LAPORAN KASUS

STROKE INFARK dd SOP

Pembimbing:

dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan Sp.S, M.Sc

Disusun oleh:

Arifah Diana

1820221152

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA FAKULTAS

KEDOKTERAN UPN “VETERAN” JAKARTA

2019

2

A. IDENTITAS PASIEN

Nomor RM : 180XXX-20XX

Nama : Tn.S

Tanggal Lahir : 31 Desember 1958

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat : Catak,

Kebon

Agung

Pekerjaan : Petani

Agama : Islam

Umur : 60 tahun

Pendidikan : SD

Status Marital :

Tanggal Periksa :

Ruangan :

B. SUBJEKTIF/ANAMNESA

Anamnesa dilakukan dengan keluarga pasien (Autoanamnesa) dikarenakan pasien

tidak kooperatif terhadap pertanyaan yang di berikan

a) Keluhan Utama :

Pasien mengalami lemas secara tiba-tiba pada pukul 11.00 pagi

b) Riwayat Penyakit Sekarang :

Di Rumah

Menurut keluarga pasien, pasien mengalami lemas secara tiba tiba pada pukul

11.00 Lemas terjadi di seluruh bagian tubuh, pucat didaerah wajah dan diikuti

keadaan seperti mengantuk lalu pasien tidak sadarkan diri > 10 menit. Saat itu

pasien belum makan apapun sejak pagi hari. Pasien tidak sedang mengalami

diare ataupun perdarahan. Pasien langsung dibawa ke IGD RSUD Ambarawa.

Dalam perjalanan, pasien sadar namun sering mengantuk. Pasien sempat

muntah 1x berisi air.

3

IGD

Pasien sampai di IGD dalam keadaan sadar, dan mengeluhkan rasa pusing,

cekot cekot di seluruh bagian kepala, terus menerus dan tidak hilang saat

pasien beristirahat,penglihatan ganda disangkal. Diagnosa pasien di IGD

Hipertensi dan Vomitus.

Bangsal

Pasien di rawat bagian penyakit dalam. Pada hari perawatan kedua pasien

mulai tidak merespon saat diajak bicara. Pasien dapat melakukan kontak mata

pada yang mengajak bicara namun tidak membalas pembicaraan ketika

ditanya. Selain itu, pasien lebih cenderung untuk tertidur terus dan hanya

terbangun ketika dibangunkan. Keadaan ketidak kooperatifan pasien membuat

bagian penyakit dalam memutuskan untuk melakukan CT Scan. Hasil CT Scan

menunjukan gambaran infark pada otak pasien, sehingga pasien dikonsulkan

ke bagian saraf.

Hari perawatan ke tiga, keadaan umum pasien mulai gelisah, pasien bergerak

tidak beraturan dan cenderung ingin melepas semua peralatan rumah sakit

yang terpasang di tubuh pasien. Pasien masih belum bisa diajak komunikasi,

serta tidak ada kontak mata antara pasien terhadap lawan bicara. Selain itu

keluarga pasien juga menemukan kelemahan pada tangan sebelah kanan dan

menetap. Kelemahan terjadi secara tiba tiba, tangan kanan pasien tidak

bergerak ketika anggota tubuh yang lain bergerak. Kelemahan anggota gerak

juga diikuti dengan gejala cegukan. Cegukan muncul sejak pagi hari dan

hilang timbul. Gejala kejang disangkal, dan gejala sakit kepala tidak diketahui.

Pasien dapat buang air kecil seperti biasa.

