Upload
others
View
9
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
PRESENTASI KASUS DIPLOPIA PADA KAVERNOMA THALAMUS
AANISAH FRAYMAYTIKA 1820221105
PEMBIMBING:
DR. NURTAKDIR KURNIA SETIAWAN, SP.S
SMF NEUROLOGY RSUD AMBARAWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSI TAS PEMBANGUNAN NASI ONAL “VETERAN” JAKARTA
KABUPATEN SEMARANG – AMBARAWA 2019
LAPORAN KASUS
Identitas Pasien
◦ Nama : Ny. K
◦ No RM : 017212-2012
◦ Umur : 51 tahun
◦ Jenis Kelamin : Perempuan
◦ Status Perkawinan : Menikah
◦ Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
◦ Agama : Islam
◦ Alamat : Pandean Ambarawa
◦ Ruang Rawat : Dahlia - 210
◦ Tanggal Masuk : 6 Februari 2019
◦ Tanggal Keluar : 12 Februari 2019
ANAMNESIS
Keluhan Utama
◦ Konsulan dari penyakit dalam karena andangan ganda
(diplopia)
Riwayat Penyakit Sekarang
◦ Pasien mengeluhkan pandangan ganda, sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien menjelaskan bahwa pandangannya seperti berbayang. Pasien biasanya rutin minum obat dari dokter saraf, lalu pasien merasa sudah membaik dan tidak minum obat yang biasa diminum oleh pasien sehingga muncul keluhan yang dikeluhkan pasien.
◦ Pasien mengatakan bahwa lengan kanan pasien kesemutan seperti ada semut yang berjalan pada lengannya. Hal ini dirasakan pasien hilang timbul sejak serangan stroke pertama.
◦ Pasien juga mengatakan bahwa pendengaran pasien pada telinga kanan menurun sejak serangan stroke pertama. Pasien hanya dapat mendengar pada radius setengah meter dengan suara kencang.
◦ Pasien juga mengeluhkan keluhan pusing berputar hilang timbul sejak 6 bulan yang lalu. Muncul saat pasien berubah posisi secara tiba-tiba, dan hilang saat beristirahat.
Riwayat Penyakit Dahulu ◦ Agustus 2018: Mengalami penurunan kesadaran dan anggota gerak kanan
lengan maupun kaki mengalami kelemahan secara tiba-tiba
◦ Muntah 1 kali, isi muntahan adalah makanan yang telah dimakan pasien sebelumnya.
◦ Pasien mengalami afasia dan berkomunikasi menggunakan isyarat tangan.
◦ Kedua bola mata tidak dapat digerakkan, hanya dapat memandang lurus ke depan sehingga pasien perlu untuk menggerakkan seluruh kepala untuk dapat melihat pada sisi kanan dan kiri pasien.
◦ Di diagnosis sebagai stroke. Pasien belum pernah melakukan CT-scan pada saat stroke pertama.
◦ Setelah riwayat stroke pertama, melakukan kontrol di poli saraf dan melakukan fisioterapi.
◦ Riwayat penyakit jantung, penyakit diabetes, kolesterol : disangkal
◦ Riwayat hipertensi: diakui
Riwayat Penyakit Keluarga
◦ Riwayat hipertensi : disangkal
◦ Riwayat keluhan serupa : disangkal
◦ Riwayat stroke : disangkal
Riwayat SosEk
◦ Pasien tinggal bersama suami dan anak-anaknya
◦ Pasien tidak bekerja dan hanya tinggal dirumah sebagai ibu
rumah tangga.
◦ Kesan ekonomi pasien cukup.
◦ Biaya pengobatan ditanggung BPJS.
◦ Pasien tidak suka berolahraga rutin.
Anamnesis Sistem
◦ Sistem neurologis : pandangan ganda, pendengaran kanan
menurun, kesemutan pada lengan kanan, pusing berputar
◦ Sistem kardiovaskular : tidak ada keluhan
◦ Sistem respirasi : tidak ada keluhan
◦ Sistem gastrointestional : tidak ada keluhan
◦ Sistem integumen : tidak ada keluhan
◦ Sistem urogenital : tidak ada keluhan
Resume Anamnesis ◦ Pasien perempuan berusia 51 tahun dikonsulkan ke bagian saraf pada hari
kedua perawatan dengan keluhan pandangan ganda.
◦ Sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit
◦ Kesemutan pada lengan kanan, hilang timbul sejak 6 bulan yang lalu.
◦ Pendengaran telinga kanan menurun sejak 6 bulan yang lalu.
