I. IDENTITAS PASIEN
NAMA : Ny. J JENIS KELAMIN : Perempuan USIA : 42 tahunAGAMA :
IslamPEKERJAAN : Ibu Rumah Tangga PENDIDIKAN : ALAMAT : KuninganTGL
PEMERIKSAAN : 23 Mei 2014
II. ANAMNESA
KELUHAN UTAMA : Nyeri Telinga Kanan RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
- nyeri telinga kanan sejak 2 bulan , nyeri hilang timbul, seperti
tertusuk-tusuk dan menjalar ke kepala sebelah kanan - 7 hari yang
lalu os merasa seperti kemasukan air kemudian os mengorek
telinganya dengan cotton bud - 3 hari yang lalu Os mengeluhkan
keluar cairan dari telinga kiri. Cairan yang keluar berwarna kuning
dan berbau,terasa denging, mampat terasa penuh dan nyeri di telinga
kanan sewaktu membuka mulutnya. - Demam ,Batuk , pilek ,pusing dan
trauma disangkal RIWAYAT PENYAKIT DAHULU- Os mengatakan pernah
berobat sebelumnya untuk menghilangkan nyeri di telinga kanannya.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGAKeluarga pasien tidak memiliki keluhan
yang serupa.PEMERIKSAAN FISIK KEADAAN UMUM: Tampak Sakit Ringan
KESADARAN: Compos Mentis TANDA VITAL Tidak Dilakukan STATUS
GENERALIS KEPALA: Normocephal MATA Konjungtiva: Anemis (-/-)
Sklera: Ikterik (-/-) Pupil: Isokor 3 mm,Reflek Cahaya (+/+) LEHER
Pembesaran kelenjar limfe (-) THORAX Inspeksi: Simetris hemitoraks
kanan dan kiri. Palpasi: Vokal fremitus taktil sama kanan dan kiri
Perkusi: Sonor di seluruh lapang paru Auskultasi COR BJ I-II
reguler, murmur (-), gallop (-) PULMO Ves (+/+), Ronkhi (-/-),
Wheezing (-/-)
ABDOMEN Inspeksi: Simetris datar Auskultasi: BU (+) normal
Palpasi: Supel, nyeri tekan (-), H/L tidak teraba Perkusi: Timpani
EKSTREMITAS Edema: -/- Sianosis: -/- NEUROLOGIS Refleks Fisiologis:
(+/+) Refleks Patologis : ( -/- ) GENITALIA TIdak Dilakukan
Pemeriksaan
STATUS LOKALIS TELINGA
RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG Kultur
BAGIANKELAINANKANANKIRI
CAE
Kongenital Kulit Sekret
Serumen
Edema Jaringan granulasiMassa (-)(-)(-)
(-)
(-)(-)(-)(-)Hiperemis (+) berwarna putih kekuningan dan
berbau(-)
(-)(-)(-)
Membran Timpani
Gambar 1. Warna 2. Intak 3. Refleks Cahaya
putih(+)(+)
sulit dinilai(-)(-)
Cavum TimpaniTidak dapat dinilaiTidak dapat dinilai
A. HIDUNGPEMERIKSAANKANANKIRI
Keadaan luarBentuk dan ukuranTekanan sisi nassalNormal(-)
NNormal(-) N
Rhinoskopi Anterior
Gambar
1. MukosaTenang(-) N(-) NEutrofiTenang (-) N(-) NEutrofi
2. Sekret
3. Krusta
4. Konka inferior
5. Septum deviasi(-)
Polip tumor(-)/(-)(+)/(+)
Pasase udara
TES PENDENGARANKANANKIRI
Tes Rinne(-)(+)
Tes WeberLaserasiNormal
Tes SwabachTidak Dilakukan
BAGIANKETERANGAN
Tonsil1. Mukosa2. Besar 3. Kripta4. Detritus5. Perlengketan
Gambar
NormalT1-T1(-/-) (-/-)(-/-)
A. CAVUM ORIS DAN OROFARINGBAGIANKETERANGAN
MukosaTenang
LidahNormal
Gigi geligiLengkap, Caries (-)
UvulaNormal
PilarTenang (+/+) N
Halithosis (-)
Rhinoskopi PosteriorMukosa Sekret ChoanaFossa
RossenmullerMassa/tumorOs.tuba eustachiusTidak dilakukan
Tes ValsavaTidak dilakukan Tidak dilakukan
BAGIANKETERANGAN
Tonsil1. Mukosa2. Besar 3. Kripta4. Detritus5. Perlengketan
Gambar
NormalT1-T1(-/-) (-/-)(-/-)
A. LEHER
BAGIANKETERANGAN
Leher Bentuk MassaSimetris(-) tidak ada pembesaran KGB
regional
BAGIANKELAINANKANANKIRI
Preaurikuler
KongenitalRadangTumorTraumaNyeri tekan
tragus(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)
AurikulerKongenitalRadangTumorTraumaSekret(-)(-)(-)(-)(-)
(-)(-)(-)(-)(-)
RetroaurikulerEdema Nyeri TekanHiperemisSikatriksFistula
Fluktuasi (-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)