4

c) Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat keluhan serupa : Riwayat lemas secara tiba tiba disangkal,

Riwayat kelemahan anggota tubuh secara tiba tiba disangkal,

2. Riwayat anemia : Disangkal

3. Riwayat stroke : Disangkal

4. Riwayat tekanan darah tinggi : Diakui, namun pasien tidak meminum obat

penurun tekanan darah secara teratur

5. Riwayat penyakit jantung : Disangkal

6. Riwayat penyakit DM : Tidak diketahui

7. Riwayat cedera / trauma kepala : Disangkal

d) Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa disangkal, riwayat hipertensi dan diabetes melitus tidak diketahui

e) Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan seorang petani

Datang dengan status pasien umum, kesan ekonomi baik

Pasien menyangkal pernah minum minuman keras

Pasien pernah menjadi perokok aktif namun sudah berhenti sejak 2 tahun yang lalu

Pasien menyangkal memakai obat obatan rutin dan jamu jamuan rutin

f) Riwayat Pengobatan

Pasien mendapatkan obat hipertensi namun tidak diminum secara rutin

5

g) Anamnesis Sistem

1. Sistem cerebrospinal : Sakit kepala

2. Sistem kardiovascular : Hipertensi

3. Sistem respiratorius : Tidak ada keluhan

4. Sistem gastrointestinal : Vomitus

5. Sistem neuromuskuler : Kelemahan anggota gerak kanan

6. Sistem urogenital : Tidak ada keluhan

7. Sistem integumen : Terdapat krusta di bagian dorsalus pedis sinistra

h) Resume Pasien

Pasien merupakan seorang laki-laki berusia 60 tahun, mengalami lemas dan pucat secara

tiba tiba diikuti pingsan > 10 menit. Sebelumnya pasien belum mengkonsumsi makanan

apapun. Setelah terbangun pasien mengalami muntah secara tiba tiba sebanyak 1x dan berisi

air . Pasien dibawa ke IGD ambarawa dan pasien masuk dalam keadaan sadar. Pasien

mengeluhkan pusing cekot cekot diseluruh bagian kepala, secara terus menerus tidak hilang

ketika pasien istirahat. Pasien di rawat dengan Hipertensi dan Vomitus. Hari berikutnya

pasien mulai mengalami kebingungan dan tidak merespon saat diajak bicara, kontak mata

terhadap lawan bicara masih didapatkan. Namun pasien tidak menjawab ketika ditanyakan.

Bagian penyakit dalam memutuskan untuk CT scan dan didapatkan gambaran infark pada

otak sebelah kiri pasien. Hari itu pasien didiagnosa oleh bagian penyakit dalam dengan stroke

infark. Pasien dikonsulkan ke bagian saraf. Keesokan harinya terdapat kelemahan pada tangan

kanan pasien secara tiba tiba. Kelemahan anggota gerak juga diikuti dengan gejala cegukan.

Cegukan muncul sejak pagi hari dan hilang timbul. Gejala kejang disangkal, dan gejala sakit

kepala tidak diketahui. Pasien dapat buang air kecil seperti biasa.

6

C. DISKUSI PERTAMA

Pasien mengalami lemas secara tiba tiba. Lemas bisa terjadi karena berbagai faktor.

Kurangnya kadar gula dalam darah, berkurangnya jumlah sel darah, kekurangan nutrisi dan cairan

juga dapat menyebabkan gejala lemas. Dalam hal ini pasien belum mendapat asupan apapun sejak

pagi sampai pada pukul 11.00 pagi. Dalam hal tersebut, kemungkinan keadaan kadar gula darah

pasien masih sangat rendah sehingga menyebabkan lemas.

Muntah yang terjadi secara tiba tiba setelah pasien sadar, merupakan salah satu gejala dari

meningkatnya tekanan intracranial. Peningkatan intracranial bisa disebabkan oleh adanya tumor,

sumbatan aliran darah di otak, serta infeksi.

Pada pasien didapatkan adanya defisit neurologis lainnya yaitu adanya ketidakmampuan

pasien dalam berbicara yang juga terjadi tiba-tiba dan menetap. Pasien juga mengalami kesulitan

dalam mengerti pertanyaan atau pernyataan yang diajukkan kepadanya. Sebelumnya pasien dapat

berbicara dan mengerti pembicaran dengan baik tanpa kesulitan. Defisit neurologis yang dapat

disebabkan oleh lesi neuron motorik baik setingkat sistem saraf pusat maupun sistem saraf tepi.