◦ Pusing berputar hilang timbul sejak 6 bulan yang lalu.
◦ Penurunan kesadaran dan kelemahan anggota gerak kanan secara tiba-tiba, disertai muntah sebelum mengalami penurunan kesadaran.
◦ Afasia dan berkomunikasi dengan menggunakan isyarat tangan. Kedua bola mata pasien tidak bisa digerakkan dan hanya lurus kedepan.
◦ Di diagnosis sebagai stroke.
◦ Pasien belum melakukan CT-Scan pada serangan stroke pertama.
◦ Setelah riwayat stroke pertama pasien kontrol di poli saraf dan melakukan fisioterapi.
DISKUSI I
◦ Diplopia biasanya disebabkan karena adanya kerusakan fungsi
otot ekstraokular. Gangguan otot tersebut bisa terjadi karena
masalah mekanik, penyakit pada neuromuscular junction, atau
gangguan pada saraf kranial yang mengatur otot tersebut (N.III,
IV, dan VI).
◦ Sistem pendengaran terdiri atas saraf yang ada pada organ
cochlea dalam telinga sebagai saraf aferen yang menerima
rangsang saraf, lalu diteruskan ke otak melalui nervus cochlearis
yang nantinya bersama dengan nervus vestibularis menjadi
nervus vestibulocochlearis (N.VIII) berjalan menuju korteks lobus
parietal di otak secara kontralateral untuk kemudian di
interpretasikan.
DISKUSI I (cont.)
◦ Sensasi kesemutan atau yang disebut parestesia bisa
disebabkan karena adanya gangguan pada saraf sensoris.
Serabut saraf sensoris aferen yang berada di kulit akan
menerima impuls dari luar kemudian dihantarkan menuju ke
korteks serebrum melalui spinothalmic tract melewati thalamus
yang kemudian akan diinterpretasikan di somatosensory korteks
(post central cortex).
◦ Pusing beputar merupakan sakit kepala dimana pasien merasa
lingkungan sekitarnya berputar-putar atau yang biasa disebut
vertigo. Hal ini dapat disebabkan karena kerusakan pada saraf
perifer atau saraf sentral.
◦ Bersifat kronis
Diagnosis Sementara
◦ Diagnosis Klinis : Diplopia, penurunan pendengaran
kanan, kesemutan lengan kanan, pusing
berputar acute on chronic
◦ Diagnosis Topik : Hemisfer sinistra
◦ Diagnosis Etiologi : - Vascular: stroke rekuren
- Neoplasma: stroke like presentation
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
◦ GCS : E4M6V5
◦ Tanda-Tanda Vital:
◦ Tekanan darah : 130/90 mmHg
◦ Frekuensi nadi : 90x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat
◦ Frekuensi nafas : 22 x/menit, regular
◦ Suhu tubuh : 36,8°C
Status Generalis ◦ Kepala : Bentuk kepala normocephal,
rambut hitam, terdistribusi merata, tidak mudah dicabut.
◦ Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening pada leher. Kaku kuduk (-), burdzinsky I (-)
◦ Wajah : Raut muka pasien baik dan tidak terdapat kelainan facies.
◦ Mata : Edema palpebra (-/-), alis mata hitam dan tersebar merata, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor Ø 3mm/3mm, refleks cahaya (+ melambat/+), refleks kornea (+/+)
◦ Telinga : AD/AS: Bentuk telinga normal, serumen (+), membran timpani sulit dinilai, nyeri tekan dan tarik (-)
◦ Hidung : Bentuk hidung normal. Deviasi (-)Sekret (-) Nafas cuping hidung(-)
◦ Mulut : Mukosa gusi dan pipi tidak hiperemis, ulkus (-), perdarahan gusi (-), sianosis (-).
◦ Pulmo :
◦ Inspeksi : Normochest, gerak dada simetris, retraksi (-)
◦ Palpasi : Taktil fremitus kanan dan kiri sama
◦ Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
◦ Auskultasi: VBS (+/+), ronkhi (-/-),wheezing (-/-)
◦ Cor :
◦ Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
◦ Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavikularis sinistra
◦ Perkusi :
◦ Batas kiri bawah: ICS IV linea axillaris anterior sinistra
◦ Batas kiri atas: ICS II linea parasternalis sinistra
◦ Batas kanan bawah: ICS IV linea parasternalis dekstra
◦ Batas kanan atas: ICS II linea parasternalis dekstra
◦ Auskultasi : BJ I dan II (+), murmur (-) sistolik, gallop (-).
◦ Abdomen :
◦ Inspeksi : Datar, supel.
