pacijenata koji suimali prehodnu CABG operaciju nego kod onih bez pre-thodne koronarne revaskularizacije. Dugoroåno povoljanefekat prethodne CABG operacije, kod pacijenata koji sepodvrgavaju perifernoj vaskularnoj rekonstrukciji, potvrdilisu Eagle i saradnici[569] u retrospektivnoj kohortnoj analizina 1.834 pacijenata sa kombinovanom CAD i PVD. U nji-hovoj seriji je 986 pacijenata bilo podvrgnuto CABG opera-ciji, a 848 je leåeno medikamentozno. U toku proseånogperioda prañenja od 10,4 godine, letalni ishod je zabeleæen u1.100 sluåajeva, od kojih je u 80% sluåajeva uzrok smrti biosråanog porekla. Grupa hirurãki leåenih pacijenata imala jeznatnu prednost u pogledu preæivljavanja nakon 4, 8, 12 i16 godina, u poreœenju sa medikamentozno leåenim pa-cijentima. Preciznije analize su pokazale da su mnogo duæeæiveli pacijenti sa trosudovnom koronarnom boleãñu ismanjenom EF-LV.

Prediktivna vrednost PVD na kratkoroåni i dugoroånikliniåki ishod kod pacijenata podvrgnutih CABG operacija-ma ispitivana je i u Northern New England CardiovascularDisease Study Group41,570. Hospitalni mortalitet nakonCABG kod pacijenata sa PVD iznosio je 7,7%, odnosno2,4 puta viãe nego kod pacijenata bez PVD (3,2%). Nakonprilagoœavanja zbog veñeg komorbidnog skora koji pratipacijente sa PVD, konstatovano je da ovi pacijenti imaju73% veñu ãansu za hospitalni mortalitet nakon CABG.Izrazit rizik od hospitalnog mortaliteta povezanog sa PVDkonstatovan je kod pacijenata sa okluzivnom boleãñu donjihekstremiteta (prilagoœeni OR 2,3). Cerebrovaskularnabolest je malo i beznaåajno uticala na hospitalni mortalitetu vezi sa CABG (prilagoœeni OR 1,3).

Veñe stope mortaliteta kod pacijenata sa PVD povezane suprevashodno sa poveñanom incidencom sråane insuficijencijei razvojem disritmija, a u manjoj meri sa cerebrovaskularnimili perifernim vaskularnim komplikacijama. Razlika u morta-litetu bila je i u dugoroånom periodu prañenja. Petogodiãnjimortalitet nakon CABG bio je znatno veñi kod pacijenata saPVD nego kod onih bez nje, sa grubo obraåunatim indeksomrizika od 2,77, odnosno prilagoœenim indeksom rizika na-kon multivarijantne analize komorbidnih faktora, od 2,01.Znaåajno poviãeni, prilagoœeni indeksi rizika konstatovanisu kod pacijenata sa evidentnom cerebrovaskularnom bo-leãñu, kliniåkom i supkliniåkom okluzivnom boleãñu donjihekstremiteta, aneurizmom abdominalne aorte i kombino-vanim oblicima PVD. Kod asimptomatskih pacijenata sakarotidnim ãumom ili stenozom, zabeleæen je mali, nesigni-fikantni porast prilagoœenog indeksa rizika od 1,47.

Zakljuåak je da kliniåke ili supkliniåke forme PVD pred-stavljaju vaæan prediktor poveñanog hospitalnog i dugoroå-nog mortaliteta kod pacijenata koji se podvrgavaju CABGoperacijama.

I. Loãa funkcija leve komore

Funkcija LV je vaæan prediktor ranog i kasnog mortalitetanakon CABG operacija. Disfunkcija LV je povezana sa pove-ñanim rizikom perioperativnog i dugoroånog mortalitetakod pacijenata koji se podvrgavaju CABG operacijama. Ni-ska EF-LV i kliniåki manifestna sråana insuficijencija pred-stavljaju prediktore poveñanog operativnog mortaliteta veza-nog za CABG operacije[571]. Kod 6.630 pacijenata iz CASSstudije, podvrgnutih izolovanoj CABG operaciji, proseåanoperativni mortalitet je iznosio 2,3%, varirajuñi izmeœu1,9% kod pacijenata sa EF-LV≥50% i 6,7% kod pacijenatasa EF-LV<19%[572]. U drugoj, nedavno objavljenoj studiji,operativni mortalitet kod pacijenata sa EF-LV<35% iznosioje 6,6%, dok je kod pacijenata sa EF-LV>50% iznosio2,6%[573]. Pacijenti sa EF-LV<20% i oni sa EF-LV izmeœu20% i 39%, u poreœenju sa pacijentima åija EF-LV iznosi>50%, imaju 3,4, odnosno 1,5 puta veñi perioperativnimortalitet, respektivno[17]. Izveãtaji o perioperativnom mor-talitetu su veoma razliåiti i kreñu se u rasponu od ≈5%, udobro razvijenim centrima, kod mlaœih pacijenata sa blaæimsimptomima i odsustvom komorbiditeta, do >30%, kodstarijih pacijenata, sa teãkom disfunkcijom LV i znatnim ko-morbiditetom[571]. Poslednjih godina, u poreœenju sa ranijimiskustvima, postoji trend smanjenja operativnog mortaliteta,verovatno zbog poboljãanja tehnika intraoperativne mio-kardne protekcije i perioperativne nege.

Analizom pacijenata iz CASS studije, sa EF-LV<35%,utvrœene su stope petogodiãnjeg preæivljavanja od 73%,70% i 62%, kod pacijenata sa EF-LV od 31% do 35%, od26% do 30% i <25%, respektivno[574]. Poreœenjem hirurãkii medikamentozno tretiranih grupa pacijenata konstatovanoje da najveñu korist od operacije imaju pacijenti saEF-LV≤25%. Kod medikamentozno tretiranih pacijenatastopa petogodiãnjeg preæivljavanja se kretala do 43%, dok jekod pacijenata podvrgnutih CABG operaciji iznosila 63%.Komparacionom studijom na 5.824 pacijenta iz Duke Uni-versity Cardiovascular Database, podvrgnutih medikame-toznom ili hirurãkom tretmanu ishemijske bolesti srca,pokazano je da pacijenti sa najloãijom funkcijom LV(EF-LV<35%) imaju mnogo viãe koristi u pogledu deseto-godiãnjeg preæivljavanja nakon CABG operacije (46% pre-ma 27%). Kod pacijenata sa EF-LV od 30% do 50%, dese-togodiãnje preæivljavanje nakon operativnog leåenja iznosiloje 62%, a nakon medikamentoznog tretmana 50%[90].Pacijenti sa teãkom disfunkcijom LV imaju veñi periopera-tivni i kasni mortalitet od pacijenata sa normalnom funkci-jom LV. Meœutim, koristi koje hirurãka revaskularizacijamiokarda donosi pacijentima sa ishemijskom boleãñu srca iteãkom disfunkcijom LV daleko prevazilaze efekte medika-mentoznog leåenja, i to u olakãavanju postojeñe simptoma-tologije, poveñanju tolerancije na napor i dugoroånompreæivljavanju[90,571,575,576]. Paæljiva selekcija je od kljuånevaænosti za postizanje povoljnih efekata CABG operacije uovoj grupi pacijenata, o åemu ñe viãe reåi biti u poglavlju IXovih preporuka.


J. Pacijenti sa prethodnom transplantacijomTransplantacija srca je odavno prihvañena kao metoda leåenjapacijenata sa terminalnom sråanom insuficijencijom, tako daje do danas, ãirom sveta, uraœeno >30.000 ovih operacija[577].

Koronarna bolest sråanog alografta je vodeñi uzrok smrtinakon isteka prve godine posle transplantacije[578–580]. Ovajspecifiåan tip okluzivne CAD je difuznog karaktera, åestobrzog toka i pogaœa veoma veliki broj sråanih recipijenata.Incidenca angiografski verifikovane vaskulopatije transplan-tiranog srca kreñe se izmeœu 40% i 45%, u prvih 3 do 5posttransplantacionih godina, sa godiãnjim porastom od15% do 20%[581,582]. Angina pectoris je veoma retko vodeñisimptom kod pacijenata sa CAD alografta, pre svega, zahva-ljujuñi åinjenici ãto aferentna autonomna inervacija primarnonedostaje, iako moguñnost naknadne, parcijalne reinervacijealografta nije iskljuåena. Najåeãñi znaci vaskulopatije sråanogalografta su “nemi IM”, sråana insuficijencija i iznenadnasråana smrt[581]. Opseænom analizom koronarnih angiogramaobolelih sråanih alograftova uoåene su odreœene morfoloãkeosobenosti u vidu difuznog, koncentriånog suæenja u sred-njim i distalnim delovima koronarnih arterija, sa åestomdistalnom obliteracijom i oskudnim kalcijumskim depoziti-ma[583]. Mehanizmi nastanka vaskulopatije sråanog alograftanisu potpuno razjaãnjeni, ali se najverovatnije radi o kombi-novanom neimunoloãkom i imunoloãkom oãteñenju krvnihsudova, u åijoj pozadini mogu da se nalaze: reakcija hroniå-nog odbacivanja transplantata, citomegalovirusna infekcija,hiperlipidemija i starost donora[583–585]. Tretman postojeñehiperlipidemije parvastatinom[586] ili afereza lipoproteinamale gustine jednom nedeljno[587] mogu redukovati inci-dencu koronarne vaskulopatije alografta, pa åak i dovesti doizvesnog stepena regresije nastalih promena. Za sada, re-transplantacija ostaje jedina raspoloæiva terapijska opcijakod uznapredovale vaskulopatije alografta. Za pojedinepacijente, sa diskretnim i proksimalnim koronarnim lezija-ma, saopãeni su i dobri rezultati nakon koronarne angio-plastike i direkcione aterektomije[588,589]. Generalno posma-trano, CABG kod pacijenata sa vaskulopatijom alograftanije prihvatljivo reãenje, s obzirom na difuzni karakter pro-mena na koronarnim arterijama. Za sada postoje samo poje-dinaåni izveãtaji o uspeãnim CABG operacijama kod ovihpacijenata[590,591]. U skoro objavljenom saopãtenju o 5 pa-cijenata podvrgnutih CABG operaciji zbog vaskulopatijealografta, 3 je umrlo tokom perioperativnog perioda, a 1 uperiodu od 50 dana nakon operacije.

Poznato je da je ESRD udruæena sa poveñanim rizikom odCAD[592]. Bezbedno i efikasno provedena izolovana CABGoperacija je nedavno saopãtena u seriji od 31 pacijenta sa re-nalnim transplantatom[593]. Perioperativni mortalitet jeiznosio 3,2%, a poremeñaji funkcije renalnog alografta nisuzabeleæeni u ovoj seriji. Ukupno jednogodiãnje i petogo-diãnje preæivljavanje kod operisanih pacijenata iznosilo je88% i 85% respektivno[593].

Bezbednost i efikasnost CABG operacije saopãtena je i zamalu seriju od 3 pacijenta sa prethodnom transplantacijomjetre, pri åemu nije bilo smrtnih ishoda niti hepatiåne insu-ficijencije, a doãlo je do poboljãanja sråanih simptoma[594].

K. CABG u akutnim koronarnim sindromima

Akutni koronarni sindromi predstavljaju kontinuitet teãkeangine pectoris do razvoja IM. Razliåite klasifikacije ovihstanja vrãene su na osnovu postojanja ili nepostojanjaQ-zubaca koji ukazuju na evidentnu miokardnu nekrozu,elevacije ili depresije ST segmenta na elektrokardiogramu ikliniåkih definicija zasnovanih na obrascu ispoljavanja angi-noznih tegoba.

Za potrebe ovog teksta, radi ispitivanja efikasnosti hi-rurãkog leåenja, koristiñe se kliniåka definicija kojom se uakutne koronarne sindrome ubrajaju: nestabilna (progresiv-na) angina pectoris, angina pectoris u miru, postinfarktnaangina pectoris, Q-IM i non Q-IM.

Efikasnost CABG operacija kod nestabilne angine pecto-ris prvi put je pokazana u randomiziranoj Veterans Admini-stration studiji, koja je poredila medikamentozno leåenje saCABG tretmanom, zapoåetim od 1.976. godine[595]. Iakonije zapaæena razlika u ukupnom preæivljavanju izmeœumedikamentozno i hirurãki leåenih pacijenata, poboljãanjeu pogledu preæivljavanja nakon CABG operacija je konsta-tovano: kod pacijenata sa niskim EF-LV (30%–58%) nakon3, 5 i 8 godina prañenja[106], kod onih sa trosudovnom koro-narnom boleãñu[596] i kod onih sa disfunkcijom LV koja seprezentovala elektrokardiografskim promenama[597]. Nakon5 godina prañenja, hirurãki leåeni pacijenti su imali manjeanginoznih napada, bolju toleranciju napora i manju potre-bu za antianginalnim lekovima od medikamentozno leåenihpacijenata[111]. Rezultate ove studije je danas teãko interpre-tirati bez odreœene rezerve, buduñi da su u meœuvremenu ihirurãki i medikamentozni modaliteti leåenja znatno napre-dovali, ukljuåujuñi: moderne tehnike intraoperativne mio-kardne prezervacije, upotrebu arterijskih graftova, primenuspirina, trombolitika i PTCA.

Do sada nije bilo randomiziranih studija koje su speci-fiåno poredile CABG i PTCA kod pacijenata sa nestabilnomanginom i viãesudovnom koronarnom boleãñu. U BARIstudiji je unapred definisana jedna podgrupa za poreœenje,formirana na osnovu teæine anginoznih bolova. U pomenu-toj studiji, 7% pacijenata je imalo nestabilnu anginu pectorisili non Q-IM. U periodu prañenja od 5 godina, kod ovih pa-cijenata nije registrovana razlika u ukupnom preæivljavanju,bez obzira da li su bili leåeni CABG operacijom (88%) iliPTCA (86,1%, P=NS)[118]. Meœutim, kod pacijenata leåenihPTCA metodom, mortalitet od sråanih uzroka je bio veñi(8,8%) nego kod onih leåenih CABG operacijom (4,9%),pri åemu je ta razlika u potpunosti bila povezana sa razli-åitim ishodom leåenja dijabetiånih pacijenata[131].

U EAST studiji, kojom je obuhvañen veliki deo (60%)randomiziranih pacijenata sa anginoznim tegobama CCSklase IV (prema Canadian Cardiovascular Society), nije za-beleæena razlika u mortalitetu nakon 3 godine[120]. Sliånotome, 59% ukljuåenih u RITA studiju imalo je anginoznebolove u miru, a pri tome nije pokazana znatna razlika umortalitetu ili IM, u periodu prañenja od 2,5 godine[127].Naroåito veliki broj pacijenata sa nestabilnom anginom pec-toris (83%) bio je ukljuåen u malu ERACI studiju[132]. Ovi

CABG hirurgija 51

pacijenti su, uglavnom, imali kompleksne lezije na koronar-nim arterijama (50% tip B2 i 13% tip C), povezane sa åeãñimkomplikacijama prilikom angioplastike[598]. Meœutim, hos-pitalni mortalitet je ipak bio veñi nakon CABG operacija(4,6% prema 1,5%), dok su trogodiãnje preæivljavanje iodsustvo Q-IM bili sliåni za oba modaliteta revaskulariza-cionog leåenja[132].

Nijednom studijom, do sada, nije obuhvañena veoma vaæ-na podgrupa pacijenata sa nestabilnom anginom pectorisnakon prethodne CABG operacije. Lezija odgovorna za an-ginozne tegobe ovih pacijenata obiåno se nalazi na venskomgraftu, ãto eventualnu PTCA ili ponovljenu CABG operaci-ju åini teãkim i manje uspeãnim[393].