Defisit neurologis akut yang terjadi secara spontan tanpa adanya faktor pencetus yang jelas berupa

trauma dan gejala infeksi sebelumnya mengarah ke suatu lesi vaskuler serebri karena onsetnya

yang mendadak. Defisit neurologis yang terjadi mengenai satu sisi anggota gerak tubuh pasien, hal

ini mengarahkan pada kemungkinan lesi vaskular serebri yang terjadi adalah pada sisi

kontralateralnya yaitu di hemisfer sinistra mengingat adanya penyilangan saraf motorik di batang

otak.

Selain itu, kelemahan pada anggota gerak satu sisi yaitu sebelah kanan yang terjadi tiba tiba

dan menetap. Kelainan yang terjadi disebut paresis. Paresis (kelemahan) merupakan berkurangnya

kekuatan ototsehingga gerak voluntar sukar tapi masih bisa dilakukan walaupun dengan gerakan

yang terbatas. Pada pasien ini terjadi paresis pada satu anggota gerak yaitu tangan sebelah kanan

sehingga disebut monoparesis. Sebelumnya pasien sama sekali tidak pernah atau dalam keadaanya

kelemahan anggota gerak baik sesisi maupun kedua sisi.

Defisit neurologis akut pada pasien ini terjadi tanpa adanya pencetus yang jelas berupa

trauma atau infeksi sebelumnya sehingga mengarah pada suatu lesi vaskular, karena onset lesi

vaskular timbul secara mendadak sehingga pada pasien ini mengarah pada suatu keadaan yang

disebut stroke. Menurut WHO, stroke adalah suatu tanda klinis yang berkembang secara cepat

akibat gangguan otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam

atau lebih dan dapat menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain

7

vaskular.

Faktor resiko stroke pada pasien ini adalah salah satunya usia dan jenis kelamin.

Usia pasien adalah Usia dan riwayat hipertensi. Usia lanjut dan hipertensi adalah bagian dari

faktor resiko stroke yang paling kuat.

D. DIAGNOSIS SEMENTARA

Diagnosis klinis : ketidakmampuan berkomunikasi, kelemahan anggota gerak,

sakit kepala,

Diagnosis topis : Hemisfer cerebri sinistra

Diagnosis etiologis : Sumbatan pada vaskularisasi otak

E. DIAGNOSIS BANDING

Space Occupying Process

F. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Lemas/ sakit sedang

Kesadaran : Somnolen

GCS : E4V1M6

Tanda Vital

TD : 143/97 mmHg

Nadi : 68 x/ menit

Pernapasan : 20 x / menit

Suhu : 36.7 C

Status gizi : Lebih

Status generalis

Kepala : Normochepal

Mata : CA -/-, SI -/-, RC +/+

Telinga : Dalam batas normal, secret -/-

Hidung : Dalam batas normal, rhinorea -/-

Mulut : Mukosa kering,

Leher : Pembesaran KGB -, trakea di tengah

8

Thorax

Pulmo

Inspeksi : Simetris dan dinamis

Palpasi : Sonor

Perkusi : Taktil fremitus di kanan dan kiri

Auskultasi : Suara dasar paru +/+, Wheezing -/-, rhonki -/-

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

Palpasi : Ictus cordis teraba kuat angkat 2 cm medial

ICS 5 sinistra

Auskultasi : BJ I-II regular, murmur -, Gallop -

Abdomen : Cembung, supel, BU (+), menurun, CRT<2

detik

Ekstremitas :

Superior Inferior

Akral hangat +/+ +/+

Edema -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Gerak -/+ +/+

Motorik 1/5 5/5

nyeri -/- -/-

Status Psikiatrikus

a. Tingkah laku : Gelisah

b. Perasaan hati : Sulit Dinilai

c. Orientasi : Sulit Dinilai

d. Kecerdasan : Sulit Dinilai

e. Daya ingat : Sulit Dinilai

9

Status Neurologis

a. Sikap tubuh : cenderung berbaring

b. Gerakan abnormal : Tidak ada

c. Cara berjalan : Sulit dinilai

Pemeriksaan Saraf Kranial

(Sulit dinilai)