◦ Auskultasi: Bising usus (+), normal
◦ Perkusi : Timpani di semua regio abdomen
◦ Palpasi : Dinding perut supel, hepar dan lien ttb, nyeri tekan (-)
◦ Ekstremitas : CRT <2 detik, sianosis (-), akral hangat (+)
Status Psikiatri
◦ Tingkah Laku : Baik
◦ Orientasi : Baik
◦ Kecerdasan : Sesuai dengan pendidikan
◦ Daya Ingat : Mudah lupa
Status Neurologis
◦ Saraf Kranialis
◦ Fungsi Motorik
◦ Fungsi Sensorik
◦ Rangsang Meningeal
◦ Fungsi Vegetatif: BAB dbn, BAB dbn
Saraf Kranialis
Fungsi Motorik
◦ Kekuatan motorik
◦ Tonus
◦ Gerak
◦ Trofi
◦ Reflex Fisiologis
◦ Reflex Patologis
Babinski + -
Chaddock - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Mendel Bachterew - -
Rosollimo - -
Gonda - -
Hofman Trommer - -
Fungsi Sensorik
Kanan Kiri
Rasa nyeri Dbn Dbn
Rasa raba Dbn Dbn
Rangsang Meningeal
Kaku kuduk : negative
Kernig sign : negative
Pemeriksaan Brudzinski :
Brudzinski I : negative
Brudzinski II : negative
Brudzinski III : negative
Brudzinski IV : negative
Pemeriksaan Penunjang
◦ Hematologi
◦ CT-Scan
◦ MRI dengan Kontras
Hematologi
CT Scan
Ekspertise:
◦ Massa solid di thalamus sinistra
◦ Infark di corona radiata sinistra
◦ Tak tampak gambaran intracranial hemmorage
MRI dengan Kontras
Ekspertise:
◦ Lesi bentuk bulat dengan haemosiderin rim pada thalamus kiri
(diameter ± 1,23 cm), tak tampak efek massa/edema →
cenderung thalamic cavernoma kiri
◦ Subacute lacunar infarction pada corona radiate kiri dan
thalamus kanan
◦ Small vessel ischemic disease pada white matter lobus frontal,
parietal, dan corona radiate kanan kiri
◦ Tak tampak tanda peningkatan tekanan intracranial
Diskusi II ◦ Pada pemeriksaan fisik lokalis tidak ditemukan adanya kelainan.
◦ Status neurologis: reflex cahaya mata sebelah kanan terdapat perlambatan. Reflex cahaya adalah reflex mengecilnya pupil terhadap cahaya. Pengaturan diameter pupil ini bekerja dengan cara rangsang saraf parasimpatis dari saraf okulomotorius (N.III) yang kemudian akan merangsang otot sfingter pupil sehingga memperkecil pupil (meiosis).
◦ Refleks patologis yang positif pada ekstremitas yang mengalami kelemahan pada saat riwayat serangan stroke pertama diantaranya refleks Babinski (+). Temuan diatas merupakan tanda khas pada lesi susunan saraf pusat atau lesi upper motoric neuron.
◦ Pemeriksaan penunjang profil lipid normal.
◦ Pemeriksaan CT Scan dan MRI sebagai Golden Diagnosis: massa solid di thalamus sinistra, infark di corona radiata sinistra, dan tak tampak gambaran intracranial hemmorage. MRI: lesi bentuk bulat dengan haemosiderin rim pada thalamus kiri (diameter ± 1,23 cm), tak tampak efek massa/edema → cenderung thalamic cavernoma kiri, subacute lacunar infarction pada corona radiate kiri dan thalamus kanan, small vessel ischemic disease pada white matter lobus frontal, parietal, dan corona radiate kanan kiri, tak tampak tanda peningkatan TIK.
Diagnosis Akhir
◦ Diagnosis klinis : Diplopia, penurunan pendengaran
kanan, parestesia lengan kanan,
pusing berputar acute on chronic
◦ Diagnosis topis : Thalamus sinistra
◦ Diagnosis etiologi : Thalamic cavernoma sinistra
Tatalaksana
Non Medikamentosa
◦ Tirah baring
◦ Edukasi keluarga mengenai penyakitnya:
◦ Diagnosis pasien
◦ Tatalaksana yang akan dilakukan
◦ Prognosis dari penyakit yang diderita pasien
Medikamentosa
◦ PO Citicolin 2x500mg
◦ PO Ranitidine 2x150mg
◦ PO Methylprednisolone 2x32mg
◦ PO Gabapentin 1x300mg
◦ PO Flunarizin 2x5mg
TERIMA KASIH