Nekolicina ranijih studija, provedenih pre 1.990. godine,ukazivala je na poveñani operativni mortalitet od 4,6% do7,3% kod pacijenata sa nestabilnom anginom pecto-ris[395,599–601]. Skorije provedene studije su potvrdile ove na-laze[602,603]. U seriji Louagiea i saradnika[602], u kojoj je 474pacijenata sa prolongiranom anginom pectoris u miru pri-mljeno i operisano tokom iste hospitalizacije, operativnimortalitet je iznosio 6,8%, perioperativni IM se javio kod7,2%, a kod 19% pacijenata je bilo neophodno postavljanjeIABP. U nedavno objavljenoj studiji koja je poredila rezul-tate rane revaskularizacije i medikamentoznog leåenja kodpacijenata sa non Q-IM, zabeleæen je znatno veñi mortalitettokom 30 dana kod hirurãki leåenih pacijenata (12%) negokod onih leåenih medikametozno (5%)[398].

Kod pacijenata sa postinfarktnom anginom pectoris regis-trovan je znatno veñi mortalitet, pogotovo nakon ranihCABG operacija posle Q-IM[390,599,604]. Braxton i saradni-ci[606] su poredili 116 pacijenata, operisanih tokom 6 nedeljanakon IM, sa grupom od 255 operisanih pacijenata bez pret-hodnog IM. Mortalitet je bio najveñi (50%) u grupi od 6pacijenata sa Q-IM, podvrgnutih operaciji tokom <48 åaso-va nakon IM. Kod 52 pacijenta operisanih od 3 do 42 dananakon IM mortalitet je iznosio 7,7%, a kod pacijenata kodkojih je operacija raœena kasnije, kao i kod onih koji suoperisani bez prethodnog IM, mortalitet je iznosio 2–3%.Faktori povezani sa neæeljenim ishodom CABG operacija,kod pacijenata sa nestabilnom anginom pectoris, prikazanisu u tabeli 16.

CABG operacija je, kao opcija za primarnu reperfuzijutokom Q-IM, potisnuta uvoœenjem trombolitiåke terapije iprimarne PTCA u praksu. Rani CABG u akutnom IM re-zervisan je za pacijente kod kojih, uprkos primenjene ne-hirurãke terapije, postoji rezidualna, progresivna ishemija,kao i za druga stanja, koja nalaæu urgentnu hirurãku inter-venciju, poput: bolesti glavnog stabla ili trosudovne bolesti,pridruæene valvularne bolesti, mehaniåkih komplikacija IMi koronarne anatomije koja nije pogodna ni za jednu druguformu leåenja.

Zakljuåak: CABG, u poreœenju sa medikamentoznomterapijom, omoguñuje duæi æivot pacijenata sa nestabilnomanginom i disfunkcijom LV, a naroåito uz trosudovnu koro-narnu bolest. Trenutno, nema ubedljive prednosti CABGnad PTCA za preæivljavanje kod pacijenata sa nestabilnomanginom i koronarnim arterijama pogodnim za bilo koji od

ova dva tretmana. Meœutim, rizik koji prati CABG opera-cije kod pacijenata sa nestabilnom anginom, postinfarktnomanginom, u ranim fazama nakon non Q-IM i tokom akut-nog IM, nekoliko puta je veñi nego za pacijente sa stabilnomanginom. I pored toga, ovaj rizik åesto nije veñi od rizkaprimene izolovane medikamentozne terapije u leåenju po-menutih akutnih koronarnih sindroma.

VI. UTICAJ SAVREMENIH TEHNOLOÃKIH DOSTIGNUÑA

A. Minimalno invazivne CABG procedure

Poslednjih nekoliko godina, u pokuãaju da se smanji morbi-ditet vezan za samu operaciju, razvile su se brojne tehniåkemodifikacije tradicionalnih CABG procedura, bilo da se radio tehnikama sa minimalnim incizijama ili tehnikama kojeeliminiãu potrebu za CPB-om. Pomenute tehnike su znatnonapredovale, nakon Bennettovog saopãtenja na Internacio-nalnom simpozijumu o miokardnoj protekciji, odræanom1994. godine u Åikagu[608], o moguñnosti izvoœenja CABGoperacije kroz minimalnu levu torakotomiju, uz pomoñ tora-koskopa, na kucajuñem srcu. Minimalno invazivna CABGhirurgija moæe se podeliti u 3 kategorije: 1) “Off-pump”CABG (OP-CABG) se izvodi kroz standardnu medijalnusternotomiju, sa neãto manjom koænom incizijom. Radimehaniåke stabilizacije srca i ãto bolje ekspozicije ciljnih ko-ronarnih arterija, koriste se brojni ureœaji (stabilizatori).Anastomoze se izvode bez koriãñenja CPB-a. 2) “Minimallyinvasive” direktni CABG (MID-CABG) se izvodi krozprednju levu torakotomiju, sa ili bez torakoskopske asisten-cije, bez koriãñenja CPB-a i 3) “Port Access” CABG

Tabela 16. Faktori povezani sa neæeljenim ishodom kod CABGoperacija zbog nestabilne angine.

CPB - Kardiopulmonalni bypass; IM - Infarkt miokarda; IDDM - Insulin zavisandiabetes mellitus; LV - Leva komora; IABP - Intra-aortna balon pumpa; EF - Ejekcionafrakcija

* Starost >70 godina; † Relativni ritik za perioperativni IM; ‡ Relativni rizik odozbiljnijih komplikacija kod trajanja aortne kleme ≥100 vs <100 minuta.

Faktor (reference)Relativni rizik od

mortaliteta (opseg)

KliniåkiPrethodni IM: 24h (605),

48h (606), 30d (457)2,1–18

Æenski pol (457,602,604,605) 1,4–1,7Reoperacija (457,602,604,605) 2,9–5,8Starost (457,458,604,607) 2,9–5.3*IDDM (607) 8,3†

Angiografski i hemodinamskiBroj obolelih koronarnih arterija

(602,604). . .

LV disfunkcija (457,458,604) 1,9–2.3 (EF 20%–39%)5,9–10,7 (EF < 20%)

Hipotenzija (458,605) 6,5–7,8Hirurãki

Trajanje aortne kleme (602,607) 2,25‡Urgentnost operacije (604,605) 1,8–1,9Trajanje CPB-a (607) . . .IABP potpora (607) 4,1


(PA-CABG) se bazira na retrogradnom, femoro-femoralnomCPB-u i kardioplegiånom arrestu srca, åime se omoguñavakreiranje anastomoza kroz veoma male incizije na grudnomkoãu.

Potencijalne koristi od CABG bez upotrebe ekstrakorpo-ralne cirkulacije baziraju se na: izbegavanju ãtetnih efekataCPB-a, moguñnosti pravljenja manjih koænih incizija imanjim retrakcijama sternuma tokom operacije. UpotrebuCPB tokom CABG prati incidenca moædanih udara idrugih komplikacija od 1% do 5%, ukljuåujuñi: ishemijskukontrakturu miokarda (stunning), pluñni edem, krvarenje,renalnu insuficijenciju i sistemske tromboembolijske komp-likacije[609].

CABG operacije na kucajuñem srcu, bez upotrebe CPB-a,prvi put je opisao Kolessov 1967. godine. On se, pri tom,suoåavao sa velikim tehniåkim problemima vezanim za po-krete srca i nemoguñnost pristupa strukturama na zadnjemzidu srca[10]. Pojavom CPB-a, ova tehnika je u USA bilapotpuno napuãtena. Meœutim, CABG na kucajuñem srcu sejoã uvek praktikovala u nekim zemaljama, kojima moæemoda zahvalimo za brojna iskustva steåena koriãñenjem ove teh-nike[610,611]. OP-CABG se izvodi na kucajuñem srcu åiji sepokreti redukuju primenom razliåitih farmakoloãkih mera ikoriãñenjem razliåitih mehaniåkih stabilizatora. Od farma-koloãkih mera mogu se koristiti: usporavanje sråanefrekvencije i amplitude pokreta primenom β-blokatora iblokatora kalcijumskih kanala, izazivanje privremenog zas-toja sråanog rada primenom adenozina[612] ili vagusnomstimulacijom[613]. Razvijene su i brojne tehnike za elevacijusrca, åime se, pored inaåe lakog pristupa krvnim sudovimana prednjoj povrãini, omoguñuje bolji pristup sudovima naboånoj i dijafragmalnoj povrãini srca. S obzirom na to daova operativna tehnika podrazumeva totalnu medijalnusternotomiju radi pristupa srcu, smatra se neãto invazivni-jom od ostalih miminalno invazivnih tehnika.

Pojam “MID-CABG” bi trebalo da podrazumeva iz-voœenje CABG bez medijalne sternotomije i bez upotrebeCPB-a. Generalno gledano, ova tehnika se izvodi kroz pred-nje levu torakotomiju u IV meœurebarnom prostoru, pri åe-mu se srce eksponira tako da su lako dostupne LAD i njenedijagonalne grane (a ponekad i prednje marginalne graneRCx). Desnoj koronarnoj arteriji se moæe priñi na sliåannaåin, kroz prednje desnu torakotomiju.

Na drugom Simpozijumu o minimalno invazivnim CABGoperacijama, odræanom u Utrechtu, saopãena su iskustvanakon >3.000 uraœenih CABG operacija na kucajuñem srcu,sa 4.400 kreiranih anastomoza[614]. Viãe od 1.000 operacijaje raœeno kroz mini-torakotomiju (MID-CABG procedu-re). Proseåan broj anastomoza po jednom pacijentu je vari-rao od 1 do 2. Od ukupnog broja operisanih na ovaj naåin,49% je imalo jednosudovnu, 28% dvosudovnu a 13% tro-sudovnu koronarnu bolest. Trajanje hospitalizacije je redu-kovano sa proseånih 8 dana, za konvencionalni CABG, na 4dana. Pacijenti su se vrañali na posao i ukljuåivali u uobiåa-jene socijalne aktivnosti nakon 2–3 nedelje.

Calafiore i saradnici[615] su nedavno saopãtili svoje iskust-vo sa 366 pacijenata podvrgnutih jednostrukoj LIMA-LAD

operaciji kroz malu, prednje levu torakotomiju. Polovinaovih pacijenata je imala izolovanu, jednosudovnu bolestLAD, dok je kod ostalih bolest LAD bila deo viãesudovnekoronarne bolesti. Mortalitet tokom 30 dana u ovoj seriji bioje 0,8%, zabeleæeno preæivljavanje nakon 23 meseca 98%, apreæivljavanje bez komplikacija 88% (kod pacijenata sa jed-nosudovnom boleãñu 91%, a kod onih sa viãesudovnom86%, P=0,006). Prohodnost graftova, verifikovana angio-grafski ili Dopplerom, iznosila je 93%. Operativna revizijazbog loãe funkcije grafta tokom 30 dana bila je neophodnakod 5%, a nakon >30 dana kod 2% pacijenata. Rana ekstu-bacija, u operacionoj sali ili 1 sat nakon operacije, bila jemoguña kod 40% pacijenata. Proseåno vreme boravka u je-dinici intenzivne nege bilo je 4,2 sata, a proseåno trajanjepostoperativnog boravka u bolnici 53 sata.

Iako ovaj, kao i drugi raniji izveãtaji[614,616–619] o kliniåkimrezultatima, deluje ohrabrujuñe, ipak, sve te rezultate trebatumaåiti sa izvesnom dozom predostroænosti. Broj anasto-moza koji se izvodi na kucajuñem srcu je obiåno je 1, even-tualno 2. Podgrupa pacijenata sa jednosudovnom CAD,kod kojih je CABG neophodna, relativno je mala. Veñinakliniåkih izveãtaja o MID-CABG procedurama ukljuåivalaje i pacijente sa viãesudovnom boleãñu. Nepotpuna revasku-larizacija kod pacijenata sa viãesudovnom okluzivnom CADpovezana je sa veñom incidencom kliniåkih sråanih kompli-kacija i veñim mortalitetom[117,619]. Preliminarni izveãtaji oiskustvima sa MID-CABG jasno su pokazali prednosti upogledu ranog oporavka, skrañenja hospitalizacije, smanjenjaperoperativnog morbiditeta, bræeg povratka rutinskim ak-tivnostima i smanjenja troãkova leåenja[620]. Jasno je ipak dadugoroåna efikasnost MID-CABG operacija tek treba dabude utvrœena, a naroåito s aspekta dugoroåne prohodnostigraftova. Tehnike i indikacije za MID-CABG se kontinui-rano usavrãavaju, tako da je danas jasno definisano mestokoje ova procedura zauzima u raspoloæivoj paleti koronar-nih revaskularizacionih procedura.

Treña od minimalno invazivnih tehnika u razvoju jePA-CABG, video-asistirana, torakoskopska procedura naneotvorenom grudnom koãu, prvi put opisana u Stanfordu,Calif[621]. CPB i kardioplegiåni sråani arrest su integralni de-lovi ove procedure. Vaskularni pristup za CPB se ostvarujepreko femoralne vene (venska linija) i femoralne arterije (ar-terijska linija). Trolumenski kateter sa okluzivnim balonomna distalnom kraju koristi se za endoluminalnu okluziju as-cendetne aorte, primenu kardioplegiånog rastvora u aortnibulbus i dekompresiju LV. Sa CPB-om i kardioplegiånimarrestom, CABG se moæe uraditi na mirnom, praznom srcu,kroz nekoliko manjih otvora na grudnom koãu, uz pomoñvideoskopskih pomagala. U poreœenju sa MID-CABG pris-tupom, PA-CABG tehnika omoguñuje pristup razliåitimdelovima srca, åime se olakãava kompletna revaskularizacija,a s druge strane, mirno, dijastolno arestirano srce omogu-ñava tehniåki preciznije izvoœenje anastomoza. Evidentnuprednost ovakvog pristupa, u poreœenju sa konvencionalnomCABG tehnikom, predstavlja izbegavanje sternotomije saposlediånim smanjenjem bolova u incizionoj regiji i bræimoporavkom. Nedavno objavljeni izveãtaj o eksperimentalnoj

CABG hirurgija 53

primeni ove tehnike na æivotinjama pokazao je odliåne peri-operativne rezultate i dobru prohodnost graftova nakon re-vaskularizacije sa LIMA-LAD anastomozama[622]. Kliniåkestudije vezane za PA-CABG su u toku. Potencijalni morbidi-tet u vezi sa PA-CABG moæe da bude vezan za postojanjemultiplih ulaznih otvora na grudnom koãu, ograniåenutorakotomiju i preponski rez preko koga se uspostavlja fe-moro-femoralni baj-pas. Kratkoroåna i dugoroåna pouzda-nost, korist i efikasnost PA-CABG se tek mora uporediti sakonvencionalnim CABG pristupom, i to u odgovarajuñimkontrolisanim kliniåkim studijama. Kao i za sve druge novetehnologije, pre donoãenja bilo kakvih zakljuåaka, neo-phodno je prethodno temeljno nauåno ispitivanje svih aspe-kata njene primene.

B. Arterijski i alternativni graftovi

Izbor graftova u CABG hirurgiji je od kljuåne vaænosti, bu-duñi da je njihova kratkoroåna i dugoroåna prohodnost tesnopovezana sa sråanim morbiditetom i mortalitetom nakon ovihoperacija. Poslednjih 15 godina, graftovi izbora u CABG hi-rurgiji su bili: in situ IMA i SVG. Ranih 80-ih godina je poka-zano da su SVG skloni razvoju progresivne intimalne prolife-racije i aterskleroze[623]. Barner i saradnici[624] su 1985. godine,na 1.000 pacijenata koje su pratili 12 godina, pokazali supe-riornost IMA graftova u pogledu prohodnosti, u odnosu naSVG. Godinu dana nakon implantacije, IMA i SVG graftoviimaju komparabilne stope prohodnosti od 95%, odnosno93%, respektivno. Meœutim, nakon 5 i 10 godina od opera-cije, pokazano je da IMA graftovi imaju znatno bolju pro-hodnost od 88% i 83% respektivno, u odnosu na SVG, åijaje prohodnost 74% i 41% respektivno. Pored toga, upotre-ba IMA graftova je bila prañena mnogo manjom inciden-com perioperativnih komplikacija. U jednoj velikoj studiji,sa dugim periodom prañenja, vrãeno je poreœenje izmeœupacijenata koji su dobili LIMA-LAD graft i dodatne SVG sapacijentima koji su dobili samo SVG i konstatovano je da supacijenti sa IMA graftom imali znatno manju incidencu re-kurentnih angina i IM, manju incidencu reoperacija i na-knadnih PTCA intervencija, kao i bolje zabeleæeno preæi-vljavanje u perodu prañenja od 10 godina[625].