Pemeriksaan Motorik

Anggota gerak atas Kanan Kiri

Gerakan Tidak dapat digerakan Bebas

Kekuatan 1 5

Tonus

Trofi

Refleks fisiologis

Refleks patologis

Anggota gerak bawah Kanan Kiri

Gerakan

Kekuatan

Tonus

Trofi

Refleks fisiologis

Refleks patologis

Pemeriksaan sensitibilitas

10

Pemeriksaan fungsi vegetatif

Miksi :

Defekasi :

Koordinasi dan keseimbangan

Cara berjalan :

Tes romberg :

Tes fukuda :

Tes telunjuk hidung :

Tes telunjuk telunjuk :

Disdiadokinesis :

Dismetria :

Rebound phenomenon :

Pemeriksaan rangsang meningeal

Kanan Kiri

Kaku kuduk

Kernig sign

Brudzinsky I

Brudzinsky II

Brudzinsky III

Brudzinsky IV

Pemeriksaan penunjang

Laboratorium tanggal 17/11/2019 14:34

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Hematologi

Hb 14.2 13.2-17.3 g/dl

Leukosit 9.86 3.8-10.6 Ribu

11

Eritrosit 4.68 4.4-5.8 Juta

Hematokrit 39.9 L 40-52 %

Trombosit 213 150-400 Ribu

MCV 85.3 82-98 fL

MCH 30.4 27-32 Pg

MCHC 35.8 32-37 g/dl

MPV 5.16 7-11 Mikro m3

Limfosit 1.28 1.0-4.5 10^3/mikro

Monosit 0.464 0.2-1.0 10^3/mikro

Eosinofil 0.040 0.04-0.8 10^3/mikro

Basofil 0.123 0-0.2 10^3/mikro

Neutrofil 7.95 H 1.8-7.5 10^3/mikro

Limfosit % 13 25-40 %

Monosit % 4.70 2-8 %

Eosinofil % 0.404 L 2-4 %

Basofil % 1.25 0-1 %

Neutrofil % 80.7 H 50-70 %

PCT 0.131 0.2-0.5 %

PDW 19.5 H 10-18 %

Kimia Klinik

Ureum 52 H 10-50 Mg/dl

kreatinin 1.11 0.62-1.1 Mg/dl

SGOT 16 0-50 U/L

SGPT 12 0-50 IU/L

Kolesterol 235 < 200

Dianjurkan

g/dl

12

200-238

Risiko sedang

>= 240 risiko

tinggi

Trigliserida 122 70-140 Mg/dL

Pemeriksaan radiologi

CT-Scan kepala non-kontras, tanggal 18 November 2019

13

Interpretasi

Tampak lesi hipodens batas tegas pada centrum semiovale kiri dan subkortikal parietal kanan

Sulcus corticalis dan fissure sylvii lebar dan dalam

Diferensiasi whitegrey matter daerah lesi menyempit

Ventriklelater kanan kiri, III dan IV lebar

Tak tampak midline shifting

Sistema perimesensefalicnormal

Batang otak dan serebelum normal

Tampak kesuraman pada sinus maksilaris kanan

Kesan :

- Infark centrum semiovale kiri dan subkortikal parietal kanan

- Aging atrofi

- Sinusitis maksilaris kanan

Konsultasi :

G. DISKUSI KEDUA

H. DIAGNOSIS AKHIR

Diagnosis klinis :

Diagnosis topis :

Diagnosis topis :

14

I. TATALAKSANA

J. PROGNOSIS

Death :

Disease :

Diasbility :

Discomfort :

Dissastisfaction :

Distutition :

15

16

17

18