Rutinska upotreba LIMA-LAD graftova sa dopunskimSVG graftovima na drugim koronarnim arterijama danas jegeneralno prihvañena kao standardna revaskularizacionastrategija.

U pojedinim situacijama, autologni IMA i/ili SVG nisudostupni ili su nepodesni za upotrebu. Ovakve situacije seobiåno sreñu kod pacijenata sa oboljenjima venskog sistema,kod onih sa prethodno uraœenom CABG operacijom, ope-racijom podvezivanja proãirenih vena i prethodnom perifer-nom vaskularnom rekonstrukcijom. U takvim situacijamahirurg je suoåen sa neminovnoãñu upotrebe alternativnihgraftova za koronarnu revaskularizaciju. U alternativnegraftove spadaju: autologni venski i arterijski graftovi,prezervirani neautologni venski i arterijski graftovi i sintet-ski graftovi. U situacijama kada je graft v. saphenae magnaeneupotrebljiv ili nedostupan, alternativno reãenje mogu dabudu drugi autologni venski graftovi, poput: v. saphenae

parvae, v. basilicae i v. cephalicae. Dugoroåna prohodnostvenskih graftova sa gornjih ekstermiteta je loãija u poreœenjusa prohodnoãñu SVG. Od autolognih arterijskih graftova,pored leve IMA, mogu se koristiti: desna IMA, a. radialis,desna a. gastroepiploica, a. epigastrica inferior, a u veomaretkim situacijama i: a. subscapularis, aa. intercostales, a.splenica, leva a. gastrica i a. gastroduodenalis.

Barner je prvi, 1974. godine[626], objavio rezultate koro-narne revaskularizacije upotrebom bilateralnih IMA grafto-va. Uprkos boljoj kratkoroånoj i dugoroånoj prohodnostiIMA graftova u poreœenju sa SVG, poåetni entuzijazam seumanjio nakon prvih izveãtaja o åestim postoperativnimkomplikacijama koje su pratile upotrebu bilateralnih IMAgraftova. Problemi su se odnosili na åesta postoperativnakrvarenja, prolongiranu ventilatornu potporu i åeste in-fekcije sternalne rane[627]. Meœutim, nekoliko naknadno ob-javljenih, velikih serija pacijenata demonstriralo je bezbednui efikasnu upotrebu bilateralnih IMA graftova, kako u perio-perativnom tako i u periodu dugoroånog prañenja operisanihpacijenata. Jednini preostali problem, na koji upozoravaju ipomenute serije, predstavlja poveñana incidenca infekcijasternalne rane kod pacijenata sa bilateralnim IMA graftovi-ma[628–630]. Preciznijom statistiåkom analizom je pokazanoda su gojazni pacijenti, dijabetiåari i oni sa prolongiranomventilatornom potporom izloæeni veñem riziku od nastankakomplikacija sternalne rane nakon upotrebe bilateralnihIMA graftova. Dugoroåne kliniåke prednosti upotrebe bi-lateralnih IMA graftova, u poreœenju sa jednim IMA graf-tom, podrazumevaju: manju uåestalost rekurentnih angi-noznih tegoba i IM, manju potrebu za naknadnimreoperacijama i bolje preæivljavanje ovih pacijenata[79,631,632].Pokazano je da upotreba desne IMA, u formi slobodnog ilisekvencijalnog grafta, daje odliåne kratkoroåne i dugoroånerezultate[633,634].

Carpentier i saradnici[635] su 1973. godine prvi put ukaza-li na moguñnost koriãåenja radijalne arterije kao grafta u ko-ronarnoj hirurgiji. Upotreba ovog grafta je brzo napuãtena,nakon prvih izveãtaja o incidenci okluzija koje su se kretale ido 30%[636,637]. Ponovni interes za upotrebu grafta radijalnearterije probuœen je tek 1989. godine, kada je konstatovanaprohodnost ovih graftova kod pacijenata koji su operisanipre 13 do 18 godina. Radijalna arterija spada u arterijemiãiñnog tipa, priliåno debelog zida, proseånog preånika lu-mena od 2,5mm i proseåne duæine od 20cm. Ova arterija jeveoma sklona spazmu nakon mehaniåke stimulacije, tako dase blokatori kalcijumskih kanala veoma åesto koriste u peri-operativnom periodu, kako bi se prevenirala ova potencijalnoopasna komplikacija. Primena tehnike minimalne manipu-lacije i en bolck disekcije arterijskog grafta sa prateñim vena-ma i okolnim masnim tkivom smatra se najzasluænijom zapovoljnija iskustva sa koriãñenjem grafta radijalne arterije uposlednje vreme. Brodman i saradnici[638] su objavili svojerezltate na 175 pacijenata, kojima je implantirano 229graftova radijalne arterije (54 pacijenta je imalo bilateralneradijalne graftove), sa prohodnoãñu od 95% tokomr 12nedelja. Incidenca perioperativnih IM i mortalieta je bilasliåna kao kod konvencionalnih CABG operacija. Nije bilo


izveãtaja o ishemijskim, hematoznim i infektivnim kompli-kacijama na gornjim ekstremitetima. Prolazna dizestezijapodlaktice se javila kod 2,6% pacijenata i povukla se unutar1 do 4 nedelje nakon operacije. Acar i saradnici[639] su ne-davno objavili podatke o 84% prohodnosti nakon 5 godina,kod 100 pacijenata kod kojih je radijalna arterija koriãñenakao graft za koronarnu revaskularizaciju. U istoj seriji, pro-hodnost LIMA grafta je nakon 5 godina iznosila 90%. Prematome, na osnovu novijih kliniåkih iskustava, radijalna arte-rija se moæe smatrati dobrim i pouzdanim graftom za koro-narnu revaskularizaciju.

Moguñnost upotrebe desne gastroepiploiåne arterije, uformi in situ grafta za CABG, prvi put je sapãtena 1987. go-dine[640,641]. Ova arterija se moæe mobilisati tako ãto se in-cizija medijalne sternotomije produæi nadole, prema umbili-kusu, nakon åega se arterija prepariãe duæ velike krivineæeluca. Mobiliãuñi arteriju prema njenom odvajanju od gas-troduodenalne arterije, moguñe je dobiti arterijski pediklduæine oko 15cm. Ovaj graft se moæe upotrebiti za revasku-larizaciju desne ili cirkumfleksne koronarne arterije, ako gado srca dovedemo retrogastriånim putem, odnosno za re-vaskularizaciju LAD, ako se pedikl postavi anterogastriåno.Rana prohodnost ovih graftova je, u do sada objavljenimserijama, iznosila 90% do 100%[642–644], dok o kasnim rezu-ltatima, vezanim za upotrebu ovog grafta, joã uvek nemaobjavljenih podataka.

Donja epigastriåna arterija, u formi slobodnog grafta, ko-risti se u CABG hirurgiji od 1990. godine[645,646]. Ova arte-rija se moæe mobilisati kroz paramedijalnu abdominalnu in-ciziju, nakon retrakcije vlakana odgovarajuñeg m. rectusabdominisa. Na ovaj naåin moguñe je dobiti slobodan graftduæne 6–16cm, poåev od odvajanja ove arterije od a. iliacaeexternae[647]. Za sada, postoje samo podaci o kratkoroånojprohodnosti ovog grafta, koja iznosi i do 98%[648], dok du-goroåni rezultati joã nisu objavljeni.

Krioprezervirani, homologni SVG i glutaraldehidom obra-œeni graft homologne umbilikalne vene mogu se takoœe ko-ristiti kao alternativni graftovi u CABG hirurgiji[649,650].Prohodnost ovih graftova u periodu od 3 do 13 meseci jesvega oko 50%. Shodno tome, upotreba ovih graftova jerezervisana samo za retke sluåajeve, kada nije moguñe upo-trebiti nijedan drugi graft. Sliåno prethodnom, bovina IMAje takœe koriãñena u CABG hirurgiji, sa rezultatima o jedno-godiãnjoj prohodnosti ≈50%[651,652].

Od sintetskih graftova koji su se koristili u CABG operaci-jama treba pomenuti Dacron i Politetrafluoroetilen (PTFE)graftove. Postoji svega nekoliko izveãtaja o uspeãnoj upotre-bi Dacron graftova i to kod pacijenata kod kojih je izvrãenainterpozicija graftova izmeœu ascendentne aorte i proksi-malnih delova koronarne arterije[653–655]. Prohodnost PTFEgraftova je takoœe veoma mala i, prema objavljenim izveãta-jima, iznosi ≈60% nakon godinu dana[656,657].

C. Perkutane tehnologije

Tehnoloãka dostignuña, u vidu primene novih medikame-nata i ureœaja, imala su veliki uticaj na PTCA, dovodeñi doznaåajnog smanjenja akutnih i dugoroånih komplikacija ve-

zanih za perkutane koronarne intervencije. Najznaåajnijinapredak na polju prateñe medikamentozne terapije, odnosise na uvoœenje novih trombocitnih inhibitora, koji su zna-åajno smanjili incidencu IM i smrtnih ishoda tokom koro-narne angioplastike i sliånih intervencija[658]. Od tehniåkihpomagala, najveñu paænju zasluæuju intrakoronarni stentovi,åijom primenom je znatno smanjena incidenca komplikacija,ukljuåujuñi tu potrebu za urgentnom hirurãkom intervenci-jom, kao i potrebu za ponavljanim intervencijama zbog res-tenoze[659,660].

Nova poboljãanja u dizajnu stentova i adjuvantnoj farma-koloãkoj terapiji dodatno su popravila ishod kod pacijenatakoji se podvrgavaju ovoj vrsti intervencije. Direkciona koro-narna aterektomija je takoœe doprinela smanjenju incidencerestenoze, u poreœenju sa konvencionalnom PTCA meto-dom, dok njena uloga, u poreœenju sa intrakoronarnimstentovima, joã uvek nije jasno odreœena[661]. Nekoliko ure-œaja novijeg datuma koji se nalaze ili u fazi kliniåke upo-trebe ili u fazi ispitivanja, poput: transluminalnog ekstrak-cionog katetera (InterVentional Technologies, Inc., SanDiego, CA) i Angioget( katetera za trombektomiju (PossisMedical, Inc., Minneapolis, MN), a kojima se uklanja pos-tojeñi tromb iz lumena koronarne arterije pre predstojeñeintervencije, mogu dodatno da redukuju komplikacije kododreœene grupe pacijenata. Primenom rotacione aterektomi-je – rotablacije, dodatno je proãiren morfoloãki opseg lezija(na primer, kalcifikovane ili stenoze na velikom segmentu)koji se moæe tretirati bez hirurãke intevencije[662].

Restenoza ostaje i dalje najslabija taåka PTCA, tako da sedanas primenjuju brojne strategije za redukciju ili eliminacijuove komplikacije. Mehaniåke opcije, poput intrakoronarnihstentova ili direkcione aterektomije, imaju za cilj da popraveintraluminalni intimalni preånik, dok farmakoloãke inter-vencije nastoje da preveniraju neointimalnu hiperplaziju.Od novijih mera, koje obeñavaju bolje rezultate u pogleduprevencije restenoze, navode se: primena probucola[663],genska terapija i lokalna radijaciona terapija[664].

Insuficijencija SVG se navodi kao glavni uzrok rekurentnemiokardne ishemije nakon CABG operacija. Angiografskimstudijama je pokazano da ñe od 16% do 31% SVG postatiinsuficijentno tokom 1 godine nakon CABG operacije[665–668],dok ñe nakon 10 godina oko polovine venskih graftova ilibiti totalno okludirano, ili ñe imati teãke aterosklerotskepromene[77,669,670]. Procenjeno je da je insuficijencija venskoggrafta, kod pacijenata podvrgnutih CABG operacijama,odgovorna za godiãnju stopu rekurentne angine pectoris od4% do 9%[671–673]. Kod ovakvih pacijenata, ponovljenaCABG predstavlja zadovoljavajuñe reãenje. Meœutim, uporeœenju sa inicijalnom CABG operacijom, svaka reopera-cija je ne samo tehniåki sloæenija, veñ je prañena i veñim pe-rioperativnim morbiditetom i mortalietom, kao i manjimsimptomatskim poboljãanjem[557,674,675]. S obzirom na to,razvijene su brojne alternativne metode, poput perkutanihtehnika za tretman stenotiånih lezija venskih graftova, koji-ma se izbegava CABG reoperacija. U ove tehnike se ubraja-ju: konvencionalna balon angioplastika i upotreba novijih

CABG hirurgija 55

interventnih tehnika, poput intrakoronarnih stentova idirekcione koronarne aterektomije.

Generalno posmatrano, rezultati angioplastiånih proce-dura na SVG su loãiji nego na nativnim koronarnim arteri-jama, ãto se pre svega odnosi na manji procenat uspeãnostiovakvih procedura i veñu incidencu restenoze. Nekolikofaktora utiåe na ovakav ishod, i to: starost grafta, lokalizacijastenotiåne lezije grafta i morfoloãke osobenosti ateroskle-rotiånih plakova (izolovani, difuzni...)[676–679]. U randomi-ziranoj komparativnoj studiji direkciona koronarna aterek-tomija je, u poreœenju sa angioplastikom, bila prañenaveñom inicijalnom stopom uspeãnosti i reœim reintervenci-jama na ciljnim sudovima u periodu od 6 meseci, ali iåeãñim periproceduralnim komplikacijama, od kojih sunaroåito znaåajne distalne embolizacije i nonQ-IM[680,681].Upotrebom transluminalnog ekstrakcionog katetera mogu-ñe je smanjiti incidencu distalnih embolizacija[682,683].

Intrakoronarni stentovi se danas åesto koriste za tretmanSVG stenoze. Skorije objavljena, multicentriåna, prospek-tivna, randomizirana studija poredila je efekte implantacijestentova i balon angioplastike na kliniåki i angiografskiishod kod pacijenata sa opstruktivnom boleãñu SVG[684]. Uporeœenju sa balon angioplastikom, grupa sa stentovanimSVG lezijama imala je veñi procenat proceduralne efikasnos-ti (92% prema 69%) i veñi porast intraluminalnog preånikaneposredno nakon intervencije (1,92mm prema 1,21mm) inakon 6 meseci (0,85mm prema 0,54mm). Ishod nakon 6meseci, u smislu izostanka komplikacija, poput smrtnogishoda, IM, ponovljene CABG operacije ili revaskularizacijeciljnog krvnog suda, bio je daleko bolji u grupi sa implanti-ranim stentovima (73% prema 58%). Iako razlika u uåesta-losti restenoze izmeœu posmatranih grupa nije pokazalastatistiåki znaåajne vrednosti, ipak se ima utisak da implan-tacija stenta ima odreœene prednosti nad konvencionalnombalon angioplastikom, u pogledu inicijalnog i kratkoroånogangiografskog i kliniåkog ishoda.

Poveñanjem broja MID-CABG operacija, pre svega za LI-MA-LAD revaskularizaciju, u pojedinim centrima se razvilai takozvana, “hibridna revaskularizacija”, odnosno strategijakombinovane MID-CABG operacije sa jednom od interven-tnih procedura (balon angioplastika ili implantacija stenta),koja se primenjuje radi kompletne revaskularizacije kodpacijenata sa dvosudovnom koronarnom boleãñu[685–688].Obiåno se, 1–4 dana nakon inicijalne MID-CABG sa LI-MA-LAD anastomozom, drugi oboleli sud (desna koronarnaarterija, cirkumfleksna grana ili glavno stablo leve koronarnearterije) tretira PTCA intervecijom. Inverzni redosled, sainicijalnom PTCA i kasnijom MID-CABG (LIMA-LAD)takoœe je moguñ[686]. Hibridnom revaskularizacijom se spa-jaju koristi pojedinih tehnika, te se tako omoguñava ko-mpletna revaskularizacija, uz minimalne incizije i bez pri-mene CPB-a. Ova metoda predstavlja i korisnu opciju kodpojedinih pacijenata kod kojih postoji veliki rizik od izolo-vanih procedura. Pored toga, hibridna revaskularizacija uka-zuje na moguñnosti i znaåaj komplementarnog hirurãkog iPTCA pristupa u tretmanu CAD. Za sada, podaci o ishoduove procedure u duæem periodu prañenja nisu dostupni.

Prema tome, teoretska korist koju nudi ova kombinovanastrategija mora da bude usaglaãena i sa nauånim pokazatelji-ma njene efikasnosti, pre nego ãto se u svakodnevnoj kli-niåkoj praksi prihvati kao rutinska metoda.

D. Transmiokardna revaskularizacija

Arterijska krv u ãupljini LV je, åesto, svega nekoliko milime-tara udaljena od ishemiånih zona u okolnom miokardu.Takoœe je dobro poznato da kod reptila i humanog fetusatokom prvih 7 nedelja gestacije, dok se ne razvije subepi-kardni koronarni arterijski sistem, postoje komunikantni si-nusoidi izmeœu komornih ãupljina i miokarda. Mreæu ovihkomunikantnih kanala izmeœu sråanih ãupljina i koronar-nih arterija (miokardijalni sinusoidi, arterio-luminalni iveno-luminalni kanali) opisali su Wearn i saradnici, joã1933. godine[689].

Rani pokuãaji da se ove komunikacije iskoriste za revasku-larizaciju ishemiånog miokarda podrazumevali su implanta-ciju LIMA direktno u miokard[690] ili direktnu akupunkturuishemiånog miokarda, u cilju stvaranja novih i povezivanjapostojeñih komunikantnih kanala[691,692]. Sen i saradni-ci[691,692] su, nakon direktne akupunkture miokarda, konsta-tovali da stvoreni kanali deluju protektivno protiv akutnogIM nakon podvezivanja LAD. Ovi kanali su ostajali otvore-ni i endotelizovani tokom 8 nedelja, ali nakon nekolikomeseci su se zatvarali, zbog okolne fibroze i oæiljka, nastalogusled lokalnog oãteñenja tkiva. Ova tehnika je napuãtenarazvojem CABG hirurgije, kasnih 60-ih godina.

Mirhoseini i saradnici[693,694] su ranih 80-ih godina upo-trebili ugljen-dioksidni laser u pokuãaju transmiokardne re-vaskularizacije. Visokoenergetski laserski snop je koriãñen zakreiranje kanala izmeœu epikardne i endokardne povrãinemiokarda (na zaustavljenom ili kucajuñem srcu), åime je biloomoguñeno da oksigenisana krv iz LV perfunduje ishemiånezone miokarda u okolini tako stvorenog kanala. Kratkotrajnokrvarenje iz kanala koji penetriraju u levu komoru moglo selako zaustaviti jednostavnom kompresijom na epikard. Pret-postavljalo se da ñe laserski snop velike energije proizvestiminimalna oãteñenja okolnog tkiva i tako spreåiti rano fibro-tiåno zatvaranje stvorenih kanala, åime bi se, u krajnjoj liniji,obezbedila njihova dugotrajnija prohodnost[695]. Dugoroånaprohodnost laserom stvorenih kanala je histoloãki verifiko-vana u animalnim eksperimentima i u retkim kliniåkim iz-veãtajima[695–697]. Osnovna primena transmiokardne laserrevaskularizacije (TMLR) vezana je za pacijente sa teãkomanginom pectoris, refrakternom na medikamentoznu tera-piju, kod kojih ne postoji moguñnost za hirurãku revasku-larizaciju, PTCA ili transplantaciju srca. Ovakvi pacijentiobiåno imaju difuzno oboljenje malih koronarnih arterija,tako da nisu pogodni ni za PTCA niti za CABG. Takoœepostoje i izveãtaji o upotrebi TMLR u tretmanu vaskulo-patije sråanog alografta[698,699].

Horvath i saradnici[700] su izneli rezultate multicentriånestudije o primeni TMLR kao izolovane metode leåenja kod200 pacijenata sa refrakternom, terminalnom CAD i doku-mentovanom reverzibilnom ishemijom miokarda. Periopera-tivni mortalitet je u ovoj seriji iznosio 9%. Postproceduralna


klasa anginoznih tegoba (prema CCS klasifikaciji) je znatnosmanjena u odnosu na preoperativnu u periodima prañenjaod 3, 6 i 12 meseci. Hospitalizacije zbog anginoznih tegobasu redukovane sa proseånih 2,5 godiãnje pre tretmana, naproseåno 0,4 u prvoj godini nakon tretmana. Broj perfuzio-nih defekata na tretiranom slobodnom zidu LV bio jemnogo manji, ãto je dokazano radionukleidnim perfuzionimskenovima ili PET skenovima pre i nakon TMLR. Multi-centriåna, randomizirana, prospektivna studija, kojom jeporeœena TMLR sa kontinuiranom medikamentoznom tera-pijom, pokazala je poboljãanje u pogledu preæivljavanja bezkliniåkih komplikacija kod 160 pacijenata sa simptom-atskom, terminalnom CAD[701]. U grupi tretiranoj TMLR,72% pacijenata je imalo poboljãanje od makar 2 anginalneklase, dok u grupi medikamentozno leåenih, 69% pacijenatanije uopãte imalo promenu anginalne klase, a preostalih31% je åak imalo i pogorãanje anginalne klase. Preæivljava-nje, bez komplikacija poput: smrtnog ishoda, nestabilne an-gine, klase IV anginoznih tegoba, nakon 6 meseci je u grupisa TMLR iznosilo 73%, a u grupi medikamentozno leåenih12%. Indeksi kvaliteta æivota su takoœe bili poboljãani ugrupi sa TMLR.

Rane studije ukazuju na to da je TMLR korisna, nova hi-rurãka tehnika, kojom se mogu umanjiti anginozne tegobe ipoboljãati kvalitet æivota u maloj, paæljivo odabranoj grupipacijenata, kod kojih konvencionalne metode revaskulariza-cije nisu moguñe. Meœutim, mehanizmi kojima se objaãnjavakliniåka korist od primene TMLR nisu joã najbolje raz-jaãnjeni. Da li laserom stvoreni miokardni kanali ostaju pro-hodni u duæem periodu vremena ili ne, joã uvek predstavljapredmet aktivnog istraæivanja. Na animalnim eksperimenti-ma je pokazano da se tokom TMLR oãteñuju i miokardnaaferentna nervna vlakna[702]. Ova saznanja nameñu pitanjeda li je smanjenje anginoznih tegoba, koje nastaje nakon oveprocedure, zapravo posledica denervacije srca ili njegove re-vaskularizacije? Postoje i pretpostavke da je korist od oveprocedure vezana za stimulaciju angiogeneze, indukovanulaser lezijama. Imajuñi sve ovo u vidu, postaje jasno da trebasaåekati dodatna, baziåno nauåna i kliniåka ispitivanja, dabi se razjasnili svi mehanizmi dejstva TMLR na miokard.Bez obzira na to, TMLR ostaje korisna terapijska opcija zajednu grupu veoma teãkih pacijenata. Tehnike TMLR supogodne i za perkutanu primenu, a ispitivanja takvih ureœa-ja su trenutno u toku. Pored toga, u toku su i ispitivanja omoguñnosti kombinovane TMLR i CABG procedure. Pre-mise od kojih se polazi u ovim istraæivanjima odnose se namoguñnost poboljãanja koronarnog priliva u graniåne zoneoko miokarda na kojem je uraœena TMLR.

VII. INSTITUCIONALNA I INDIVIDUALNA OSPOSOBLJENOST

A. Razmatranja o obimu rada

Zahvaljujuñi odnedavno dostupnim podacima o institucio-nalnom i individualno specifiånom mortalitetu, kao i zbog

oåekivane racionalizacije troãkova usmeravanjem komple-ksnih medicinskih procedura u regionalne zdravstvene cen-tre, znaåajna paænja je usmerena i na pitanje kako ukupanbroj izvedenih CABG operacija utiåe na njihov ishod. Pre1986. godine, predloæeni su administrativni obrasci, kojimasu se, u cilju prilagoœavanja rizika, poredili ishodi leåenja ucentrima sa velikim i malim obimom rada[703,704]. Rezultatiovih istraæivanja ukazali su na postojanje izvesnog odnosaizmeœu mortalteta nakon CABG operacije i broja ovih ope-racija koje se urade unutar godinu dana. Kao graniåna vred-nost koja odvaja institutcije malog i velikog obima rada uze-ta je brojka od ≈200 operacija godiãnje. U institucijama savelikim obimom rada, zabeleæena je vrednost relativnog riz-ika od ≈0,44 (1,29 do 0,65, interval pouzdanosti 95%).Sposobnost admistrativnih obrazaca da pouzdano stratifiku-ju rizike je diskutabilna, naroåito ako se ima u vidu njihovanemoguñnost da razlikuju podatke koji se odnose na preope-rativni komorbiditet i podatke o komplikacijama nakonodreœene procedure ili intervencije[705–707].

Od 1986. godine, usled pomenutih nedostataka, eviden-cioni kardiohirurãki obrasci su usavrãeni, tako da mogu dapruæe uvid u mnogo specifiånije podatke. Hannan i saradni-ci[708] su, nakon usaglaãavanja prema vrsti tretmana, saopãtilida u dræavi New York institucije sa velikim obimom rada,koje godiãnje obave >223 posmatrana tretmana, imaju zna-åajno manji mortalitet od institucija sa <223 tretmana zagodinu dana, te da je relativni rizik, vezan za posmatranuproceduru, u institucijama sa velikim obimom rada 0,74(0,56 do 0,94, interval pouzdanosti 95%). Isti odnos vaæi iza individualni hirurãki obim rada, pri åemu se kao hirurzisa velikim obimom rada smatraju oni sa >116 CABG opera-cija godiãnje, dok se oni sa <116 ovih operacija svrstavaju uhirurge sa malim obimom rada. Graniåne vrednosti suodreœivane proizvoljno, odnosno kao vrednosti iznad ili is-pod srednjih vrednosti za posmatrani region (savezna dræa-va), na bazi podataka iz samo jedne posmatrane godine.

Povezanost stope hospitalnog mortaliteta i individualnoghirurãkog obima rada je ponovo ispitivana 1991. godine,kada je granica institucionalnog obima rada bila postavljenana 200 operacija godiãnje, a relativini rizik (iako joã uvekznaåajan) redukovan na 0,84 (0,66 do 1,07, interval pouzda-nosti 95%)[709]. U ovom izveãtaju prezentovani su podacisakupljani tokom 3 godina (1989–1992.). Pored toga ãto jepokazala “protektivan” karakter institutcija sa velikim obi-mom rada, ova studija je ukazala i na znaåajne razlike, kojesu naroåito bile izraæene meœu centrima sa manjim obimomrada. Detaljnijom analizom obuhvañene populacije, poka-zalo se da je znaåajan deo uoåenog poboljãanja ukupne, rizi-ku-prilagoœene stope mortalieta u dræavi New York, bioposledica nesrazmernog poboljãanja u institutcijama sa malimi velikim obimom rada. Hannan i saradnici[709] su pretpo-stavili da je to, bar delom, posledica odlaska starijih hirurgasa manjim individualnim obimom rada i njihove zamenemlaœim, bolje obuåenim hirurzima. Takoœe je veoma intere-santno da se zavisnost individualnog obima rada hirurga iishoda, na koju ukazuju izveãtaji iz 1989. i 1991. godine, uovoj analizi izgubila.

CABG hirurgija 57

U izveãtaju Department of Veterans Affairs Hospitals dajese prikaz 24.394 pacijenata operisanih izmeœu 1987. i1992. godine[710]. U inicijalnoj analizi, provedenoj u 43 bol-nice, postojala je znaåajna povezanost izmeœu obima rada istope mortaliteta, meœutim, nakon usaglaãavanja premavrsti procedure, ova povezanost se izgubila. I u ovoj studijisu centri sa manjim obimom rada imali veñe varijacije u sto-pi mortaliteta nego centri sa veñim obimom rada. Na baziuoåenih varijacija u ishodu, Department of Veterans Affairsje odluåio da rutinski nadgleda sve ustanove sa malim obi-mom rada (<100 sluåajeva godiãnje).

U izveãtaju STS National Cardiac Database dat je prikaz124.793 pacijenata operisanih od >1200 hirurga u >600 in-stitutcija. Jedino je u institutcijama sa <100 operacija go-diãnje (n=18) registrovana stopa mortaliteta od 5%, koja jebila znaåajno veña u odnosu na oåekivanu stopu od 3%(2,9% do 3,2%, interval pouzdanosti 95%)[711].

Na pitanje: “Da li se u ustanovama sa velikim obimom ra-da operiãe bolje nego u onim sa srednjim obimom rada”,odgovor je potraæila jedna studija provedena u Kanadi.Adult Cardiac Care Network of Ontario je ukazao na to dase koncentrisanjem CABG operacija ka veñim regionalnimcentrima moæe objasniti niska stopa mortaliteta i izostanakznaåajnih varijacija u pogledu mortaliteta meœu tim centri-ma[712]. Ova opservacija, meœutim, nije potvrœena u izveãtajuSTS studije, s obzirom da Clark[711] nije uoåio “protektivni”karakter centara sa velikim obimom rada (>900 operacijagodiãnje).

Nedostaci svih pomenutih studija prvenstveno se odnosena adekvatnost prekomparativnog prilagoœavanja pojedinihsluåajeva, kao i na druge, objektivne, manjkavosti opserva-cionih studija. Sowden i saradnici[713] su izvrãili metaanalizustudija koje su se bavile odnosom obima rada i ishoda i naãlisu da ãto je odnos obima rada i ishoda bio naglaãeniji, to jeprilagoœenost posmatranih sluåajeva bila manja. Oni sudoãli do zakljuåka da je, zahvaljujuñi opservacionoj prirodiposmatranih studija, pomeãanost sluåajeva bila glavni razloguoåenih razlika izmeœu centara sa velikim i malim obimomrada, odnosno da se povezanost obima rada i ishoda gubilaåim bi se pomeãanost sluåajeva redukovala adekvatnomstratifkacijom rizika. Ovi autori[713] su takoœe konstatovalida se povezanost obima rada i ishoda smanjuje tokom vre-mena, ãto moæe da ukaæe na to da su se institutcije sa ma-njim obimom rada bræe “popravile” nego centri sa velikimobimom rada.

U zakljuåku, mnogobrojne studije ukazuju na to da sma-njenje godiãnjeg broja operacija ispod odreœenog praga nega-tivno utiåe na preæivljavanje nakon CABG procedura. Sliånizakljuåci se navode i kada je u pitanju individualni hirurãkiobim rada. U sredinama u kojima je saopãtavanje ishodaoperativnog leåenja redovna praksa (kao u dræavi New York,na primer), povezanost malog obima rada i ishoda, bilo daje reå o institucionalnom ili individualnom nivou, vremenomse smanjuje. Ova opservacija opravdava argumente o potre-bi redovnog prañenja ishoda i podræava stav o neophodnostistalnog prañenja i nadzora nad institucijama ili pojedincimakoji izvode <100 operacija godiãnje. Pri tome se mora imati

na umu i to da su iste ove studije pokazale postojanje velikihvarijacija u stopama mortaliteta, prilagoœenog riziku, meœuinstitucijama malog obima rada, drugim reåima, pojedineinstitucije ili pojedinci imaju odliåne rezultate u pogleduishoda, uprkos malom obimu rada. Prema tome, neophodnoje zadræati kritiåan stav i postupati veoma obazrivo prilikomdonoãenja zakljuåaka ili izdavanja sertifikata o kvalitetu radana osnovu ovakvih podataka i studija.

B. Postoperativni izveãtaji i poboljãanje kvaliteta rada

Stope mortaliteta nakon CABG operacija su u stalnom pa-du od prvog izveãtaja o institucionalno specifiånom morta-litetu, koji je 1987. godine objavila Health Care FinancingAdministration. The Northern New England CardiovascularDisease Study Group je saopãtila smanjenje regionalnogmortaliteta za 24% od 1987. do 1993. godine[13]. Hannan isaradnici[714] su objavili da je aktuelni mortalitet u dræaviNew York opao sa 3,52%, koliko je iznosio 1987. godine,na 2,78% u 1992. godini, dok je riziku prilagoœena stopamortaliteta u istom periodu opala sa 4,17% na 2,54%. U iz-veãtaju STS National Cardiac Surgical Database, stopa ri-ziku prilagoœenog mortaliteta nakon CABG operacija jeopala sa 3,76% na 3,50% u periodu od 1990.do 1994. go-dine[16].

Postoji viãe moguñih objaãnjenja za navedene redukcijemortaliteta nakon CABG operacija. Neki autori navode da jepovratna informacija o ishodu leåenja, zajedno sa organizova-nim ili sporadiånim naporima u smislu poboljãanja njegovogkvaliteta, najodgovornija za uoåeno smanjenje mortaliteta.O'Connor i saradnici[13] su saopãtili da se kombinacijom re-dovnih izveãtavanja o mortalitetu, otvorenim diskusijama iinspekcijama konkurentnih kardiohirurãkih programa, uMaineu, New Hampshireu i Vermontu postiglo smanjenjeprethodno konstatovane stope operativnog mortaliteta za24%. Hannan i saradnici[714] su saopãtili da je sama åinjenicada su sakupljeni podaci o ishodu u vidu izveãtaja dostavljanipojedinim institucijama na uvid, neminovno dovela dopoboljãanja kvaliteta leåenja i smanjenja stope mortaliteta udræavi New York. Grover i saradnici[22] su izvestili o posto-janju posebnog programa slanja povratinih informacija iregularnog nadzora operativnih programa od strane ålanovaspecijalne komisije unutar Veterans Affairs Cardiac SurgeryConsultants Committee, åime je postignuto smanjenje ak-tuelnog u odnosu na riziku pilagoœeni mortalitet unutarVeterans Administration sistema kardiohirurãkih centara.Omoigui i grupa saradnika[715] sa Cleveland klinike suverovali da je smanjenje mortaliteta u izveãtaju iz New Yorkaposledica manjeg priliva visokoriziånih pacijenata, koji su,zbog javnog objavljivanja podataka o mortalitetu, bili upu-ñivani u druge centre. Uprkos ovakvim kritikama, Hannan isaradnici[714] nisu naãli podatke koji bi govorili u prilogneuravnoteæenoj selekciji visokoriziånih pacijenata u dræaviNew York. Ghali i saradnici[716] su saopãtili da bi doredukcije mortaliteta u New Englandu i New Yorku doãlo ibez dodatnih napora radi poboljãanja kvaliteta leåenja, kaoãto se desilo u Massachusettsu, gde nije postojalo ni organi-zovano prikupljanje i saopãtavanje podataka o mortalitetu,


niti organizovan program poboljãanja kvaliteta leåenja.Peterson i saradnici[717] su ispitivali podatke Medicare baze,vezane za ukupno poboljãanje kvaliteta leåenja i rizikuprilagoœenog mortaliteta, i pronaãli su da je u dræavamaNew York i severni New England postignuta najmanja stopaukupnog mortaliteta i najveñe poboljãanje kvaliteta leåenjau poreœenju sa bilo kojom drugom saveznom dræavom uzemlji. Autori su zakljuåili da je slanje izveãtaja o morta-litetu, bilo na dobrovoljnoj i anonimnoj (severni New En-gland), bilo na obaveznoj i javnoj osnovi (New York), nemi-novno vodilo javljanju inicijativa za poboljãanje kvalitetaleåenja, ãto je rezultovalo realnim smanjenjem stope mor-taliteta nakon CABG operacija.

Iako je prikupljanje i objavljivanje podataka o ishoduleåenja dovelo do smanjenja mortaliteta nakon CABG ope-racija, javna diseminacija podataka ove vrste, po miãljenjumnogih, nije mnogo pomogla boljem informisanju krajnjihkorisnika. Dok je 1987. godine izveãtaj Health Care Financ-ing Administration o mortalitetu nakon CABG operacijabio veoma zapaæen u sredstvima javnog informisanja, veñinanovinskih ålanaka bavila se ustanovama perifernog znaåaja itime umanjila moguñnost adekvatnog informisanja korisni-ka[718].

Kada je lekarima u Pennsylvaniji i New Yorku bilo posta-vljeno pitanje o tome kako su izveãtaji o ishodu leåenja uti-cali na broj hospitalizacija u ovim dræavama, iznenaœujuñemali broj njih je smatrao da je takva praksa imala nekakvogefekta[719,720]. U Kaliforniji su podaci o mortalitetu vezanomza pojedine kliniåke dijagnoze, distribuirani razliåitim bolni-cama na uvid, bili kritikovani zbog kompleksnosti, nepre-glednosti i nepovezanosti sa samim procesom leåenja, ãto biinstitucijama omoguñila znatno logiåniju manipulaciju timpodacima.

Zakljuåak: izveãtaji o ishodu leåenja u formi riziku prila-goœenih stopa smrtnosti nakon CABG operacija pokazali suse efikasnim u pogledu smanjenja mortaliteta u mnogimsredinama. Meœutim, dokle god se ne reãe problemi vezaniza preklapanje podataka i migraciju pacijenata, postojiopravdana sumnja da ovakva praksa moæe da ima znaåajanefekat na uoåena poboljãanja. Javno publikovanje institucio-nalno i individualno specifiånih stopa mortaliteta nije imalouticaja na poboljãanje ishoda leåenja, niti je uticalo na opre-deljenja pacijenata i obime hospitalnih prijema.

VIII. EKONOMSKA PITANJA

A. Odnos troãkova i dobiti kod CABG

CABG operacije predstavljaju veliki troãak za druãtvenuzajednicu, s obzirom na osnovne troãkove hospitalizacije od≈30.000 USD, koji se samo u SAD odvajaju za >300.000pacijenata godiãnje (≈10 milijardi dolara)[125]. TroãkoveCABG operacije je najispravnije porediti sa ostalim modali-tetima leåenja u relativnom odnosu njihove cene i efikasnos-ti. Pouzdani podaci, potrebni za takvu vrstu poreœenja suretki, tako da se u razmatranje moraju uzeti mnogobrojnepretpostavke. Kao najprihvatljiviji sistem za analizu pokazala

se procena koliåine novca (dolara) potroãene za svaku go-dinu ostvarenog poboljãanja kvaliteta æivota (USD/QALYskrañenica se odnosi na “dollars spent per Quality-AdjustedLife-Year gained”). Generalno posmatrano, opseg cena – efi-kasnost od 20.000 USD do 40.000 USD/QALY moæe sesmatrati saglasnim sa ostalim medicinskim programima fi-nansiranim od strane dræave, poput pograma za hemodijalizui tretman arterijske hipertenzije.

Shodno tome, troãkovi <20.000 USD/QALY spadaju uniske, a troãkovi >60.000 USD/QALY u visoke troãkove[721].

Najåeãñe citiranu analizu cene i efikasnosti CABG opera-cija objavili su 1982. godine Weinstein i Stason[722]. Oni susakupili podatke iz 10 randomiziranih studija koje su pore-dile medikamentozno leåenje sa CABG operacijama. CenaCABG operacija je bila relativno konstantna, bilo da se onerade zbog stenoze glavnog stabla leve koronarne arterije, bilozbog jednosudovne koronarne bolesti. Odnos cene i efikas-nosti je bio odliåan, ukoliko se CABG procedura radila kodpacijenata kod kojih je korist u pogledu preæivljavanja ilioslobaœanja od simptoma bila velika u poreœenju sa medika-mentoznom terapijom (na primer, kod pacijenata sa teãkomanginom pectoris i trosudovnom koronarnom boleãñu).Odnos cene i efikasnosti za CABG operacije, meœutim,postaje neprihvatljivo loã kod pacijenata kod kojih je koristu pogledu preæivljavanja marginalna i kod onih kod kojihpreoperativno postoji samo oskudna koronarna simptoma-tologija. Ovi zakljuåci su ilustrovani na slici 12, dok suprimeri navedeni u tabeli 17. Odnos cene i efikasnosti zaCABG kod pacijenata sa boleãñu glavnog stabla leve koro-narne arterije smatra se izuzetno dobrim ako ne prelazi9.000 USD/QALY. Sliåan sud se odnosi i na pacijente satrosudovnom koronarnom boleãñu, kod kojih troãkovi neprelaze 18.000 USD/QALY. U razmatranju odnosa cene iefikasnosti CABG operacija kod pacijenata sa dvosudovnomkoronarnom boleãñu, Weinstein i Stason su pronaãli da pos-tojanje ili nepostojanje promena na LAD igra veoma vaænuulogu. S obzirom na to da su CABG operacije posebnoznaåajne za uklanjanje anginoznih tegoba, odnos cene iefikasnosti nije ograniåavajuñi faktor åak ni kod pacijenatasa jednosudovnom boleãñu, pod uslovom da ovi pacijentiimaju teãku anginu pectoris. Meœutim, kod pacijenata bezili kod onih sa blagom anginom pectoris, cena CABG ope-racije za QALY se u ovoj analizi pokazala neprihvatljivo ve-likom, jer prelazi 100.000 USD za pacijente sa dvosudovnomili jednosudovnom koronarnom boleãñu. Ne iznenaœujeåinjenica da je CABG prihvatljiva u pogledu odnosa cene iefikasnosti upravo kod onih pacijenata kod kojih postojinajveña korist u pogledu preæivljavanja i/ili simptomatskogolakãanja. I ono ãto je moæda najvaænije, kod ovih podgrupapacijenata odnos cene i efikasnosti CABG operacija znatnoje bolji u odnosu na druge, opãteprihvañene metode leåenja.

B. Poreœenje troãkova s angioplastikom

Odnos cene i efikasnosti angioplastike zavisi od preprocedu-ralne simptomatologije, i to na isti naåin kao i kod CABGoperacija, a naroåito u podgrupi pacijenata kod kojih nijemoguñe pokazati korist u pogledu preæivljavanja nakon re-

CABG hirurgija 59

Angina pectoris

Bez Umerena Teãka Veoma teãka

1 sud

2 suda

3 suda

left main

Tro

ãko

vi(1

000

US

D/g

od

ina

kval

itet

no

g æ

ivo

ta)

vaskularizacije, u odnosu na medikamentoznu terapiju (naprimer, kod pacijenata sa jednosudovnom koronarnomboleãñu). S obzirom na to da dovodi do smanjenja angi-noznih tegoba, za angioplastiku kod pacijenata sa jednosu-dovnom koronarnom boleãñu i teãkom anginom pectorisodnos cene i efikasnosti je procenjen na 9.000 USD/QALY.Kod pacijenata koji imaju blage anginozne tegobe i jedno-sudovnu LAD bolest, odnos cene i efikasnosti angioplastikeje veoma loã i procenjuje se na 92.000 USD/QALY[723].

U randomiziranim studijama koje su poredile angioplas-tiku sa CABG operacijama, vrãeno je i direktno poreœenje

troãkova ovih procedura za odabrane grupe pacijenata saviãesudovnom koronarnom boleãñu (na primer, za pacijentekod kojih je bilo koji od ova dva modaliteta leåenja bio po-godan).

Generalno posmatrano, analize su pokazale da inicijalnitroãkovi angioplastike åine svega 50% do 65% inicijalnihtroãkova CABG operacija. Poveñanjem troãkova tokom pe-rioda prañenja, zbog ponavljanih procedura, kumulativnitroãkovi angioplastike se, nakon 3 godine, pribliæavaju tro-ãkovima CABG procedura. U EAST studiji je saopãten po-datak da troãkovi hospitalnog leåenja pacijenata sa angio-plastikom, nakon 3 godine, åine 94% troãkova leåenjapacijenata sa CABG operacijom[134]. RITA studija, u koju jebio ukljuåen i veliki broj pacijenata sa jednosudovnom ko-ronarnom boleãñu, pokazala je da kumulativni troãkovi an-gioplastike, nakon 2 godine, åine 80% troãkova CABG ope-racije[135]. U BARI studiji je, u izvesnom broju ukljuåenihcentara, izvrãena prospektivna analiza komparativnih troãko-va za pomenute 2 procedure, kojom je obuhvañeno 934 odukupno 1829 pacijenata[125]. Proseåni inicijalni troãkovi an-gioplastike su iznosili 65% od troãkova CABG operacije, alinakon 5 godina kumulativni troãkovi inicijalne hirurãke te-rapije bili su za svega 2.700 USD veñi od troãkova inicijalneangioplastike (razlika ≈5%). S obzirom na to da je hirurãkileåena grupa imala veñe petogodiãnje preæivljavanje, moglase izraåunati i cena te koristi u pogledu preæivljavanja. Onaje iznosila 26.000 USD za svaku godinu produæenogpreæivljavanja nakon hirurãke terapije, kod pacijenata sadvosudovnom i trosudovnom boleãñu (za koje su i angio-plastika i CABG operacija bile pogodna inicijalna terapija).Kao ãto je ranije navedeno, poveñani troãkovi za pacijente sadvosudovnom i trosudovnom boleãñu ne prelaze opseg

Slika 12. Odnos troãkova i dobiti kod CABG operacija. Modifikovano uz saglasnost autora[721].

Tabela 17. Cene revakularizacije, po godini poboljãanja kvalitetaæivota (USD/QALY), u poreœenju sa cenama medikametozne tera-pije*.

QALY - za godinu poboljãanja kvaliteta æivota (“Quality Adjusted Life Year”); CABG -Koronarno arterijska bypass graft operacija; 1VD, 2VD, 3VD - jedno-, dvo- i trosu-dovna koronarna bolest; LAD - Prednje descendentna grana leve koronarne arterije;PTCA - Perkutana transluminalna koronarna angioplastika

*Procenjeni su na 1993 dolara, prema brojnim izvorima, u pregledu Kupersmith etal [721].

Procedure USD/QALY

CABG kod stenoze glavnog stabla, sa ili bez angine

9.000

CABG kod 3VD sa ili bez angine 18.000CABG kod 2VD sa teãkom anginom i LAD

stenozom22.000

CABG kod 2VD sa teãkom anginom, bez LAD stenoze

61.000

CABG kod 2VD bez angine, sa LAD stenozom 27.000CABG kod 2VD bez angine, bez LAD stenoze 680.000CABG kod 1VD sa teãkom anginom 73.000PTCA kod 1VD sa teãkom anginom 9.000PTCA kod LAD stenoze, sa blagom anginom 92.000


Troãkovi za 1 godinu

Jednosudovnabolest

Dvosudovnabolest

Trosudovnabolest

Pro

seån

i bo

lniå

ki t

roãk

ovi

(×10

00 U

SD

)

troãkova drugih prihvañenih metoda leåenja. Oåigledno jeda cena poveñanja koristi nakon CABG ne uzima u obzir ikorist u pogledu oslobaœanja od anginoznih tegoba u peri-odu prañenja, ãto je pokazano u sve tri studije (BARI,EAST, RITA). Ako se u analizu ukljuåi i pomenuti faktor,odnos cene i efikasnosti CABG operacija, zbog poveñanja ko-risti kod odabrane grupe pacijenata sa viãesudovnomboleãñu, bio bi <26.000 USD/QALY.

Prethodna razmatranja u vezi sa koriãñu za pacijenta i oodnosu cene i efikasnosti, ukazuju na to da je angioplastikamanje efikasna kod pacijenata sa uznapredovalom koronar-nom boleãñu. Podaci sakupljeni u Duke Univesity pokazalisu da sa porastom teæine koronarne bolesti znaåajno rastu itroãkovi vezani za angioplastiku (zbog ponovljenih proce-dura, koje se mogu redukovati implantacijom stenta), ali nei za CABG procedure (slika 13)[724].

C. Smanjenje troãkova kod CABG

Procene navedene u prethodnom delu ovog poglavlja uka-zuju na to da je odnos cene i efikasnosti CABG operacija uposlednje 2 decenije bio dobar. Nastojanja da se smanji tra-janje hospitalizacije, koriãñenjem kliniåkih obrazaca i stan-dardizovanih ubrzanih (“fast-track”) protokola, dovela su dosmanjenja troãkova bolniåkog leåenja.

Procene Weinsteina i Stasona, u kojima se navodi da supoboljãanja u pogledu ishoda i smanjenja trajanja hospitali-zacije znaåajno poboljãala odnos cene i efikasnosti CABGoperacija (i angioplastike) od 1982. godine, zaista su pre-cizno datirane.

Veliku inovaciju u tom pogledu predstavlja i uvoœenjeOP-CABG procedura, kojima je trajanje postoperativnehospitalizacije svedeno na 2 do 3 dana. U pojedinim centri-ma ovo je dovelo do smanjenja ukupnih tromeseånih tro-ãkova CABG operacija za jednosudovnu koronarnu bolestna nivo troãkova angioplastike za istu indikaciju[620]. Ima-juñi u vidu veoma dobru prohodnost IMA-LAD graftova,moguña redukcija troãkova uvoœenjem OP-CABG proce-dura u praksu moæe da popravi relativni odnos cene i efikas-nosti CABG operacija u poreœenju sa medikamentoznomterapijom ili perkutanim tehnikama leåenja, naroåito kodpacijenata sa simptomatskom, proksimalnom LAD boleãñu.

IX. INDIKACIJE

A. Uvod

1. Kvalitet æivota (QOL). CABG operacije su indikovaneradi postizanja simptomatskog poboljãanja i produæavanjaæivotnog veka pacijenata. U preporukama iz 1991. godine,razlika u preæivljavanju, u poreœenju sa medikamentoznomterapijom, smatrana je osnovnom indikacijom za opera-tivno leåenje. Pored toga ãto produæava æivot, CABG opera-cija je i veoma vaæno terapijsko sredstvo, koje omoguñavapacijentu da se oslobodi ograniåavajuñih simptoma.

U preporukama iz 1991. navodi se da “postoje jasni doka-zi da CABG operacija smanjuje anginozne tegobe kod ve-ñine pacijenata”. Rezultati randomiziranih studija koje suporedile CABG i PTCA potvrdile su i proãirile prethodnutvrdnju[725]. CABG operacija nije samo ublaæila tegobe kodsimptomatskih pacijenata ukljuåenih u randomizirane studi-je, nego je, u poreœenju sa grupom pacijenata leåenih PTCAmetodom, imala zantno viãe uspeha u potpunom osloba-œanju od anginoznih tegoba i eliminisanju potrebe za uzi-manjem antianginalnih lekova.

Korist koju CABG operacija nudi u pogledu ublaæavanjaanginoznih tegoba mora biti balansirana sa rizikom vezanimza operaciju i prilagoœena potencijalnom nivou aktivnosti zasvakog pacijenta ponaosob. U paæljivo odabranim grupamapacijenata ovaj rizik moæe da bude veoma mali.

U izveãtaju Emory University Hospital, iz ranih 1980-tihgodina, u seriji od 1.386 pacijenata sa jednosudovnom i dvo-sudovnom koronarnom boleãñu, starosti >65 godina, bezCHF i sa EF-LV>35%, navodi se hospitalni mortalitet od0,07% (1 pacijent). U grupi ovako mladih i zdravih pacije-nata operativni rizik ne samo da je bio veoma mali, veñ je injihov potencijal za puni povratak u aktivan æivot bio izu-zetno dobar. Kod ovakvih pacijenata, radi ublaæavanja sim-ptoma teãke angine pectoris, kad medikamentozna terapijane daje rezultate, CABG operacija predstavlja atraktivnoreãenje, åak i onda kada se korist u pogledu preæivljavanja nemoæe predvideti. Sa druge strane, ako imamo pacijenta starog78 godina, sa teãkim artritisom i II klasom anginoznih tego-ba, potencijalna korist od CABG operacije je znatno manja,a rizik srazmerno veñi. U takvim okolnostima, bolja reãenjasu PTCA ili nastavak medikamentoznog leåenja.

Prilikom odluke o CABG operaciji radi ublaæavanja pos-tojeñih anginoznih tegoba, jednu åinjenicu moramo imatina umu. CABG operacijom se deluje na simptome CAD,ali ne i na tok same bolesti. Daljom progresijom koronarnebolesti, simptomi angine pectoris mogu ponovo da se po-jave. Rizik od ponovnog javljanja angine pectoris prvih 5godina nakon operacije je mali, a nakon toga se poveñava,verovatno prateñi proces kasne okluzije grafta. Sve dok ipacijent i lekar shvataju da anginozne tegobe mogu ponovoda se jave nakon 5–10 godina, odluka o CABG operaciji ra-di ublaæavanja postojeñih anginoznih tegoba, pre nego radiproduæavanja æivotnog veka, ima smisla, pogotovu kod pa-cijenata sa malim rizikom. Ako su preoperativni simptomiizuzetno teãki i onesposobljavajuñi, postoji velika verovat-

Slika 13. Procenat jednogodiãnjih troãkova CABG i PTCA.

CABG hirurgija 61

noña da ñe, nakon operacije, pacijent moñi da se vrati punomobimu æivotnih aktivnosti (o åemu je bilo reåi u poglavljuVIII), pri åemu je takva procedura opravdana sa aspektaodnosa njene cene i efikasnosti.

2. Preæivljavanje. Pored ublaæavanja simptoma, druguvaænu indikaciju za CABG operacije prdstavlja produæavanjeæivotnog veka pacijenta. Randomizirane studije koje suporedile CABG i medikamentoznu terapiju definisale sugrupu pacijenata åije se preæivljavanje popravlja nakonoperacije. U nju, generalno, spadaju pacijenti sa odmaklomkoronarnom boleãñu, kombinovanom sa LV disfunkcijom, ito prevashodno oni sa boleãñu glavnog stabla leve koronarnearterije i trosudovnom koronarnom boleãñu (ili dvosudovn-om koronarnom boleãñu kod koje postoji proksimalna LADstenoza).

Korist u pogledu preæivljavanja nakon CABG je detaljnorazmatrana u preporukama iz 1991. godine, a u poglavljimakoja slede biñe analizirana na specifiånim kategorijamapacijenata.

B. Kliniåke kategorije

1. Asimptomatska ili blaga angina pectoris. Za paci-jente bez simptoma, kao i za one sa blagim oblicima anginepectoris, pogodnost CABG hirurãke terapije bazirana je naprednosti u pogledu preæivljavanja koju ova metoda ima uodnosu na nehirurãke modalitete leåenja. O relativnimodnosima adekvatnosti perkutanih i hirurãkih metoda le-åenja diskutovano je u poglvlju III ovih preporuka. U iden-tifikaciji onih anatomskih lezija kronarnih arterija kod kojihje CABG pogodan kao metoda leåenja, definicija “znaåajne”koronarne stenoze je neophodna. Pod pojmom koronanestenoze, u ovom i narednim odeljcima, smatra se redukcijadijametra lumena koronarne arterije od najmanje 50%.Ovaj stepen suæenja definisan je kao znaåajan, u veñini ran-domiziranih studija koje su ispitivale odnos koronarneanatomije i preæivljavanja nakon CABG operacija. Vaæno jezapaziti da teæina anginoznih tegoba u ovoj kategorijipacijenata nije razmatrana kao indikacija za operaciju. Poj-movi umerene i teãke angine pectoris odnose se na sim-ptome koji su za veñinu pacijenata neprihvatljivo nelagodni,a koji se javljaju uprkos primeni adekvatne medikamen-tozne terapije. Za razliku od njih, pacijenti u ovoj kategorijisu ili potpuno bez simptoma ili imaju prihvatljivo nelagodnesimptome, tako da se CABG operacija ne moæe posmatratikao metoda leåenja kojom se postiæe simptomatsko pobolj-ãanje. Indikacija za CABG ili angioplastiku kod ovih pacije-nata odnosi se na stepen proãirenosti koronarne bolesti, pos-tojanje objektivno utvrœenih znakova i simptoma, kao i naevaluaciju rizika vezanog za nehirurãke metode leåenja. Po-daci na osnovu kojih je izvrãena klasifikacija ovih pacijenata,o åemu je bilo reåi u poglavlju III-C, bazirani su na rezulta-tima tri randomizirane, kontrolisane studije, nekolicinimanjih, nerandomiziranih studija, na njihovoj kasnijojmetaanalizi, i na podacima iz nekoliko opservacionih studija.Ograniåenja vezana za navedene podatke diskutovana su upoglavlju III-C, a prikazana su u tabeli 6.

Indikacije za CABG kod asimptomatske i blage anginepectoris:

Klasa I1. Znaåajna stenoza glavnog stabla leve koronarne ar-

terije,2. “Left main” ekvivalent – signifikantna (≥70%)

stenoza proksimalnih segmenata LAD i cirkumfle-ksne grane leve koronarne arterije,

3. Trosudovna koronarna bolest (korist u pogledupreæivljavanja je veña kod pacijenata sa loãomfunkcijom LV, tj. sa EF-LV<50%).

Klasa IIaProksimalna stenoza LAD u sklopu jednosudovne ilidvosudovne koronarne bolesti.*

Klasa IIbJednosudovna ili dvosudovna bolest bez proksimalneLAD stenoze.†

Klasa IIIVideti tekst.

2. Stabilna angina pectoris. Kod pacijenata sa stabilnomanginom pectoris, indikacije za CABG operaciju se bazirajukako na verovatnoñi postizanja poboljãanja u pogledu pre-æivljavanja, tako i na moguñnosti oslobaœanja od limitiraju-ñih simptoma. Na osnovu rezultata tri velike, prospektivne,randomizirane studije, koje su poredile medikamentoznu ihirurãku terapiju, kao i na osnovu mnogih opservacionihstudija, faktori vezani za pacijenta koji su najviãe uticali nadonoãenje odluke o predlaganju CABG operacije podra-zumevali su postojanje teãke, proksimalne viãesudovne koro-narne bolesti, LV disfunkcije, izrazito pozitivnog testa op-tereñenja i komorbidne åinioce poput PVD i dijabetesa.Dodatni faktori, koji su od kljuåne vaænosti, odnose se naoåekivani neposredni rizik od CABG operacije i dugoroånuprognozu, a naroåito na pitanje, da li potencijalna pobolj-ãanja duæine i kvaliteta æivota nakon operacije opravdavajunjene neposredne, kratkoroåne rizike.

Indikacije za CABG stabilne angine pectoris:




3. Trosudovna koronarna bolest (korist u pogledupreæivljavanja je veña kod pacijenata sa loãomfunkcijom LV, tj. sa EF-LV<50%),

4. Dvosudovna koronarna bolest sa signifikantnomstenozom proksimalnog segmenta LAD i bilo

* Prelazi u klasu I u sluåaju postojanja ekstenzivne ishemije dokumen-tovane neinvazivnim testovima ili/i EF-LV<50%.

† Prelazi u klasu I u sluåaju postojanja velikih zona vijabilnog miokarda i visokog rizika dokumentovanih neinvazivnim testovima.


EF-LV<50% ili evidentnom ishemijom dokumen-tovanom neinvazivnim testovima,

5. Jednosudovna ili dvosudovna CAD bez signifikant-ne stenoze proksimalnog segmenta LAD, ali sa pos-tojanjem velikih zona vijabilnog miokarda i vi-sokim rizikom, dokumentovanim neinvazivnimtestovima,

6. Onesposobljavajuña angina pectoris uprkos maksi-malnoj neinvazivnoj terapiji, u situacijama kada hi-rurãko leåenje moæe da se preduzme sa prihvatlji-vim rizikom. Ako anginozne tegobe nisu tipiåne,moraju se pribaviti objektivni dokazi o miokardnojishemiji.

Klasa IIa1. Proksimalna stenoza LAD u sklopu jednosudovne

koronarne bolesti.*

2. Jednosudovna ili dvosudovna bolest bez signifikan-tne proksimalne stenoze LAD, ali sa umerenim zo-nama vijabilnog miokarda i evidentnom ishemijomna neinvazivnim testovima.

Klasa III1. Jednosudovna ili dvosudovna bolest bez proksimalne

LAD stenoze, kod pacijenata koji imaju blage sim-ptome, najverovatnije neishemiånog porekla, ilikod onih kod kojih nije zapoåeta nikakva antiangi-nalna medikamentozna terapija, a pri tome:(A) imaju samo male zone vijabilnog miokarda ili(B) nemaju evidentne znakove ishemije na nein-vazivnim testovima,

2. Graniåne koronarne stenoze (50% do 60% dijame-tra na svim lokalizacijama izuzev glavnog stabla levekoronarne arterije) bez evidentne ishemije na nein-vazivnim testovima,

3. Nesignifikantne koronarne stenoze (sa redukcijomdijametra <50%)

3. Nestabilna angina pectoris i nonQ-IM. Indikacija zaCABG kod ove kategorije pacijenata ne odnosi se samo napreæivljavanje nego i na simptomatsko poboljãanje. Prematome, generalno posmatrano, kod ovih pacijenata se prime-njuju sve prethodno pomenute indikacije vezane za preæi-vljavanje, kao i kod asimptomatskih pacijenata ili onih sanestabilnom anginom pectoris. Meœutim, kod ovih pacije-nata kljuåno pitanje se odnosi na vreme operativnog leåenja.Pojedini izveãtaji ukazuju na visoke stope mortaliteta nakonCABG kod pacijenata sa akutnom nestabilnom anginom ilinonQ-IM, navodeñi da je kliniåka stabilnost pacijenta preoperacije jedan od nezavisnih prediktora mortaliteta nakonCABG operacija. Drugi istraæivaåi, meœutim, nisu uspeli dadokaæu tu povezanost (videti poglavlje V-K). Kod pacijenatakod kojih je moguñe postiñi kliniåku stabilizaciju primenomagresivne medikamentozne terapije, pre odluke o hirurãkoj

* Prelazi u klasu I u sluåaju postojanja ekstenzivne ishemije dokumen-tovane neinvazivnim testovima ili/i EF-LV<50%

intervenciji potrebno je stabilizovati i redukovati postojeñuishemiju.

Indikacije za CABG kod nestabilne angine pectoris inonQ-IM:


terije,2. “Left main” ekvivalent – signifikantna (≥70%) ste-

noza proksimalnih segmenata LAD i cirkumfleksnegrane leve koronarne arterije,

3. Progresivna ishemija koja ne reaguje na maksimal-nu medikamentoznu terapiju.

Klasa IIaProksimalna stenoza LAD u sklopu jednosudovne ilidvosudovne koronarne bolesti.

Klasa IIbJednosudovna ili dvosudovna bolest bez proksimalneLAD stenoze.†


4. Infarkti miokarda sa ST elevacijom (Q-infarkti). Ia-ko je rana CABG operacija veñ opisana kao primarna reper-fuziona strategija kod pacijenata sa infarktom miokardaprañenim ST elevacijom, ãiroka upotreba intravenske trom-bolitiåne terapije, a u poslednje vreme i primarna angioplas-tika, u velikoj meri su potisnule ranu hirurãku intervenciju.Mnoge studije su pokazale, da krajnja veliåina infarkta iposlediåni rizik vezan za mortalitet i/ili LV disfunkcijuzavise od vremena koje protekne od poåetka simptoma, dokoronarne (miokardne) reperfuzije. Iako, u proseku, CABGhirurgija zahteva viãe vremena za uspostavljanje koronarnereperfuzije nego druge, nehirurãke tehnike, modifikacijereperfuzionih uslova, koje su moguñe primenom hirurãkereavskularizacije, mogu da pruæe izvesno pobioljãanje u po-gledu ograniåavanja veliåine infarktne zone u odnosu naperkutanu ili trombolitiåku terapiju. Uprkost potencijalnimkoristima od reperfuzionih modifikacija, CABG se retko ra-di kod ovih pacijenata, izuzev u specijalnim okolnostima.Odluka o operativnom leåenju zahteva angiografsku veri-fikaciju postojanja graftabilnih ciljnih sudova u zoni infark-ta, kao i u drugim zonama miokarda. U veñini sluåajeva, ra-na CABG operacija u akutnom IM pogodna je samo kodpacijenata sa rezidualnom, progresivnom ishemijom nakonprimenjene nehirurãke terapije (tromboliza, angioplastika ilikombinovana terapija). Kao i kod angioplastike, rizik odCABG operacije kod pacijenata sa IM u momentu najveñeST elevacije je znaåajno veñi nego rizik kod elektivnih sluåa-jeva.

Da bi se odredile prednosti i nedostaci hirurãkog leåenjaakutnog IM, neophodno je, najpre, precizno definisati

† Prelazi u klasu I u sluåaju postojanja velikih zona vijabilnog miokarda i visokog rizika dokumentovanih neinvazivnim testovima.

CABG hirurgija 63

problem. Akutni IM je definisan kao ishemijsko oãteñenjesråanog miãiña nastalo nakon nagle redukcije ili prekida usnabdevanju arterijskom krvlju. Oåigledna slabost ove de-finicije odnosi se na razliåite stepene oãteñenja tkiva. Zato jepokuãano da se pomenuti nedostatak prevaziœe podelom IMna Q-IM i nonQ-IM. Q-IM je definisan kao promena STsegmenta koja progredira do pojave novog Q talasa, uz pra-teñi porast kreatin-fofsfokinaze MB izoenzima (CPK-MB)>10 IU/L. NonQ-IM je definisan kao abnormalnost STsegmenta i T talasa koja ne progredira do patoloãkog Q tala-sa, ali je takoœe prañena porastom CPK-MB izoenzima >10IU/L[606]. Opravdanost odluke o preporuci hirurãke re-vaskularizacije u sluåaju akutnog IM zavisi od kliniåke sim-ptomatologije i postojanja perzistentne ishemije, uprkosmaksimalnoj medikamentoznoj terapiji. Isti algoritam seprimenjuje i kod odluke o kateterizacionim procedurama.Prema tome, u situacijama kada medikamentozna ili kate-terizaciona procedura nisu pogodne, a postoji evidentna,perzistentna ishemija, indikovana je CABG operacija. Ovatvrdnja polazi od pretpostavke da ne postoje apsolutne kon-traindikacije za operativno leåenje.

Pored ovih, standardnih, postoje i izvesna posebna stanjatokom akutnog IM u kojima je CABG opravdano reãenje, ato su: postojanje stenoze glavnog stabla leve koronarne arte-rije, teãka trosudovna koronarna bolest, pridruæeno valvu-larno oboljenje (bilo da je povezano sa IM ili ne) i izvesneanatomske karakteristike koje onemoguñavaju primenudrugih modaliteta leåenja. Podaci iz literature nedovoljnojasno definiãu kategorije pacijenata kod kojih treba uraditihirurãku intervenciju. Pojedini izveãtaji o indikacijama zaCABG razmatraju razliku Q-IM i nonQ-IM, dok se drugiodnose na vremenski razmak izmeœu IM i operacije (naprimer, <6 sati, 6 sati do 2 dana, 2 dana do 14 dana, 2 ne-delje do 6 nedelja, >6 nedelja), ili na razlikovanje nestabilneangine pectoris i IM u evoluciji, a ostali posmatraju: me-haniåke komplikacije, akutne okluzije, kontrolne grupe. Upokuãaju da se identifikuje i usaglasi jedinstveni pristup,najbolje je sve ove aspekte posmatrati odvojeno.

Braxton i saradnici[606] su prouåavali efekte operativnogleåenja kod pacijenata sa Q-IM i nonQ-IM i poredili ih sakontrolnom grupom. U tabeli 18. prikazan je mortalitet irelativni rizik za ispitivane i kontrolnu grupu. Ako se izuzmupacijenti kod kojih je bilo potrebno neodloæno hirurãko le-åenje zbog mehaniåkih komplikacija akutnog IM, pacijentikoji su bili podvrgnuti CABG operaciji unutar 48 sati na-kon Q-IM imali su znaåajno poviãen operativni moralitet,koji je iznosio oko 50%. Izneti podaci ukazuju da se kodovih pacijenata u veñini sluåajeva malo ãta moæe poboljãatiodlaganjem operacije za >48 sati. Simptomatski pacijenti sanonQ-IM mogu se podvrgnuti hirurãkoj revaskularizaciji ubilo koje vreme, bez znaåajnog porasta mortaliteta u odnosuna elektivne sluåajeve[606]. Ovo je potvrœeno i u nedavnoobjavljenom ålanku Goodmana i saradnika[603], u kojem jeIM nakon trombolitiåke terapije posmatran u kompara-tivnoj relaciji komplikacija Q-IM prema nonQ-IM.NonQ-IM su obiåno bili neanteriorne i uglavnom distalnelokalizacije, sa boljom globalnom i regionalnom funkcijom

LV. Trombolitiåka terapija nakon IM kod pacijenata sanonQ-IM rezultovala je uspostavljanjem rane, kompletne istabilne prohodnosti infarktne arterije, uz bolju funkcijuLV. Potvrda ove anatomske i funkcionalne razlike izmeœuQ-IM i nonQ-IM moæe se prevesti i u razliku u operativnomriziku za navedene grupe pacijenata, sa znatno loãijim isho-dom operacija u ranoj fazi Q-IM.

Creswell i saradnici[601] su retrospektivno analizirali 2.296pacijenata podvrgnutih CABG operaciji nakon akutnog IM.Generalni zakljuåak, do kojeg su doãli nakon ove analize,ukazivao je na to da je operativni mortalitet opadao sa pove-ñavanjem vremenske razlike izmeœu akutnog IM i operacije.Kod pacijenata operisanih u vremenskom intervalu <6 sati,operativni mortalitet je iznosio 8,4%, dok je kod onih ope-risanih nakon >6 sati, bio 4,3% (P=0,02, tabela 19). Autorisu takoœe pronaãli da je, bez obzira na urgentnost operacije,operativni mortalitet kod pacijenata sa preoperativnim IMbio veñi nego kod onih bez IM. Vaæno je uoåiti da onda ka-da se usaglase nezavisni prediktori urgentnosti operacije,poput: starosti, renalne insuficijencije, broja prethodnih IMi hipertenzije – vremenski interval izmeœu IM i CABGprestaje da bude znaåajan prediktor smrtnog ishoda.

Treñi naåin da se ispita uticaj IM na operativni mortalitetsaopãten je od strane Segessera i saradnika[599]. U njihovojseriji, 641 od 3.397 pacijenata imao je stabilnu ili nestabilnuanginu pectoris i bio podvrgnut CABG operaciji. Taj 641pacijent je bio podeljen u 5 grupa. U grupi A bili su pacijentisa nestabilnom anginom i sa 2 od 6 sledeñih kriterijuma:preteñi IM, elektrokardiografske promene ST segmenta, mi-nimalan porast CPK vrednosti, prolongirana angina u miru,angina rezistentna na intravensku medikamentoznu terapijui postinfarktna angina. U grupi B bili su pacijenti sa dokaza-nim, evolutivnim IM, koji je bio definisan bilo pojavom no-vog Q talasa na elektrokardiogramu, promenama na ST seg-mentu, vrednostima CPK-MB >8% od ukupne CPK uzCPK >3 puta u odnosu na normalne vrednosti, vrednosti-ma CPK-MB >10% od ukupne CPK; bilo pojavom novediskinezije LV na ehokardiografskom ili scintigrafskom pre-gledu. U grupi C bili su pacijenti sa mehaniåkim komp-likacijama akutnog IM. U grupi D bili su pacijenti sa akut-nom koronarnom okluzijom (urgentna stanja nakon PTCAili angiografije). Grupu E åinili su pacijenti sa stabilnomanginom klase IV (kontrolna grupa).

U ovoj seriji, rana CABG operacija kod pacijenata sa ne-stabilnom anginom, evolutivnim IM i akutnom koronarnomokluzijom dala je rezultate koji su uporedivi sa CABG opera-cijama elektivne grupe pacijenata. Kasno preæivljavanje kodprethodno navedene 3 grupe pacijenata bilo je sliånopreæivljavanju pacijenata sa stabilnom anginom pectoris.Najloãije, ali joã uvek prihvatljivo, kasno preæivljavanje imalisu pacijenti sa mehaniåkim komplikacijama akutnog IM.Zakljuåci ovog istraæivanja podræavaju ranu revaskularizacijukod pacijenata sa nestabilnom anginom pectoris i kod oda-branih pacijenata nakon akutnog IM.

Analiza ostalih radova koji se bave operacijama nakonakutnog IM[38,456,600,726] ukazuje da se rana CABG operacijakod ovih pacijenata moæe uraditi bez ikakvog rizika, ili sa


minimalnim rizikom od perioperativnog mortaliteta, poduslovom da pacijenti nisu u kardiogenom ãoku i da nemajumehaniåke komplikacije akutnog IM.

U mehaniåke komplikacije akutnog IM spadaju: ventri-kularni septalni defekt, MR kao posledica ishemije ili/i rup-ture papilarnog miãiña i ruptura slobodnog zida LV[727–734].Postoji generalna saglasnost oko toga da kardiogeni ãok, iza-zvan mehaniåkim komplikacijama akutnog IM, opravdavaneodloænu hirurãku intervenciju radi korekcije defekta ispasavanja æivota pacijenta. Iako ne postoji takav stepen sa-glasnosti oko vremena operacije, kod hemodinamski sta-bilnih pacijenata, sa ventrikularnim septalnim defektom iliMR nakon akutnog IM, veñina centara se ipak odluåuje zaranu operaciju.

Za sada, izgleda, ne postoje jasni stavovi o optimalnomvremenu za operaciju kod stabilnih pacijenata sa mehaniåkimkomplikacijama. Postoje miãljenja o tome da operaciju trebaodloæiti dok se troãno infarktno tkivo ne stabilizuje u merida moæe stabilno da prihvati plasirani ãavni materijal.Ovakav, skoro darvinistiåki pristup, naterao je Norella i sa-radnike[727] na detaljniju analizu problema. Njihovi rezultatinisu pokazali statistiåki znaåajnu razliku izmeœu akutnih isubakutnih operacija. Neophodno je ipak reñi da je brojpacijenata u mnogim od ovih serija bio ili mali, ili je obu-hvatao pacijente tretirane tokom nekoliko decenija, za kojevreme su se promenile i usavrãile ne samo tehnike, veñ i fi-zioloãka shvatanja, pa i åitava filosofija pristupa.

Indikacije za CABG kod infarkta miokarda sa ST ele-vacijom (Q-infarkti):

Klasa INe postoje.

Klasa IIaPostojeña ishemija/infarkt koji ne reaguju na maksi-malnu nehirurãku terapiju.

Klasa IIb1. Progresivna insuficijencija LV sa stenozom koronar-

ne arterije koja snabdeva vijabilni miokard izvanzone inicijalnog infarkta,

2. Primarna reperfuzija u ranim satima (≤6 do 12 sati)evolutivnog IM sa ST elevacijom.

Klasa IIIPrimarna reperfuzija u kasnim satima (≥12 sati) evolu-tivnog IM sa ST elevacijom, bez znakova nove ishe-mije.

5. Loãa funkcija leve komore. Kao ãto je diskutovano upoglavlju V-I, postoje mnogobrojni pokazatelji koji ukazujuna to da je hroniåna disfunkcija LV kod pacijenata sa teãkomviãesudovnom boleãñu, veoma åesto, posledica hibernacijevijabilnog miokarda. Pred toga, u mnogim opservacionimstudijama je pokazano da CABG operacije dovode do stabi-lizacije, a åesto i do poboljãanja funkcije LV kod nekihpacijenata. Operativno leåenje pacijenata sa loãom funkcijomLV je naroåito opravdano, ukoliko u klniåkoj slici domini-raju simptomi i znaci intermitentne ishemije, bez ili saminimalnom CHF. Sa druge strane, ukoliko pacijent imaizraæene simptome i znake CHF sa minimalnim anginoz-nim tegobama, odluka o operativnom leåenju bi trebalo dase donese tek nakon objektivne potvrde postojanja mio-kardne hibernacije[735]. Neophodno je utvrditi postojanjeznaåajnih zona vijabilnog miokarda koje bi imale korist odrevaskularizacije[736]. Ovakve zone bi trebalo da budu per-fundovane od strane koronarnih arterija dovoljno velikogpromera i adekvatne lokalizacije, koje bi, kao takve, mogleda budu ciljni sudovi za CABG operaciju[737].

Koncept operativnog leåenja pacijenata sa loãom funkci-jom LV, radi poboljãanja njihovih izgleda za preæivljavanje,baziran je na rezultatima randomiziranih studija, koje suutvrdile da je kod operativno leåenih pacijenata sa boleãñuglavnog stabla leve koronarne arterije, zatim kod onih satrosudovnom koronarnom boleãñu, kao i kod onih sa dvo-sudovnom koronarnom boleãñu koja zahvata proksimalnisegment LAD, uz istovremenu disfunkciju LV, korist u po-gledu proseånog preæivljavanja veña nego kod pacijenatakoji su medikamentozno leåeni. Iako ove studije nisu uklju-åivale velik broj pacijenata sa EF-LV<30%, naknadno jeutvrœeno da ovi pacijenti, iako izloæeni veñem neposrednomoperativnom riziku, mogu da ostvare dugoroånu korist odoperacije u pogledu preæivljavanja nakon CABG operacija,pod pretpostavkom da su ispoãtovani prethodno navedenipreoperativni kriterijumi[735–737].

Indikacije za CABG kod pacijenata sa loãom funkcijomleve komore:




3. Dvosudovna ili trosudovna koronarna bolest sastenozom proksimalnog segmenta LAD.

Tabela 18. CABG mortalitet kod pacijenata sa akutnim infarktom miokarda (IM).

IABP - Intra-aortna balon pumpa

Mortalitet % (n/N) Relativni rizik

Q-IM nonQ-IMUkupan

mortalitet IABP Inotropi Perioperativni

Grupa(48 sati 50 (3/6) 0 (0/1) 18 9,3 3,5 3,03–5 dana 0 (0/7) 16 (1/6) 3,3 14,6 1,5 1,26–42 dana 10 (4/45) 1,9 (1/51) 2,2 5,99 1,8 1,4

CABG hirurgija 65

Klasa IIa

Loãa funkcija LV, uz postojanje znaåajnih zona nekon-traktilnog ali vijabilnog miokarda pogodnog za vasku-larizaciju, u odsustvu gore navedenih patoanatomskihobrazaca na koronarnim arterijama.

Klasa III

Loãa funkcija LV bez postojanja intermitentne ishemijei bez dokaza o postojanju znaåajnih zona vijabilnog mi-okarda pogodnog za revaskularizaciju.

6. Ventrikularne aritmije koje ugroæavaju æivot. Koristod CABG operacije kod pacijenata sa ventrikularnim pore-meñajima ritma je prouåavana kod pacijenata koji su pre-æiveli sråani zastoj u vanbolniåkim uslovima i kod pacijenatasa inducibilnom ventrikularnom tahikardijom ili ibrilaci-jom tokom elektrofizioloãkih ispitivanja. Generalno pos-matrano, CABG operacija je efikasnije delovala na smanjenjeepizoda komorne fibrilacije nego na smanjenje epizoda ko-morne tahikardije, s obzirom na to da tahikardije obiånonastaju reentry mehanizmom oko miokardnog oæiljka, areœe zbog ishemije miokarda.

Kod preæivelih od sråanog zastoja sa teãkom ali operabiln-om koronarnom boleãñu, CABG operacija smanjuje in-dukciju aritmija i poslediåne epizode zastoja srca, sa dobrimishodom u dugom periodu prañenja[738–740]. CABG opera-cije su naroåito efikasne ako se preoperativno, na primertestovima optereñenja, potvrdi ishemijska etiologija pore-meñaja ritma[741]. Meœutim, ponekad koronarnom revasku-larizacijom ne mogu da se uklone svi predisponirajuñi fak-tori za nastanak ventrikularnih artitmija, pa se u takvimsituacijama pribegava implantaciji kardioverter-defibrilato-ra[742]. Sliåno prethodnom, postojanje kontinuirane induc-ibilnosti ili rekurentnih ventrikularnih tahikardija nakonCABG operacija takoœe mogu da budu razlog za implant-aciju defibrilatora.

Indikacije za CABG kod pacijenata sa ventrikularnimaritmijama koje ugroæavaju æivot:

Klasa I

1. Stenoza glavnog stabla leve koronarne arterije,

2. Trosudovna koronarna bolest.

Klasa IIa*

1. Jednosudovna ili dvosudovna koronarna bolest sagraftabilnim arterijama, koja uzrokuje po æivotopasne ventrikularne aritmije,‡

2. Proksimalna LAD stenoza u sklopu jednosudovneili dvosudovne koronarne bolesti.‡

Klasa IIIVentrikularna tahikardija sa miokardnim oæiljkom, bezevidentne ishemije.

7. CABG nakon neuspele PTCA. Odluka o slanju paci-jenta na neodloænu CABG operaciju nakon neuspele PTCAje veoma teãka. Interventni kardiolog i kardiohirurg morajuzajedno da donesu odluku o tome kada perkutana tehnikaprestaje da bude bezbedna, odnosno kada pacijenta trebaprevesi u operacionu salu, ãto se najåeãñe deãava u sluåajevimaakutno nastale ishemije ili infarkta. Vaæne informacije, kojetreba da budu dostupne hirurgu, odnose se na: mehanizamkoji je doveo do neuspeha interventne procedure, moguñ-nost hirurãke korekcije nastale situacije, procenu obimaugroæenosti miokarda i opãti kliniåki status pacijenta. Akut-na okluzija koronarne arterije tokom perkutane intervencijepredstavlja veoma delikatnu situaciju, u kojoj lekar mora ve-oma brzo da donese odluku o tome da li ñe nastalu situacijupokuãati da reãi nastavljanjem procedure ili ñe pacijenta hitnouputiti u operacionu salu. Faktori koji opredeljuju ishodhirurãkog leåenja u ovim situacijama vezani su delom zakarakteristike pacijenta, kao ãto su: disfunkcija LV, odmakloæivotno doba i prethodni IM[743,744], a delom za anatomskefaktore, kao ãto su: karakteristike kompleksnih lezija, obimproãirenosti viãesudovne bolesti i nepostojanje kolateralnecirkulacije[743–746]. Konaåno, ishod zavisi i od vremena tra-janja totalne ishemije, pri åemu svako bespotrebno odlagan-je transporta pacijenta u operacionu salu moæe da ima veo-ma nepovoljan uticaj[743,744,747,748]. CABG operacija postajemetoda izbora u svim situacijama kada je kompromitovanahemodinamika, ili u situacijama kod kojih treba uklonitistrana tela, poput prelomljenog æiåanog vodiåa ili ner-aãirenog stenta, sa vaænih anatomskih pozicija.

Neodloæni CABG kod neuspele PTCA je, naravno,prañen veñom stopom mortaliteta i naknadnih IM, negoelektivna CABG procedura[743,749]. Sreñom, potreba zaneodloænim CABG operacijama nakon neuspelih PTCA je

* Prelazi u klasu I ako je aritmija bila uzrok resuscitacije zbog sråanog zastoja, ili ako jeu pitanju prolongirana ventrikularna tahikardija.

Tabela 19. CABG mortalitet kod pacijenata sa akutnim infarktom miokarda (IM): Efekat odlaganja operacije

CVA - Cerebrovaskularni akcident; AF - atrijalna fibrilacija

Ishod <6 sati 6–48 sati 2–14 dana 2–6 nedelja >6 nedelja bez IM

Operativni mortalitet 9,1% 8,3% 5,2% 6,5% 2,9% 2,1%Perioperativni IM 9,1% 9,8% 2,8% 2,7% 4,0% 3,9%Tranzitorni CVA 0,0% 3,0% 1,3% 0,4% 0,8% 0,8%Trajni CVA 9,1% 3,8% 2,9% 1,5% 2,3% 1,2%AF 27,2% 40,9% 33,0% 39,1% 31,8% 30,7%


sve manja, pre svega zahvaljujuñi dostupnosti i åestoj upo-trebi intrakoronarnih stentova[659,750]. Kod onih pacijenatakod kojih se ovakva operacija ipak mora uraditi, uåestalostkomplikacija i danas ostaje znaåajna[751–753]. Pomenuta kon-statacija je verovatno odraz åinjenice da se bolesnici sa sveteæim oblicima CAD i znaåajnim komorbiditetom danaspodvrgavaju PTCA. Na kraju, neophodno je naglasiti potre-bu za uskom saradnjom i koordinacijom izmeœu kardiologa,kardiohirurga i anestezioloãke ekipe, kako bi se pacijentimanakon neuspele PTCA omoguñila ekspeditivna reanimacija,transfer u operacionu salu i hirurãka revaskularizacija[21,23,24].

Indikacije za CABG nakon neuspele PTCA:

Klasa I1. Postojeña ishemija ili preteña okluzija sa znaåajnom

zonom miokarda izloæenog riziku,2. Kompromitovana hemodinamika.

Klasa IIa1. Strano telo na vaænoj anatomskoj poziciji,2. Kompromitovana hemodinamika kod pacijenata sa

poremeñajem koagulacionog sistema bez prethodnesternotomije.

Klasa IIbKompromitovana hemodinamika kod pacijenata saporemeñajem koagulacionog sistema sa prethodnomsternotomijom.

Klasa III1. Odsustvo ishemije,2. Nemoguñnost revaskularizacije zbog anatomskih

karakteristika ciljne arterije ili zbog mikrocirkula-torne neprohodnosti (“no-reflow”).

8. Pacijenti sa prethodnom CABG operacijom. Reope-racije nakon prethodno uraœene CABG operacije mogu seuspeãno izvoditi, ali je rizik od hospitalnog mortaliteta, uporeœenju sa primarnim operacijama, oko 3 puta veñi.Pored toga, nakon CABG reoperacija ne moæe se oåekivatiistovetno simptomatsko poboljãanje i korist u pogleduproduæenog preæivljavanja kao kod primarnih operacija(videti poglavlje IV-A2 i V-G). Zbog svega toga, reoperacijesu, generalno, rezervisane za pacijente sa izrazito teãkim,onesposobljavajuñim simptomima, ili za revaskularizacijupotencijalno fatalnih, ishemiåno ugroæenih zona miokarda,nakon njihove objektivne, kvantitativne procene, neinva-zivnim studijama. S obzirom na to da je veñina ovih pacije-nata imala i prethodno oãteñenje miokarda, razmatranjeposledica eventualnog infarkta onog podruåja miokarda kojeje aktuelno ugroæeno mora da bude paæljivo procenjeno, usvetlu kumulativnog efekta prethodnog i sadaãnjeg preteñegoãteñenja.

Relativna primenjivost perkutanih tehnika u ovim situaci-jama je u stalnom porastu, pogotovu ukoliko se one moguprimeniti na nativne krvne sudove. Primena perkutanih te-hnika kod stenotiånih promena venskih graftova daje znat-no loãije rezultate nego na nativnim krvnim sudovima.

Sve je åeãñi funkcionalni LIMA-LAD graft sa rekurentnomishemijom drugih regiona srca. Potencijalna opasnost odoãteñenja prohodnog IMA grafta tokom reoperacije pred-stavlja glavnu opasnost kod ovih pacijenata, zbog åega sepreporuåuje dodatna opreznost u situacijama kada je reope-racija neminovna.

Indikacije za CABG kod pacijenata sa prethodnomCABG operacijom

Klasa IOnesposobljavajuña angina pectoris uprkos maksimal-noj neinvazivnoj terapiji (ako angina nije tipiåna, ondaje potrebno objektivno dokazati postojanje ishemije).

Klasa IIaVelika zona ishemiåno ugroæenog miokarda (dokazanoneinvazivnim testovima) sa graftabilnim distalnimkrvnim sudovima.

Klasa IIbIshemija miokarda izvan LAD zone sa prohodnimIMA-LAD graftom koji snabdeva funkcionalni mio-kard, bez prethodnih agresivnih pokuãaja medikamen-toznog leåenja i/ili perkutane revaskularizacije.


X. POLJA OD INTERESA ZA BUDUÑA ISTRAÆIVANJA

Proteklih 30 godina razvoja CABG hirurgije obilovalo jeimpresivnim dogaœajima. Meœutim, mnoga pitanja su ostalajoã uvek otvorena. Analiza postignutih rezultata ukazuje daje pitanje odabira pacijenata i njihovog perioperativnog tret-mana joã uvek teãko definisati na osnovu raspoloæivih poda-taka. Pojedine kategorije pacijenata joã uvek zahtevaju do-datno prouåavanje. Dijabetiåni pacijenti predstavljajuposeban izazov u tom pravcu, s obzirom na to da su rezultatiCABG operacija kod njih daleko loãiji nego kod nedija-betiåara. Moæda bi ovaj problem mogao da se ublaæi strikt-nijom kontrolom glikemije u periopearativnom i postopera-tivnom periodu.

Prema raspoloæivim podacima, CABG je bila superiornijau odnosu na perkutane tehnike revaskularizacije kod ovihpacijenata, ali u BARI studiji, na koju se i odnosi ova kon-statacija, nije bilo ãiroke upotrebe intrakoronarnih stentova.

Za pacijente manjinskih naroda ne postoje podaci vezaniza CABG operacije, ãto moæe da bude vaæno polje buduñegistraæivanja.

Odgovarajuñi tretman pacijenata sa akutnim koronarnimsindromima joã uvek je aktuelan problem. Poboljãanjaperkutanih tehnika leåenja, ukljuåujuñi tu i primenu lekovakoji inhibiraju funkciju trombocita, dramatiåno su izmenilatretman kod ovih pacijenata. Sa druge strane, CABG nudimoguñnost kontrolisane reperfuzije, ãto je moæda i najboljinaåin za resuscitaciju infarktom pogoœenog miokarda.

CABG hirurgija 67

Tretman pacijenata sa terminalnom CAD, a naroåito onihsa prethodnim multiplim implantacijama stenta i/ili CABGoperacijama, postaje sve veñi problem. Uspeãne CABG ope-racije u mlaœem æivotnom dobu rezultovale su poveñanjembroja starijih i veoma starih osoba kod kojih se razmatraponovna CABG operacija. Ovakvi pacijenti su sistematskiiskljuåivani iz randomiziranih studija koje su poredile CABGoperacije sa medikamentoznom terapijom i perkutanim me-todama leåenja. Shodno tome, podaci o optimalnom naåinuleåenja ove, sve veñe grupe pacijenata, izuzetno su oskudni.

Mnoge oblasti perioperativnog tretmana nalaze se u fazirazvoja i zahtevaju dodatno usavrãavanje i objektivnu pro-cenu. Koriãñenje multiplih arterijskih graftova, po svemusudeñi, nudi izvesnu prednost, ali dugoroåna efikasnost i ko-rist od upotrebe radijalne arterije ili druge IMA nije u pot-punosti definisana. Tehnike minimalno invazivnih CABGoperacija se ubrzano razvijaju, a video-tehnologija i upotre-ba robota u koronarnoj hirurgiji mogu da dovedu do joãdramatiånijih promena u skoroj buduñnosti. Takoœe izgledada i TMLR donosi izvesno kliniåko poboljãanje pojedinimgrupama pacijenata, ali mehanizam njegovog nastanka joãuvek nije potpuno jasan. Ova tehnika se moæe primeniti i usklopu perkutanih metoda leåenja. Genska terapija budi iz-vesne nade kao tehnika kojom se stimuliãe razvoj novihkrvnih sudova u ishemiånom miokardu. Velik deo morbidi-teta i mortaliteta koji prati CABG povezan je sa primenomtehnike CPB-a. Trenutno se u fazi razvoja nalaze mnogo-brojne farmakoloãke i mehaniåke metode kojima se uma-njuju ãtetne posledice CPB-a (lekovi koji smanjuju koagula-cione i inflamatorne komplikacije, poput aprotinina iliaminokaproiåne kiseline, kao i metode kojima se vrãi leu-kocitna deplecija radi smanjenja ranog inflamatornog odgo-vora). Tretman pacijenata sa veoma loãom funkcijom LVtakoœe je u stalnom razvoju. Preoperativna upotreba IABP

pokazala se veoma korisnom kod ovih pacijenata. Opera-tivne tehnike, poput onih za remodelovanje LV (u sliåajupostojanja velikog oæiljka miokarda ili dilatacije LV) ili re-konstrukciju mitralne valvule, kod hroniåne, ishemijskeMR, zahtevaju dalju evaluaciju.

Modifikacija faktora rizika nakon CABG, iako mnogoobeñava, ipak predstavlja najteæe ostvarivu strategiju pobolj-ãanja dugoroånih rezultata u buduñnosti. Poraæavajuñe de-luje åinjenica da je procenat uspeãnosti odvikavanja od pu-ãenja svega 20%. Åak ni oåekivanja da bi eventualni strahkod pacijenata, kod kojih se u buduñnosti skoro izvesnooåekuju problemi vezani za koronarnu bolest, mogao dabude snaæna motivacija za prekid puãenja, nisu se pokazalaispravnim. Psiholoãki problemi vezani za anksioznost idepresiju povezani su, u velikoj meri, ako ne i uzroåno, saCAD i njenom progresijom. Farmakoloãki tretman ovihporemeñaja je danas izuzetno efikasan. Napredak u kontrolinivoa serumskih lipida, ukljuåujuñi tu i smanjenje nivoa ho-lesterola i drugih lipida, kod pacijenata sa “graniånim vred-nostima”, deluje ohrabrujuñe u smislu usporavanja progresijeCAD. Posmatrano iz perspektive angaæovanja druãtvenihresursa, analize troãkova medikamentozne, perkutane i hi-rurãke terapije CAD predstavljaju otvoreno i veoma vaænopolje istraæivanja. Razvojem novih tehnika, ovi podaci i nji-hova analiza zahtevañe stalnu reviziju u buduñnosti. Upokuãajima da se kvantitativno oceni znaåaj CABG hirur-gije, neophodno je vrãiti i stalne procene koristi koje ovaoperacija donosi za pacijenta.

I zaista, buduñnost CABG hirurgije upravo zavisi odkvantitativnih pokazatelja koristi, koju ova procedura pruæapacijentima i druãtvu, s obzirom na to da se mnogobrojneopcije pruæanja sofisticirane medicinske pomoñi nalaze uneprestanoj kompeticiji za ograniåene resurse kojima jednodruãtvo raspolaæe.

Originalni tekst Preporuke i literatura nalaze se na Web stranici:http://www.americanheart.org

CABG hirurgija 68

Documents

PREPORUKE ZA DIJAGNOSTIKU I LEÅENJE · Ameriåki koledæ za kardiologiju i Ameriåko udruæenje za srce PREPORUKE ZA KORONARNU HIRURGIJU Izveãtaj ekspertske radne grupe ACC (American